3-14-52026/15 · Tallinna Halduskohus Tallinna kohtumaja

K O H T U O T S U S EESTI VABARIIGI NIMEL

Kohus Tallinna Halduskohus Kohtukooseis Kohtunik Maret Altnurme Otsuse tegemise aeg ja koht 21.01.2015 a, Tallinn Haldusasja number 3-14-52026 Haldusasi SA Kõrva-Nina-Kurguhaiguste Kliinik kaebus Eesti Haigekassa kohustamise nõudes tasuma SA-le Kõrva-Nina- Kurguhaiguste Kliinik 15 493,14 eurot, viivise välja mõistmise nõudes ning Eesti Haigekassa 11.08.2014 vaide tagastamise otsuse tühistamise nõudes. Menetlusosalised Kaebaja – SA Kõrva-Nina-Kurguhaiguste Kliinik, lepingulised esindajad vandeadvokaat Karl Kask ja vandeadvokaadi abi Grete-Maarja Stelmak; Vastustaja – Eesti Haigekassa, lepingulised esindajad vandeadvokaat Ants Nõmper ja vandeadvokaadi abi Maria Teder. Asja läbivaatamise vorm Kirjalik menetlus. Resolutsioon

1. Jätta kaebus rahuldamata.

2. Jätta menetlusosaliste menetluskulud menetlusosaliste endi kanda.

Käesoleva kohtuotsuse peale on õigus selle avalikult teatavakstegemisest 21.01.2015 arvates esitada apellatsioonkaebus vahetult Tallinna Ringkonnakohtule 30 päeva jooksul (HKMS § 181 lg 1). Samaks kuupäevaks tuleb apellatsioonkaebus esitada ka juhul, kui selle koostamiseks vajatakse menetlusabi. Menetlusabi taotluse ja apellatsioonkaebuse võimalike puuduste kõrvaldamise lahendab ringkonnakohus hiljem. Kui apellant ei taotle apellatsioonkaebuse lahendamist kohtuistungil, eeldatakse, et ta on nõus asja lahendamisega kirjalikus menetluses (HKMS §

182 lg 1 p 9).

Asjaolud

1. Eesti Haigekassa ja SA Kõrva-Nina-Kurguhaiguste Kliinik on sõlminud ravi rahastamise lepingu (Leping) nr 6144914, mis jõustus 17.04.2014. Leping kehtib kuni 30.06.2018.

2. SA Kõrva-Nina-Kurguhaiguste Kliinik esitas 01.07.2014 Eesti Haigekassale SA Kõrva-Nina- Kurguhaiguste Kliinik poolt osutatud raviteenuste eest koondarve nr 111 summas 18 718,49 eurot. Arvel kajastub, et ambulatoorse arstiabi raviarveid on 469 ning päevaravi arveid 9. Eesti Haigekassa tasus arvest päevaravi osa ehk 3225,35 eurot.

3. Eesti Haigekassa keeldus 04.07.2013 vastusega, mis edastati SA-le Kõrva-Nina-Kurguhaiguste Kliinik 07.07.2014, arve osalisest tasumisest ja ambulatoorse arstiabi osutamise eest kindlustatud isikutelt tasu maksmise kohustuse ülevõtmisest.

4. SA Kõrva-Nina-Kurguhaiguste Kliinik esitas 04.08.2014 Eesti Haigekassale arve tasumisest osalisele keeldumise peale vaide, mille Eesti Haigekassa tagastas 11.08.2014, väites, et vaidemenetluse esemeks ei saa olla haldusleping.

5. Tallinna Halduskohtule saabus 09.09.2014 SA Kõrva-Nina-Kurguhaiguste Kliinik kaebus Eesti Haigekassa kohustamise nõudes tasuma SA-le Kõrva-Nina-Kurguhaiguste Kliinik 15 493,14 eurot, viivise välja mõistmise nõudes ning Eesti Haigekassa 11.08.2014 vaide tagastamise otsuse tühistamise nõudes.

Kaebuse sisu

6. Kaebaja leiab, et haigekassal ei ole õigust keelduda arve nr 111 osalisest tasumisest ehk ambulatoorse arstiabi teenuse osutamise tasumise eest kindlustatud isikutelt kohustuse ülevõtmisest. Kindlustatud isikule peab ravikindlustuse seaduse (RaKS) § 25 lg 1 ja § 29 lg 1 kohaselt meditsiinilise abi vajaduse tõusetumisel olema tagatud tervishoiuteenus. Kaebaja ja haigekassa on sõlminud Lepingu, mille täitmisel peab haigekassa lähtuma nii lepingust kui ka õigusaktidest, sh RaKS-is sätestatust.

6.1. RaKS § 29 lg 1 sätestab, et haigekassa võtab kindlustatud isikult üle tasu maksmise kohustuse nende tervishoiuteenuste eest, mis on kantud haigekassa tervishoiuteenuste loetellu ja on osutatud meditsiinilistel näidustustel. Arve osalisest tasumisest keeldumise põhjendustest ei nähtu, et RaKS §

29 lg-s 1 nimetatud eeldused oleksid antud juhul kahtluse all või täitmata. Vabariigi Valitsuse 01.01.2014 määruse nr 188 „Eesti Haigekassa tervishoiuteenuste loetelu“ § 7 lg 1 ja § 11 lg 1 kohaselt kuulub ambulatoorne arstiabi (mis kätkeb endas omakorda üksikuid erinevaid teenuseid) tervishoiuteenuste loetellu. Kaebaja osutas kindlustatud isikutele seega tervishoiuteenuste loetellu kuuluvat teenust ning kaebaja peab nõuetekohast ravijärjekorda.

6.2. RaKS § 39 lg-st 2 tuleneb haigekassale kohustus võtta üle tasu maksmise kohustus, kui arstiabi on osutatud seaduse nõuetele vastavalt peetud ravijärjekorras oodanud isikutele või isikutele, kes on oodanud ravijärjekorra maksimumpikkusest kauem. Ravijärjekorras olnud isikud on oodanud ravijärjekorra saabumiseni. Valdav enamus ravijärjekorras oodanud isikuid on ravijärjekorras oodanud üle ravijärjekorra lubatud maksimumpikkuse, milleks Eesti Haigekassa nõukogu 11.01.2013 otsuse nr 5 p 1 kohaselt on ambulatoorse eriarstiabi korral 6 nädalat (s.o 42 päeva). Haigekassa ei tohi halduslepingus seda seadusest tulenevat kohustust kitsendada ehk kokku leppida väiksemates hüvitatavates teenusemahtudes.

6.3. Arve nr 111 osalisest maksmisest keeldumise aluseks oli vastustaja 04.07.2014 kirja nr 1-6/7601 kohaselt ambulatoorse arstiabi rahalise mahu ületamine, mitte kaebaja ravijärjekord või selle pidamine, millele on asunud alles nüüd viitama vastustaja lepingulised esindajad. Kehtivale õigusele ei vasta haigekassa seisukoht, et isikuid tuleb ravijärjekorda kanda, arvestades Lepingus kokku lepitud rahalist mahtu ja ravijuhtude arvu. Sotsiaalministri 21.08.2008 määruse nr 46 „Tervishoiuteenuste kättesaadavuse ja ravijärjekorra pidamise nõuded“ (SM määrus) § 5 lg 3 kohaselt on tervishoiuteenuse osutaja kohustatud registreerima ravijärjekorra taotlused esimesel pöördumisel olenemata ravijärjekorra pikkusest ja muudest asjaoludest. Kaebaja on täitnud seda SM määrusest tulenevat nõuet.

6.4. Kaebaja on esitanud raviteenuste koondarved nr 109 ja nr 110, millest koos vaidlusaluse arvega nr 111 nähtub, et kaebajal on ambulatoorses arstiabis raviarveid kokku 1164 (arve nr 109) + 701 (arve nr 110) + 469 (arve nr 111) = 2334 ravijuhtu/raviarvet. Kuna Lepingu lisas nr 3-14-1 oli perioodil 01.04.2014 - 30.06.2014 rahastatavate ravijuhtude arv 2531, ei ole ületatud ka Lepingus kokku lepitud ravijuhtude arvu. RaKS § 39 lg-st 2 ei tulene, et vastustaja võtab tervishoiuteenuse eest tasu maksmise kohustuse üle vaid siis, kui teenus on osutatud kindla päevade arvu jooksul.

6.5. Kui vastustaja seisukoht on, et enne uue Lepingu sõlmimist eelmise lepingu kehtivusajal ravijärjekorda registreeritud isikute ravi ei rahastata või rahastamiseks tuleb ravi lõpetada eelmise ravi rahastamise lepingu kehtivuse lõpuks (31.03.2014), on selline lähenemine lisaks õigusaktidele vastuolus vastustaja praktikaga: näiteks saab tuua Näo-lõualuukirurgia Keskus OÜ ravi rahastamise lepingu nr 6126311 pikendamise, mille p-dest 1 ja 2 nähtub tasu maksmise kohustuse ülevõtmine ka nende isikute suhtes, kelle ravi on seisuga 31.03.2014 alanud või kes on kantud plaanilise ravi järjekorda.

6.6. Lepinguga ei saa elimineerida õigusaktidest tulenevaid kohustusi. Vastustaja antud tõlgendus RaKS § 39 lg-le 2 ei ole õige, nii nagu ei ole sellest tulenevalt asjakohased ka viited ravijärjekorra pikkusele. RaKS § 39 lg 2 ja SM määruse § 5 lg 3 kohaselt ei ole mingit alust põhjendada mittemaksmist ravijärjekorra planeerimise või pikkusega. Ebaõige on ka seisukoht, mille kohaselt reguleerib tasu ülevõtmise kohustuse summat ainult Leping, mitte seadus. Nagu ülal viidatud, võetakse tasu maksmise kohustus üle mitte ainult lepingu, vaid ka õigusaktide (seaduse) sätete kohaselt.

6.7. Vastustajal ei ole õigust vastavalt haldusmenetluse seaduse (HMS) § 4 lg-le 1 valida, kas ta täidab seaduses sätestatud kohustuse või jätab selle täitmata. Seaduses sätestatud kohustuse täitmiseks saab esitada kohustamiskaebuse, kui vastustaja kohustust ei täida. Eeltoodust tulenevalt ei ole tegemist vastustaja diskretsiooniotsusega. Kaebaja on kohtule esitanud ravijärjekorra väljavõtte, millega ta tõendab, et kõnealused isikud, kelle ravimise eest tasu maksmise kohustuse ülevõtmist soovitakse, on oodanud ravijärjekorras vastavalt RakS § 39 lg-le 2. Ravijärjekorra olemasolu ega väljavõtte vastu ei ole vastustaja vähimatki huvi tundnud, kui ta keeldus 15 493,14 euro tasumisest. Seega sisaldab kaebuses esitatud kohustamisnõue halduskohtumenetluse seadustiku (HKMS) § 41 lg

3 regulatsioonist tulenevalt ka nõuet vaadata kaebaja taotlus raviarve nr 111 tasumiseks uuesti läbi.

6.8. Kaebaja nõue summas 15 493,14 eurot muutus vastavalt Lepingu p-le 3.7.2 sissenõutavaks hiljemalt 31.07.2014, mil haigekassa pidi üle võtma tasu maksmise kohustuse. Seega taotleb kaebaja viivise väljamõistmist 0,05% iga viivitatud päeva eest. Viivise maksimumsumma on kuni 1600 eurot (Lepingu p 13.4).

6.9. Vastustaja on kohtule esitanud 04.07.2014 Lepingu muutmise ettepaneku. Kuna käesolev vaidlus puudutab tervishoiuteenuse osutamist kuni 30.06.2014, ei ole pärast seda kuupäeva esitatud ettepanek (tõend) asjassepuutuv.

6.10. Kaebaja leiab, et haigekassa tagastas õigusvastaselt esitatud vaide, mille tulemusena vaidemenetlus kaebaja jaoks sisuliselt lõppes tema vaide suhtes sisulist otsust (vaideotsust) tegemata. Arvestades kehtivat kohtupraktikat ning ka HMS § 86 lg-s 3 sätestatut, on vaide läbivaatamatult tagastamise otsus sisuliselt haldusakt, mille tühistamist on võimalik nõuda HKMS § 37 lg 2 p 1 alusel. Vaide tagastamisega keeldus haigekassa sisuliselt ka haldusakti andmisest (vaideotsuse tegemisest). Haigekassa väidab, et kaebajal puuduvat vaide esitamise õigus, sest vaidemenetluse esemeks ei saa olla haldusleping. Isegi kui haigekassa väide oleks õige, ei ole kaebaja vaidemenetluse korras vaidlustanud halduslepingut, vaid haigekassa tegevusetust RaKS § 39 lg-s 2 sätestatud kohustuse täitmisel. Kaebajal oli HMS § 72 lg 3 p 2 kohaselt õigus vaie esitada ning haigekassa oli kohustatud selle vaide sisuliselt lahendama. HMS § 79 lg-s 1 esinevat olukorda kaebaja vaide puhul ei esine. Vaide tagastamine ei ole õiguspärane ja sellekohane haigekassa otsus tuleb tühistada. Kaebaja esitas vaide üheaegselt haigekassale ja Eesti Haigekassa Harju osakonnale. Vaide tagastas kaebajale läbivaatamatult Eesti Haigekassa Harju osakonna direktor. On selgusetu, milline õigusvõi haldusakt annab Eesti Haigekassa Harju osakonna direktorile pädevuse haigekassa asemel otsustada, et haigekassa kaebaja vaiet ei menetle. Ka sel põhjusel on kaebaja vaide mittemenetlemine ja selle tagastamine õigusvastane. Kaebaja palub kaebuse rahuldada ja menetluskulud jätta vastustaja kanda.

Vastustaja vastulause

7. Haigekassa tasu maksmise kohustuse ülevõtmise kogusumma on piiratud 17.04.2014 Lepinguga kokkulepitud rahalise mahuga. Lepingu rahalise lisa 17.04.2014 kokkulepitud mahu muutmiseni ei saa haigekassa raviarvete alusel tervishoiuteenuse osutamise eest tasuda Lepingu rahalist lisa 3-14-1 ületavas mahus. Tasu ülevõtmise kohustuse summat reguleerib RaKS § 37 p 2 kohaselt Leping, mitte seadus. Haigekassa ei nõustu seega kaebaja väitega, et haigekassa on asunud koondarve nr 111 maksmisest keeldumist põhjendama ravijärjekorra õigusvastasusega. Ühtlasi oli kaebajal Lepingu üldtingimuste p-st 2.6 tulenevalt kohustus planeerida oma ravijärjekordi nii, et kindlustatud isikutele oleks tagatud teenuse osutamine kogu lepingu kehtivuse ajal lepingus kokkulepitud tingimustel ja korras ravijärjekorra maksimumpikkuse jooksul.

7.1. Lepingu p 3.7.2 reguleerib üksnes tervishoiuteenuste korraldamise seaduse (TTKS) § 55 lg 1 alusel Vabariigi Valitsuse 02.04.2004 määrusega nr 105 kehtestatud „Haiglavõrgu arengukavas“ nimetatud piirkondlike-, keskja üldhaiglate poolt Lepingus kokkulepitud rahaliste kohustuste summat ületavate ravijuhtude eest tasu maksmise kohustuse ülevõtmist, nagu sättes on märgitud. Haigekassa saatis kaebajale 04.07.2014 Lepingu p 3.7 muutmise ettepaneku, mille kohaselt oleks ka kaebajaga sõlmitud Lepingu raames olnud võimalik haigekassa poolt rahaliste kohustuste kogusummat ületavate ravijuhtude eest tasu maksmise kohustuse ülevõtmine Lepingu p-s 3.7 sätestatud tingimustel. Kaebaja Lepingu muutmise ettepanekut allkirjastanud ei ole, mistõttu ei ole Lepingu p 3.7.2 antud juhul asjakohane.

7.2. Kaebajalt tasu ülevõtmise kohustuse piiramine haigekassa poolt Lepingus ei ole kuidagi vastuolus RaKS § 39 lg-ga 2, millele kaebaja on viidanud kui seadusest tulenevale kohustusele tasuda kaebajale raviarvete eest Lepingut ületavas mahus. RaKS § 39 lg-s 2 sätestatu tähendab, et kindlustatud isik säilitab õiguse saada mitterahalist hüvitist ka siis, kui isik on oodanud ravijärjekorras kauem kui selle maksimumpikkus ette näeb. Tervishoiuteenuse osutajad peavad seejuures ravijärjekorda pidama vastavalt õigusaktides sätestatule, eestkätt RaKS § 38 lg-s 3 viidatud ravijärjekorra pikkuse raames ja kooskõlas SM määrusega nii, et ravijärjekorra alusel ülevõetavate kohustuste maht vastaks Lepingus kokkulepitud mahulistele piirangutele. Eeltoodust tulenevalt osutavad tervishoiuteenuse osutajad kindlustatud isikutele tervishoiuteenust kas ravijärjekorra alusel või ravijärjekorra väliselt (RaKS § 38 lg-d 1 ja 6). Olukorras, kus tervishoiuteenuse osutaja on täitnud Lepingus kokkulepitud ravijuhtude arvu või mahu, on sellel tervishoiuteenuse osutajal võimalik kindlustatud isikule tervishoiuteenust osutada järelikult vaid ravijärjekorra väliselt (ehkki ka need isikud on tehnilises mõttes kantud ravijärjekorda).

7.3. Tuleb tähele panna, et TTKS § 56 lg 1 p 4 alusel kehtestatud SM määrus, millele kaebaja viitab, kehtib kõikidele tervishoiuteenuse osutajatele, hoolimata sellest, kas neil on haigekassa sõlmitud Leping või mitte. SM määruse § 5 ei kohusta isikut veel panema RaKS § 38 lg 1 alusel peetavasse ravijärjekorda, milles olevatelt isikutelt võtab haigekassa üle tasu maksmise kohustuse. Määruse § 5 lg 3 kohustab registreerima üksnes samas lõikes nimetatud ajavahemikul ning viisil laekunud ravijärjekorra taotluse kui sellise, mitte lisama isikut ravijärjekorda. See säte ei reguleeri kuidagi ravijärjekorda kantud kindlustatud isikute eest tasu maksmise kohustuse ülevõtmist. Tegemist on eelkõige tehniliste nõuetega, mis ei võimalda minna mööda ravikindlustuse toimimist sisuliselt reguleerivast RaKS-st, RaKS § 35 lg 1 alusel sõlmitavast Lepingust ega RaKS § 37 kohaselt Lepingus sätestatud tingimustest.

7.4. Ravijärjekorda tuleb eristada SM määruse § 2 p 2 mõistes ning RaKS § 38 lg 1 mõistes. Teatud ravijärjekorda peavad SM määruse kohaselt pidama kõik tervishoiuteenuse osutajad. Seega peavad ravijärjekorda ka need tervishoiuteenuse osutajad, kellel ei ole haigekassaga Lepingut, kuid see ei tähenda, et nad saavad nõuda haigekassalt tasu maksmise kohustuse ülevõtmist. Ravijärjekorda RaKS § 38 lg 1 mõistes peavad vaid haigekassa lepingupartnerid, sh kaebaja. RaKS § 38 lg 1 mõistes on ravijärjekord andmekogu osa plaanilist tervishoiuteenuse hüvitist ootavate kindlustatud isikute kohta, mille andmed on aluseks haigekassale tasu maksmise kohustuse ülevõtmisel. Lepingut ületavas mahus saab tervishoiuteenuse osutaja teenust osutada ravijärjekorra väliselt. RaKS § 39 lg 3 kohaselt ei võta haigekassa RaKS § 38 lg-s 1 mõistes peetava ravijärjekorra olemasolu korral üle väljaspool ravijärjekorda saadud tervishoiuteenuse eest tasu maksmise kohustust, kui RaKS-is või selle alusel kehtestatud õigusaktides ei ole sätestatud teisiti. See kinnitab, et Lepingut ületavas mahus ei teki haigekassal tasu maksmise ülevõtmise kohustust.

7.5. Ei saa nõustuda, et RaKS § 39 lg 2 ei ole seotud ravijärjekorra planeerimisega. Kindlustatud isikul tuleb ravijärjekorras oodata oma ravijärjekorra saabumiseni vastavalt sellele, kuidas tervishoiuteenuse osutaja oma ravijärjekordi planeerib ning vastava isiku ravijärjekorda paneb. RaKS § 39 lg 2 rakendamise eeldused on täidetud ainult siis, kui kindlustatud isikud on õiguspäraselt ravijärjekorda pandud. Õiguspäraseks saab isiku ravijärjekorda panemist lugeda omakorda ainult siis, kui tervishoiuteenuse osutaja on kindlustatud isiku ravijärjekorda kandnud olukorras, kus vastava ravijuhu osutamine jääb tervishoiuteenuse osutajaga sõlmitud Lepingu rahalise mahu ning ravijuhtude piiresse. Selleks, et vältida kaebaja poolt esile toodud asjaoludel tekkinud olukordi, on kaebajal kohustus Lepingu p-st 4.1.10 tulenevalt kehtestada plaanilise ravijärjekorra pidamise reeglid nii, et oleksid täidetud Lepingu üldtingimuste p-dest 1.2, 2.6 ja 4.1.6 tulenevad kohustused nagu ravijärjekorra pidamine kuni Lepingu rahalistes lisades sätestatu ammendumiseni.

7.6. Vastustaja seisukohta kinnitab ka RaKS § 32 alusel kehtestatud sotsiaalministri 19.01.2007 määrusega nr 9 kinnitatud „Kindlustatud isikult haigekassa poolt tasu maksmise kohustuse ülevõtmise kord ja tervishoiuteenuse osutajatele makstava tasu arvutamise metoodika“ (Kord). Korra § 2 lg 1 kohaselt võtab haigekassa kindlustatud isiku kindlustuskaitse kehtivuse ajal kindlustatud isikult tervishoiuteenuse eest tasu maksmise kohustuse üle RaKS §-s 39 sätestatud korras tervishoiuteenuse osutajaga sõlmitud ravi rahastamise lepingu alusel. RaKS § 39 täpsustab seega tasu ülevõtmise korda, mitte ei anna iseseisvat alust kohustuse ülevõtmise nõude esitamiseks. Seetõttu täpsustab RaKS § 39 lg 2 teine pool, et haigekassa võtab tasu maksmise kohustuse üle ka siis, kui tervishoiuteenuse osutaja on pannud kindlustatud isiku ravijärjekorda ravijärjekorra maksimumpikkust ületades, kuid siiski tingimusel, et ei esine muid RaKS § 39 lg-s 4 sätestatud kohustuse ülevõtmisest keeldumise aluseid.

7.7. Ravikindlustusraha on piiratud ressurss – kõiki tervishoiuteenuse osutajate poolt soovitud ravijuhte ei ole haigekassal võimalik rahastada. Osaliselt on ravijärjekordade põhjuseks haigekassa ressursside piiratus, lisaks tekitavad ravijärjekordi ka teenuse osutaja võimsuse puudumine, patsiendipoolsed põhjused, teenuse osutamisega seotud põhjused või muud põhjused, nagu väljaspool ravijärjekorda osutatud teenuste mõju. Kaebaja poolt esitatud ravijärjekorrast ei nähtu, mis põhjustel on kaebaja lisanud inimesi ravijärjekorda üle haigekassa poolt kinnitatud ravijärjekorra maksimumpikkuse.

7.8. Kui RaKS § 39 lg 2 oleks aluseks, nõudmaks haigekassalt täiendavalt ravijuhtude tasumise kohustuse ülevõtmist väljaspool Lepingus kindlaks määratud mahte ja kohustusi, võiksid kõik tervishoiuteenuse osutajad, hoolimata Lepingutest, teenindada nii palju ravijuhte, kui nad suudavad, ja nõuda nende rahastamist haigekassalt. See muudaks asjatuks mis tahes viisil ravijuhtude planeerimise, mis on omakorda ainus viis, kuidas haigekassal on võimalik iga-aastase eelarve piires ravirahasid juhtida nii, et kindlustatud isikutele oleks tagatud ühtlane ravi kättesaadavus igas maakonnas iga tervishoiuteenuse eriala ning ravitüübi lõikes. Seadusandja ei ole riigisiseselt kehtestanud võimalust saada haigekassa poolt kohustuste ülevõtmise raames raviteenust ükskõik millise tervishoiuteenuse osutaja juures, vaid üksnes haigekassaga Lepingu sõlminud tervishoiuteenuse osutajate juures ja vastavalt Lepingus sätestatud mahtudele.

7.9. Haigekassa leiab, et vaide tagastamine oli õiguspärane. Haigekassa selgitab, et antud juhul on tegemist küsimusega halduslepingu täitmisest, eeskätt selle võimalikust muutmisest. Haigekassa hinnangul nõudis kaebaja oma vaides temaga sõlmitud Lepingu rahalise mahu muutmist, kuid sellise nõude esitamist vaidemenetluses HMS § 72 ette ei näe. Halduslepingu täitmine ja selle võimalik muutmine ei ole HMS § 72 kohaselt vaidemenetluse esemeks. Halduskohtumenetluses on halduslepingu muutmisele kohustamise nõude esitamine võimalik tulenevalt sellest, et HKMS § 6 lg

1 võrdsustab haldusaktiga ka halduslepingu. See annab kohtule volituse HKMS § 5 lg 1 p 2 alusel kohustada haldusorganit halduslepingut muutma. Haldusmenetluse raames teostatava vaidemenetluse puhul sellist võrdsustavat sätet ei eksisteeri. Vastavalt Lepingu üldtingimuste p-le 2.10 tuleb käimasoleva perioodi Lepingu rahalise lisa muutmiseks lepinguperioodi jooksul esitada taotlus. Vastavalt üldtingimuste p-le 2.11 võib haigekassa keelduda rahaliste kohustuste summa suurendamisest lähtuvalt haigekassa eelarve võimalustest ja ravikindlustusraha otstarbeka kasutamise põhimõttest. Taotluse rahuldamisel aga muudetakse Lepingu rahalisi lisasid ja alles seejärel on võimalik Lepingu alusel väljamaksete tegemine. Kuna eelkirjeldatud menetlus seoses Lepingu muutmisega ei ole vaidemenetluse esemeks, on haigekassa vaide tagastanud õiguspäraselt. Täiendavalt märgib vastustaja, et vaide läbivaatamisest keeldumine on toiming, mitte haldusakt, kuna keeldumisel ei tehta sisulist lahendit.

7.10. Haigekassa piirkondlike osakondade, antud juhul haigekassa Harju osakonna direktoril on volitus esindada haigekassat Harju piirkondliku osakonna hallatavaid Lepinguid puudutavates küsimustes. Kaebajaga sõlmitud Lepingu sõlmimiseks andis haigekassa juhatus Harju osakonna direktorile volituse 07.04.2014 otsusega nr 167 „Eesti Haigekassa Harju piirkondliku osakonna lepingute sõlmimise kavade kinnitamine ja volituste andmine lepingute sõlmimiseks“. Sama otsusega anti Harju osakonna direktorile ka volitus jälgida sõlmitud ravi rahastamise lepingute täitmist, mis hõlmab ka õigusaktidele või Lepingule mittetuginevate nõuete mittetäitmist. Vastustaja palub jätta kaebuse rahuldamata ja menetluskulud kaebaja kanda.

Kohtu põhjendused

Kohus on seisukohal, et kaebus on alusetu ja tuleb jätta rahuldamata. Kohtu põhjendused on alljärgnevad.

8. RaKS ja Lepingu kohaselt puudub Eesti Haigekassal kohustus võtta üle kohustus maksta tasu tervishoiuteenuse osutamise eest selles osas, mis ületab Lepinguga kokku lepitud ravi rahastamise mahtu, so tervishoiuteenuse osutajaga konkreetselt kokku lepitud rahasummat. Seetõttu oli ka õiguspärane haigekassa 04.07.2014 keeldumine (tl 45) vastava kohustuse ülevõtmisest osas, mis arve nr 111 (tl 37) alusel ületas Lepinguga (tl 10-36) kokku lepitud ravi rahastamise mahtu. Vaidlus menetlusosaliste vahel puudub selles, et arve nr 111 esitamise ajaks oli kaebuse esitaja ületanud Lepingus kokkulepitud ambulatoorse arstiabi rahalist mahtu ning selle aja seisuga oleks kaebaja saanud esitada vastavalt Lepingus kokkulepitud rahalisele mahule koondarve veel üksnes summas 304,48 eurot.

RaKS § 35 lg 1 kohaselt võtab haigekassa ravi rahastamise lepinguga kindlustatud isikult üle kohustuse maksta tasu tervishoiuteenuse osutamise eest vastavalt lepingus ja õigusaktides sätestatud tingimustele. RaKS § 36 lg-s 4 on kirjas, mida haigekassa peab hindama ravi rahastamise lepingu sõlmimisel, need on: 1) kindlustatud isikute vajadus teenuse järele ja teenuse kättesaadavus; 2) teenuse osutamise kvaliteet ja tingimused; 3) teenuse hind; 4) teenuse osutamise võimalikkus vastavalt majutuse standardtingimustele; 5) tervishoiuteenuse osutajate piirarv; 6) tervishoiuteenuse osutamise keskmise koormuse näitajad; 7) riigi tervishoiupoliitika arengusuunad; 8) varasemate ravi rahastamise lepingute või sellesarnaste lepingute nõuetekohane täitmine tervishoiuteenuse osutaja poolt; 9) maksuvõlgnevuse olemasolu või puudumine ning tervishoiuteenuse osutaja üldine majanduslik seisund; 10) ravikindlustust ja tervishoidu reguleerivate õigusaktide nõuetekohane täitmine tervishoiuteenuse osutaja või temale tööd andva isiku poolt. Korra § 2 lg 1 kohaselt võtab haigekassa kindlustatud isiku kindlustuskaitse kehtivuse ajal kindlustatud isikult tervishoiuteenuse eest tasu maksmise kohustuse üle RaKS §-s 39 sätestatud korras tervishoiuteenuse osutajaga sõlmitud ravi rahastamise lepingu alusel. Eelnevast nähtuvalt on konkreetse Lepingu sõlmimisel mh arvesse võetud juba seda, kui suur on selles piirkonnas isikute vajadus teenuse järgi ja selle kättesaadavus; mis on selle teenuse hind ning mida näeb ette tervishoiupoliitika konkreetses piirkonnas. Niisiis peab kogu eelnev peegelduma ülevõetavate kohustuste kogusummas, mis lepitakse kokku Lepinguga (RaKS § 37 p 2). Järelikult peab tervishoiuteenuse osutaja arvestama, et kokkulepitud kogusumma ulatuses on haigekassal kohustus võtta üle kohustus ravi rahastamiseks (RaKS § 39 ja Korra § 2 lg 1) ning seda kogusummat ületav on tervishoiuteenuse osutaja enda riisiko oma tegevuse planeerimisel.

RaKS sätteid toetav ja eelnevalt tooduga kooskõlas on Leping. Lepingu lisa 1 p 2.1. kohaselt lepitakse haigekassa poolt ülevõetavate kohustuste kogusumma ja selle summa piires tervishoiuteenuse osutaja poolt kindlustatud isikutele osutatavate teenuste miinimummaht Lepingu rahalistes lisades poolaasta jaotusega. P 2.6. sätestab, et tervishoiuteenuse osutaja planeerib teenuste osutamiseks Lepingu rahalistes lisades kokkulepitud ravijuhtude arvu ja rahaliste vahendite kasutamise poolaastate lõikes nii, et kindlustatud isikutele oleks tagatud teenuste osutamine kogu Lepingu kehtivuse ajal Lepingus kokkulepitud tingimustel ja korras Eesti Haigekassa seaduse § 12 lõike 1 punkti 21 alusel Haigekassa nõukogu kinnitatud ravijärjekorra maksimumpikkuse jooksul.

Vastavalt p-le 8.1.7. keeldub haigekassa tervishoiuteenuse osutaja poolt kindlustatud isikule osutatud teenuse eest tasu maksmise kohustuse ülevõtmisest või nõuab sisse Haigekassale tekitatud kahju, kui tervishoiuteenuse osutaja on teenuse osutamisel rikkunud ravikindlustuse seaduse, teistes õigusaktides sätestatud või Lepingus kokkulepitud nõudeid. Ülaltsiteeritud Lepingu sätetest nähtub üheselt, et haigekassa võtab üle ravi rahastamise kohustuse üksnes Lepinguga kokkulepitud mahus; tervishoiuteenuse osutaja peab planeerima teenuse osutamist vastavalt Lepinguga kokkulepitud mahtudele ning Lepingu rikkumisel haigekassa kohustust üle ei võta.

8.1. Kohus on seisukohal, et haigekassa kohustus võtta üle tervishoiuteenuse eest tasu maksmise kohustus ei saanud konkreetsel juhul tuleneda ka RaKS § 39 lg-st 2, nagu kaebaja ekslikult arvab. RaKS § 39 lg 2 sätestab, et ravijärjekorra olemasolu korral on haigekassa kohustatud üle võtma tervishoiuteenuse eest tasu maksmise kohustuse, kui kindlustatud isik on oodanud ravijärjekorras selle tervishoiuteenuse osutamist koos haigekassa poolt tasu maksmise kohustuse ülevõtmisega järjekorra saabumiseni või kauem, kui ravijärjekorra maksimumpikkus ette näeb.

Vastustaja on põhjendatult leidnud, et RaKS § 39 lg 2 ei anna kaebajale õigust nõuda haigekassalt tasu maksmise kohustuse ülevõtmist Lepinguga võrreldes suuremas mahus. RaKS § 39 lg 2 ei ole iseseisev õiguslik alus kohustuse ülevõtmiseks lisaks Lepingust tulenevale lepingulisele alusele, viidates sõnastuses üheselt sellele, et kohustuse ülevõtmise eelduseks on, et kindlustatud isik, kes on oodanud ravijärjekorras tervishoiuteenuse osutamist, peab olema kaetud haigekassa poolt tasu maksmise kohustuse ülevõtmisega (…kui kindlustatud isik on oodanud ravijärjekorras selle tervishoiuteenuse osutamist koos haigekassa poolt tasu maksmise kohustuse ülevõtmisega…).

Küsimus sellest, kas konkreetne isik on kaetud haigekassa kohustusega tasu maksmine üle võtta, sõltub sellest, kuidas tervishoiuteenuse osutaja ravijärjekorda peab (vt ka Lepingu lisa 1 p 4.1.10.) ja Lepingus kokkulepitud rahalistest mahtudest. Õige on ka vastustaja see seisukoht, mille kohaselt RaKS § 39 lg-t 2 kohaldatakse samaaegselt RaKS § 39 lg-ga 4. Vastasel juhul ei saaks haigekassa kunagi keelduda tasu maksmise kohustuse ülevõtmisest RaKS § 39 lg-s 4 sätestatud alustel. Kaebaja tõlgendus nimetatud sättele muudaks üldse mõttetuks ravi rahastamise lepingute sõlmimise, mis ilmselgelt ei saa olla seaduse eesmärgiks.

Kaebaja tõlgenduse kohaselt peaks haigekassa RaKS § 39 lg-st 2 tulenevalt üle võtma ükskõik, millise tervishoiuteenuse osutaja poolt ravijärjekorda pandud isikute eest tasu maksmise kohustuse, hoolimata sellest, kas esinevad RaKS § 39 lg-s 4 sätestatud tasu maksmise kohustusest keeldumise alused. RaKS loogikast tulenevalt ei saa kuidagi asuda seisukohale, et seaduse eesmärk oleks lubada olukorda, kus haigekassa võtab tasu maksmise kohuse kindlustatud isikult üle sõltumata sellest, kas tervishoiuteenuse osutajaga on Leping sõlmitud või kas Lepingu maht seda võimaldab.

Haigekassa keeldus konkreetsel juhul kohustuse ülevõtmisest, sest kaebaja oli rikkunud Lepingu tingimusi (RaKS § 39 lg 4 p 6). Lepingu tingimuste rikkumisel peatub kohus kohtuotsuse p-s 9.

8.2. Lepingu lisa 1 p 2.10 kohaselt on juhud, millal tervishoiuteenuse osutaja võib teenuste kättesaadavuse tagamiseks esitada põhjendatud taotluse käimasoleva perioodi Lepingu rahalise lisa muutmiseks lepinguperioodi jooksul, sätestatud Lepingu lisas 2. Asja materjalidest nähtuvalt ei ole kaebaja haigekassale sellist taotlust esitanud. Lepingu lisa 2 p 6.2. kohaselt jälgivad pooled Lepingu täitmisel raviliikide (eriarstiabi, hambaravi ja õendusabi) kaupa erialade ja erijuhtude (s.o. lepingu rahalises lisas välja toodud teenused, mis ei ole eriala) lõikes kokkulepitud ravijuhtude arvu ning rahaliste kohustuste summat. Erijuhte ja erialasid jälgitakse üldjuhul samade põhimõtete alusel. Erisused erijuhtude jälgimise osas on toodud käesoleva lisa punktides. Niisiis tulnuks kaebajal, nähes, et ta on ületanud Lepingus kokku lepitud ambulatoorse arstiabi rahalise mahu, esitada haigekassale põhjendatud taotlus Lepingu rahalise lisa muutmiseks ning rahalise mahu suurendamiseks. Kaebaja seda ei teinud, vaid esitas haigekassale lihtsalt arve. Haigekassal puudus

RaKS-st ja Lepingust tulenevalt võimalus Lepingut muutmata kaebaja poolt esitatud arve nr 111 tasumiseks. Poolte väited seonduvalt haigekassa 04.07.2014 ettepanekuga Lepingu muutmiseks (tl 73) jätab kohus tähelepanuta, kuivõrd see on tehtud pärast haigekassa keeldumist arve nr 111 tasumisest ega oma seetõttu puutumust küsimusega, kas haigekassa keeldumine oli õiguspärane või mitte.

9. Kohus leiab, et haigekassa etteheited kaebajale Lepingu rikkumise kohta seoses ravijärjekorra pidamisega on põhjendatud. RaKS § 38 lg-te 1, 2 ja 6 kohaselt on ravijärjekord tervishoiuteenuse osutaja peetava andmekogu osa plaanilist tervishoiuteenuse hüvitist ootavate kindlustatud isikute kohta, mille andmed on aluseks haigekassale tasu maksmise kohustuse ülevõtmisel. Haigekassa võib ravi rahastamise lepingu sõlmida ainult sellise tervishoiuteenuse osutajaga, kes peab ravijärjekorda vastavalt TTKS § 56 lg 1 p 4 alusel sätestatule (SM määrus) ja võimaldab tervise infosüsteemi kaudu sõlmida tervishoiuteenuse osutamise lepingut.

Kindlustatud isikul on õigus saada tervishoiuteenust väljaspool ravijärjekorda tingimusel, et see ei halvenda ravijärjekorras olevate kindlustatud isikute tervishoiuteenuse saamise võimalusi. Nagu kohus on juba rõhutanud, on kohustus jälgida Lepingu rahaliste lisade mahtude täitmist tervishoiuteenuse osutajal, kes ise peab korraldama Lepingu rahaliste mahtude piires tervishoiuteenuse osutamist. Ülalviidatud RaKS sätetest nähtuvalt osutavad tervishoiuteenuse osutajad kindlustatud isikutele tervishoiuteenust kas ravijärjekorra alusel või ravijärjekorra väliselt.

Kui tervishoiuteenuse osutaja on juba täitnud Lepingus kokkulepitud ravijuhtude arvu või mahu, on sellel tervishoiuteenuse osutajal võimalik kindlustatud isikule tervishoiuteenust osutada järelikult vaid ravijärjekorra väliselt, kuigi ka need isikud on tehnilises mõttes kantud ravijärjekorda. SM määruse § 5 lg 3 ei kohusta tervishoiuteenuse osutajat panema isikut RaKS § 38 lg 1 alusel peetavasse ravijärjekorda, milles olevatelt isikutelt võtab haigekassa üle tasu maksmise kohustuse, vaid registreerima laekunud ravijärjekorra taotluse kui sellise.

Õige on vastustaja positsioon, mille kohaselt ei reguleeri SM määruse § 5 lg 3 ravijärjekorda kantud kindlustatud isikute eest tasu maksmise kohustuse ülevõtmist. RaKS § 39 lg 3 kohaselt ei võta haigekassa RaKS § 38 lg-s 1 mõistes peetava ravijärjekorra olemasolu korral üle väljaspool ravijärjekorda saadud tervishoiuteenuse eest tasu maksmise kohustust, kui RaKS-s või selle alusel kehtestatud õigusaktides ei ole sätestatud teisiti. Ravijärjekorra väliselt osutatud tervishoiuteenuse kulu võib olla hüvitatav RaKS § 661 alusel, mis sätestab, et valdkonna eest vastutav minister võib haigekassa nõukogu ettepanekul kehtestada määrusega loetelu tervishoiuteenustest, välja arvatud hambaraviteenus, ja selliste tervishoiuteenuste kulu hüvitamise korra, mida kindlustatud isikule on väljaspool ravijärjekorda osutanud Eestis tegutsev tervishoiuteenuse osutaja, kellel on tervishoiuteenuse osutamise ajal kehtiv ravi rahastamise leping haigekassaga.

Järelikult on RaKS §

39 lg 2 seotud ravijärjekorra planeerimisega, kuivõrd kindlustatud isiku ravijärjekorra saabumine sõltub sellest, kuidas tervishoiuteenuse osutaja oma ravijärjekordi planeerib ning vastava isiku ravijärjekorda paneb.

9.1. Kaebaja rikkus Lepingu lisa 1 p-i 4.1.6, mille kohaselt kohustub tervishoiuteenuse osutaja pidama ravijärjekorda vastavalt TTKS § 56 lg 1 p 4 alusel sotsiaalministri kehtestatud ravijärjekorra pidamise nõuetele ja võimaldama kindlustatud isikul registreerida end ravijärjekorda vähemalt 4 kalendrikuud, RaKS § 70 lg-s 3 nimetatud saatekirjata juhtudel vähemalt 3 kalendrikuud etteulatuvalt kuni Lepingu rahalistes lisades kokkulepitud ravijuhtude üldarvu ammendumiseni. Kaebaja pidas ravijärjekorda, ületades Lepingus kokku lepitud Lepingu rahalist mahtu. Ehkki Lepingu p 4.1.6. seob ravijärjekorra pidamise üksnes ravijuhtude üldarvu ammendumisega, on selge, et ravijuhtude üldarv on olemuslikus seoses Lepingu rahalise mahuga ning üheselt arusaadav on, et kui Lepingu rahaline maht on juba ületatud, ei saa haigekassa enam ravi rahastamise kohustust üle võtta sõltumata sellest, kas ravijuhtude üldarv on ammendunud või mitte. Kohustus planeerida teenuse osutamine kooskõlas nii Lepingu rahalistes lisades kokkulepitud ravijuhtude arvuga kui ka rahaliste vahenditega tuleneb Lepingu lisa 1 p-st 2.6.

Et kaebaja rikkus Lepingu tingimusi, oli haigekassal alus keelduda tervishoiuteenuse osutamise eest tasu maksmise kohustuse ülevõtmisest (RaKS § 39 lg 4 p 6). Järelikult on haigekassa kohustamise nõue kaebajale arve nr 111 alusel raha väljamaksmiseks alusetu ja tuleb jätta rahuldamata. Menetlusosaliste ülejäänud argumentidele seonduvalt kohustamisnõudega ei pea kohus vajalikuks hinnangut anda, kuivõrd need ei saa asja lahendamisel omada olulist tähendust, mh on asjakohatud kaebaja viited teise äriühingu ja haigekassa vahel sõlmitud Lepingule. Küsimust sellest, kas haigekassal oli kohustus tasuda arve nr 111, ei saa kuidagi mõjutada see, kas mõne teise äriühinguga oli Lepingut pikendatud või mitte.

10. Kuivõrd haigekassa on õiguspäraselt keeldunud kaebaja nõude rahuldamisest ja kaebus jääb seetõttu kohustamisnõudes rahuldamata, ei pea kohus andma hinnangut ka sellele, kas haigekassa tagastas kaebaja vaide õiguspäraselt. Sõltumata sellest, kas haldusleping on vaidemenetluses vaidlustatav või mitte või kas vaide tagastamise otsus on toiming või haldusakt, ei saaks vaide sisuline läbivaatamine haigekassa poolt viia tulemuseni, et haigekassa tasuks kaebaja arve nr 111. Seetõttu ei saa sellise tulemuseni viia ka käesolevas asjas potentsiaalselt vaide tagastamise otsuse tühistamise nõudes tehtav kohtulahend. Nii ei saa vaide tagastamise otsuse vaidlustamine aidata kaasa kaebaja eesmärgi (arve nr 111 tasumine haigekassa poolt) saavutamisele (vt analoogia korras ka HKMS § 151 lg 2 p 1 ja § 121 lg 2 p 2). Kuna esitatud vaie jääks nagunii rahuldamata, ei saa vaidemenetluse läbimata jätmine konkreetsel juhul rikkuda kaebuse esitaja subjektiivseid õigusi. Seetõttu ei pea kohus andma ka hinnangut menetlusosaliste vastavasisulistele seisukohtadele. Kaebus jääb ka vaide tagastamise otsust puudutavas rahuldamata.

11. Et kaebus jääb tervikuna rahuldamata, jäävad kaebaja menetluskulud vastavalt HKMS § 108 lg-le

1 kaebaja enda kanda. Vastustaja ei ole kohtule esitanud taotlust menetluskulude väljamõistmiseks kaebuse esitajalt.

/allkirjastatud digitaalselt/ Maret Altnurme Kohtunik