Revocation of contract physician license for non-exercise of professional activity: scope of § 95 Abs. 6 SGB V in over-supplied planning areas and Article 12 Abs. 1 GG

Zulassungsentziehung wegen Nichtausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit - Bedarfsplanung - Verhinderung von Abweichungen zwischen Ist und Soll durch Gesetzgeber und Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA)

[TENOR]

Die Beschwerde des Klägers gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 30. November 2016 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt auch die Kosten des Beschwerdeverfahrens.

Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird auf 60 000 Euro festgesetzt.

[GRUENDE]

I. Der Kläger wendet sich gegen die Entziehung seiner vertragsärztlichen Zulassung wegen Nichtausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit.

Der Kläger ist seit dem 1.10.1993 zur vertragsärztlichen Versorgung im hausärztlichen Bereich zugelassen, die Zulassung ruhte vom 1.10.2003 bis zum 31.12.2005. Ab dem Quartal I/2006 hat der Kläger in geringem Umfang vertragsärztliche Leistungen erbracht und seit dem Quartal II/2011 keine Leistungen gegenüber der zu 1. beigeladenen KÄV abgerechnet. Nachdem die Beigeladene zu 1. den Kläger bereits im Mai 2014 auf die Folgen seiner tatsächlichen Nichtausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit hingewiesen hatte, beantragte sie im September 2014 beim Zulassungsausschuss die Entziehung der Zulassung. Dem kam der Zulassungsausschuss nach. Die Anrufung des beklagten Berufungsausschusses blieb ohne Erfolg. Nach Mitteilung der Fallzahlen des Klägers aus den Quartalen III/2014 bis II/2015 bestätigte der Beklagte die Entscheidung des Zulassungsausschusses, weil der Kläger nur in so geringem Umfang vertragsärztliche Leistungen erbringe, dass nicht mehr davon ausgegangen werden könne, er übe eine nennenswerte vertragsärztliche Tätigkeit aus.

Klage und Berufung sind erfolglos geblieben. Das LSG hat ausgeführt, maßgeblich sei das Verhalten des Klägers zum Zeitpunkt der Entscheidung des Beklagten, hier also am 11.11.2015. Nach dem bis zu diesem Termin vorliegenden Abrechnungsbild habe der Beklagte zutreffend angenommen, dass der Kläger eine nennenswerte vertragsärztliche Tätigkeit nicht mehr ausgeübt habe. Abzustellen sei allein auf die Tätigkeit des Klägers zugunsten von Versicherten der Krankenkassen, eine außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung erfolgende Betreuung eines Heims sowie die erwerbswirtschaftliche Tätigkeit des Klägers außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung seien ohne Bedeutung. Die Fallzahlen des Klägers in den letzten Quartalen vor der Entscheidung des Beklagten bewegten sich bei einem Anteil von 0,69 % und 1,53 % der durchschnittlichen Fallzahlen der Arztgruppe, in absoluten Zahlen seien das sechs bzw zehn Behandlungsfälle im Quartal. Angesichts derart niedriger Fallzahlen komme es auf das Vorbringen des Klägers, er biete tatsächlich Sprechstunden an, und die Behandlung der Patienten nehme bei ihm wegen deren spezieller Erkrankungen besonders viel Zeit in Anspruch, nicht an. Im Übrigen habe der Kläger keine hinreichend konkreten Angaben dazu gemacht, wie er in naher Zukunft seine vertragsärztliche Tätigkeit entsprechend ausüben wolle. Der Hinweis des Klägers, er beabsichtige die Abwicklung des aktuell von ihm betriebenen Gewerbes, reiche insoweit nicht aus.

Mit seiner Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision macht der Kläger geltend, im Rechtsstreit sei eine Rechtsfrage von grundsätzlicher Bedeutung zu entscheiden (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG).

II. Die Beschwerde hat keinen Erfolg.

Die vom Kläger sinngemäß aufgeworfene Frage, ob § 95 Abs 6 SGB V, soweit die Norm die Entziehung der Zulassung (auch) wegen Nichtausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit vorsieht, in unterversorgten Gebieten mit Art 12 Abs 1 GG unvereinbar sei, hat keine grundsätzliche Bedeutung. Ihre Beantwortung liegt auf der Grundlage der gesetzlichen Regelung sowie der dazu ergangenen Rechtsprechung des Senats in der Weise auf der Hand, dass die Durchführung eines Revisionsverfahrens nicht geboten ist.

Nach Wortlaut und systematischer Stellung des § 95 Abs 6 Satz 1 SGB V greift der Tatbestand der Entziehung der Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung immer dann, wenn die vertragsärztliche Tätigkeit tatsächlich nicht mehr ausgeübt wird, ganz unabhängig davon ein, ob der Vertragsarztsitz in einem Gebiet gelegen ist, für den der Landesausschuss Über- oder Unterversorgung festgestellt hat. Dieses vom Wortlaut her naheliegende Verständnis der Norm findet seine Bestätigung in § 19 Abs 3 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV), der Gegenstand der Entscheidung des BVerfG vom 26.9.2016 (1 BvR 1326/15, NZS 2016, 942) gewesen ist. Die Vorschrift, die das Ende der vertragsärztlichen Zulassung an die Nichtaufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit knüpft, galt ausdrücklich nur in überversorgten Planungsbereichen. Auf den gegenüber § 95 Abs 6 Satz 1 SGB V abweichenden Inhalt hat sich auch das BVerfG bezogen.

Im Übrigen weist der Beklagte zutreffend darauf hin, dass § 95 Abs 6 Satz 1 SGB V und die Vorgängerregelung des § 368a Abs 6 RVO seit jeher Bestandteil des Vertragsarztrechts waren, also auch schon zu Zeiten galten, in denen eine vertragsärztliche Bedarfsplanung mit der Folge der Anordnung von Zulassungsbeschränkungen für bestimmte Planungsbereiche nicht existierte. Daraus folgt zwingend, dass die Vorschrift einen Anwendungsbereich auch jenseits der Begrenzung der Zulassung in überversorgten Gebieten hat. Für die Steuerung der vertragsärztlichen Versorgung sowohl im Hinblick auf Über- als auch auf Unterversorgung wie hinsichtlich der Erteilung von Ermächtigungen und Sonderbedarfszulassungen ist jeweils von Bedeutung, wie viele Ärzte in welchen Fachrichtungen an welchen Orten und in welchen Planungsbereichen zugelassen sind. Der Umstand der Zulassung gibt aber nur dann ansatzweise verlässlich Auskunft darüber, ob dort tatsächlich Patienten vertragsärztlich versorgt werden, wenn die zugelassenen Ärzte ihrer mit der Zulassung übernommenen Verpflichtung zur Versorgung der Versicherten (§ 95 Abs 3 Satz 1 SGB V) auch nachkommen. Anhaltspunkte dafür ergeben sich sowohl aus der Regelung des § 17a Abs 1 Bundesmantelvertrag Ärzte über das Abhalten von Sprechstunden wie aus den tatsächlichen Behandlungsfallzahlen. Ohne dass es insoweit auf eine exakte Grenzziehung ankäme, besteht jedenfalls kein Zweifel, dass die Behandlungsfallzahlen in der Größenordnung von (absolut) 6, 9, 10 bzw 14 Fällen im Quartal, die weniger als 1 % des Durchschnitts der Hausärzte im Bezirk der zu 1. beigeladenen KÄV ausmachen, keine Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit in einem nennenswerten und für die Versorgung der Versicherten relevanten Umfang belegen.

Weiterhin liegt der Beschwerde die Auffassung zugrunde, der Kläger betreibe seine Praxis in einem Gebiet mit "tatsächlicher Unterversorgung". Das ist dahingehend zu relativieren, dass der Vertragsarztsitz des Klägers in einem Planungsbereich gelegen ist, für den (auch) im hausärztlichen Bereich Überversorgung in Höhe von 120,95 % festgestellt ist, sodass in diesem Planungsbereich Neuzulassungen von Ärzten derzeit nicht möglich sind. Damit "sperrt" der Vertragsarztsitz des Klägers in H. (Mittelbereich F.) die Neuzulassung eines Arztes in diesem Planungsbereich, der tatsächlich in nennenswertem Umfang an der hausärztlichen Versorgung der Versicherten mitwirken will. Für die Vorstellung des Klägers, auch in im rechtlichen Sinne überversorgten Planungsbereichen sei für die Anwendung der Entziehungsregelung des § 95 Abs 6 Satz 1 SGB V auf das kleinste denkbare örtliche Umfeld des jeweiligen Praxisstandortes abzustellen, gibt es weder eine gesetzliche Grundlage noch eine verfassungsrechtliche Rechtfertigung.

Der Umstand, dass der Kläger in H. mit vollem Versorgungsauftrag weiterhin zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist, ohne tatsächlich in nennenswertem Umfang für die Versorgung der Versicherten zur Verfügung zu stehen, wirkt sich insoweit negativ auf die Zulassungschancen eines anderen Arztes aus, als dieser selbst dann, wenn er tatsächlich - etwa nach Veränderung des Grades der Überversorgung oder unter dem Gesichtspunkt eines Sonderbedarfs - zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen würde, immer damit rechnen muss, dass der Kläger bzw ein Nachfolger in dessen Praxis seine Tätigkeit wieder ausweitet. Der Senat hat bereits in anderem Zusammenhang, nämlich im Hinblick auf die Nachbesetzungsmöglichkeiten in medizinischen Versorgungszentren nach § 103 Abs 4a Satz 5 SGB V entschieden, dass dem System der Bedarfsplanung der Gesichtspunkt des "Bunkerns" von Zulassungen bzw Arztanstellungsmöglichkeiten fremd ist (Urteil vom 19.10.2011 - B 6 KA 23/11 R - RdNr 23 mwN). Es ist ein berechtigtes Anliegen des Gesetzgebers und des GBA als Normgeber der Bedarfsplanungs-Richtlinie, Abweichungen zwischen "Ist" und "Soll" in der Bedarfsplanung zu verhindern, damit das tatsächliche "Ist" der Bedarfsplanung möglichst zuverlässigen Aufschluss über die tatsächliche Versorgungssituation gibt. Vertragsarztsitze, auf denen tatsächlich keine Versorgung der Patienten stattfindet, die aber in ihrem jeweiligen Planungsbereich störende Auswirkungen auf die Beurteilung der Zulassungsaussichten eines anderen Arztes haben, sind in diesem Sinne unerwünscht und möglichst zu vermeiden. Dem dient die Regelung des § 95 Abs 6 Satz 1 SGB V auch, und diese Zwecke haben hinreichendes Gewicht, um als verfassungskonforme Regelung iS des Art 12 Abs 1 Satz 2 GG (Regelung der Berufsausübung) beurteilt zu werden.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 iVm § 154 Abs 2 VwGO. Die Festsetzung des Streitwertes für das Beschwerdeverfahren folgt derjenigen der Vorinstanzen, die von keinem Beteiligten in Frage gestellt worden sind.

Der Kläger hat die Kosten des von ihm ohne Erfolg geführten Rechtsmittels zu tragen.