3-05-942/6 · Tallinna Ringkonnakohus

K O H T U O T S U S EESTI VABARIIGI NIMEL

Kohus Tallinna Ringkonnakohus Kohtukoosseis Eesistuja Ivo Pilving, liikmed Ruth Virkus ja Silvia Truman Otsuse tegemise aeg ja koht

22. veebruar 2007, Tallinn Haldusasja number 3-05-942 Haldusasi K.B kaebus Eesti Haigekassa Harju osakonna 9. augusti 2005. a korralduse nr 1-14/1414-K tühistamiseks Vaidlustatud kohtulahend Tallinna Halduskohtu 30. märtsi 2006. a otsus Menetluse alus ringkonnakohtus K.B apellatsioonkaebus Asja läbivaatamise kuupäev Kirjalik menetlus Menetlusosalised Kaebuse esitaja K.B Vastustaja Eesti Haigekassa

RESOLUTSIOON

1. Rahuldada apellatsioonkaebus.

2. Tühistada Tallinna Halduskohtu 30. märtsi 2006. a otsus.

3. Tühistada Eesti Haigekassa Harju osakonna 9. augusti 2005. a korraldus nr 1- 14/1414-K. Teha Eesti Haigekassale ettekirjutus lahendada kaebajale töövõimetushüvitise maksmise küsimus uuesti.

4. Mõista Eesti Haigekassalt kaebaja kasuks välja õigusabikulu 6784 krooni.

EDASIKAEBAMISE KORD

Kohtuotsuse peale võib esitada kassatsioonkaebuse Riigikohtule 30 päeva jooksul otsuse kättesaamisest.

ASJAOLUD JA MENETLUSE KÄIK

1. K. B tellis endale mais 2005 puhkusereisi Tuneesiasse perioodiks 27. mai–3. juuni 2005 ja esitas selleks enda tööandjale, E AS-le 20. mail 2005 avalduse väljaspool kinnitatud puhkusegraafikut puhkuse saamiseks ajavahemikul 30. mai–4. juuni 2005. Alguses lubati ta suusõnaliselt puhkusele, aga hiljem luba tühistati. K. B pöördus 26. mail 2005 perearst dr M. K poole. Haigusloo väljavõtte kohaselt kaebas patsient koduste probleemide, keskendumishäirete, pideva ärevuse ja unehäirete üle. Arst väljastas K. B töövõimetuslehe perioodiks 26. mai–10. juuni 2005. K. B raviarsti oma eelseisvast reisist ei informeerinud.

3-05-942

2(6)

2. Eesti Haigekassa Harju osakonna 9. augusti 2005. a korraldusega nr 1-14/1414-K keelduti K. B eelpool nimetatud töövõimetuslehe alusel ajutise töövõimetuse hüvitise määramisest ja maksmisest Eesti Haigekassa seaduse (EHKS) § 4 lg 1 alusel, kuna K. B pöördumine arsti poole oli ajendatud eesmärgist saada töövabastus puhkusereisi perioodiks, mitte haigusest. Dr K vastusest järelepärimisele nähtub, et K. Ba ei informeerinud oma raviarsti kavatsusest reisida töövabastuse perioodil Tuneesiasse ning et K. Ba teatas juba esmasel vastuvõtul, et ta ei soovi 7-10 päeva pärast vastuvõtule tulla, põhjendades seda vastumeelsusega istuda ooteruumis koos teiste patsientidega. M. K selgitustest ilmneb, et 1. juunil 2005 K. Ba vastuvõtule ei ilmunud, vaid helistas arstile, kes nõustas teda telefoni teel, teadmata, et patsient viibib samal ajal reisil. Eesti Haigekassa 19. septembri 2005. a vaideotsusega jäeti K. Ba vaie rahuldamata.

3. K.Ba esitas Tallinna Halduskohtule kaebuse, milles palus Eesti Haigekassa Harju osakonna

9. augusti 2005. a korralduse tühistada.

4. Tallinna Halduskohtu 30. märtsi 2006. a otsusega jäeti K. Ba kaebus rahuldamata. Otsuse põhjendused:

a) Eesti Haigekassa põhikirja § 37 lg 1 p 11 järgi on haigekassa piirkondliku osakonna pädevuses ravikindlustushüvitiste õigsuse ja põhjendatuse kontrollimine ning analüüs. Eesti Haigekassa Harju osakond oli pärast kaebaja tööandjalt vastava avalduse saamist pädev ja kohustatud kontrollima kaebajale töövõimetuslehe väljastamise põhjendatust. Tuvastanud, et kindlustusjuhtumi, mille puhul seaduse järgi makstakse kindlustatud isikule haigushüvitist (RaKS § 51 lg 1 p 1), olemasolu ei ole usaldusväärselt tõendamist leidnud, oli osakonna direktor pädev EHKS § 4 lg 1 alusel hüvitisesumma väljamaksmisest keelduma. Ekslik on kaebaja väide, et RAKS §-des 28 ja 60 on sätestatud ajutise töövõimetushüvitise saamise õiguse piirangud ammendavalt. Lähtudes ravikindlustuse põhimõtetest ja eesmärkidest on ilmselge, et seaduseandja tahe ei ole olnud haigushüvitise väljamaksmine ka näiteks isikule, kes on saavutanud töövõimetuslehe väljastamise pettuse teel või esitanud võltsitud töövõimetuslehe.

b) Asjaolu, et kaebaja pöördumine arsti poole oli ajendatud soovist saada töövabastus puhkusereisi ajaks, kuna puhkust talle ei võimaldatud, ning vältida juba planeeritud reisi võimaliku ärajäämisega seotud kulutusi, on tõendatud. Saanud 23. mail 2005 teada, et teda ei lubata puhkusele, ei tühistanud kaebaja reisitellimust, mis oleks olnud ainuvõimalik loogiline käitumine pärast seda, kui ilmnes võimatus saada reisileminekuks vajalikku töövabastust. Kaebajat puhkusele mittelubanud E AS Lääne regiooni direktor K. L kirjalikust seletusest nähtuvalt ärritus kaebaja pärast keelduva otsuse kuulmist ja küsis kas direktor „maksab tema reisipiletid välja“. Direktor vastas sellele eitavalt. Seepeale ütles kaebaja, et ta nii või teisiti läheb reisile. Samast seletusest nähtub, et reis oli tellitud ajaliselt varem, kui kaebaja asus taotlema selleks puhkust.

c) Kaebaja pöördus äralennule vahetult eelneval päeval, 26. mail 2005 arsti poole, esitades oma psüühilise seisundi kohta väga subjektiivset laadi kaebusi, mille põhjendatuse objektiivne ja igakülgne hindamine ambulatoorse arstikülastuse ajal ei ole täiel määral võimalik ega üldjuhul ka vajalik. Kui patsient väidab arstile, et tal on koduste probleemide tõttu keskendumishäired, pidev ärevus ja unehäired ning ta ei suuda inimestega suhelda, siis saamata neid asjaolusid kohapeal kontrollida, usaldab arst patsienti ja määrab talle nende nähtuste leevendamiseks vajaliku ravi ja annab töövabastuse, kui patsient väidab, et ta ei suuda ka töötada. Seega ei saa perearsti poolt kaebajale tabletiravi määramisest ja töövõimetuslehe väljastamisest teha järeldust, et kaebajal oli tema väidetud haigusseisund. Kaebaja tegeliku tervisliku seisundi tagantjärele kindlakstegemine on samuti võimatu seetõttu, et kaebaja on rikkunud usalduspõhimõtet ja arst on ilmsiks tulnud uute asjaolude valguses tõdenud, et ta võis kaebaja tervislikku seisukorda hinnata valesti, kuna kaebaja võimendas sümptomeid.

d) Kaebaja varjas arsti eest järgmisel päeval algavat reisi Tuneesiasse. Arsti kirjalikest seletustest ja tema poolt kohtuistungil tunnistajana antud ütlustest ilmneb, et arst pakkus kaebajale võimalust üldse mitte töölt ära jääda, kuna üksi olles võib kurvameelsus süveneda. Kaebaja

3-05-942

3(6) soovis aga tingimata töölt ära, kuna ta polevat suuteline inimestega suhtlema. Selles kontekstis on küsitav kaebaja reisimine hoopis teistsuguse kultuuri, keele ja kommetega riiki, mis tähendab ka tervele inimesele täiendavat stressi, sh vajadust võõras keeles suhelda jms. Arsti kui vastavate eriteadmistega isiku soovitusele vastu vaidlemine üksnes kinnitab kaebaja soovi saada igal juhul töövabastus algava reisi ajaks. K. Ba keeldus põhjust selgitamata samuti arsti poolt pakutud antidepressantidest, mille peale arst kirjutas talle välja rahusteid. Ka see asjaolu viitab kaebaja poolt oma väidetavate haigussümptomite võimendamisele. Samuti ei soovinud

K. Ba tulla vahepeal korduvvastuvõtule, põhjendades seda vastumeelsusega ooteruumis istuda koos muude patsientidega, eelistades telefonikontakti. Samas ei olnud kaebajal vastumeelne istuda pikki tunde piiratud liikumistingimuste juures lennukis. Vaatamata asjaolule, et kaebaja antud numbriga mobiiltelefoni kõneeristus ei näidanud telefonilist kontakti arstiga 1. juunil 2005, tuleb selle toimumine lugeda tõendatuks kaebaja haigusloosse tehtud kande ja arsti seletusega. Kaebaja võis teha mainitud kõne muult telefonilt kui see, mille kohta kohtule andmed esitati. Dr Kaha kinnitas, et kui ta oleks teadnud patsiendi reisileminekust järgmisel hommikul, siis ta ei oleks töövabastust andnud, sest reis soojale maale ei ole raviotstarbeline, selleks on ettenähtud puhkus.

e) Kohus leiab, et ülalkirjeldatud viisil toimides võttis K. Ba arstilt võimaluse hinnata, kas ja kuidas võib reisimine patsiendi tervislikku seisundit mõjutada, ning ta võttis endale ise oma ravi osas otsustusõiguse. Neil asjaoludel on tõendatud, et kaebajapoolse pettuse tõttu oli raviarst eksituses ja seetõttu ei saanud ta täita ka oma VÕS § 766 lg-st 1 tulenevaid kohustusi adekvaatselt. Seega ei saa töövõimetusleht olla tõendiks, et kaebajal esines töövabastust vajanud kindlustusjuhtum ja õigus saada haigushüvitist.

MENETLUSOSALISTE SEISUKOHAD RINGKONNAKOHTUS

5. K.Ba apellatsioonkaebuses palutakse halduskohtu otsus tühistada ja kaebus rahuldada järgmistel põhjustel:

a) Ravikindlustushüvitise maksmisest keeldumise alused on sätestatud RakS § 28 lg-s 1 ja §-s

60 ning haigekassa ei saa kehtestada täiendavaid aluseid hüvitise maksmisest keeldumiseks. Ekslik on kohtu viide Eesti Haigekassa põhikirja § 37 lg 1 p-le 11. Põhikirjaga ei ole võimalik laiendada avalik-õiguslikule juriidilisele isikule seadusega antud pädevust. Kohtuotsuses võlaõigusseadusele ja tsiviilseadustiku üldosa seadusele osundamine ei ole asjakohane, kuna tegemist on kahe erineva õigussuhtega.

b) Kohus on järelduse, et kaebaja ei olnud töövõimetu, rajanud oletustele. Asjaolust, et kaebaja keeldus antidepressantidest, ei saa järeldada, et ta ei olnud haige. Paljud inimesed hoiduvad antidepressantide tarvitamisest. Tõendatud ei ole kohtu järeldus, et perearst kutsus kaebaja vastuvõtule 1. juunil 2005, sest vastav märge haigusloos puudub. Samuti ei ole tõendatud asjaolu, et kaebaja helistas arstile 1. juunil 2005. Kohus on üksnes oletanud, et kaebaja võis helistada arstile teiselt telefonilt.

c) Arst vormistas töövõimetuslehe kehtivusega kuni 10. juunini 2005, andes paranemiseks veel kolm päeva pärast reisilt saabumist. Haigusloos märkis arst, et 7. juunil 2005 oli patsiendi enesetunne parem. See tähendab, et kaebaja tervis paranes reisil. Pealegi soovitas arst kaebajal puhata. Liikumist piiravat ravirežiimi ei olnud kaebajale määratud. Alusetu on kohtu seisukoht, et kaebaja varjas arsti eest reisi. Kaebaja ei pidanud vajalikuks sellest rääkida. Haigekassa ei ole põhjendanud, miks ta keeldub hüvitise maksmisest ajavahemikul 4. juunist – 10. juunini 2005, kuna arst omal algatusel pikendas töövõimetuslehte 3 päeva võrra.

d) Kui inimene ei saa reisile minna, siis on ka teisi võimalusi kulutuste vältimiseks, näiteks reisi pakkumine teisele isikule. Samuti ei ole tuvastatud, kui suured oleks olnud kulutused reisist loobumisel. Kohus on otsuses viidanud K. L kirjalikele ütlustele, kuid jätnud kaebaja ilma võimalusest tunnistajat küsitleda, rikkudes sellega kohtumenetluse norme.

3-05-942

4(6)

6. Eesti Haigekassa vastuses palutakse jätta apellatsioonkaebus rahuldamata järgmistel põhjustel:

a) Eesti Haigekassa põhikirja sätteid on kohus analüüsinud üksnes eesmärgiga välja selgitada haigekassa piirkondliku osakonna pädevus ravikindlustushüvitiste õigsuse ja põhjendatuse kontrollimisel ja analüüsimisel. RakS § 62 reguleerib juhtumeid, mil ajutise töövõimetuse hüvitis on juba välja makstud. EHKS § 4 lg-t 1 kohaldatakse ka juhtudel, mil hüvitist ei ole veel välja makstud. Nimetatud sätte kohaselt kontrollib haigekassa töövõimetuslehtede õigsust ja põhjendatust. Ebaõigsuse või põhjendamatuse korral on haigekassal õigus summa väljamaksmine vaidlustada või summa väljamaksmisest keelduda.

b) Kindlustusjuhtumi puudumine on igakülgselt tuvastatud tööandja avalduse, märkega töövõimetuslehel ja seletustega; arsti esitatud dokumentaalsete tõendite ja ütluste, kaebaja enda tegevuse ja reisimüügitingimustega. Telefonikõne 1. juunil 2005 arsti ja kaebaja vahel on tõendatud kandega tervisekaardil ja perearsti 29. juuni 2005. a kirjaliku vastusega haigekassale. Arstil puudub igasugune motiiv ja huvi asjakohatu kande tegemiseks tervisekaarti.

c) Töövõimetuslehe pikendamine 7. juunil 2005 kolme päeva võrra ei oma tähtsust. Ka nimetatud kuupäeval toimunud visiidil ei informeerinud kaebaja arsti reisist. Arvestades asjaolu, et kaebaja pöördus arsti poole väljasõidule eelneval päeval, siis on õige kohtu järeldus, et tal ei olnudki plaani reisile minemata jätta. Reisi pakkumine teisele isikule ei oleks olnud sel hetkel reaalne. Reisibüroo AB M kodulehel on märgitud, et mida lähemal väljasõidupäevale toimub tühistamine, seda suurem on trahv, mis võib ulatuda kuni 100%-ni reisi maksumusest. Reisi ärajäämisega seonduv võimalik varaline kahju motiveeris kaebajat pöörduma arsti poole töövabastuse saamiseks reisi ajaks.

RINGKONNAKOHTU PÕHJENDUSED

7. Asja lahendamiseks tuleb ringkonnakohtul esmalt lahendada vaidlus haigekassa poolt hüvitise maksmisest keeldumise õiguslike aluste üle ning teiseks selgitada, kas kindlustusjuhtumi puudumine on tõendatud.

8. EHKS § 4 lg 1 teisest lausest tuleneb, et haigekassal on töövõimetuslehe ebaõigsuse või põhjendamatuse korral õigus keelduda ravikindlustushüvitise summa väljamaksmisest. Ringkonnakohus ei nõustu kaebaja seisukohaga, et ravikindlustushüvitise maksmisest keeldumise alused on ammendavalt loetletud RakS § 28 lg-s 1 ja §-s 60. Säärase käsitlusega nõustumine muudaks EHKS § 4 lg 1 teise lause sisutuks. Lisaks RakS § 28 lg-s 1 ja §-s 60 sätestatud juhtudele on ilmselge, et hüvitise maksmisest tuleb keelduda ka siis, kui puudub haigus, vigastus või muu seaduses sätestatud kindlustusjuhtum. Sellise olukorraga on tegemist ka juhul, kui töövõimetusleht on väljastatud ekslikult.

9. Järgnevalt tuleb selgitada, kas käesoleval juhtumil väljastati töövõimetusleht ebaõigesti või põhjendamatult, teisisõnu, kas kaebaja oli töövõimetuslehe väljaandmise ajal haige ja töövõimetu.

10. Ringkonnakohus nõustub halduskohtu ja vastustaja seisukohaga, et kaebaja pöördus perearsti poole eesmärgiga saada vabastus töökohustusest turismireisile minekuks. Samuti leiab ringkonnakohus, et kaebaja ei käitunud heas usus, varjates arsti eest oma reisiplaani. Reisile minek on oluline elusündmus ja see võib avaldada mõju patsiendi tervisele. Seetõttu ei ole usutav, et kaebaja ei maininud reisiplaani arstile, arvates, et see ei ole tähtis. Arvestades kaebaja püüdlusi minna iga hinna eest reisile, nagu ta oli avaldanud tööandjale (tl 52), on usutav, et kaebaja varjas reisiplaani kartuses, et arst ei pruugi kavast teada saades anda töövõimetuslehte.

3-05-942

5(6) Reisiplaani varjamisega rikkus kaebaja VÕS §-s 764 sätestatud kohustust avaldada perearstile oma parima arusaama järgi kõik tervishoiuteenuse osutamiseks vajalikud asjaolud. Ravi ajaks välismaale sõitmine on säärane asjaolu, sest see välistab näiteks vajadusel patsiendi ilmumise arsti vastuvõtule ning võib teatud asjaoludel halvendada terviseseisundit. Halduskohtu viide VÕS §-le 764 on asjakohane, vaatamata sellele, et käesolevas asjas käib avalik-õiguslik vaidlus kaebaja ja haigekassa vahel ning VÕS § 764 reguleerib hoopis kaebaja ja perearsti vahelist tsiviilõiguslikku suhet tervishoiuteenuse osutamisel. Haigusjuhtumi asjaoludest arstile õige ülevaate andmise kohustus on tihedas seoses haigekassa pädevusega kontrollida töövõimetuslehtede väljaandmise põhjendatust ja õigsust, sest oluliste asjaolude varjamine patsiendi poolt võib tuua kaasa põhjendamatu või ebaõige töövõimetuslehe väljaandmise.

11. Ehkki ringkonnakohus ei kiida kaebaja teguviisi heaks, ei ole VÕS § 764 rikkumine siiski summa väljamaksmisest keeldumiseks piisav. Summa maksmisest keeldumine ei tohi muutuda karistuseks. Ei tungiv soov minna reisile ega reisikava varjamine ei välista, et arstile 26. mail 2005 esitatud kaebused olid tõesed, st kaebajal esinesid keskendumisraskused, ärevus ja unehäired. Sümptomite võimendamine kaebaja poolt ei ole välistatud, kuid see ei ole ka veendvalt tõendatud. Arsti ütluste kohaselt oleks ta kaebaja plaanist teades kontrollinud haigusnähte põhjalikumalt. Ka põhjalikuma kontrolli võimalus ei tõenda haiguse puudumist. Ümber lükkamata on võimalus, et ka põhjaliku uuringu korral oleks ilmnenud kaebajal stressinähud. Kaebaja plaan minna reisile ei oleks sellisel juhul saanud välistada töövõimetuslehe väljaandmist. Välistada ei saa ka seda, et reisiplaanist täpsema ülevaate omandamisel oleks arstile selgunud, et selle elluviimine ei takista ravi. Seadus ei keela töövõimetuslehe kehtivusajal käia turismireisil, v.a kui arst teeb sellise ettekirjutuse.

12. Ringkonnakohus nõustub halduskohtuga, et reisimine on teatud tingimustel stressi tekitav ja võib mõjuda selle all niigi kannatava patsiendi seisundile halvasti. Samas ei vaja pikka põhjendamist, et reeglina aitab puhkusereis lõõgastuda ja vabaneda argimuredest. Asjas puuduvad andmed selle kohta, et reisil viibides oleks kaebaja pidanud tundma ärevust ja et keskkond oleks olnud tema jaoks ebameeldiv. Asjas ei ole tõendatud, et kaebaja pidi puhkusereisil suhtlema inimestega sama intensiivselt kui müügiesindajana töötades. Samuti tuleb arvestada, et suhtlus puhkuse ajal teiste turistide, kohalike elanike jt inimestega ei ole reeglina nii pingerikas kui tööalane suhtlemine. Liiatigi soovitas just arst kaebajale mitte jääda üksinda koju, vaid suhelda inimestega.

Seetõttu ei ole piisavat kindlust asuda seisukohale, et arsti ettekirjutus loobuda turismireisist oleks olnud põhjendatud. Ringkonnakohus ei näe võimalust koguda juhtumi asjaolude kohta täiendavaid andmeid.

13. Ringkonnakohus ei nõustu halduskohtuga, et pahauskse käitumise tõttu tuleb kaebaja tegeliku terviseseisundi suhtes valitsev määramatus võrdsustada tal haiguse puudumisega. Seadus sellist sanktsiooni ette ei näe. Halduskohus tugines oma seisukoha põhjendamisel arsti ja patsiendi usaldussuhtele, kuid jättis seejuures arvestamata, et töövõimetusleht ei puuduta vaid arsti ja patsienti, vaid ka tööandjat ja haigekassat. Seega on pelgalt patsiendi väidetele tuginemine arsti poolt töövõimetuslehe väljaandmisel riskante ning selle riski võtmise eest ei saa vastutust asetada patsiendile.

14. Kuna töövõimetushüvitise maksmisest keeldumise alus ei leidnud ei senises haldusmenetluses ega kohtumenetluses tõendamist, tuleb kaebus rahuldada. Kuna kaebus on suunatud hüvitise väljamaksmisele, hõlmab see ka kohustamistaotluse haigekassale asja uueks otsustamiseks ettekirjutuse tegemiseks.

3-05-942

6(6) Kaebaja kasuks tuleb vastustajalt HKMS § 92 lg 1 alusel välja mõista menetluskulu, milleks on kaebaja poolt halduskohtus tasutud riigilõiv 10 kr, tunnistajatasu 404 kr ja advokaaditasu 4000 kr ning apellatsiooniastmes tasutud riigilõiv 10 kr ja advokaaditasu 2360 kr, kokku 6784 kr. Õigusabikulu on advokaadibüroo kinnitusel tasutud sularahas ning selle kandmine ringkonnakohtu arvates põhjendatud.

Ivo Pilving Silvia Truman Ruth Virkus