Scope of contractual surcharge for conservative attending physician services under the German health insurance fee schedule
Deutschland (DE)
Legislator-Zusammenfassung
KI-generiertThe Federal Social Court (BSG) dismissed the appeal, leaving the Landessozialgericht's judgment in force which had upheld the health insurance fund's rejection of the plaintiff's claim for a higher honorar rate. The dispute concerned whether a professional association of neurologists and psychiatrists practicing as "belegärzte" (attending physicians) was entitled to a contractual surcharge (Zuschlag) for conservative inpatient services outside Chapter 36 of the EBM-Ä fee schedule, based on the principle of equal treatment under Article 3 of the Basic Law. The Court held that the general contracting parties acted within their discretionary authority under § 87a SGB V by limiting the specific promotion of the "belegarzt" system to the services explicitly cataloged in Chapter 36 of the EBM-Ä. The legal rationale established that the limited number of fee schedule items (GOP) for conservative belegärztliche Tätigkeit within that chapter does not constitute a violation of equality requirements that would mandate extending the surcharge to other inpatient services, as the contracting parties were entitled to base the financial incentive on the typical services defined by the evaluation committee.
Legislator-Regeste
KI-generiert§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG, Art 3 Abs 1 GG, § 154 Abs 2 VwGO, § 47 Abs 3 GKG, § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm §§ 154 ff VwGO, § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 52 Abs 1, § 47 Abs 3 GKG; Scope of contractual surcharge for conservative attending physician services under the German health insurance fee schedule: The dispute concerned whether a professional association of neurologists and psychiatrists practicing as "belegärzte" (attending physicians) was entitled to a contractual surcharge (Zuschlag) for conservative inpatient services outside Chapter 36 of the EBM-Ä fee schedule, based on the principle of equal treatment under Article 3 of the Basic Law. The Court held that the general contracting parties acted within their discretionary authority under § 87a SGB V by limiting the specific promotion of the "belegarzt" system to the services explicitly cataloged in Chapter 36 of the EBM-Ä. The legal rationale established that the limited number of fee schedule items (GOP) for conservative belegärztliche Tätigkeit within that chapter does not constitute a violation of equality requirements that would mandate extending the surcharge to other inpatient services, as the contracting parties were entitled to base the financial incentive on the typical services defined by the evaluation committee.
Schlagwörter
KI-generiertZitierte Gesetzesbestimmungen
KI-generiertZitierte Rechtsprechung
KI-generiertVerwandte Entscheide
KI-generiertZentrale Rechtsfragen, extrahiert von Legislator
KI-generiertBasis for the procedural cost order imposed on the unsuccessful applicant in the dispositive.
Provision cited to justify the applicant's obligation to bear the costs of the appeal proceedings.
Legal basis for the determination of the amount in dispute (Streitwert) in the dispositive.
Volltext
Vertragsärztliche Versorgung - konservative belegärztliche Tätigkeit - geringe Anzahl von Gebührenordnungspositionen im Kapitel 36 des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen (juris: EBM-Ä 2008) - keine Erweiterung des Leistungskatalogs oder Erstreckung der Zuschlagsregelung auf andere im Rahmen der Belegarzttätigkeit erbrachte Leistungen
[TENOR]
Die Beschwerde der Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 26.4.2017 wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt auch die Kosten des Beschwerdeverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.
Der Streitwert wird auf 9 700 Euro festgesetzt.
[GRUENDE]
I. Die Klägerin, eine Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) bestehend aus einem Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie und einem Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie (plus zwei angestellte Job-Sharer), begehrt höheres Honorar für das Quartal I/2010. Die Klägerin rechnete im streitbefangenen Quartal insgesamt 77 529,56 Euro für belegärztliche Leistungen ab, davon 11 132,51 Euro für Leistungen des Kapitels 36 Einheitlicher Bewertungsmaßstab für die ärztlichen Leistungen - EBM-Ä - (Belegärztliche Operationen, Anästhesien und belegärztliche postoperative Überwachung, konservativ belegärztlicher Bereich). Die Leistungen des Kapitels 36 EBM-Ä wurden nach der hier maßgeblichen Vergütungsvereinbarung für 2010 mit einem Zuschlag von 0,5393 Cent auf den Orientierungspunktwert von 3,5048 Cent vergütet. Ähnliche Zuschläge wurden für Substitutionsbehandlungen, ambulantes Operieren und Leistungen des organisierten Notdienstes vereinbart. Der Widerspruch der Klägerin gegen den Honorarbescheid blieb erfolglos. Das SG hat die beklagte KÄV zur Neubescheidung verurteilt, weil es keinen Grund gebe, belegärztliche Leistungen außerhalb des Kapitels 36 EBM-Ä anders zu vergüten als Leistungen aus diesem Kapitel. Das LSG hat mit Urteil vom 26.4.2017 das Urteil des SG geändert und die Klage abgewiesen. Der Bewertungsausschuss (BewA) habe konservativ-belegärztliche Leistungen nicht in größerem Umfang in das Kapitel 36 EBM-Ä aufnehmen müssen. Es sei auch nicht sachwidrig, dass die Gesamtvertragspartner bei der Vereinbarung der Förderung des Belegarztwesens an das Belegarztkapitel im EBM-Ä und damit an die Bewertungsentscheidung des BewA angeknüpft und nicht alle belegärztlichen Leistungen mit einem Zuschlag versehen hätten.
Gegen die Nichtzulassung der Revision in dieser Entscheidung wendet sich die Klägerin mit ihrer Beschwerde, zu deren Begründung sie eine grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG) geltend macht.
II. Die Beschwerde der Klägerin hat keinen Erfolg.
1. Die Voraussetzungen für eine Zulassung der Revision wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache nach § 160 Abs 2 Nr 1 SGG liegen nicht vor. Die grundsätzliche Bedeutung einer Rechtssache setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl BSG SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 13 mwN; BSG SozR 4-1500 § 160 Nr 5 RdNr 3). Die Klärungsbedürftigkeit fehlt dann, wenn die Frage bereits geklärt ist und/oder wenn sie sich ohne Weiteres aus den Rechtsvorschriften und/oder aus der bereits vorliegenden Rechtsprechung klar beantworten lässt.
Die Klägerin fragt,ob sich eine gesamtvertraglich vereinbarte Förderung des Belegarztwesens in der Gestalt der Zuerkennung eines Aufschlags auf den allgemeinen Orientierungspunktwert unter dem Aspekt des Gleichbehandlungsgrundsatzes des Art 3 Abs 1 GG unter Außerachtlassung der insoweit nicht erfassten stationären Kernleistungen der ausschließlich im konservativen Bereich tätigen Belegärzte auf die im Belegarztkapitel des EBM-Ä (Kapitel 36 EBM-Ä) eigens genannten Leistungen beschränken darf.
Es kann offenbleiben, ob eine grundsätzliche Bedeutung nicht bereits deshalb ausscheidet, weil, wie die Klägerin selbst vorträgt, es sich bei der konservativ-belegärztlichen Tätigkeit im psychiatrischen Bereich um einen seltenen Ausnahmefall handelt. Unabhängig davon bedarf es für die Beantwortung der Frage der Durchführung eines Revisionsverfahrens nicht. Der Senat hat die Frage zwar nicht ausdrücklich entschieden. Sie lässt sich aber aus der vorliegenden Rechtsprechung beantworten. Zur Förderung belegärztlicher Leistungen hat der Senat am 21.3.2012 entschieden, dass ein Schiedsamt befugt war, im Honorarvertrag (HVV) für das Jahr 2009 die Vergütung für belegärztliche Leistungen außerhalb des Kapitels 36 EBM-Ä und für Leistungen des ambulanten Operierens außerhalb der vereinbarten morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) vorzuschreiben (BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr 1).
Für die Leistungen nach dem Kapitel 36 EBM-Ä war in Teil A Ziff 1.2.3 und Teil B Punkt 1.3 des Beschlusses des EBewA vom 27./28.8.2008 (DÄ 2008 A-1988) eine Finanzierung außerhalb der MGV vorgesehen. Daraus folgt aber nicht, dass Leistungen des Kapitels 36 EBM-Ä und andere im Rahmen der belegärztlichen Tätigkeit erbrachte Leistungen stets gleich vergütet werden müssen. Der Senat hat in dieser Entscheidung lediglich gebilligt, dass die Partner des HVV aufgrund der Öffnungsklausel in § 87a Abs 3 S 5 Halbs 2 SGB V (idF des GKV-WSG vom 26.3.2007 ) über die Vorgaben des BewA hinaus weitere Leistungen aus der MGV ausgenommen haben.
Soweit nicht Vorgaben des BewA etwas anderes sagen, ist es vom Gestaltungsspielraum der Gesamtvertragsparteien gedeckt, wenn sie sich bei der Förderung belegärztlicher Leistungen an dem im EBM-Ä festgelegten Leistungskatalog orientieren. Sie dürfen davon ausgehen, dass dort die typischen belegärztlichen Leistungen abgebildet sind. Auf sie darf sich eine besondere Förderung beschränken. Dass im Kapitel 36 EBM-Ä für die konservative Tätigkeit nur Strukturpauschalen ausgewiesen sind, verdeutlicht den Umstand, dass die entsprechenden Leistungen nicht den Schwerpunkt der belegärztlichen Tätigkeit bilden.
Die geringe Anzahl von GOP für konservative belegärztliche Tätigkeit im Kapitel 36 EBM-Ä zwingt unter Gleichbehandlungsgesichtspunkten indes nicht zu einer Erweiterung des Leistungskatalogs oder der Erstreckung der streitbefangenen Zuschlagsregelung auf andere im Rahmen der Belegarzttätigkeit erbrachte Leistungen (vgl auch BSG Urteil vom 29.11.2017 - B 6 KA 41/16 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen - zu Leistungen des ambulanten Operierens).
2. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm §§ 154 ff VwGO. Als erfolglose Rechtsmittelführerin hat die Klägerin auch die Kosten des Beschwerdeverfahrens zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO).
3. Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 52 Abs 1, § 47 Abs 3 GKG.