Scope of exhaustion of claims under § 8 Satz 4 PrüfvV 2016 and admissibility of modified restitution arguments in hospital reimbursement disputes
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Legislator-Zusammenfassung
KI-generiertThe Federal Social Court dismissed the statutory health insurance fund's non-admission complaint as inadmissible, thereby upholding the Landessozialgericht Hessen judgment that rejected the fund's appeal and affirmed the hospital's claim for €15,879.57; this outcome confirms that the hospital prevailed in its dispute over the reimbursement of stationry hospital treatment, specifically regarding the validity of the fund's offsetting of a restitution claim against hospital payments. The case centered on whether the fund could lawfully reduce the hospital's remuneration under § 7 Abs 2 of the 2016 Testing Regulation (PrüfvV 2016) and whether it was barred from raising further objections under § 8 Satz 4 PrüfvV 2016, with the lower courts finding that the Medical Service (MDK) failed to prove a valid request for documents and that the fund was precluded from subsequent objections. The Federal Court held that the complaint failed to meet the strict requirements of § 160a Abs 2 Satz 3 SGG, as the fund did not formulate a clear, clarifiable legal question of fundamental significance nor demonstrate the decision-relevance of the issue based on the binding factual findings of the lower court.
Legislator-Regeste
KI-generiert§ 160a Abs 4 Satz 1 Halbsatz 2 iVm § 169 Satz 3 SGG, § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO; Scope of exhaustion of claims under § 8 Satz 4 PrüfvV 2016 and admissibility of modified restitution arguments in hospital reimbursement disputes: The case centered on whether the fund could lawfully reduce the hospital's remuneration under § 7 Abs 2 of the 2016 Testing Regulation (PrüfvV 2016) and whether it was barred from raising further objections under § 8 Satz 4 PrüfvV 2016, with the lower courts finding that the Medical Service (MDK) failed to prove a valid request for documents and that the fund was precluded from subsequent objections. The Federal Court held that the complaint failed to meet the strict requirements of § 160a Abs 2 Satz 3 SGG, as the fund did not formulate a clear, clarifiable legal question of fundamental significance nor demonstrate the decision-relevance of the issue based on the binding factual findings of the lower court.
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KI-generiertLegal basis for the dismissal of the non-admission complaint as inadmissible and unprocedurable.
Provision governing the allocation of costs to the losing party in the complaint proceedings.
Provision governing the determination of the amount in dispute for the complaint proceedings.
Volltext
Sozialgerichtliches Verfahren - Nichtzulassungsbeschwerde - grundsätzliche Bedeutung - Klärungsfähigkeit einer Rechtsfrage
[TENOR]
Die Beschwerde der Beklagten gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 13. Juni 2024 wird als unzulässig verworfen.
Die Beklagte trägt die Kosten des Beschwerdeverfahrens.
Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird auf 15 879,57 Euro festgesetzt.
[GRUENDE]
I. Streitig ist die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung.
Die Klägerin ist Trägerin eines zugelassenen Krankenhauses. Dort wurde eine Versicherte der beklagten Krankenkasse vom 16. bis 31.1.2017 vollstationär behandelt. Die Klägerin rechnete hierfür nach Fallpauschale (Diagnosis Related Group -
DRG
) I06C gegenüber der Beklagten 20 714,78 Euro ab. Die Beklagte beglich die Rechnung zunächst vollständig, leitete in der Folge jedoch eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Fragestellung ein, ob die abgerechneten Prozeduren korrekt seien. Zugleich zeigte sie der Klägerin die Einleitung des Prüfverfahrens unter Anzeige des Prüfgegenstandes an. Der MDK teilte der Klägerin mit Schreiben vom 15.3.2017 unter der Überschrift "Begehung" mit, einen Prüfauftrag erhalten zu haben, ohne Unterlagen bei der Klägerin anzufordern. Die Klägerin bestreitet den Zugang eines weiteren Schreibens des MDK vom 23.3.2017, mit dem Unterlagen bei der Klägerin angefordert worden sein sollen. Der MDK gab den Prüfauftrag am 19.5.2017 mangels Vorlage von Unterlagen an die Beklagte zurück. Die Beklagte teilte der Klägerin am 29.5.2017 mit, sie habe gemäß § 7 Abs 2 PrüfvV 2016 die Abrechnung entsprechend der von ihr angemerkten Auffälligkeiten korrigiert. Die Klägerin habe die vom MDK angeforderten Unterlagen nicht fristgemäß vorgelegt. Den aus der Korrektur resultierenden Erstattungsanspruch iH von 15 879,57 Euro rechnete die Beklagte gegen andere unstreitige Vergütungsansprüche der Klägerin auf.
Die Klägerin hatte mit ihrer auf Zahlung von 15 879,57 Euro gerichteten Klage vor dem SG Erfolg. Das LSG hat die Berufung der Beklagten gegen den Gerichtsbescheid des SG zurückgewiesen. Der unstreitige Vergütungsanspruch der Klägerin sei nicht durch Aufrechnung mit einem Erstattungsanspruch der Beklagten aus dem Behandlungsfall des Versicherten erloschen. Einen solchen Erstattungsanspruch habe die Klägerin nicht mit Erfolg geltend machen können. Die Voraussetzungen für eine Kürzung der Vergütung auf den unstrittigen Rechnungsbetrag nach § 7 Abs 2 Satz 6 PrüfvV 2016 hätten nicht vorgelegen, denn eine Anforderung von Unterlagen bei der Klägerin durch den MDK sei nicht nachgewiesen. Mit allen sonstigen Einwendungen gegen die Vergütungsforderung sei die Beklagte gemäß § 8 Satz 4 PrüfvV 2016 ausgeschlossen (Urteil vom 13.6.2024).
Die Beklagte wendet sich mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im LSG-Urteil.
II. Die Beschwerde ist unzulässig und daher gemäß § 160a Abs 4 Satz 1 Halbsatz 2 iVm § 169 Satz 3 SGG zu verwerfen. Ihre Begründung entspricht nicht den aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Anforderungen an die Darlegung des allein geltend gemachten Revisionszulassungsgrundes der grundsätzlichen Bedeutung.
1. Wer sich auf den Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache beruft, muss eine Rechtsfrage klar formulieren und ausführen, inwiefern diese Frage im angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (
vgl
zB
BSG vom 17.4.2012 - B 13 R 347/11 B -
SozR
4-2600 § 72
Nr
RdNr
mwN
; zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit dieses Maßstabs BVerfG vom 14.4.2010 - 1
BvR
2856/07 -
SozR
4-1500 § 160a
Nr
RdNr
ff
mwN
). Dem wird das Beschwerdevorbringen nicht gerecht.
a) Eine Rechtsfrage ist regelmäßig nur eine solche des materiellen oder des Verfahrensrechts, die mit Mitteln juristischer Methodik beantwortet werden kann und im Kern auf die Entwicklung abstrakter Rechtssätze durch das BSG abzielt (
vgl
BSG vom 22.8.2023 - B 1 KR 22/23 B -
juris
RdNr
mwN
). Die Konkretisierung setzt regelmäßig voraus, dass die Rechtsfrage mit "Ja" oder "Nein" beantwortet werden kann; das schließt nicht aus, dass eine Frage gestellt wird, die je nach den formulierten Voraussetzungen mehrere Antworten zulässt. Unzulässig ist jedoch eine Fragestellung, deren Beantwortung von den Umständen des Einzelfalles abhängt und damit auf die Antwort "kann sein" hinausläuft (
stRspr
;
vgl
zB
BSG vom 11.11.2019 - B 1 KR 87/18 B -
juris
RdNr
mwN
; BSG vom 27.1.2020 - B 8 SO 67/19 B -
juris
RdNr
10).
Die Beklagte erachtet die Frage
"nach der zutreffenden Auslegung des § 8 Satz 4 PrüfvV, namentlich, ob dieser die Krankenkasse mit einer anderen, ausgewechselten Begründung des geltend gemachten Erstattungsanspruchs ausschließt"
als klärungsbedürftig.
Die Frage der Beklagten ist so allgemein gehalten, dass ihre Beantwortung eine kommentar- oder lehrbuchartige Aufbereitung durch den Senat verlangen würde. Sie könnte offensichtlich nicht losgelöst von näher zu differenzierenden Sachverhaltskonstellationen beantwortet werden, worauf die Beklagte nach ihrem Vorbringen in der Beschwerdebegründung auch ausdrücklich abzielt. Eine in dieser Weise unkonkrete Frage kann jedoch gerade nicht Gegenstand eines Revisionsverfahrens sein (
vgl
hierzu auch BSG vom 1.3.2018 - B 8 SO 104/17 B -
juris
RdNr
8).
b) Es fehlt im Übrigen auch an Darlegungen zur Klärungsfähigkeit. Klärungsfähig ist eine Rechtsfrage nur dann, wenn das BSG im angestrebten Revisionsverfahren überhaupt hierüber entscheiden müsste, die Frage also entscheidungserheblich ist (
vgl
BSG vom 13.1.2017 - B 12 R 23/16 B -
juris
RdNr
20;
vgl
zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit dieses Maßstabs BVerfG vom 18.12.1991 - 1
BvR
1411/91 -
SozR
3-1500 § 160a
Nr
7 S 14 =
juris
RdNr
8). Wie das Vorliegen grundsätzlicher Bedeutung insgesamt, ist dies auf der Tatsachengrundlage der Vorinstanz zu beurteilen. Auch Darlegungen zur Klärungsfähigkeit müssen sich also auf die Tatsachen beziehen, die das LSG im angegriffenen Urteil mit Bindungswirkung für das BSG (§ 163 SGG) festgestellt hat (
vgl
BSG vom 12.8.2020 - B 1 KR 46/19 B -
juris
RdNr
mwN
).
Soweit das LSG ausgehend von seiner Rechtsauffassung folgerichtig keine Feststellungen getroffen hat, die eine anschließende Entscheidung des Revisionsgerichts ermöglichen, kann im Falle einer klärungsbedürftigen Rechtsfrage dem Beschwerdeführer allerdings nicht entgegengehalten werden, dass er keine Beweisanträge gestellt habe (
vgl
ausführlich dazu BSG vom 31.7.2017 - B 1 KR 47/16 B -
SozR
4-1500 § 160
Nr
RdNr
ff
). Erforderlich sind aber Ausführungen des Beschwerdeführers, die im Einklang mit den getroffenen Feststellungen des LSG ergeben, dass über die aufgeworfene Rechtsfrage entscheidungstragend entschieden werden kann, auch wenn nach Zurückverweisung noch Feststellungen zu treffen sind. Die bloße Möglichkeit, dass nach Zurückverweisung an das LSG ein entscheidungserheblicher Sachverhalt ermittelt werden könnte, genügt dagegen nicht (
vgl
BSG,
aaO
,
RdNr
10; BSG vom 30.9.2020 - B 6 KA 26/19 B -
juris
RdNr
15; BSG vom 28.2.2022 - B 7/14 AS 325/21 B -
juris
RdNr
8). An Ausführungen zur Entscheidungserheblichkeit auf der Grundlage der Feststellungen des LSG fehlt es hier.
Die Klägerin verweist lediglich darauf, dass das Prüfverfahren ordnungsgemäß eingeleitet worden sei. Bei anderer Auslegung des § 8 Satz 4 PrüfvV 2016 hätte das Gericht medizinisch ermitteln können und müssen bzw der Beklagten die Möglichkeit der ursprünglichen Prüfung geben müssen, um das Bestehen eines Erstattungsanspruches zu überprüfen. Anders formuliert heißt das, dass die Beklagte behauptet, nach Zurückverweisung könnte sich die Möglichkeit der Entscheidungserheblichkeit der Rechtsfrage ergeben. Dies genügt für die Darlegung der Entscheidungserheblichkeit gerade nicht.
2. Der Senat sieht von einer weiteren Begründung ab (§ 160a
Abs
4 Satz 2 Halbsatz 2 SGG).
3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO, diejenige über den Streitwert auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 3, § 47 Abs 1 und 3 GKG.