Revocation of medical license for failing continuing education: relevance of post-decision point acquisition and proportionality of strict time limits

Vertragsärztliche Versorgung - Zulassungsentzug wegen Verletzung der Fortbildungspflicht - Verfassungsmäßigkeit

[TENOR]

Die Beschwerde des Klägers gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 18. April 2018 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Beschwerdeverfahrens.

Der Streitwert wird auf 180 000 Euro festgesetzt.

[GRUENDE]

I. Der 1949 geborene, seit 1992 als praktischer Arzt zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Kläger wendet sich gegen die Entziehung der Zulassung wegen Verletzung der Fortbildungspflicht.

Mit Schreiben vom 19.3.2009 wies die zu 7. beigeladene Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) den Kläger auf seine Pflicht zur fachlichen Fortbildung gemäß § 95d SGB V und zur Vorlage entsprechender Nachweise hin. Der Kläger erbrachte zunächst keine Fortbildungsnachweise, auch nachdem die Beigeladene zu 7. Honorarkürzungen in Höhe von 10 % ab dem Quartal 3/2009 und schließlich von 25 % ab dem Quartal 3/2010 vornahm. Der Disziplinarausschuss der KÄV setzte zudem eine Geldbuße in Höhe von 2500 Euro wegen der Nichterfüllung der Verpflichtung zum Nachweis der Fortbildung fest (Beschluss vom 11.7.2012).

Auf Antrag der Beigeladenen zu 7. entzog der Zulassungsausschuss dem Kläger die Zulassung "mit sofortiger Wirkung" (Beschluss vom 30.10.2014). Den dagegen eingelegten Widerspruch wies der beklagte Berufungsausschuss (BA) zurück (Beschluss vom 18.3.2015). Klage und Berufung, mit denen der Kläger geltend gemacht hat, er sei aus privaten besonderen Härtegründen (Wohnungsbrand, schwerstpflegebedürftige Mutter) an der Erfüllung seiner Fortbildungspflicht gehindert gewesen und habe im Zeitraum von August 2009 bis Juli 2014 die erforderlichen 250 Fortbildungspunkte erworben bzw könne im Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung 239 von notwendigen 250 Fortbildungspunkten nachweisen, sind erfolglos geblieben (Urteil des SG vom 30.11.2016, Urteil des LSG vom 18.4.2018).

Mit seiner Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision macht der Kläger die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG) geltend.

II. 1. Die Beschwerde des Klägers bleibt ohne Erfolg. Dabei kann offenbleiben, ob die Beschwerde bereits teilweise unzulässig ist, weil ihre Begründung nicht in vollem Umfang den aus § 160a Abs 2 S 3 SGG abzuleitenden Darlegungsanforderungen entspricht, denn jedenfalls ist sie unbegründet.

Die Voraussetzungen für eine Zulassung der Revision wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache liegen nicht vor. Die grundsätzliche Bedeutung einer Rechtssache setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (stRspr, vgl zB BSG Beschluss vom 29.11.2006 - B 6 KA 23/06 B - SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 13 mwN; BSG Beschluss vom 28.10.2015 - B 6 KA 12/15 B - SozR 4-2500 § 116 Nr 11 RdNr 5). Die Klärungsbedürftigkeit fehlt, wenn die aufgeworfene Frage bereits geklärt ist und/oder wenn sich die Antwort ohne Weiteres aus den Rechtsvorschriften und/oder aus schon vorliegender Rechtsprechung klar beantworten lässt (BSG Beschluss vom 11.10.2017 - B 6 KA 29/17 B - Juris RdNr 4). Klärungsfähigkeit ist nicht gegeben, wenn die aufgeworfene Rechtsfrage nicht im Revisionsverfahren zur Entscheidung anstünde und die Bedeutung über den Einzelfall hinaus fehlt, wenn eine weitergehende Bedeutung der Rechtsfrage für weitere Fälle nicht erkennbar ist oder die Rechtsfrage aufgrund besonderer Gestaltung des Rechtsstreits einer verallgemeinerungsfähigen Beantwortung nicht zugänglich ist (vgl zB BSG Beschluss vom 5.11.2008 - B 6 KA 50/07 B - RdNr 6).

a) Die vom Kläger als grundsätzlich bedeutsam bezeichnete Frage,

"ob sich ein Vertragsarzt, dessen entzugsrelevante Verletzung der Fortbildungspflicht vor der Änderung der Wohlverhalten - Rechtsprechung des Bundessozialgerichts durch das Urteil vom 17.10.2012 liegt und der vor der Änderung der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts seinen Fortbildungspflichten nachkommt auf den Grundsatz des Vertrauensschutzes im Hinblick auf die frühere Rechtsprechung berufen kann",

ist nicht klärungsbedürftig.

aa) Dass eine nachträgliche, außerhalb des gesetzlich vorgegebenen Zeitraums liegende Erfüllung der Fortbildungspflicht keine Berücksichtigung finden kann, ergibt sich bereits unmittelbar aus dem Gesetz und zum anderen aus der vorliegenden Rechtsprechung des Senats. Ungeachtet des Umstandes, dass die Zulassungsgremien bei ihren Entscheidungen zwischenzeitliche Änderungen der Sach- und Rechtslage zu berücksichtigen haben, kann die nachträgliche Erfüllung der Fortbildungspflicht bei der Beurteilung, ob die Voraussetzungen für eine Zulassungsentziehung gegeben sind, schon deswegen keine Berücksichtigung finden, weil dies der gesetzlichen Regelung zuwiderlaufen würde. § 95d Abs 3 S 1 Halbs 1 SGB V bestimmt, dass der Vertragsarzt alle fünf Jahre gegenüber der KÄV einen Fortbildungsnachweis zu erbringen hat, und § 95d Abs 3 S 4 Halbs 1 SGB V sieht - einer "Wohlverhaltensregelung" vergleichbar - eine einmalige Nachfrist vor, in der dem Vertragsarzt ermöglicht wird, die für den Fünfjahreszeitraum erforderliche Fortbildung binnen zwei Jahren ganz oder teilweise nachzuholen. Bereits in seinem Beschluss vom 11.2.2015 (B 6 KA 37/14 B - Juris RdNr 13) hat der Senat ausgeführt, dass eine Berücksichtigung zeitlich nach Ablauf der zweijährigen Nachfrist erbrachter Fortbildungen den gesetzlichen Vorgaben wie auch dem Willen des Gesetzgebers zuwiderlaufen und die gesetzliche Regelung leerlaufen lassen würde. Der Gesetzgeber hat ausdrücklich betont, dass ein Vertragsarzt dann, wenn auch die zwei Jahre (der Nachfrist) vergangen sind, die fehlende oder lückenhafte Fortbildung für den abgelaufenen Fünfjahreszeitraum nicht mehr nachholen kann; eine (spätere) Fortbildung wird nicht mehr als Erfüllung der Fortbildungsverpflichtung des vergangenen Fünfjahreszeitraums angerechnet (Gesetzesbegründung zum GKV-Modernisierungsgesetz, BT-Drucks 15/1525 S 110 - zu § 95d Abs 3 SGB V). Insofern sind LSG und SG auch zutreffend davon ausgegangen, dass es für das vorliegende Verfahren zunächst nicht darauf ankommt, ob und in welchem Umfang der Kläger die Fortbildungen nach Ablauf der zweijährigen Nachfrist nachgeholt hat.

bb) Soweit der Kläger mit seiner Fragestellung auf die Rechtsprechung des Senats zum sogenannten "Wohlverhalten" Bezug nimmt, ergibt sich hieraus nichts anderes. Hierauf kann sich der Kläger schon deswegen nicht berufen, weil der Senat diese Rechtsprechung mit Urteil vom 17.10.2012 (B 6 KA 49/11 R - BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr 26) aufgegeben hat. Der Senat wendet die frühere Rechtsprechung, nach der Verhaltensänderungen des Arztes aus der Zeit nach Abschluss des Verwaltungsverfahrens um die Zulassungsentziehung zu seinen Gunsten im gerichtlichen Verfahren zu berücksichtigen sind, auf Entscheidungen der Berufungsausschüsse, die nach Veröffentlichung des Urteils vom 17.10.2012 ergangen sind, nicht mehr an (aaO RdNr 56). Da der beklagte BA hier mehr als zwei Jahre nach der genannten Entscheidung des Senats - mit Beschluss vom 18.3.2015 - über die Zulassungsentziehung entschieden hat, kommt die weitere Anwendung der Maßstäbe aus der Rechtsprechung zum Wohlverhalten hier nicht in Betracht. Hinzu kommt, dass die Wohlverhaltensfrist erst mit dem Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung begann (BSG Beschluss vom 15.8.2012 - B 6 KA 3/12 B - Juris RdNr 15). Auf Umstände, die vor der letzten Verwaltungsentscheidung eingetreten waren, fand diese Rechtsprechung mithin keine Anwendung (BSG Beschluss vom 11.2.2015 - B 6 KA 37/14 B - Juris RdNr 16).

cc) Soweit es dem Kläger darum geht, dass die - nach seiner Auffassung erfolgte - nachträgliche Erfüllung der Fortbildungspflicht bei der Prüfung der Verhältnismäßigkeit der Zulassungsentziehung zu berücksichtigen ist, fehlt es sowohl an der Klärungsfähig- wie an der Klärungsbedürftigkeit. Ob und unter welchen Voraussetzungen eine Zulassungsentziehung verhältnismäßig ist, ist einer allgemeingültigen Klärung nicht zugänglich, sondern vom jeweiligen Einzelfall abhängig und vermag daher eine grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache nicht zu begründen. Soweit der Senat ausgeführt hat, dass eine auf die Verletzung der Fortbildungspflicht gestützte Zulassungsentziehung dann unverhältnismäßig sein kann, wenn der vorgegebene Nachweis nur um wenige Stunden verfehlt wird (Beschluss vom 28.10.2015 - B 6 KA 36/15 B - Juris RdNr 13), unterscheidet sich die vorliegende Fallgestaltung davon grundlegend. Der Kläger hat zunächst jedenfalls insgesamt sieben Jahre (nahezu) ungenutzt verstreichen lassen, um seiner Fortbildungspflicht nachzukommen.

b) Soweit der Kläger als grundsätzlich bedeutsam die Fragen bezeichnet,

"ob die neuere Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, dass maßgeblicher Zeitpunkt für die Beurteilung der Frage, ob der Entzug der Zulassung gerechtfertigt ist, der Tag der letzten Verwaltungsentscheidung ist, mit dem Grundrechtsschutz aus Art. 12 Abs. 1 GG vereinbar ist, wenn sich im Laufe des gerichtlichen Verfahrens herausstellt, dass die Fortbildungspunkte entgegen der Annahme der Verwaltungsentscheidung des folgenden Fortbildungszeitraums erbracht worden sind und die Entziehung der Zulassung damit gerechtfertigt wird, dies sei zum Zeitpunkt der Verwaltungsentscheidung nicht absehbar gewesen"

und

"ob der Entzug der vertragsärztlichen Zulassung wegen Nichterbringung von Fortbildungsnachweisen in der ersten Fortbildungsperiode 2004 - 2009 im Hinblick auf den Eingriff in die Berufsfreiheit noch verhältnismäßig ist, wenn der Arzt im Vertrauen auf die - inzwischen aufgegebene - Wohlverhalten-Rechtsprechung des Bundessozialgerichts in der zweiten Fortbildungsperiode seiner Fortbildungspflicht vollumfänglich nachkommt",

ist bereits zweifelhaft, ob er damit zumindest aus sich heraus verständliche Rechtsfragen zur Auslegung revisibler (Bundes-)Normen formuliert hat, an denen das Beschwerdegericht die weiteren Voraussetzungen der Grundsatzrüge prüfen könnte (vgl dazu BSG Beschlüsse vom 2.3.2015 - B 12 KR 60/14 B - Juris RdNr 15 und vom 4.4.2016 - B 13 R 43/16 B - RdNr 6; Becker, SGb 2007, 261, 265; Krasney/Udsching, Handbuch des sozialgerichtlichen Verfahrens, 7. Aufl 2016, Kap IX RdNr 181). Jedenfalls zielt die Beantwortung der Fragen auf den konkreten Einzelfall. Der Sache nach rügt der Kläger, dass das Berufungsgericht Umstände fehlerhaft gewichtet und fehlerhafte Schlüsse gezogen habe (S 9 f der Beschwerdebegründung) sowie zu rechtsfehlerhaften Annahmen gelangt sei (S 10 der Beschwerdebegründung). Mit inhaltlichen Angriffen gegen die materiell-rechtliche Auffassung der Vorinstanz kann die Zulassung der Revision aber nicht erreicht werden.

Ungeachtet dessen ist in der Rechtsprechung des Senats geklärt, dass eine nachträgliche, außerhalb des gesetzlich vorgegebenen Zeitraums - also nach Ablauf des fünfjährigen Nachweiszeitraums und der zweijährigen Nachfrist - liegende Erfüllung der Fortbildungspflicht bei der Beurteilung, ob die Voraussetzungen für eine Zulassungsentziehung gegeben sind, grundsätzlich auch unter verfassungsrechtlichen Gesichtspunkten keine Berücksichtigung finden kann. Die Fortbildungspflicht dient der Sicherung der Qualität der vertragsärztlichen Versorgung und die für den Fall der Verletzung dieser Verpflichtung vorgesehenen Sanktionen bis hin zur Zulassungsentziehung stehen mit der Berufsfreiheit aus Art 12 Abs 1 GG in Einklang (BSG Urteil vom 11.2.2015 - B 6 KA 19/14 R - SozR 4-2500 § 95d Nr 1 RdNr 15 ff). Dementsprechend ist auch die gesetzliche Regelung des § 95d Abs 3 S 4 Halbs 1 SGB V, nach der die Möglichkeit zur Nachholung der Fortbildungen auf einen Zeitraum von zwei Jahren nach Ablauf des Fünfjahreszeitraumes begrenzt wird, nicht unverhältnismäßig (BSG Beschluss vom 28.10.2015 - B 6 KA 36/15 B - Juris RdNr 18).

Weiterhin ist in der Rechtsprechung des Senats geklärt, dass für die Beurteilung der Rechtmäßigkeit einer Zulassungsentziehung jedenfalls die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung maßgeblich ist (BSG Urteil vom 20.10.2004 - B 6 KA 67/03 R - BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 9, RdNr 14 ff; BSG Beschluss vom 17.8.2011 - B 6 KA 18/11 B - Juris RdNr 11; BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 22/11 R - BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 54). Die Aufgabe der sog "Wohlverhaltens-Rechtsprechung" hat an der Maßgeblichkeit der Sachlage zum Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung nichts geändert; sie hat lediglich eine bis dahin praktizierte Ausnahme von dem genannten Grundsatz beseitigt (BSG Urteil vom 17.10.2012 - B 6 KA 49/11 R - BSGE 112, 90 = SozR 4-2500 § 95 Nr 26, Leitsatz 1 und RdNr 25 ff). Nach den Feststellungen des LSG hat der Kläger zum Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung (18.3.2015) 239 Fortbildungspunkte nachgewiesen und damit jedenfalls nicht die erforderliche Punktzahl von 250 erreicht. Auf den Umstand, ob im Laufe des gerichtlichen Verfahrens weitere Fortbildungspunkte erworben worden sind bzw nunmehr nachgewiesen werden könnten, kommt es mithin in rechtlicher Hinsicht nicht an. Diese "nachgehenden" Gesichtspunkte sind nicht im Verfahren über die Zulassungsentziehung, sondern im Verfahren über die Wiederzulassung des Arztes zu berücksichtigen (BSG aaO RdNr 53).

c) Die Frage,

"ob es im Falle der Nichterbringung von Fortbildungsleistungen in dem Fortbildungszeitraum 2004 - 2009 und dem fehlenden Nachweis der geforderten 250 Fortbildungspunkte zur Vermeidung der Entziehung der vertragsärztlichen Zulassung notwendig und verhältnismäßig ist, dass der Vertragsarzt in der folgenden fünfjährigen Fortbildungsperiode den Nachweis von 500 Fortbildungspunkten erbringt",

ist zunächst von ihrer Zielrichtung unklar. Sie ist jedenfalls nicht entscheidungserheblich. Dass dieser Gesichtspunkt - Nachweis von 500 Fortbildungspunkten in der folgenden fünfjährigen Fortbildungsperiode - für die Entscheidung des LSG tragend geworden ist, hat der Kläger nicht dargelegt. Das LSG hat lediglich ergänzend in seiner Entscheidung ausgeführt, dass der Kläger nicht nur im "streitbefangenen Zeitraum" vom 1.7.2004 bis 30.6.2009, sondern auch im "Folgezeitraum" vom 1.7.2009 bis 30.6.2014 seiner Fortbildungspflicht nicht nachgekommen sei. Im Übrigen ist die Frage auch deswegen nicht entscheidungserheblich, da - wie bereits ausgeführt (1. b) - für die Beurteilung der Rechtmäßigkeit einer Zulassungsentziehung die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung maßgeblich ist und es zu diesem Zeitpunkt bereits am Nachweis der "einfachen" Punktzahl von 250 fehlte.

2. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach trägt der Kläger die Kosten des von ihm erfolglos geführten Rechtsmittels (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung der Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst, da diese keine Anträge gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO).

3. Die Festsetzung des Streitwerts hat ihre Grundlage in § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2 S 1, § 52 Abs 1, § 47 Abs 1 und 3 GKG. Sie entspricht der Festsetzung der Vorinstanz, die von keinem Beteiligten in Frage gestellt worden ist.