3-14-333/102 · Tallinna Halduskohus Tallinna kohtumaja

K O H T U O T S U S

E e s t i V a b a r i i g i n i m e l

Kohus

Tallinna Halduskohus

Kohtunik

Villem Lapimaa

Otsuse tegemise aeg ja koht

8. detsember 2014. a, Tallinn

Haldusasja number

3-14-333

Haldusasi

Aktsiaselts Fertilitas kaebus:

− tühistada Eesti Haigekassa juhatuse 08.01.2014 otsus nr 24 osas, millega Eesti Haige-

kassa jättis välja kuulutamata Harju maakonnas statsionaarse günekoloogia ja statsio-

naarse sisehaiguste teenuse osas valiku ravi rahastamise lepingute sõlmimiseks haigla-

võrgu arengukavas nimetamata tervishoiuteenuse osutajatega;

− kohustada Eesti Haigekassat viivitamata välja kuulutama valik ravi rahastamise lepingu-

te sõlmimiseks statsionaarse günekoloogia ja statsionaarse sisehaiguste teenuse osutami-

seks Harju maakonnas ajavahemikul 01.04.2014 kuni 31.03.2015;

− tühistada Eesti Haigekassa juhatuse 03.02.2014 otsus nr 49 osas, millega Eesti Haige-

kassa otsustas sõlmida ravi rahastamise lepingud statsionaarse günekoloogia teenuse ja

statsionaarse sisehaiguste teenuse osas Harju maakonnas Ida-Tallinna Keskhaiglaga,

Lääne-Tallinna Keskhaiglaga ja Põhja-Eesti Regionaalhaiglaga; või

− alternatiivselt, tühistada Eesti Haigekassa juhatuse 03.02.2014 otsus nr 49 osas, millega

Eesti Haigekassa on otsustanud sõlmida ravi rahastamise lepingud günekoloogia statsio-

naarse 430 ravijuhu ja sisehaiguste statsionaarse 235 ravijuhu teenindamiseks Harju

maakonnas Ida-Tallinna Keskhaiglaga, Lääne-Tallinna Keskhaiglaga ja Põhja-Eesti Re-

gionaalhaiglaga;

− tuvastada Eesti Haigekassa juhatuse 03.02.2014 otsuse nr 49 alusel Ida-Tallinna Kesk-

haiglaga, Lääne-Tallinna Keskhaiglaga ja Põhja-Eesti Regionaalhaiglaga sõlmitud ravi

rahastamise lepingute tühisus Harju maakonnas statsionaarse günekoloogia ja statsio-

naarse sisehaiguste ravijuhtude teenindamist puudutavas osas; või

− alternatiivselt, kui kohus leiab, et ravi rahastamise lepingute aluseks olnud Eesti Haige-

kassa juhatuse 03.02.2014 otsuse nr 49 vaidlustatud osas tühistamisel ei muutu ravi ra-

hastamise lepingud vaidlustatud osas tühiseks, siis kohustada Eesti Haigekassat viivita-

mata lõpetama Ida-Tallinna Keskhaiglaga, Lääne-Tallinna Keskhaiglaga ja Põhja-Eesti

Regionaalhaiglaga sõlmitud ravi rahastamise lepingud Harju maakonnas statsionaarse

günekoloogia ja statsionaarse sisehaiguste ravijuhtude teenindamist puudutavas osas;

või

− alternatiivselt, kui kohus leiab, et Eesti Haigekassa juhatuse 03.02.2014 otsus nr 49 on

halduse siseakt, mis ei olnud haiglavõrgu arengukavas nimetatud haiglatega ravi rahas-

tamise lepingute sõlmimise aluseks, siis tühistada Ida-Tallinna Keskhaiglaga, Lääne-

Tallinna Keskhaiglaga ja Põhja-Eesti Regionaalhaiglaga sõlmitud ravi rahastamise le-

pingud Harju maakonnas statsionaarse günekoloogia ja statsionaarse sisehaiguste ravi-

juhtude teenindamist puudutavas osas, kas täies ulatuses või alternatiivselt 430 statsio-

naarse günekoloogia ravijuhu ja 235 statsionaarse sisehaiguste ravijuhu osas.

Menetlusosalised ja

nende esindajad

Kaebaja – aktsiaselts Fertilitas, volitatud esindajad vandead-

vokaat Elmer Muna ja vandeadvokaadi abi Kadri Lember;

Vastustaja – Eesti Haigekassa, volitatud esindajad vandead-

vokaat Ants Nõmper ja vandeadvokaadi abi Maria Teder;

Kolmas isik 1 – sihtasutus Põhja-Eesti Regionaalhaigla;

Kolmas isik 2 – aktsiaselts Lääne-Tallinna Keskhaigla;

Kolmas isik 3 – aktsiaselts Ida-Tallinna Keskhaigla, esindaja

Marika Žmenja

Asja läbivaatamise vorm

Kohtuistung 21.11.2014

Resolutsioon

1. Jätta AS Fertilitas kaebus rahuldamata.

2. Jätta AS Fertilitas menetluskulud tema enda kanda.

Edasikaebamise kord

Kohtuotsusele võib esitada Tallinna Ringkonnakohtule apel-

latsioonkaebuse 30 päeva jooksul otsuse avalikult teatavaks

tegemisest arvates, so hiljemalt 7. jaanuaril 2015 (HKMS

§ 181 lg 1).

Vastuseks esitatud apellatsioonkaebusele võib teine menet-

lusosaline esitada vastuapellatsioonkaebuse 14 päeva jooksul

arvates apellatsioonkaebuse kättetoimetamisest vastuapellat-

sioonkaebuse esitajale või ülejäänud apellatsioonitähtaja

jooksul, kui see on pikem kui 14 päeva (HKMS § 184 lg 3).

ASJAOLUD JA MENETLUSE KÄIK

1. Eesti Haigekassa (edaspidi Haigekassa või vastustaja) 08.01.2014 otsusega nr 24 „Vali-

kule kuuluvate eriarstiabi teenuste, nende mahu ja osutamise kohtade kinnitamise ravi rahas-

tamise lepingute sõlmimiseks“ (edaspidi otsus nr 24) kuulutati välja eriarstiabi osutamiseks

valik Vabariigi Valitsuse 02.04.2003 määruses nr 105 „Haiglavõrgu arengukava“ (edaspidi

arengukava) nimetamata tervishoiuteenuse osutajatega ravi rahastamise lepingute (edaspidi

RRleping) sõlmimiseks ajavahemikul 01.04.2014-30.06.2018. Otsuse nr 24 punktiga 2 kinni-

tati piirkondlike osakondade kaupa valikule kuuluvad eriarstiabi ja haiguste ennetuse teenuste

osutamise kohad ja teenuse vajadus (ravijuhud) perioodil 01.04.2014-31.03.2015.

2. Haigekassa juhatuse 03.02.2014 otsusega nr 49 „Eesti Haigekassa 2014.a lepingute sõl-

mimise kavade kinnitamine ja volituste andmine lepingute muutmiseks haiglavõrgu arengu-

kavas nimetatud tervishoiuteenuste osutajate osas“ (edaspidi otsus nr 49) otsustati sõlmida

RRlepingud arengukavas nimetatud haiglatega günekoloogia ja sisehaiguste statsionaarsete

ravijuhtude teenindamise osas.

3. 04.02.2014 sõlmisid Haigekassa ja Sihtasutus Põhja-Eesti Regionaalhaigla (edaspidi

PERH), aktsiaselts Ida-Tallinna Keskhaigla (edaspidi ITKH) ja Aktsiaselts Lääne-Tallinna

Keskhaigla (edaspidi LTKH) RRlepingud.

4. 10.02.2014 esitasid Aktsiaselts Fertilitas (edaspidi AS Fertilitas või kaebaja), Aktsiaselts

Tapa Haigla ja osaühing Villa Medica otsuse nr 24 ja Eesti Haigekassa nõukogu 01.11.2013

otsuse nr 20 p 1.3 kehtetuks tunnistamiseks vaide.

5. Haigekassa 24.03.2014 vaideotsusega jäeti vaie rahuldamata.

6. AS Fertilitas esitas 24.03.2014 Tallinna Halduskohtule kaebuse Haigekassa juhatuse

03.02.2014 otsuse nr 49 osaliseks tühistamiseks ning selle alusel sõlmitud RRlepingute tühi-

suse tuvastamiseks või alternatiivselt Eesti Haigekassa kohustamiseks viivitamata lõpetama

arengukavas nimetatud haiglatega sõlmitud RRlepingud günekoloogia ja sisehaiguste statsio-

naarsete ravijuhtude teenindamist puudutavas osas.

7. 23.04.2014 esitas AS Fertilitas Tallinna Halduskohtule kaebuse Haigekassa juhatuse

08.01.2014 otsuse nr 24 osaliseks tühistamiseks ning Haigekassa kohustamiseks viivitamata

välja kuulutada valiku RRlepingute sõlmimiseks statsionaarse günekoloogia ja statsionaarse

sisehaiguste teenuse osutamiseks Harju maakonnas ajavahemikul 01.04.2014–31.03.2014.

MENETLUSOSALISTE SEISUKOHAD

8. Kaebaja seisukohad

8.1. Arengukavas nimetatud haiglate (edaspidi HVA-haiglate) loetelu kehtestamise aluseks on

Vabariigi Valitsuse määrus nr 105, mille § 1 lg 1 kohaselt on määruse eesmärgiks „tervishoiu-

teenuste ühtlase kättesaadavuse tagamine“. HVA-haiglatele ravijuhtude konkurentsivaba

andmine ei ole proportsionaalne ega vajalik tervishoiuteenuse ühtlase kättesaadavuse tagami-

seks. Toimiva ja hea kvaliteediga tervishoiusüsteemi olemasolu vajalikkust on nentinud ka

Riigikohus asjas 3-3-1-65-03 (p 14) ning Eesti Vabariigi põhiseaduse (edaspidi PS) §-i 28

kommentaarides. Haigekassa praktika ei võta arvesse, kas HVA-haiglad osutavad kvaliteetset

teenust. Samuti ei ole Haigekassa analüüsinud, kas Fertilitase seni osutatud statsionaarse gü-

nekoloogia ja sisehaiguste teenus on HVA-haigla teenusega võrreldes kvaliteetsem või mitte.

Haigekassa eelistab HVA-haiglaid, süüvimata ühtegi kriteeriumisse peale „tervishoiuteenuse

ühtlase kättesaadavuse tagamine“.

8.2. Konkurentsiamet tegi 21.04.2014 ettepaneku, kus leiab, et HVA-haiglate eelistamine on

Haigekassa diskretsiooniotsus, kuid eratervishoiuteenuse osutajate konkureerimine HVA-

haiglatega võrdsetel alustel tooks kaasa mitmed positiivsed arengud (suureneks teenuse osuta-

jate valik, paraneks kvaliteet, tekiks konkurents jne). Konkurentsiameti ettepanek kinnitab

kaebaja seisukohta, mille kohaselt on HVA-haiglate eelistamine meelevaldne ja ei taga tervis-

hoiuteenuste paremat kättesaadavust ega kvaliteeti.

8.3. Otsustega nr 24 ja 49 jaotas Haigekassa jaotanud statsionaarse günekoloogia ja sisehai-

guste valdkonnas Harjumaa ravijuhtude teenindamise võimaluse konkurentsivabalt ja eksklu-

siivselt HVA-haiglatele ning lõi seeläbi olukorra, kus HVA-haiglatele tagatakse 100% ravi-

juhtudest. Teistele Euroopa Liidu turuosalistele, sh Fertilitasele, välistatakse enamikes vald-

kondades statsionaarse eriarstiabi osutamine ning ei arvestata, mitut ravijuhtu nad teenindada

suudaksid. Samuti ei võeta arvesse ühtegi muud objektiivset kriteeriumi nagu näiteks teenuse

kvaliteet (ravikindlustusseaduse § 36 lg 4 p 2) või varasemate RRlepingute täitmine teenu-

seosutaja poolt (ravikindlustusseaduse § 36 lg 4 p 8).

8.4. Haigekassa seaduse § 5 lg 1 kohaselt on Haigekassa avalik-õiguslik juriidiline isik, kellel

on ravikindlustusseaduse (edaspidi RaKS) § 3 lg 1 ja § 2 lg 3 koostoimes sundravikindlusta-

mise ainuõigus. Kooskõlas Euroopa Liidu toimimise lepingu (edaspidi ELTL) art 106 lg-tega

1 ja 3 tuleb Haigekassa tegevuse puhul tagada, et jõus ei püsiks meetmed, mis on vastuolus

eelkõige aluslepingute art 18 ja 101-109 sätestatud meetmega. Seega ei tohi kehtima jääda

Euroopa Liidu siseturuga sobimatu regulatsioon ja ebaseaduslik riigiabi andmine.

8.5. Patsiendiõiguste ja piiriülese tervishoiu huvides on toimiv konkurents ning Haigekassa

otsustest tulenevate turumoonutuste vältimine. Tervishoiuteenuse korraldamise seaduse

(edaspidi TTKS) §-st 54 ning RaKS § 35 lg-st 1 ja § 36 lg-st 2 tulenevalt on Haigekassa va-

hendid ja RRlepingud piiratud avalik ressurss, mille allikaks on riigieelarve. Euroopa Parla-

mendi ja Nõukogu 09.03.2011 direktiivi nr 2011/24/EL, patsiendiõiguste kohaldamise kohta

piiriüleses tervishoius, (edaspidi patsiendiõiguste direktiiv) üheks aluspõhimõtteks on pat-

siendi õigus valida tervishoiuteenuse osutajat. Meditsiinilistel näidustustel teises liikmesriigis

osutatud tervishoiuteenuse eest tasub Haigekassa RaKS § 662 alusel samadel tingimustel piir-

hinna ulatuses, kui RRlepingut omavale siseriiklikule tervishoiuteenuse osutajale. Seega on

patsiendil piiriüleselt vabadus valida tervishoiuteenuse osutajat, kuid riigisiseselt hüvitise

maksmine sõltuvuses ka sellest, kas konkreetsel tervishoiuteenuse osutajal on Haigekassaga

RRleping. Tervishoiuteenuse osutajate vahel valikut tehes on patsiendi jaoks oluline, kas tee-

nuse osutajal on sõlmitud Haigekassaga RRleping või mitte, mistõttu mõjutavad RRlepingud

tervishoiuteenuste osutamise turu konkurentsiolukorda.

8.6. ELTL art 107 lg 1 mõttes annab Haigekassa riigi ressurssidest HVA-haiglatele abi, mis

kahjustab konkurentsi ja liikmesriikidevahelist kaubandust tervishoiuteenuse osutamise vald-

konnas. Haigekassa ei ole teinud ELTL art 108 lg-s 3 kehtestatud teavitust, mistõttu on Hai-

gekassa otsustega nr 24 ja 49 asunud rakendama riigiabi meetmeid enne Euroopa Komisjoni

informeerimist ja Euroopa Komisjonilt lõpliku otsuse saamist. Konkurentsiseaduse 6. peatükk

keelab ebaseadusliku riigiabi andmise ning ka Riigikohus on lahendis 3-4-1-2-14 p-s 159 rii-

giabi käsitanud samaselt kaebajaga.

8.7. Üldhuviteenuse erandi kontrollimisel ei ole õige lähtuda üksnes Altmarki kriteeriumitest,

vaid kohaldada tuleb liikmesriikidele siduvat 20.12.2011 Euroopa Komisjoni otsust „Euroopa

Liidu toimimise lepingu artikli 106 lõike 2 kohaldamise kohta üldist majandushuvi pakkuvaid

teenuseid osutavatele ettevõtjatele avalike teenuste eest makstava hüvitisena antava riigiabi

suhtes“ (edaspidi Komisjoni otsus). Kui liikmesriik soovib Haigekassa tegevuse osas tugineda

ELTL art 106 lg-le 2, siis tuleb kas: a) teavitada Euroopa Komisjoni üldist majandushuvi

esindava teenuse osutaja määramisest ja taotleda luba hüvitise maksmiseks; või b) kui liik-

mesriik on veendunud, et täidetud on Komisjoni otsuse tingimused, teavitada hiljemalt

30.06.2014 Komisjoni otsuse kohaldamisest koos viidetega konkreetsetele ettevõtjatele ja

neile makstud hüvitistele. Eesti riik ei ole Euroopa Komisjoni HVA-haiglatega sõlmitud

RRlepingutest teavitanud, kuid ainupädevus riigiabi seaduslikkuse hindamiseks on Euroopa

Komisjonil ning siseriiklik kohus peaks hindama vaid seda, kas Euroopa Komisjonilt on vas-

tav luba saadud.

8.8. Otsused nr 24 ja 49 on õigusvastased samadel kaalutlustel, kuna otsuse nr 49 tegemise

aluseks oli tõenäoliselt otsus nr 24. Otsus nr 24 on selles valitud kriteeriumide meelevaldsu-

sest ning kaalutluste kontrollimatusest tulenevalt õigusvastane, mistõttu ei saa täiendavate

põhjendusteta olla õiguspärane ka otsus nr 49. Otsusest nr 24 ei nähtu, miks arvestati ainult

osade RaKS § 36 lg 4 kriteeriumiga. Olukorras kus otsus nr 24 on vaidlustatud oleks otsuse nr

49 tegemist pidanud eraldi põhjendama. Otsustes nr 24 oleks tulnud põhjendada, kuidas oleks

Haigekassale antud ülesannete täitmine takistatud, kui tagamata oleks HVA-haiglatele raviju-

hud, mida nad on võimelised teenindama. Samuti ei nähtud otsustes see, et kuidas takistaks

Haigekassa ülesannete täitmist arengukava loetellu kandmata tervishoiuteenuse osutajatele

võimaluse andmine. Nõustuda tuleb, et Haigekassa teeb otsuseid, kellega ja millistes mahtu-

des RRlepinguid sõlmida, talle seadusega omistatud kaalutlusõiguse alusel (RaKS § 36 lg 2 ja

lg 4), kuid Haigekassa on seejuures eiranud Riigikohtu otsuse nr 3-3-1-29-12 punktis 22 too-

dud juhtist, mille kohaselt on osa kriteeriumide arvestamata jätmine lubatud üksnes ratsio-

naalse põhjenduse olemasolul. Otsustes puudub mis tahes selgitus, miks on Haigekassa otsus-

tanud rakendada ainult RaKS § 36 lg 4 p 1 ja p 7 kriteeriume.

8.9. Otsuse nr 24 punktis 1.3. sisaldub kogu kaebajale teadaolev vastustaja põhjendus, miks

günekoloogia ja sisehaiguste statsionaarsete ravijuhtude osas otsustati jätta valik välja kuulu-

tamata. Põhjendusteta kaalutlusotsus rikub HMS § 4 lg 2 ja HMS § 56 lg 3 nõuet ning on see-

tõttu õigusvastane. TTKS § 55 lg 1 ja RaKS § 36 lg 5 ei anna alust ebavõrdseks kohtlemiseks.

RaKS § 36 lg 5 määrab üksnes HVA-haiglatega sõlmitava lepingu tähtaja, kuid ei kohusta

RRlepingut sõlmima. Ammugi ei tulene RaKS § 36 lg-st 5, et HVA-haiglatega peaks sõlmima

RRlepingud mahus, mis võrdub nende haiglate poolt maksimaalselt teenindatavate ravijuhtu-

de arvuga. Seda käsitus kinnitab ka 11.11.2004 algatatud „Ravikindlustuse seaduse ja sellega

seonduvate seaduste muutmise seaduse eelnõu“ (507 SE I), kus sooviti muuta seadust selli-

selt, et HVA-haiglate eelistamine oleks otsusest nr 49 nähtuval moel võimalik, kuid see ei

realiseerunud.

8.10.

Haigekassa tõlgendus TTKS § 55 lg-st 1 ja RaKS § 36 lg-st 5 ei ole kooskõlas PS-ga,

sest tegemist on ettevõtlusvabaduse ebaproportsionaalse ja alusetu piiramisega. Haigekassa

poolt nähtav piirang ei arvesta ühtegi RaKS § 36 lg 4 eesmärgiga – sh ei teenuse kättesaada-

vusega ega kvaliteediga. Olukord, kus HVA-haiglatele jääb turumonopol, on tagajärjeks tee-

nuse kvaliteedi langus ning see on vastuolus RaKS § 2 lg-ga 2.

8.11.

RRlepingute aluseks olnud haldusakti tühistamisel muutuvad õigusvastaseks ka

RRlepingud, kuna langeb ära nende sõlmimise õiguslik alus. Riigikohus on selgitanud, et hal-

dusorgani otsus vaidlusalune leping sõlmida, vastab ühtlasi lepingu sõlmimiseks vajaliku tah-

teavalduse tunnustele. Otsus HVA-haiglatega RRlepingud sõlmida ei ole neist lahutatav, mis-

tõttu muutub Otsuse tühistamisel õigusvastaseks ka selle alusel sõlmitud leping (Riigikohtu

lahend nr 3-3-1-8-01, p 20, 3-3-1-15-01, p 36).

8.12.

Otsus nr 24 on eelhaldusakt ka HVA-haiglatega RRlepingute sõlmimisele, mitte ai-

nult eratervishoiuteenuse osutajatega RRlepingute sõlmimisele. Otsusega nr 24 määrati kind-

laks nii eratervishoiuteenuse osutajatega RRlepingute sõlmimise mahud kui ka HVA-

haiglatega RRlepingute sõlmimise mahud. Kuna eriarstiabi teenust osutavad kas eratervis-

hoiuteenuse osutajad või HVA-haiglad ning kolmandat võimalust selle kõrval ei ole (patsien-

tidele tuleb tagada raviteenuse kättesaadavus), siis järelikult ühe lepingumahu kindlaksmää-

ramisest järeldub paratamatult ka teise lepingumahu kindlaksmääramine.

8.13.

HVA-haiglad ei suuda kõiki ravijuhte teenindada, mistõttu ostetakse teenust allhanke

korras eratervishoiuteenuse osutajatelt. Selline praktika ei ole ühelgi juhul samastatav HVA-

haigla jätkusuutlikkuse tagamise vahendina. Haigekassa ei ole esitanud mis tahes põhjendusi,

mis õigustaksid HVA-haiglate eelistamist ning olukorras, kus ravijuhte teenindavad osaliselt

niikuinii allhanke korras eratervishoiuteenuse osutajad, ei ole ühtegi mõistlikku põhjust, miks

neid ravijuhte ei võiks algusest peale panna valikule, et läbipaistva menetluse tulemusena va-

lida teenuseosutaja, kellega vastavas osas RRleping sõlmida. Ka Õiguskantsler on arvamusel,

et kooskõlas hindamiskriteeriumite ja ravikindlustuse põhimõtetega ei saa RRlepinguid sõl-

mida üksnes piirkondliku kättesaadavuse põhimõttel, jättes tähelepanuta teenuse kvaliteedi.

9. Vastustaja seisukohad

9.1. HKMS § 44 lg 1 kohaselt saab kaebuse esitada üksnes oma õiguste kaitseks. Otsus nr 49

on halduse siseakt ning selle kaebeõigus on erandjuhul siis, kui halduse siseakt piirab kaebaja

õigusi. Praegusel juhul otsusel nr 49 selline toime puudub. Otsuses nr 49 sisaldub neli korral-

duslikku otsustust (kinnitati HVA-haiglatega sõlmitavate RRlepingute rahaline maht, kohusta-

ti haldurite esindajaid esitama HVA-haiglatega sõlmitavad RRlepingud haigekassa juhatuse

esimehele allkirjastamiseks, anti arengukavas nimetatud üld- ja kohalike haiglate RRlepingute

sõlmimise volitus haldurite esindajatele ning kohustati piirkondade osakondade direktoreid

jälgima RRlepingute täitmist). Seega ei ole otsusel nr 49 haldusorgani väliseid adressaate.

Valiku välja kuulutamata jätmine vaidlusalustel erialadel Harjumaal otsustati otsusega nr 24.

Lisaks on kaebaja esitanud ka nõudeid, mille rahuldamine on võitmatu.

9.2. Väär on kaebaja arusaam, et otsus nr 24 on otsuse nr 49 suhtes eelhaldusaktiks. Samuti ei

mõjuta otsuse nr 49 õigusvastasus PERH-ga, LTKH-ga ja ITKH-ga sõlmitud RRlepingute

kehtivust. Otsust nr 49 tehes ei käitunud Haigekassa pahatahtlikult, kuna sellel hetkel ei olnud

otsust nr 24 vaidlustatud. Lisaks oli vaide esitamise ajaks allkirjastatud nii PERH-i, LTKH-ga

kui ka ITKH-ga RRlepingud, millest viimane oli HMS § 101 lg 1 kohaselt ka jõustunud.

9.3. Otsus nr 24 on eelhaldusaktiks haigekassa juhatuse 27.03.2014 otsusele ning selle alusel

ning selles kinnitatud mahus arengukavas nimetamata tervishoiuteenuse osutajatega sõlmitud

RRlepingute suhtes. Otsuste nr 24 ja 49 seotuse välistab juba ainuüksi see, et otsus nr 24 on

regulatiivsust mitteomav haldusesisene akt, mitte haldusakt HMS § 51 lg 1 mõistes. Eelhaldu-

sakti defineerib HMS § 52 lg 1 p 2 ning otsusest nr 49 ei nähtu ühtegi asjaolu, mis oleks otsu-

sega nr 24 tuvastatud ja millest otsuse nr 49 tegemisel oleks lähtunud. Eelhaldusakt omandab

oma lõpliku tähenduse aga üksnes koos haldusmenetlust lõpetava haldusaktiga, milleks otsuse

nr 24 puhul on arengukavas nimetamata tervishoiuteenuse osutajatega halduslepingu sõlmi-

mine (vt HMS § 43 lg 3).

9.4. Kaebaja väide muude ELTL-i eeskirjade rikkumise kohta on sisutühi, kuna kaebaja ei

selgita millist eeskirja, mis on sätestatud eelkõige artiklis 18 ja artiklites 101–109, haigekassa

rikub. Kaebaja ei ole esile toonud, milles rikkumine seisneb või millisele artiklile kaebaja

täiendavalt seejuures tugineb. Väide on seega ainetu ning tuleb jätta tähelepanuta.

9.5. HVA-haiglatega RRlepingute sõlmimine ei ole vastuolus ELTL art 107 lg-s 1 sätestatud

Euroopa Liidu riigiabi põhimõtetega. Üldkohus asus 07.11.2014 otsuses nr T-137/10 punktis

93 seisukohale, et liikmesriigid korraldavad oma tervishoiusüsteemi vastavalt nende endi vali-

tud põhimõtetele; eeskätt võivad haiglaravi avaliku teenusega seonduvad kohustused hõlmata

nii kõigile raviasutustele kehtestatud kohustusi kui ka täiendavaid kohustusi, mis kehtivad

ainult avalikõiguslike raviasutuste puhul, arvestades nende suurenenud tähtsust riikliku ter-

vishoiusüsteemi nõuetekohaseks toimimiseks. Seega on selge, et riigil on õigus kehtestada

HVA-haiglate suhtes eritingimusi ning panna teatud õiguste ja kohustuste täitmine neile eelis-

korras ning sellise käitumise puhul ei ole tegemist iseenesest majandusliku eelisega.

9.6. Euroopa Kohus tõi 24.07.2003 kohtuotsuses nr C-280/00 välja, et avaliku teenuse eest

makstavad hüvitised ei kujuta endast riigiabi ELTL artikli 107 tähenduses, kui on täidetud

neli kumulatiivset kriteeriumi nn Altmarki kriteeriumid. Haigekassa hinnangul ei ole RRle-

pingute sõlmimine HVA-haiglatega käsitletav riigiabina, sest täidetud on kõik Altmarki kri-

teeriumid. Lisaks on Üldkohus otsuses T-137/10 toonitanud, et ehkki Altmarki kohtuotsuses

kehtestatud tingimused kehtivad erisusteta kõigi majandussektorite suhtes, tuleb nende kohal-

damisel arvesse võtta asjaomase sektori eripära (punkt 85). Seega ei saa Altmarki kriteeriume

kohaldada sama rangelt kohaldada haiglaravi sektori suhtes, kus ei esine tingimata konkurent-

si ning millel puudub selline kommertsaspekt (punkt 89). Haiglaravi sektoris tuleb arvesse

võtta liikmesriikide vastutust oma tervishoiupoliitika määratlemisel, tervishoiuteenuste ning

arstiabi korraldamisel ja kättesaadavaks muutmisel (punkt 92).

9.7. Altmarki esimene kriteerium on täidetud seeläbi, et teenused, millele vastustaja hüvitist

pakub, määratakse kindlaks Vabariigi Valitsuse 27.12.2013 määrusega nr 188 kehtestatud

haigekassa tervishoiuteenuste loetelus. Vastavalt RaKS § 29 lg 1 võtab haigekassa kindlusta-

tud isikult üle tasu maksmise kohustuse nende tervishoiuteenuste eest, mis on kantud haige-

kassa tervishoiuteenuste loetellu ja on osutatud meditsiinilistel näidustustel. Altmarki teine

kriteerium on täidetud, kuna vastavalt RaKS § 35 lg-le 1 võtab haigekassa RRlepinguga kind-

lustatud isikult üle kohustuse maksta tasu tervishoiuteenuse osutamise eest vastavalt lepingus

ja õigusaktides sätestatud tingimustele. RRlepingu alusel osutatavale teenusele vastav hüvitis

lähtub tervishoiuteenuste loeteluga kehtestatud tervishoiuteenuste piirhindadest. Altmarki

kolmanda kriteeriumi täitmise tagab see, et RaKS § 31 lg 1 p 2 kohaselt lähtutakse tervishoiu-

teenuste loetelu koostamisel muuhulgas tervishoiuteenuse kulutõhususest. Tervishoiuteenuste-

le kehtestatavad piirhinnad määratakse kindlaks vastavalt reaalselt vajalikele kuludele, mis

tagab selle, et tasu ei ole ülemäärane ning võimaldab vaid mõistlikku tulukust. Kuna piirmää-

rade kehtestamine toimub väga detailse ning spetsiifilise kuludel põhineva menetluse tulemi-

na, mis ei lähtu konkreetse teenuse osutaja kuludest, vaid põhjendatult vastava tegevuse

keskmistest kuludest, on täidetud ka Altmarki neljas kriteerium.

9.8. Kaebaja on meelevaldselt leidnud, et patsiendiõiguste direktiiv annab õigustuse nõuda

riigisiseselt analoogse süsteemi kehtestamist. Nimetatud direktiivi art 1 lg-st 4 tuleneb üheselt,

et: „Käesolev direktiiv ei mõjuta liikmesriigi õigusnorme, mis on seotud tervishoiuteenuste

korraldamise ja rahastamisega olukordades, mis ei ole seotud piiriüleste tervishoiuteenuste-

ga. Eelkõige ei kohustata käesoleva direktiiviga liikmesriike hüvitama selliste tervishoiutee-

nuste kulusid, mida on osutanud tema enda territooriumil asutatud tervishoiuteenuste osuta-

jad, kui kõnealused teenuseosutajad ei kuulu kõnealuse liikmesriigi sotsiaalkindlustussüsteemi

või avalikku tervishoiusüsteemi.“ Euroopa Kohtu järjepidevast kohtupraktikast tuleneb, et

ühenduse õigus ei vähenda liikmesriikide õigust korraldada enda sotsiaalkindlustussüsteeme

(kohtuasjas C-238/82: Duphar jt tehtud otsus; kohtuasjas C-70/95: Sodemare jt tehtud otsus;

kohtuasjas C-158/96: Kohll tehtud otsus ning kohtuasjas C-157/99: Peerbooms tehtud otsus).

Euroopa Kohus on selgitanud, et haiglas osutatavad meditsiiniteenused toimuvad väga selgete

omadustega infrastruktuuris, mistõttu haiglate arvu, nende geograafilist jaotust, korraldusviisi

ja seadmeid, millega neid varustatakse, ning pakutavate meditsiiniteenuste iseloomu on või-

malik planeerida (kohtuasjas C-157/99: Peerbooms tehtud otsus, p 76). „Ühest küljest on selle

eesmärk tagada asjaomases riigis tõhus ja pidev juurdepääs kvaliteetsete haiglaraviteenuste

tasakaalustatud valikule. Teisest küljest aitab see kontrollida kulusid ja takistada, niivõrd kui-

võrd see on võimalik, tehniliste ja inimressursside raiskamist. Raiskamine on veelgi kahjuli-

kum seetõttu, et haiglaravisektor tekitab arvestatavaid kulusid ja peab rahuldama üha kasva-

vaid vajadusi, tervishoiu käsutuses olevad rahalised vahendid ei ole aga olenemata rahasta-

mismeetodist piiramatud.“ (kohtuasjas C-157/99: Peerbooms tehtud otsuse p-d 78-79).

9.9. Isegi juhul, kui oletada teenuste osutamise vabaduse piirangu olemasolu, siis on tegemist

proportsionaalse piiranguga. Nii on Euroopa Kohus oma praktikas märkinud, et sotsiaalkind-

lustussüsteemi rahalise tasakaalu tõsise kahjustumise oht võib osutuda üldistes huvides üle-

kaalukaks põhjuseks, mis õigustab teenuste osutamise vabaduse piiramist (kohtuasi C-158/96:

Kohll, lg 41). Samuti on Euroopa Kohus, eesmärgiga tagada tasakaalustatud meditsiini- ja

haiglateenuste kättesaadavus kõigile, tunnistanud, et isegi kui see eesmärk on seesmiselt seo-

tud sotsiaalkindlustussüsteemi rahastamise meetodiga, võib see kuuluda rahvatervise huvides

tehtavate erandite hulka, kuivõrd see aitab kaasa tervisekaitse kõrge taseme saavutamisele

(kohtuasi C-158/96: Kohll, lg 50; kohtuasi C-368/98: Vanbraekel, lg 48).

9.10.

Kuna otsus nr 49 on halduse siseakt, siis ei laiene sellele motiveerimiskohustus. Sa-

mas otsus nr 24 on piisavalt motiveeritud (otsuse lk 30) statsionaarse günekoloogia eriala ning

sisehaiguste eriala statsionaarse ravitüübi valiku välja kuulutamata jätmise osas. Haldusaktide

põhjendamiskohustus on sätestatud selleks, et haldusakti adressaadil oleks võimalik haldusak-

ti andmise õiguslikke ja faktilisi asjaolusid mõista. Halduse siseaktidel ei ole seevastu adres-

saate väljaspool haldust, mistõttu ei ole kohane ka nõuda nende põhjendamist. Isegi kui nõus-

tuda kaebaja väärarusaamaga, et otsus nr 24 on otsuse nr 49 eelhaldusakt, on otsus nr 24 mo-

tiveeritud ning igal juhul sisuliselt õiguspärane.

9.11.

Otsuse nr 24 sisalduvad kaalutlused lubavad mõista, miks vaidlusalustel erialadel

valikut välja ei kuulutatud. Tuleb nentida, et otsuse nr 24 lisas 1 ei ole esitatud kõiki statistilisi

andmeid selle kohta, kuidas vaidlusalustel erialadel on statsionaarse ravi osakaal vähenenud

tulenevalt sellest, et ravi on liikunud rohkem päevaravi ja ambulatoorse ravi vormi ning milli-

ne on sellest tulenevalt haigekassa poolt rahastatav nõudlus. Need andmed esitati kaebajale

täiendavalt vaidemenetluses ja vaideotsuse leheküljel 6. Hinnatavaid üksikjuhtumeid, mida

iga maakonna kohta eri ravitüüpide lõikes tuleb analüüsida on ligikaudu 1500. Samas on olu-

line, et mahukas haldusmenetluse käigus antud eelhaldusakt oleks samas ülevaatlik. Kaebaja

pidi aru saama, millistel kaalutlustel haigekassa valikut välja ei kuulutanud ning haldusorgani

kaalutlused on ka kontrollitavad. Võimalikud minetused haldusakti põhjenduste esitamisel ei

võinud aga mõjutada asja otsustamist, mistõttu puudub alus otsuse nr 24 tühistamiseks, tugi-

nedes vorminõuete rikkumisele.

9.12.

Haigekassal on õigus sõlmida HVA-haiglatega RRlepingud eelisjärjekorras tulenevalt

RaKS § 36 lg-te 1, 2, 4, 41, 42 ja 5 ning TTKS § 55 lg 1 lausel kehtestatud arengukavast tule-

nevalt. Lisaks peab haigekassa oma tegevuses lähtuma haigla liikide määrusest ja RaKS § 2 lg

2 sätestatud ravikindlustuse põhimõtetest, mis õigustavad eelisjärjekorras HVA-haiglatega

RRlepingute sõlmimist. RRlepingute sõlmimine on osa ravikindlustussüsteemi toimimisest

ning selle lähtealusteks on kindlustatud isikute solidaarsus ning kindlustatud isikute vajadus-

tele vastavate teenuste osutamine, ravi võrdne piirkondlik kättesaadavus ja ravikindlustusraha

otstarbekas kasutamine. Ühtlase kättesaadavuse all mõeldakse piirkondlikku kättesaadavust

kindlustatu vaatest, st et ravi peaks olema ühtlaselt kättesaadav kogu Eesti piires. Kuna nii

kolmandad isikud kui ka kaebaja tegutsevad kõik Harjumaal, on arusaamatu, kuidas kaebaja-

ga RRlepingu sõlmine aitaks kaasa tervishoiuteenuste ühtlasele kättesaadavuse parandamise-

le. Teiseks tingib just ravikindlustusrahade otstarbeka kasutamise vajadus HVA-haiglate

eelistamise. Otstarbekaks saab pidada maksumaksjate raha sellist kasutamist, kus HVA-

haiglatesse investeeritud raha ja ressursse ka kasutatakse. HVA-haiglad, mille kaudu riik teos-

tab PS §-st 28 tulenevaid kohustusi, peavad olema jätkusuutlikud. Kolmandaks on seadusand-

jale seejuures antud tervisekindlustussüsteemi kujundamisel avar kaalutlusõigus eelkirjeldatud

eesmärkide täitmiseks.

9.13.

HVA-haiglate ja HVA-väliste tervishoiuteenuste osutajatega RRlepingute sõlmimine

võrdsetel alustel ohustaks haiglavõrgu jätkusuutlikkust. Arengukavaga nähti ette haiglavõrgu

korrastamine, sh menetlusse kaasatud kolmandate isikutega seotud ehitustegevus, eesmärgiga

tagada optimaalsete kuludega kvaliteetse arstiabi kättesaadavus ning haiglate jätkusuutlik

toimimine tulevikus. HVA-haiglatega RRlepingute sõlmimine tagab seega sotsiaalpoliitilistel

kaalutlustel tehtud investeeringute tagasiteenimise ja ravikindlustuse rahade otstarbeka kasu-

tamise.

9.14.

Seadusandjal ei olnud kavas kohelda HVA-haiglaid ja arengukava väliseid tervishoiu-

teenuste osutajaid samaväärsetena ega kohustada haigekassat sõlmima nendega RRlepinguid

samas menetluses. Arengukavas nimetamata tervishoiuteenuse osutajaga sõlmib haigekassa

RaKS § 36 lg 41 kui ka RaKS § 36 lg 42 kohaselt RRlepingu, arvestades RaKS § 36 lg-s 4

nimetatud asjaolusid. RaKS § 36 lg 5 ei kohusta haigekassat RRlepingute sõlmimisel HVA-

haiglatega lähtuma RaKS § 36 lg-s 4 sätestatud asjaoludest. Seda kinnitab ka 2008. aastal

Riigikogus toimunud RaKS muutmise seaduse eelnõu menetlus.

9.15.

Alusetud on kaebaja väited, et haigekassa ei kontrolli HVA haiglate kvaliteeti. Hai-

gekassa võtab enne HVA haiglaga RRlepingu sõlmimist arvesse olulisi asjaolusid, nagu tee-

nuse kvaliteet ja tingimused, tervishoiupoliitika arengusuunad, või varasemate RRlepingute

täitmine tervishoiuteenuse osutaja poolt (RaKS § 36 lg 4). Asjaolu, et selliste kriteeriumite

hindamine toimub väljaspool valikumenetlust, ei vähenda selliste kriteeriumitega arvestamise

kaalu RRlepingute sõlmimisel HVA-haiglatega. Ühekordne näitajate kontroll, mille alusel

haigekassa kontrollib HVA-s nimetamata tervishoiuteenuse osutajate kvaliteeti, ei ole mahult

isegi võrreldav lepingupartnerite pideva jälgimisega RRlepingus kehtestatud nõuete osas.

RaKS § 36 lg-s 4 loetletud kriteeriumeid on käsitletud ka Riigikohtu lahendis nr 3-3-1-29-12,

milles Riigikohus märkis, et lahendiga nr 3-3-1-81-07 ei ole vastuolus olukord, kus eelhaldu-

saktiga tehakse teatud kriteeriumitest lähtudes eelvalik, mille järel taotlejate edasisel hindami-

sel kohaldatakse teisi RaKS § 36 lg-s 4 sätestatud kriteeriume.

9.16.

Kaebaja väited seoses RaKS § 36 lg 5 võimaliku põhiseadusega vastuolu kohta on

küsitavad olukorras, kus Riigikohus ei tuvastanud asjas nr 3-3-1-29-12 sarnastel asjaoludel

tehtud otsuses, et säte võiks olla põhiseadusega vastuolus, olgugi, et üks kaebajatest seda taot-

les. Ka Õiguskantsler tuvastas, et RRlepingute sõlmimise regulatsioon ei ole vastuolus põhi-

seadusega.

10. Kolmandate isikute seisukohad

Sihtasutus Põhja-Eesti Regionaalhaigla seisukohad

10.1.

Otsus nr 24 on õiguspärane ning selle tegemisel on Haigekassa teostanud RaKS § 36

lg-s 4 antud kaalutlusõigust kooskõlas HMS § 4 lõikega 2. Nõustuda tuleb vaideotsuse punk-

tis 1 toodud põhjendustega ning Haigekassa 13.06.2014 põhjendustega. Riigikohus kinnitas

29.11.2012 otsuses nr 3-3-1-29-12, et Haigekassal on õigus RRlepingute sõlmimisel eelistada

HVA-haiglaid ning nende eelistamine on kooskõlas põhiseadusega. Ka on õiguspärane haige-

kassa otsus nr 49 ning PERH nõustub Haigekassa 04.06.2014 seisukohas esitatud põhjendus-

tega koos viidetega asjakohasele kohtupraktikale.

Aktisaselts Lääne-Tallinna Keskhaigla seisukohad

10.2.

Nõustuda saab vastustaja hinnanguga, et 24.03.2014 kaebuse punktides 4, 5, 6 ja 7

esitatud taotlused tuleks jätta läbi vaatamata. Nõustuda saab Haigekassa seisukohtadega, et

otsus nr 24 ja nr 49 on õiguspärased ja nende tegemisel on Haigekassa teostanud talle RaKS §

36 lõikes 4 antud kaalutusõigust kooskõlas HMS § 4 lõikega 2.

Aktisaselts Ida-Tallinna Keskhaigla seisukohad

10.3.

Kaebajal puudub otsuse nr 49 vaidlustamiseks kaebeõigus, kuna kaebus hõlmab kõiki

haiglaid, kellega otsuse nr 49 alusel otsustati sõlmida RRleping statsionaarse günekoloogia ja

sisehaiguste erialal. Seega väljub kaebus ilmselgelt kaebaja subjektiivsete õiguse riive piiri-

dest. Lisaks ei riku otsus nr 49 kaebaja õigusi, kuna tegemist on halduse siseaktiga, millest ei

teki kaebajale õigusi ega kohustusi. HKMS § 44 lõike 1 järgi võib kaebusega halduskohtusse

pöörduda isik üksnes oma õiguse kaitseks. Ka juhul, kui otsus nr 49 tühistataks kaebaja taotle-

tud osas, jääksid kolmandate isikutega sõlmitud RRlepingud statsionaarse günekoloogia ja

sisehaiguste eriala ravijuhtude osas kehtima, mistõttu ei taga see Kaebajale tema taotletud

eesmärki – pretendeerida selle tulemusena statsionaarse günekoloogia ja sisehaiguste erialal

lepingu sõlmimiseks Kolmandate isikute asemel.

10.4.

RaKS § 35 lg 2 järgi on RRleping haldusleping ning sellele kohaldatakse haldusme-

netluse seaduse 7. peatüki sätteid RaKS-s sätestatud erisustega. HMS § 100 kohaselt on hal-

dusleping õiguspärane, kui ta vastab HMS §-des 54–57 või §-des 89–91 ja § 92 lõikes 2 sätes-

tatud nõuetele. HMS § 103 lg 1 sätestab halduslepingu tühisuse alused ning selliseid asjaolu-

sid ei esine ning vaidlustatud otsuste tühistamine ei tooks kaasa Kolmandate isikutega sõlmi-

tud RRlepingute tühisust vaidlustatud osas. HKMS ei võimalda esitada RRlepingute lõpeta-

miseks kohustamise nõuet. HMS § 102 lg 1 järgi toimub halduslepingu lõpetamine tsiviilsea-

dustes sätestatud korras, arvestades paragrahvis 102 kehtestatud erisusi. Sama paragrahvi lg 2

järgi võib haldusorgan ühepoolselt halduslepingu lõpetada, kui see on tingimata vajalik, et

vältida ülekaaluka avaliku huvi rasket kahjustamist. Kaebaja ei ole oma kaebuses põhjenda-

nud, millisest ülekaalukast avalikust huvist lähtuvalt tuleks kolmandate isikutega sõlmitud

RRlepingud lõpetada.

10.5.

Haigekassa korraldatavas valikumenetluses ei saa osaleda HVA-haiglad, kuna nende

puhul toimub RRlepingu sõlmimine teistel alustel. Eratervishoiuteenuse osutajatega RRlepin-

gu sõlmimiseks kuulutab haigekassa välja valiku (konkursi) sellistel erialadel ja kohtades, kus

HVA-haiglad ei taga kõikide Haigekassa määratud ravijuhtude täitmist. Eelisjärjekorras jaga-

takse lepingumahud HVA-haiglate vahel, kellega RRlepingud sõlmitakse läbirääkimiste teel.

Seejuures HVA-haiglate lepingute rahalised mahud (ravijuhtude arv, haigekassa poolt ülevõe-

tavate rahaliste kohustuste summa) planeeritakse valikut välja kuulutamata (EHK juhatuse

30.12.2013 nr 496 kinnitatud protseduur „RRlepingute sõlmimine ja haldamine“ punkt 7.2)

10.6.

RRlepingute sõlmimisel HVA-haiglate eelistamine ei ole vastuolus põhiseadusega,

kuna seadus ei keela eelistada HVA-haiglaid, kui see on põhjendatud, sh lähtuvalt teenuse

geograafilisest kättesaadavusest (RaKS § 36 lg 4 p 1) ning riigi tervishoiu arengusuundadest

(RaKS § 36 lg 4 p 7). Arengukavva kuulumine on seejuures vaid üks tingimus, mida Haige-

kassa peab ravi rahastamisel arvestama kõrvuti teiste asjakohaste kriteeriumidega nagu paku-

tavate tervishoiuteenuste kättesaadavus, hind ja kvaliteet.

10.7.

RaKS § 36 lg 4 punkti 2 järgi hindab haigekassa RRlepingu sõlmimise ning lepingu

tähtaja üle otsustamisel muu hulgas teenuse osutamise kvaliteeti ja tingimusi. Nimetatud säte

ei kohusta haigekassat võrdlema erinevate tervishoiuteenuse osutajate kvaliteeti ning sõlmima

RRlepingut kõige paremat tervishoiuteenuste kvaliteeti pakkuva tervishoiuteenuse osutajaga.

Haigekassa hindab, kas tervishoiuteenuse osutaja poolt osutatavad tervishoiuteenused vasta-

vad nõuetele. Võttes aluseks sotsiaalministri 15.12.2004 määruse nr 128 „Tervishoiuteenuse

kvaliteedi tagamise nõuded“ § 2 punkti 1 ja 4 siis kui tervishoiuteenus vastab nõuetele, peab

ta järelikult olema ka kvaliteetne.

10.8.

Günekoloogia tervishoiuteenuse osutamisele piirkondlikus ja keskhaiglas on esitatud

kõrgemad nõuded, kui günekoloogia tervishoiuteenuse osutamisele erihaiglas. Sotsiaalministri

19.08.2004 määruse nr 103 „Haigla liikide nõuded“ § 69 järgi peab günekoloogiateenuse osu-

tamine vastama erihaiglas määruse §-s 7 kehtestatud nõuetele ehk üldhaigla nõuetele – seal ei

ole lubatud teostada kõiki operatsioone ning ka günekoloog ja anestesioloog ei pea töötama

ööpäevaringselt, vaid peavad olema kättesaadavad (nn koduvalves). Teisisõnu, kui erihaigla

võib nö patsienti valida, siis piirkondlikul ja keskhaiglal selline valikuvõimalus puudub, ras-

kes seisundis patsiendid erihaiglasse ei satu või suunatakse nad sealt edasi nö kõrgema etapi

haiglasse.

10.9.

Nõustuda ei saa kaebaja käsitlusega ebaseadusliku riigiabi andmisest, kuna täidetud ei

ole neli Altmarki kriteeriumi.

KOHTU PÕHJENDUSED

Otsus nr 49

11. Kaebaja väidab, et Haigekassa ei oleks tohtinud otsuse nr 24 vaidlustamise tõttu võtta

vastu otsust nr 49 ning sõlmida RRlepinguid kolmandate isikutega. Kohus leiab, et seadusest

ei tulene sellist keeldu. Teiseks tuleb märkida, et kaebaja esitas otsusele nr 24 vaide alles

10.02.2014 (kd III, lk 39-52), kuid otsus nr 49 tehti juba 03.02.2014 (kd I, lk 50-53 pöördel)

ning RRlepingud kolmandate isikutega sõlmiti 04.02.2014 (kd I, lk 69-99, 100-129 ja 130-

160). Seega esitati vaie pärast otsuse nr 49 tegemist ja RRlepingute sõlmimist. Kaebaja ei

kasutanud HMS § 81 lg-s 1 ja HKMS § 249 lg-s 2 sätestatud võimalust taotleda otsuse nr 24

kehtivuse peatamist vaidemenetluse ajaks.

12. Kohus nõustub vastustajaga, et otsus nr 49 on halduse siseakt, mis ei piira kaebaja õigusi,

mistõttu ei kohaldu sellele ka HMS § 56 sätestatud laiaulatuslikud haldusakti motiveerimise

nõuded. Otsuses nr 49 sisaldub neli korralduslikku otsustust ning sellel ei ole haldusorgani

väliseid adressaate. Riigikohus selgitas oma 16.01.2008 otsuse 3-3-1-81-07 punktides 13 ja

14, et haldusesisene akt (halduseeskiri) on esmajärjekorras suunatud haldusele enesele ning

on siduv haldusorganile. HKMS ei välista halduse siseakti vaidlustamist (HKMS § 4 lg 1, § 5

lg 1 ja § 6 lg 1), kuid vaidlustamise eelduseks on siiski kaebaja õiguste piiramine. Kohtu hin-

nangul ei piira otsus nr 49 kaebaja õigusi, kuivõrd ka ilma viidatud otsuseta oleks Haigekassa

juhatuse esimehel olnud RRlepingute sõlmimise õigus eelarvemahu piires. Kaebaja õigusi

riivavad otsus nr 24 (millega jäeti vaidlusalustel erialadel valik välja kuulutamata) ning kol-

mandate isikutega sõlmitud RRlepingud. Seega puudub kaebajal HKMS § 44 lg-st 1 tulenev

kaebeõigus otsuse nr 49 vaidlustamiseks.

RRlepingute sõlmimine HVA-haiglatega

13. Kaebaja põhiväide on, et HVA-haiglate eelistamine RRlepingute sõlmimisel ei ole tuleta-

tav TTKS-ist, RaKS-ist või arengukavast, mistõttu on HVA-haiglate eelistamine RRlepingute

sõlmimisel õigusvastane.

14. Kohus leiab, et HVA-haiglate eelistamine RRlepingute sõlmimisel on õiguspärane. Kohus

nõustub AS-i Hanvar ja Haigekassa vahelises sarnases vaidluses haldusasjas nr 3-14-50157

väljendatud kohtute seisukohtadega, ehkki need lahendid pole veel jõustunud.

15. Kohtu arvates annab vastustajale õiguse sõlmida RRlepingud esmajärjekorras arenguka-

va haiglatega RaKS § 36 lg 5 koosmõjus teiste õigusnormidega. RaKS 3. peatüki 2. jao 2.

jaotis „Ravi rahastamise leping“ ei sätesta ammendavalt, kuidas toimub arengukava haiglate

ja teiste tervishoiuteenuse osutajatega RRlepingute sõlmimine, kuid arvestades allpool käsitle-

tavaid Eesti tervishoiusüsteemi puudutavaid õigusakte tervikuna on ilmne, et RRlepingute

sõlmimisel on arengukava haiglad eelistatud tervishoiuteenuse osutajad. Ülejäänud tervishoiu-

teenuse osutajatega sõlmitakse RRlepingud juhul, kui arengukava haiglal ei ole piisavat või-

mekust ja/või arengukava haigla on otsustanud mitte pakkuda tervishoiuteenust erialadel, mil-

le osutamise kohustust talle määrus nr 103 ei pane.

16. Kohtu hinnangul on arengukava haiglate eelistamine tuletatav RaKS § 36 lg-test 1, 2 ja 5

kooskõlas arengukava § 1 lg-ga 2 ja sotsiaalministri 19.08.2004 määrusega nr 103 „Haigla

liikide nõuded“ (edaspidi määrus nr 103). Kohtu hinnangul ei välju selline käsitlus TTKS §

55 lg-s 1 sätestatud volitusnormist, kuivõrd arengukava üheks eesmärgiks on tervishoiutee-

nuste ühtlase kättesaadavuse tagamiseks piirkondlike haiglate, keskhaiglate, üldhaiglate, ko-

halike haiglate, taastusravihaiglate ja õendushaiglate loetelu kehtestamine (§ 55 lg 1 p 1), mis

koos määrusega nr 103 moodustavad ühtse toimiva terviku, tagades tervishoiuteenuste kätte-

saadavuse ja RaKS § 2 lg-s 2 sätestatud põhimõtete realiseerimise.

17. Haigekassa seaduse (edaspidi HKS) § 2 lg 1 kohaselt on Haigekassa eesmärk ravikindlus-

tushüvitiste võimaldamine vastavalt ravikindlustuse seadusele, muudele õigusaktidele ja hai-

gekassa eelarves ettenähtud ravikindlustuse kuludele. Sama sätte lg 2 p-de 1 ja 2 kohaselt kor-

raldab Haigekassa oma eesmärgi saavutamiseks ravikindlustust, tagades ravikindlustusraha

efektiivse ja otstarbeka kasutamise (p 1), ja täidab ravikindlustuse seadusest ja muudest sea-

dustest tulenevaid ülesandeid (p 2).

18. Haigekassa vahendid on piiratud avalik ressurss, mida tervishoiuteenuse osutajatele an-

takse Haigekassaga sõlmitud RRlepingu alusel. RRleping on haldusleping, millega Haigekas-

sa võtab kindlustatud isikult üle kohustuse maksta tasu tervishoiuteenuse osutamise eest vas-

tavalt lepingus ja õigusaktides sätestatud tingimustele (RaKS § 35). RRlepingute sõlmimist

reguleerivad RaKS § 35 jj. RaKS § 36 lg 1 sätestab, et RRlepingu sõlmib Haigekassa tervis-

hoiuteenuse osutaja või tervishoiuteenuse osutajatega. Sama sätte lg 2 lisab, et Haigekassa ei

ole kohustatud sõlmima RRlepingut kõigi tervishoiuteenuse osutajatega. Seega annavad

RaKS § 36 lg-d 1 ja 2 Haigekassale õiguse otsustada, kas ja milliste tervishoiuteenuse osutaja-

tega RRlepingud sõlmitakse.

19. Kahetasandilise RRlepingute sõlmimise praktika väljakujunemist põhjendas vastustaja

kohtumenetluses RaKS § 36 lg-ga 5. Vastustaja arvates tuleb nimetatud sättest kohustus es-

malt sõlmida RRlepingud arengukava haiglatega. Kui arengukavas toodud haigla ei suuda

vastustaja hinnatud nõudlust teenindada, siis kuulutab vastustaja ülejäävate ravijuhtude osas

välja valiku ning sõlmib RRlepingud valiku käigus välja selgitatud partneritega. Selline prak-

tika nähtub ka otsuse nr 24 resolutsiooni punktist 1 ja otsuse nr 24 lisa 1 punktist 1 ning Hai-

gekassa 30.12.2013 juhatuse otsuse nr 496 „Protseduuri „Ravi rahastamise lepingute sõlmi-

mine ja haldamine“ kinnitamine“ punktiga 1 kinnitatud protseduurist TO-P-02-11 „Ravi ra-

hastamise lepingute sõlmimine ja haldamine“ (edaspidi nimetatud protseduuri kord), millele

on viidatud otsuses nr 24. Ka Riigikohus on 29.11.2012 otsuses nr 3-3-1-29-12 nõustunud

sellega, et RRlepingud sõlmitakse esmajärjekorras arengukavas nimetatud haiglatega.

20. Viidates 11.11.2004 algatatud „Ravikindlustuse seaduse ja sellega seonduvate seaduste

muutmise seaduse eelnõu“ (507 SE I) seletuskirjale jätab kaebaja täielikult tähelepanuta aastal

2008 toimunud „Ravikindlustuse seaduse ja eesti haigekassa seaduse muutmise seaduse eel-

nõu“ (246 SE ja 196 SE II-1) arutelu, kust nähtub seadusandja soov sõlmida esmalt RRleping

HVA-haiglatega ning kui HVA-haiglad ei suuda pakkuda vajalikul hulgal teenust, siis kuulu-

tada välja valik RRlepingute sõlmimiseks teiste tervishoiuteenuse otsustajatega. Oluline on

välja tuua, et viidatud eelnõust jäeti sotsiaalkomisjoni ettepanekul välja RaKS § 36 muudatus

järgmise põhjendusega: “Tervishoiuteenuse osutajate võrdseks kohtlemiseks viib Eesti Hai-

gekassa läbi tervishoiuteenuse osutajate valiku. Valik kuulutatakse välja nendes piirkondades

ja ainult nendel erialadel, mida ei kata vajalikus ulatuses haiglavõrgu arengukava haiglad.

Valikul selgitatakse välja kriteeriumidele kõige paremini vastavad tervishoiuteenuse osutajad,

kellega sõlmitakse RRlepingud vähemalt kolmeks aastaks. Kui valiku võitnud tervishoiutee-

nuse osutaja suudab pakkuda kogu selles piirkonnas valikule pandud vastava eriala ravijuhtu-

de arvu ravijuhte, siis valikul teiseks jäänud tervishoiuteenuse osutajaga RRlepingut ei sõlmi-

ta.” Viidatud eelnõu materjalid annavad selge kinnituse, et seadusandja tahe ning arusaam

kehtivast RaKS §-st 36 on eelistada HVA-haiglaid RRlepingu sõlmimisel võrreldes eratervis-

hoiuteenuse otsustajatega (valikupartneritega).

21. Haigekassa märgib õigesti, et HVA-haiglate eelistamisega tagatakse RaKS §-s 2 sätesta-

tud põhimõtete järgimine. Lisaks õigustab HVA-haiglate eelistamist ka riigieelarveliste inves-

teeringute tegemise kohustus (arengukava § 3). Põhjendatud ei oleks olukord, kus riigieelar-

velistest vahenditest pannakse investeerimiskohustus, aga ei tagata vajalikku arvu ravijuhte

selleks, et investeering õigustaks ennast majanduslikult parimal viisil.

22. Arengukava kohaselt on PERH piirkondlik haigla (§ 2 lg 1 p 1) ning ITKH ja LTKH on

keskhaiglad (§ 2 lg 2 p 1 ja 2) ning kooskõlas määrusega nr 103 on viidatud haiglatel kohus-

tus osutada statsionaarse günekoloogia ja statsionaarse sisehaiguste raviteenust. TTKS § 2 lg

2 kohaselt on statsionaarne tervishoiuteenus selline teenus, mille osutamiseks on vajalik ini-

mese ööpäevaringne viibimine haiglas. TTKS § 20 lg 1 kohaselt on eriarstiabi ambulatoorne

või statsionaarne tervishoiuteenus, mida osutavad eriarst või hambaarst ja temaga koos tööta-

vad tervishoiutöötajad. Seega eeldab statsionaarse raviteenuse pakkumine nn komplekstee-

nust, mistõttu tuleb tagada nende teenuste osutamiseks vajalik rahaline kompensatsioon.

23. Kohus nõustub vastustaja seisukohaga, et HVA-haiglaks olemine tähendab õigusaktidest

tulenevaid kohustusi osutada määruses nr 103 nimetatud teenuseid, kuid eratervishoiuteenuse

osutajal selliseid kohustusi ei ole ning eratervishoiuteenuse osutaja võib vajaduse saabumisel

ka teenuse osutamise lõpetada. On selge, et piirkondlikus haiglas ja keskhaiglas tuleb tagada

vajalikud rahalised vahendid RRlepingutega, mille sõlmimisel on riik Haigekassa kaudu ko-

hustatud tagama, et HVA-haiglad saaksid täita neile õigusaktidega pandud kohustused. Va-

hemärkusena olgu siinjuures öeldud, et kui riik paneb HVA-haiglale kohustused osutada üht

või teist tervishoiuteenust, siis nende ülesannete täitmiseks on vajalik võtta tööle teatud hulk

arste ning omandada ka vajalik aparatuur. Selleks, et sellised tööjõu- ja aparatuurikulud olek-

sid ratsionaalsed, tuleb tagada neile piisav koormus. Nii piirkondlik haigla kui ka keskhaiglad

on kohustatud osutama laiaprofiililist raviteenust ning erialati on raviteenused omavahel seo-

tud, moodustades ühtselt toimiva terviku. Seega peab riik RRlepingute kaudu tagama, et kol-

mandad isikud saaksid täita neile määrusega nr 103 pandud kohustusi piisava arvu raviarsti-

dega. Samas ei saa riik kohustada erahaiglaid osutama tervishoiuteenust.

24. Kohus on seisukohal, et maksumaksja raha eest raviteenuste tellimisel on oluline eelistada

arengukavas nimetatud haiglaid, millesse riik on panustanud maksumaksjate raha (arengukava

§ 1 lg 1 ja § 3) ning mille kaudu on riigil kohustus ja võimalus tagada PS §-s 28 sätestatud

ülesannete täitmine. Kohus peab vajalikuks välja tuua ka selle, et kui arengukavas nimetatud

haiglatel on olemas kindlustunne teenuste mahu optimaalse jätkumise suhtes, saavad nad oma

personalivajadust ja investeeringuid pikas perspektiivis paremini planeerida ning muuta see-

läbi teenus paremini kättesaadavaks ja kvaliteetsemaks.

25. Seega on kooskõlas RaKS ja TTKS ning nende alusel antud õigusaktidega (arengukava ja

määrus nr 103), et RRlepingute sõlmimisel tuleb esmalt tagada, et RRlepingud sõlmitakse

nende ravijuhtude osas, mida kolmandad isikud on kohustatud osutama, HVA-haiglatega ning

alles seejärel sõlmitakse üle jäävate ravijuhtude ulatuses RRlepingud valikupartneritega.

HVA-haiglatele pandud tervishoiuteenuse osutamise killustamine muudel põhjustel kui piir-

konna nõudluse ebapiisav rahuldamine ei too kohtu hinnangul kaasa ravikvaliteedi või ravi-

teenuse kättesaadavuse paranemist.

RRlepingute sõlmimise kooskõla riigiabi reeglitega, ELTL-ga, patsientide vaba liikumisega

ning põhiseadusega

Riigiabi ja ELTL

26. Fertilitas on seisukohal, et RRlepingute sõlmimisel antav rahaline hüvitis on riigiabi ning

Altmarki kriteeriumid ei ole täidetud. ELTL-ga vastuolu seisneb selles, et Eesti riik ei ole

teavitanud Euroopa Komisjoni HVA-haiglatega sõlmitud RRlepingutest.

27. Euroopa Kohus tõi 24.07.203 otsuses nr C-280/00 esile, et avaliku teenuse eest makstavad

hüvitised ei kujuta endas riigiabi ELTL artikli 107 tähenduses, kui on täidetud 4 kumulatiivset

kriteeriumi (nn Altmarki kriteeriumid). Altmarki kriteeriumide sisustamisel on oluline ka

Üldkohtu 07.11.2012 otsus nr T-137/10, millest tuleneb põhimõte, et Altmarki kriteeriumide

kohaldamisel tuleb arvesse võtta asjaomase sektori eripära (punkt 85). Samas otsuse punkti 89

ütleb Üldkohus täiendavalt, et /…/ Altmarki kohtuotsuse kriteeriume ei saa sama rangelt ko-

haldada haiglaravi sektori suhtes, kus ei esine tingimata konkurentsi ning millel puudub selli-

ne kommertsaspekt. Lisaks märgib Üldkohus p-s 93, et liikmesriigid määratlevad tervishoiu-

poliitika ning korraldavad ja muudavad kättesaadavaks tervishoiuteenuse ja arstiabi. Seega on

kooskõlas kohtupraktikaga, et riigil saab kehtestada HVA-haiglate suhtes eritingimusi ning

panna teatud õiguste ja kohustuste täitmise neile eeliskorras ning sellise käitumise puhul ei ole

tegemist iseenesest majandusliku eelisega.

28. Vaidlust ei ole, et tegemist on üldist majandushuvi pakkuva teenusega, millele Altmarki

kriteeriumide täitmisel riigiabi reeglid ei kohaldu. Haiglate pakutava teenuse loeb üldist ma-

jandushuvi pakkuvaks teenuseks ka Komisjoni otsuse preambuli p 11. Kohus nõustub Haige-

kassaga, et kui Altmarki kriteeriumi on täidetud ning on tuvastatud, et raviteenuse osutamisel

antav hüvitis ei ole riigiabi, siis Komisjoni otsus kohaldamisele ei kuulu ning sellisel juhul ei

ole Euroopa Komisjoni teavitamise kohustust ning rikutud ei ole ka ELTL art 106 ja 107. See

on selgelt väljendatud ka Komisjoni otsuse preambuli p-des 4 ja 5, mille kohaselt Altmarki

kriteeriumite täitmine välistab hüvitise käsitamise riigiabina ning Komisjoni otsuse täitmise.

Kuna kaebaja ei täpsusta, millised Altmarki kriteeriumid on tema arvates praegusel juhul

täitmata, siis analüüsib kohus kõigi 4 kriteeriumi täitmist.

29. HVA-haiglad on RaKS, TTKS, arengukava ja määruse nr 103 alusel kohustatud teenin-

dama elanikkonna tervishoiuvaldkonnas (pakkudes eriarstiabi) ning määruses nr 103 on sel-

gelt määratletud, milles nende kohustused (millist konkreetset arstiabi on haigla kohustatud

elanikkonnale osutama) seisnevad. Seega on täidetud Altmarki esimene kriteerium, mille ko-

haselt peab abi saav ettevõtja on reaalselt vastutama avaliku teenindamise kohustuse täitmise

eest ja see kohustus on täpselt määratletud.

30. Kohus ei korda ja nõustub Tallinna Ringkonnakohtu 06.10.2014 kohtuotsuses nr 3-14-

50157 tehtud analüüsiga Altmarki kriteeriumi punktide 3 (hüvitis ei ole suurem, kui on vajalik

avaliku teenindamise kohustuse täitmisest tulenevate kulude täielikuks või osaliseks katmi-

seks, arvestades selle kohustuse täitmisega seotud tulu ja mõistlikku kasumit) ja 4 (kui avaliku

teenindamise kohustust täitvat ettevõtjat ei valitud avalikus hankemenetluses, on sobiva hüvi-

tise tase kindlaks määratud selliste kulude analüüsi alusel, mida keskmisega suurusega, hästi

korraldatud juhtimise ja asjasse puutuva avaliku teenindamise nõudluse rahuldamiseks vajali-

ke sobivate transpordivahenditega varustatud ettevõtja oleks nende kohustuste täitmiseks

kandnud, arvestades kohustuste täitmisega seotud tulusid ja mõistlikku kasumit) täitmisest

ning need on ka kriteeriumi nr 2 (eelnevalt on hüvitise arvutamise aluseks olnud parameetrid

määratud kindlaks objektiivselt ja läbipaistvalt) analüüsil asjakohased.

23. RaKS § 29 lg 1 kohaselt võtab haigekassa kindlustatud isikult üle tasu maksmise kohustu-

se nende tervishoiuteenuste eest, mis on kantud haigekassa tervishoiuteenuste loetellu ja on

osutatud meditsiinilistel näidustustel. Haigekassa tasub RRlepingute alusel osutatava teenuse

eest vastavalt Vabariigi Valitsuse 27.12.2013 määrusele nr 188 „Eesti Haigekassa tervishoiu-

teenuste loetelu“ (edaspidi tervishoiuteenuste loetelu) ning kohtu hinnangul on makstav tasu

vastavuses teenuse majandusliku väärtusega.

24. Tervishoiuteenuste loetelus märgitud piirhind hõlmab sisuliselt kõiki tervishoiuteenuse

osutamiseks vajalikke kulusid, välja arvatud RaKS § 30 lg-s 4 nimetatud kulud. Kindlustatud

isikult haigekassa poolt tasu maksmise kohustuse ülevõtmise korra ja tervishoiuteenuse osuta-

jatele makstava tasu arvutamise metoodika kehtestab valdkonna eest vastutav minister määru-

sega haigekassa nõukogu ettepanekul (RaKS § 32). Selliseks määruseks on sotsiaalministri

19.01.2007 määrus nr 9 „Kindlustatud isikult tasu maksmise kohustuse Eesti Haigekassa poolt

ülevõtmise kord ja tervishoiuteenuse osutajatele makstava tasu arvutamise metoodika“ (edas-

pidi tasu arvestamise metoodika), mille 7. peatükis on üksikasjalikult sätestatud tervishoiutee-

nuse osutajale teenuse osutamise eest makstava tasu arvutamise metoodika. Eriarstiabi teenuse

piirhind arvutatakse lähtudes teenuse standardkuludel põhinevast hinnast ning RaKS §-st 31

(tasu arvestamise metoodika § 37). Teenuse standardkulu arvutamine on sätestatud tasu arves-

tamise metoodika §-s 34. RaKS §-s 31 sätestatakse tervishoiuteenuste loetelu muutmine, mille

lõikes 1 tuuakse ära kriteeriumid, mida teenuse kandmisel tervishoiuteenuste loetellu arvesta-

takse. Sellisteks kriteeriumiteks on: 1) tervishoiuteenuse tõendatud meditsiiniline efektiivsus;

2) tervishoiuteenuse kulutõhusus; 3) tervishoiuteenuse vajalikkus ühiskonnale ja kooskõla

riigi tervishoiupoliitikaga ning 4) vastavus ravikindlustuse rahalistele võimalustele. Loetletud

kriteeriumide täpsema sisu, kriteeriumitele vastavuse hindajad ning hindamise tingimused ja

kord on sätestatud Vabariigi Valitsuse 24.09.2002 määruses nr 301 „Eesti Haigekassa tervis-

hoiuteenuste loetelu muutmise kriteeriumid ning nende hindamise tingimused ja kord“.

25. Seega puudub kahtlus, et tervishoiuteenustele kehtestatavad piirhinnad on kindlaks määra-

tud vastavalt reaalselt vajalikele kuludele, millega on tagatud, et tasu ei ole ülemäärane ning

täidetud on ka Altmarki kriteeriumid 2-4. Õigusaktide tasandil teenuse piirhinna kehtestamine

on liikmesriigi sotsiaalkindlustussüsteemile omane viis tagada, et teenuse eest makstud tasu ei

ole ülemäärane. Altmarki kriteeriumite valguses on oluline, et täidetud oleks nõue, mille ko-

haselt hüvitis ei oleks suurem vajalikest kuludest. Ka Haigekassa esindajad kinnitasid kohtuis-

tungil, et teenuse eest makstav tasu ei ole nn staatilise iseloomuga, vaid seda vaadatakse koos-

töös valikupartnerite ja HVA-haiglatega üle ning hüvitise suurus ei ole suurem tegelikest ku-

ludest.

26. Vaatamata asjaolule, et RRlepingute sõlmimine ja arengukavas toodud haiglate eelistami-

ne RRlepingute sõlmimisel ei ole kohtu hinnangul käsitletav riigiabina, peab kohus vajalikuks

täiendavalt selgitada, et ebaseadusliku riigiabi motiivil haldusakti ja/või halduslepingu vaid-

lustamise eesmärgiks ei saa olla oma subjektiivsete õiguste kaitse selliselt nagu kaebaja seda

soovib. Praegusel juhul on kaebaja väitnud, et arengukavas toodud haiglatega RRlepingute

sõlmimine eelisolukorras on ebaseaduslik riigiabi, kuid vaatamata sellele on kaebaja sooviks

saada sellisest riigiabist osa. Kui kellelegi antakse ebaseaduslikult riigiabi, siis ei saa isik

nõuda, et ka temale seda antaks. Kui tõepoolest peaks leidma tuvastamist, et HVA haiglatele

makstakse nende osutatava raviteenuse eest põhjendamatult kõrget hinda, saaks kaebaja esita-

da sellel alusel nõudeid väidetavalt ebaseadusliku riigiabi haigekassale tagastamiseks ja kahju

hüvitamiseks.

Patsientide vaba liikumine

27. Mis puudutavad kaebaja väiteid patsientide vaba liikumisega patsiendiõiguste direktiivist

tulenevalt, siis ei nõustu kohus kaebajaga, et viidatud direktiivi eesmärgiks on anda patsiendi-

le piiramatu võimalus valida millise liikmesriigi ning millise piiriülese tervishoiuteenuse osu-

taja poole ta pöördub. Piirangud on kehtestatud TTKS §-s 664 ning need välistavad patsiendi

absoluutse valikuvabaduse. Ka Euroopa Kohus on erinevates kohtuasjades nentinud, et sot-

siaalkindlustussüsteemi finantstasakaalu kahjustamise oht võib olla teenuse osutamise vaba-

duse piiramist õigustavaks ülekaalukas avalikuks huviks ning asutamislepingu artikkel 56

lubab liikmesriikidel piirata meditsiini- ja haiglateenuste vaba osutamist niivõrd, kuivõrd ra-

vivõimsuse või meditsiinilise pädevuse säilitamine riigi territooriumil on oluline rahvatervise

kaitseks või isegi rahvastiku säilimiseks (Euroopa Kohtu 12.07.2001 otsus nr C-157/99, p 72

ja 74 viidates otsusele C-158/96). Seega tuleb jaatada liikmesriigi õigust teha tervishoiuvald-

konnas muu hulgas otsuseid enda vajadusest lähtuvalt. Liikmesriigi kohustuseks on säilitada

riigi territooriumil piisav, tasakaalustatud ja pidev haiglaraviteenuste pakkumine ning tagada

ravikindlustussüsteemi finantsstabiilsus. Seega on sellised piirangud proportsionaalsed ning

eesmärgipärased. Ka Euroopa Kohus on tunnustanud, et kui eesmärgiks on tagada tasakaalus-

tatud meditsiini- ja haiglateenuste kättesaadavus kõigile ning see eesmärk on seotud sotsiaal-

kindlustussüsteemi rahastamise meetodiga, võib see kuuluda rahvatervise huvides tehtavate

erandite hulka, kuna see aitab kaasa tervisekaitse kõige taseme saavutamisele (kohtuasjad C-

158/96, p 50 ja C-368/98, p 48).

28. Kuna patsiendiõiguste direktiivi eesmärgiks on reguleerida piiriüleseid tervishoiuteenu-

seid, siis ei ole välistatud, et teise liikmesriigi kodanik pöördub justnimelt kaebaja poole pii-

riülese tervishoiuteenuse saamiseks, mitte HVA-haigla poole. Seega ei saa välistada, et kuna

kaebajal puuduvad vaidlusalustel erialadel järjekorrad, siis piiriülese tervishoiuteenuse pak-

kumisel teise liikmesriigi kodanikele on kaebaja eelisseisundis. Seega ei saa kaebaja viidates

patsiendiõiguste direktiivile väita, et kuna Eesti ravikindlustusega hõlmatud isikud saavad

valida endale piiriüleselt sobiliku partneri, et see tema õigusi siseriiklikult kuidagi rikuks.

Kooskõla põhiseadusega

29. Kooskõlas Tartu Ringkonnakohtu 21.06.2013 otsuse nr 3-11-1721 punktiga 16 jääb hal-

dusasjas 3-14-50157 toodud seisukohale, et kehtiv RRlepingute sõlmimise süsteem ei ole vas-

tuolus põhiseadusega. Samuti ei kahjusta see konkurentsi või patsientide õigusi viisil ja mää-

ral, et see võiks olla vastuolus põhiseadusega.

30. PS § 28 sätestab, et igaühel on õigus tervise kaitsele ning RaKS § 2 lg 2 sätestab selle

õiguse realiseerimise üldpõhimõtted. RaKS § 2 lg 2 kohaselt põhineb ravikindlustus kindlus-

tatud isikute solidaarsusel ja piiratud omaosalusel ning lähtub kindlustatud isikute vajadusele

vastavate teenuste osutamise, ravi piirkondliku võrdse kättesaadavuse ja ravikindlustusraha

otstarbeka kasutamise põhimõttest. Kohus on seisukohal, et statsionaarse günekoloogia ja

statsionaarsete sisehaiguste ravijuhtude põhimõtteline koondamine arengukavas nimetatud

haiglasse ei muuda tervishoiuteenuste kättesaadavust patsientidele raskemaks ning ei sea ohtu

PS-ga kaitstud õigust tervise kaitsele.

31. PS § 31 esimene lause sätestab õiguse tegeleda ettevõtlusega. Riigikohus on 09.12.2013

otsuse nr 3-4-1-2-13 punktis 105 väitnud, et ettevõtluse all tuleks mõista tegevust, mille ees-

märk on eelkõige tulu saamine kauba tootmisest või müügist, teenuse osutamisest jms. Lisaks

tõi Riigikohus nimetatud otsuses välja, et riik ei tohi teha ettevõtlusega tegelemiseks põhjen-

damatuid takistusi ja peab tagama õigusliku keskkonna vaba turu toimimiseks. Riigikohus

leidis 16.12.2013 otsuse nr 3-4-1-27-13 punktis 44, et ettevõtlusvabadus ei anna isikule õigust

nõuda /…/ riigi vara kasutamist oma ettevõtluse huvides.

32. Tervishoiuteenuste osutamiseks eraldatud vahendid on piiratud avalik ressurss, mistõttu

on eriti oluline selle teadlik ja sihipärane kasutamine, arvestades seejuures HVA-haiglatele

pandud kohustusi. Nõustuda tuleb kaebajaga, et tervishoiuteenuse osutajate vahel valikut te-

hes omab patsiendi jaoks suurt tähtsust asjaolu, kas teenuse osutajal RRleping sõlmitud või

mitte, kuid vaidlustatud otsustega ei keelata kaebajal tervishoiuteenuseid osutada. Seega saab

kaebaja jätkata vastavas tegevusvaldkonnas, kuid ta ei ole Haigekassa valikupartner. Seaduse

alusel on ettevõtlusvabadust haiglavõrgu arengukava haiglate kasuks kitsendatud ning selline

poliitiline valik on seadusandja pädevuses.

33. Kohtu hinnangul ei riku otsus ka õiguspärase ootuse põhimõtet, kuivõrd vastustaja ja kae-

baja vahel oli sõlmitud tähtajaline RRleping. RaKS sätestab, et RRleping arengukavas nime-

tamata tervishoiuteenuse osutajaga sõlmitakse kolmeks aastaks. RaKS ei sätesta, et kui isiku-

ga on RRleping varem sõlmitud, tuleb temaga ilmtingimata uuesti RRleping sõlmida. Erap-

raksist omades peab arvestama, et tegemist ei ole arengukavas nimetatud haiglaga ning selle

töös hoidmisel ei saa arvestada üksnes RRlepinguga, kuna RaKS § 36 lg-te 1 ja 2 kohaselt ei

ole vastustaja kohustatud sõlmima RRlepingut kõikide tervishoiuteenuste osutajatega. Sellise

sättega on seadusandja üheselt arusaadavalt ja kavatsetult välistanud õiguspärase ootuse tek-

kimise olukorras, kus isikuga on varem RRleping sõlmitud, kuid uuel perioodil seda sõlmida

ei saa, kuna puuduvad vajalikud ravijuhud.

34. Seadusandja ei ole RaKS-i muutnud ning kaebaja kui tervishoiuteenuse osutaja peab ar-

vestama, et tema leping on sõlmitud tähtajaliselt. Õiguspärase ootuse riivega oleks tegemist

juhul, kui isiku lepingut muudetakse selle kehtivuse ajal selliselt, et isik ei saaks lepingut rea-

liseerida, kuigi ta on arvestanud, et sellel perioodil on tal õigus teenindada kindel hulk ravi-

juhte.

Otsuse nr 24 õiguspärasus

35. Otsuse nr 24 õigusvastasus seisneb kaebaja hinnangul selles, et see on põhjendusteta ja

kontrollimatu ning selles ei arvestata kõiki RaKS § 36 lg 4 kriteeriume. Kohus kaebaja väide-

tega ei nõustu.

36. Vastustaja on otsuses nr 24 motiveerinud statsionaarse eriarstiabi kättesaadavuse hinda-

mise põhimõtteid (tlk 32 pöördel) ning selgitanud, miks valikut välja ei kuulutatud. Vastustaja

motiveeris otsuses nr 24 statsionaarse eriarstiabi kättesaadavuse hindamise põhimõtteid ning

selgitas valiku väljakuulutamata jätmist. Neile põhjendustele on viidatud ka vaideotsuses ning

kaebaja ei ole neile põhjendustele kaebuses vastu vaielnud. Vastustaja tõi otsuses nr 24 välja,

et statsionaarse eriarstiabi vajaduse katavad üldjuhul arengukavas toodud haiglad ning täien-

dava selgitusena on otsuses nr 24 välja toodud, mis on viimase 5 aasta jooksul muutunud, et

valikute välja kuulutamine statsionaarse eriarstiabi osas ei ole vajalik. Nii on vastustaja otsu-

ses nr 24 toodud, et seoses tervishoiutehnoloogiate arenguga on statsionaarse ravi kestus vii-

mase 5 aasta jooksul lühenenud ja patsientide ravi on liikunud rohkem päevaravi ja ambula-

toorse ravi vormi. Neid väiteid kinnitasid üksikasjalike selgitustega kohtuistungil ülekuulatud

haigekassa ametnikud. Seega on arengukavahaiglate võimekus statsionaarse eriarstiabi osu-

tamiseks suurenenud ning jäänud on vaid üksikud erialad, kus statsionaarses eriarstiabis on

valiku väljakuulutamine endiselt tarvilik.

37. Kohus nõustub, et otsus nr 24 võiks olla motiveeritud ulatuslikumalt ja selgemalt, kuid

arvestades otsust nr 24 ning seda, et RRlepingute sõlmimisel ning ravijuhtude jagamisel

HVA-haiglate ja valikupartnerite vahel tuleb õigusaktidest tulenevalt eelistada HVA-haiglaid,

kuid arvestades eelnevat on otsus nr 24 ning vaidlusaluste ravijuhtude valikule panemata jät-

mine motiveeritud vajalikul määral.

38. Mis aga puudutab kaebaja väiteid, et otsuse nr 24 õigusvastasus tuleneb ka sellest, et selle

tegemisel ei arvestatud kõiki RaKS § 36 lg 4 kriteeriume, siis HVA-haiglatega RRlepingute

sõlmimisel ei ole Haigekassa kohustatud kõiki RaKS § 36 lg 4 kriteeriume järgima. Seda on

jaatanud ka seadusandja ravikindlustuse seaduse ja Eesti Haigekassa seaduse muutmise sea-

duse eelnõu SE 246 II-1 seletuskirjas, mistõttu ei oleks kooskõlas seadusandja mõttega, kui

Haigekassal lasuks kohustus arvestada kõiki kriteeriumeid üheaegselt ja alati. Sellist lähene-

mist toetab ka Riigikohtu 16.01.2008 otsus nr 3-3-1-81-07, mille kohaselt ei võimalda RaKS

§ 36 lg 4 sõnastus sõnaselgelt hindajal valida, milliseid sätestatud kriteeriumidest kohaldada,

ega luba ühtegi neist ka hindamisel arvestamata jätta, peab kaalutlusotsuse tegijal selleks, et

tagada kaalutlusotsuse õiguspärasus, olema võimalik jätta asjakohatu kriteerium üldse arves-

tamata, eeldusel, et ta kohtleb ühetaoliselt kõiki taotlejaid. Kui kriteeriume arvestamata jättes

pole rikutud võrdse kohtlemise põhimõtet ja arvestamata jätmisel on ratsionaalne põhjendus,

st pole kehtestatud mõõdetavaid ega võrreldavaid näitajaid, ei too kriteeriumide mittearvesta-

mine kaasa ettevõtlusvabaduse õigusvastast piirangut ega muuda otsustust õigusvastaseks.

39. Lisaks on ka RaKS-is endas seadusandja selgelt vahet teinud HVA-haiglatel ja teistel

tervishoiuteenuste osutajatel. RaKS § 36 lg 5 ei sätesta, et arengukavas nimetatud haiglatega

RRlepingu sõlmimisel tuleb hinnata RaKS § 36 lg-s 4 toodud asjaolusid. Nii RaKS § 36 lg 5

kui ka arengukava § 1 lg 2 ei viita RaKS § 36 lg-le 4, nagu seda teeb RaKS § 36 lg 41, mis

reguleerib RRlepingute sõlmimist arengukavas nimetamata haiglatega. Riigikohus pidas otsu-

ses nr 3-3-1-29-12 õigeks, et RRlepingute sõlmimisel tuleb arvestada haiglavõrgu arengukava

haigla suutlikkust katta teatud piirkonna kõiki ravijuhte.

40. Samas tuleb praegusel juhul nentida, et vaatamata Riigikohtu praktikale ning RaKS § 36

lg 5 sõnastusele on Haigekassa siiski RaKS § 36 lg-s 4 sätestatud kriteeriume otsuse nr 24 ja

RRlepingute sõlmimisel arvestanud. Seda ei ole küll tehtud RRlepingute sõlmimisel vahetult,

kuid seda on tehtud jooksvalt. Seda kinnitab ka Haigekassa vaideotsus (kd I, lk 61, sh pöör-

del), kus selgitatakse RaKS § 36 lg 4 kriteeriumide järgimist ning kohtumenetluses ei ole sel-

gunud, et Haigekassa ei oleks sellistest kaalutlustest lähtunud. Asjaolu, et RaKS § 36 lg 4

kriteeriumide hindamine toimub väljaspool valikumenetlust, ei vähenda nende kriteeriumide-

ga arvestamise kaalu RRlepingute sõlmimisel. RaKS § 36 lg-s 4 loetletud kriteeriumeid on

käsitletud ka Riigikohtu lahendis nr 3-3-1-29-12, milles Riigikohus märkis, et lahendiga nr 3-

3-1-81-07 ei ole vastuolus olukord, kus eelhaldusaktiga tehakse teatud kriteeriumitest lähtudes

eelvalik, mille järel taotlejate edasisel hindamisel kohaldatakse teisi RaKS § 36 lg-s 4 sätesta-

tud kriteeriume.

41. Kaebaja rõhutab, et TTKS § 55 lg 1 ja RaKS § 36 lg 5 ei anna alust kaebaja ebavõrdseks

kohtlemiseks. Kohus peab vajalikuks välja tuua, et kaebajat ei ole koheldud ebavõrselt, kui-

võrd kaebajat ei saa samastada ega võrdsustada arengukavas loetletud haiglatega. PS § 12 lg-

st 1 tuleneva võrdsuspõhiõiguse riivega on tegemist, kui võrreldavaid gruppe koheldakse sar-

nases olukorras erinevalt (Riigikohtu põhiseaduslikkuse järelevalve kolleegiumi 27.12.2011

otsus nr 3-4‑1‑23‑11, p 42). Erahaiglad ja arengukavas toodud haiglad ei ole omavahel võr-

reldavad. Mõlemad küll osutavad tervishoiuteenuseid, kuid arengukavas nimetatud haiglate

kaudu täidab riik temale PS §-st 28 tulenevat kohustust. Lisaks on arengukavas toodud haigla-

tel määrusest nr 103 tulenevad kohustused, milliste täitmisest ei saa nad keelduda ning mille

täitmist ootab neilt ka avalikkus. Seega ei ole kohtu hinnangul tegemist ebavõrdse kohtlemi-

sega, kui arengukavas toodud haiglatega sõlmitakse RRlepingud ulatuses, mida nad on võime-

lised katma ning osas, mida nad ei ole võimelised katma, kuulutataks välja valik ning sõlmi-

takse RRlepingud arengukavas nimetamata tervishoiuteenuse osutajatega.

Lepingu osaline tühistamine

42. Kuna otsus nr 24 on sisult õiguspärane ja jääb kehtima, siis jätab kohus rahuldamata kae-

baja taotluse RRlepingute osaliseks tühistamiseks.

Menetluskulud

43. HKMS § 108 lg 1 alusel kannab menetluskulud pool, kelle kahjuks otsus tehti. Kuna vas-

tustaja ega kolmandad isikud ei ole taotlenud menetluskulude hüvitamist, jäävad poolte me-

netluskulud nende endi kanda.

/allkirjastatud digitaalselt/

Villem Lapimaa