OPS 8-98f (2015) intensive care minimum criteria: 24-hour availability of acute-PTCA requires on-site presence, excluding external cooperation partners

Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung nach OPS (2015) 8-98f - 24-stündige Verfügbarkeit der interventionellen Kardiologie mit Akut-PTCA

[TENOR]

Die Beschwerde der Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision im Beschluss des Hessischen Landessozialgerichts vom 12. Februar 2024 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Beschwerdeverfahrens.

Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird auf 28 884 Euro festgesetzt.

[GRUENDE]

I. Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung.

Die Klägerin hat im Dezember 2014 mit der Trägerin eines benachbarten Krankenhauses einen Vertrag über die Kooperation ua bei Fällen geschlossen, die einer kardiologischen Behandlung in Form einer akuten perkutanen transluminalen Koronarangioplastie (

acute

percutaneous

transluminal

coronary

angioplasty - Akut-PTCA) bedürfen. Es handelt sich dabei um minimalinvasive Eingriffe zur Weitung verengter Herzkranzgefäße. Die Kooperationspartnerin der Klägerin verpflichtete sich zu einer 24-stündigen garantierten Verfügbarkeit der (Mit-)Behandlung oder Übernahme dieser Patienten. Sie verpflichtete sich weiter, innerhalb von maximal 30 Minuten am Standort der Klägerin zu sein, um von dieser angeforderte konsiliarärztliche Leistungen bei intensivpflichtigen Patienten der Klägerin in den Fachbereichen Kardiologie und Gefäßchirurgie zu erbringen. Die Klägerin verpflichtete sich, Behandlungs- und Untersuchungszimmer, Untersuchungs- und Behandlungsgeräte und die erforderlichen Sachmittel zur Verfügung zu stellen.

Das von der Klägerin betriebene Krankenhaus behandelte die Versicherte S. H. der beklagten Krankenkasse vom 3.7.2015 bis zu deren Tod am 24.7.2015 vollstationär auf der Intensivstation. Die Klägerin berechnete für den stationären Aufenthalt 67 782,38 Euro nach Fallpauschale (Diagnosis Related Group -

DRG

) G36A. Dem lag ua die Kodierung des 2015 geltenden Operationen- und Prozedurenschlüssels zugrunde (OPS 8-98f ;

Aufwendige

intensivmedizinische Komplexbehandlung ).

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung ging in einem Strukturgutachten vom 27.10.2015 nach einer Klinikbegehung davon aus, die für die Anwendung des OPS 8-98f (2015) als Mindestmerkmal geforderte 24-stündige Verfügbarkeit der interventionellen Kardiologie mit Akut-PTCA könne nicht durch eine Kooperation mit anderen Kliniken gewährleistet werden. Das Mindestmerkmal sei nicht erfüllt. Die Beklagte, welche die Rechnung zunächst vollständig beglichen hatte, rechnete unter Hinweis auf dieses Gutachten 28 884 Euro mit anderen Forderungen aus unstreitigen Behandlungsfällen der Klägerin auf. Der Klägerin stehe für die Behandlung nur eine Vergütung nach DRG A11D zu.

Die Klägerin hat mit der Klage zunächst 28 884 Euro Vergütungsansprüche aus anderen Behandlungsfällen geltend gemacht. Nachdem die Klägerin im Klageverfahren die Rechnung im Behandlungsfall der Versicherten S. H. storniert und die Beklagte 28 884 Euro auf die streitgegenständlichen Vergütungsansprüche gezahlt hatte, stellte die Klägerin denselben Betrag der Beklagten erneut in Rechnung. Die Beklagte zahlte erneut nur den um 28 884 Euro geminderten Betrag. In der mündlichen Verhandlung vor dem SG hat die Klägerin nunmehr unter Auswechslung der ursprünglich eingeklagten Forderung die (Rest-)Zahlung der Vergütung aus der Behandlung der Versicherten S. H. in Höhe von 28 884 Euro begehrt. Die Beklagte hat auf die Klageänderung die Abweisung der Klage in der Sache beantragt. Das SG hat die Klage abgewiesen, das LSG hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen. Das Krankenhaus erfülle mit der nur durch Kooperation mit einer anderen Klinik hergestellten Verfügbarkeit nicht das mit OPS 8-98f (2015) geforderte Merkmal "24-stündige Verfügbarkeit folgender Verfahren: [...] interventionelle Kardiologie mit Akut-PTCA". Wortlaut und Systematik des OPS ließen in Bezug auf dieses Merkmal die Leistung eines Kooperationspartners nicht zu. Die im Jahr 2016 erfolgte Ergänzung des OPS 8-98f um den Zusatz "im eigenen Klinikum" bedeute lediglich eine Klarstellung der (nach Wortlaut und Systematik) schon vorher bestehenden Rechtslage, die eine jederzeitige Verfügbarkeit der Leistung in der eigenen Klinik vorausgesetzt habe (Beschluss vom 12.2.2024).

Die Klägerin wendet sich mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im Beschluss des LSG.

II. Die Beschwerde, mit der die Klägerin die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (§ 160

Abs

Nr

1 SGG) rügt, ist jedenfalls unbegründet.

1. Grundsätzliche Bedeutung hat eine Rechtssache nur dann, wenn sie eine Rechtsfrage aufwirft, die - über den Einzelfall hinaus - aus Gründen der Rechtseinheit oder der Fortbildung des Rechts einer Klärung durch das Revisionsgericht bedürftig und fähig ist. Hieran fehlt es.

Die Klägerin wirft folgende Rechtsfrage auf:

"Kann das Mindestmerkmal '24-stündige Verfügbarkeit folgender Verfahren:… Interventionelle Kardiologie mit Akut-PTCA' des OPS-Kodes 8-98f (Version 2015) auch durch eine Kooperationsklinik, die die interventionelle kardiologische Behandlung mittels Akut-PTCA an 24 Stunden an allen Tagen im Jahr durch Fachärzte für Kardiologie gewährleistet, erfüllt werden?"

Die aufgeworfene Rechtsfrage hat keine grundsätzliche Bedeutung. Das Bedürfnis für die Klärung einer Rechtsfrage in einem Revisionsverfahren fehlt, wenn das BSG die Rechtsfrage zwar nicht unter den dort aufgeworfenen Aspekten ausdrücklich behandelt hat, aber deren Beantwortung nach der klaren Rechtslage nicht ernsthaft in Zweifel steht (

vgl

auch BSG vom 16.4.2012 - B 1 KR 25/11 B -

juris

RdNr

7 =

NZS

2012, 557, 558), weil sich die Antwort ohne Weiteres aus den Rechtsvorschriften und/oder aus der bereits vorliegenden Rechtsprechung ergibt (hierzu s

zB

BSG vom 31.3.1993 - 13 BJ 215/92 -

SozR

3-1500 § 146

Nr

2 S 6; BSG vom 2.10.1996 - 6

BKa

54/95 -

SozR

3-2500 § 75

Nr

8 S 34; BSG vom 13.5.1997 - 13 BJ 271/96 -

SozR

3-1500 § 160a

Nr

21 S 38;

vgl

auch BSG vom 30.9.1992 - 11

BAr

47/92 -

SozR

3-4100 § 111

Nr

1 S 2 f; s auch BSG vom 30.3.2000 - B 12 KR 2/00 B -

SozR

3-2500 § 240

Nr

33 S 151 f

mwN

). Diese Anforderungen sind verfassungsrechtlich unbedenklich (

vgl

dazu BSG vom 29.11.2006 - B 6 KA 23/06 B -

SozR

4-1500 § 153

Nr

RdNr

13 mit Nachweisen zu Kammer-Beschlüssen des BVerfG; BVerfG vom 15.2.2006 - 1

BvR

2597/05 -

SozR

4-1500 § 160a

Nr

RdNr

4 f; BVerfG vom 14.4.2010 - 1

BvR

2856/07 -

SozR

4-1500 § 160a

Nr

RdNr

5).

2. Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich aus der Eingabe und Verarbeitung von Daten in einem automatischen Datenverarbeitungssystem, das auf einem zertifizierten Programm (Grouper) basiert (

vgl

§ 1

Abs

6 Satz 1

FPV

2015;

vgl

für die

stRspr

zum rechtlichen Rahmen der Klassifikationssysteme und des

Groupierungsvorgangs

BSG vom 19.6.2018 - B 1 KR 39/17 R -

SozR

4-5562 § 9

Nr

RdNr

13 und 17

mwN

). Dieser Grouper greift auf Daten zurück, die entweder als integrale Bestandteile des Programms mitvereinbart sind oder an anderer Stelle vereinbarte Regelungen wiedergeben. Zu Letzteren gehören die Fallpauschalen selbst, die von den Vertragspartnern auf Bundesebene getroffene Vereinbarung zu den Deutschen Kodierrichtlinien (DKR, hier Version 2015) für das G-DRG-System gemäß § 17b KHG, aber auch die vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) - jetzt Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) - im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit jährlich herausgegebenen Klassifikationen von OPS und ICD-10-GM, der deutschen Fassung der internationalen Klassifikation der Krankheiten (

vgl

BSG vom 22.6.2022 - B 1 KR 31/21 R -

BSGE

134, 93 =

SozR

4-5560 § 19

Nr

1,

RdNr

11).

Abrechnungsbestimmungen - einschließlich des OPS - sind wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und allenfalls unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht. Sie dürfen nicht analog angewandt werden (

vgl

BSG vom 20.3.2024 - B 1 KR 41/22 R -

SozR

4-5562 § 9

Nr

RdNr

mwN

; BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R -

BSGE

109, 236 =

SozR

4-5560 § 17b

Nr

2,

RdNr

27). Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt (

stRspr

;

vgl

BSG vom 24.9.2003 - B 8 KN 3/02 KR R -

SozR

4-5565 § 14

Nr

RdNr

26; BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R -

BSGE

109, 236 =

SozR

4-5560 § 17b

Nr

2,

RdNr

27; BSG vom 20.1.2021 - B 1 KR 31/20 R -

SozR

4-2500 § 109

Nr

RdNr

21; BSG vom 16.8.2021 - B 1 KR 11/21 R -

SozR

4-5562 § 9

Nr

RdNr

16 zur Nichtberücksichtigung entstehungsgeschichtlicher Umstände; Wahl in

jurisPK

-SGB V, § 109

RdNr

mwN

, Stand 13.7.2023). Raum für deren systematische Auslegung ist nur dann, wenn der Wortlaut einer Leistungslegende zweifelhaft ist und der Klarstellung bedarf.

3. Nach diesen Auslegungsmaßstäben wirft die Beantwortung der von der Beklagten gestellten Rechtsfrage keine ernsthaften, noch in einem Revisionsverfahren zu klärenden Zweifel auf.

Das von OPS 8-98f (2015) geforderte Mindestmerkmal der 24-stündigen Verfügbarkeit der Interventionellen Kardiologie mit Akut-PTCA kann nicht durch Hinzuziehung der Fachärzte einer Kooperationsklinik erfüllt werden. Die von der Klägerin aufgeworfene Rechtsfrage nach der Auslegung des OPS ist mit den vom BSG entwickelten und vom Senat in ständiger Rechtsprechung angewendeten Auslegungsregeln zu beantworten. Der Wortlaut des Mindestmerkmals ist zwar nicht eindeutig (dazu a). Bei systematischer Auslegung ist die Erfüllung dieses Mindestmerkmals durch Fachärzte einer Kooperationsklinik ausgeschlossen (dazu b). Die Zuordnung der vom Krankenhaus veranlassten Leistungen Dritter zu den allgemeinen Krankenhausleistungen nach § 2 Abs 2 Satz 2 Nr 2 KHEntgG steht diesem Auslegungsergebnis nicht entgegen (dazu c).

a) Die in OPS 8-98f (2015) aufgestellte Anforderung der 24-stündigen Verfügbarkeit ist weder dort noch an anderer Stelle normativ definiert, noch lassen sich aus sonstigen Regelungen Rückschlüsse auf ein normativ determiniertes Begriffsverständnis ziehen. Ohne normative Vorgaben sind medizinische Begriffe vorrangig nach einem einheitlichen wissenschaftlich-medizinischen Sprachgebrauch zu verstehen und erst wenn sich auch daraus keine eindeutigen Erkenntnisse ergeben, ist der allgemeinsprachliche Begriffskern maßgeblich (

vgl

zum Stufenverhältnis BSG vom 20.1.2021 - B 1 KR 31/20 R -

SozR

4-2500 § 109

Nr

RdNr

ff

mwN

; ferner BSG vom 20.3.2024 - B 1 KR 41/22 R -

SozR

4-5562 § 9

Nr

RdNr

18). Das LSG hat zur Begründung seiner Entscheidung auf sein Urteil vom 30.1.2020 - L 8 KR 32/19 - Bezug genommen und sich die dortige Begründung zu eigen gemacht. In dieser Entscheidung hat es festgestellt, dass der Begriff "24-stündige Verfügbarkeit" schon nach dem allgemeinen Sprachgebrauch eine rund um die Uhr bestehende jederzeitige Verfügbarkeit bedeute. Eine solche sei in Bezug auf ärztliche Leistungen nicht gegeben, wenn der betreffende Arzt nicht vor Ort präsent sei, sondern erst von einer anderen Klinik angefordert werden müsse und dann zwangsläufig mit einer gewissen zeitlichen Verzögerung zur Verfügung stehe (Hessisches LSG vom 30.1.2020 - L 8 KR 32/19 -

juris

RdNr

50). Dagegen wendet sich die Klägerin mit dem Vorbringen, das streitige Mindestmerkmal sei als weit gefasster Oberbegriff seinem Wortlaut nach offen formuliert und lege die Art und Weise der Erfüllung durch ein Krankenhaus nicht fest. Es werde weder der Ort noch die Art und Weise der Leistungserbringung - nur durch eigene Fachärzte in Präsenz oder auch durch Fachärzte einer Kooperationsklinik - festgelegt.

b) Es kann offenbleiben, ob trotz der gut nachvollziehbaren Argumentation des LSG der Wortlaut allein keine abschließende Bedeutungsrichtung aufzeigt. Selbst wenn - wie die Klägerin vorbringt - der Wortlaut des Mindestmerkmals offen ist, ergibt sich jedenfalls bei systematischer Auslegung, dass Leistungen, für die das Mindestmerkmal des OPS 8-98f (2015) eine 24-stündige Verfügbarkeit fordert, jederzeit ohne Verzögerung oder Karenzzeit (Aufschub) erbringbar sein müssen und damit die Erbringung der 24-stündig verfügbaren Leistung als Kooperationsleistung ausgeschlossen ist.

aa) Binnensystematisch werden in den Mindestmerkmalen des OPS 8-98f (2015) unterschiedliche Anforderungen an die Art der Vorhaltung und Erbringung von medizinischen Leistungen bzw Verfahren gestellt. Für mehrere Verfahren, ua die interventionelle Kardiologie mit Akut-PTCA, ist die 24-stündige Verfügbarkeit des Verfahrens im eigenen Klinikum gefordert. An anderer Stelle ist es ausreichend, wenn Leistungen anderer Fachgebiete innerhalb von maximal 30 Minuten im Krankenhaus als klinische Konsiliardienste (klinikzugehörig oder aus benachbarten Kliniken) verfügbar sind. Auch Leistungen von Laboratorium, Radiologie und Blutbank müssen (lediglich) innerhalb von maximal 30 Minuten im Krankenhaus verfügbar sein.

Damit ergibt sich bereits innerhalb des hier streitigen OPS 8-98f (2015) eine Differenzierung nach der Zeit der Verfügbarkeit. Für zwei Mindestmerkmale ist ein Aufschub für die Verfügbarkeit von maximal 30 Minuten eingeräumt. Das hier im Streit stehende Mindestmerkmal enthält diesen Zusatz aber gerade nicht. Daraus ist nur der Schluss zu ziehen, dass für dieses Mindestmerkmal ein solcher Aufschub nicht vorgesehen ist und die unmittelbare Verfügbarkeit der Leistung ohne Verzögerung gefordert ist. Das Ergebnis der systematischen Auslegung entspricht der vom LSG festgestellten Bedeutung des Wortlautes.

bb) Aus OPS 8-98f (2015) folgt eine weitere Differenzierung nach der Art der Verfügbarkeit. Für die Erfüllung des Mindestmerkmals klinische Konsiliardienste der benannten Fachgebiete hat der Normgeber auch Konsiliardienste aus benachbarten Kliniken zugelassen. Konsiliardienste werden hinzugezogen, wenn zur Behandlung die Beurteilung oder (Mit-)Behandlung durch Ärzte anderer als der im Krankenhaus verfügbaren Fachgebiete erforderlich ist. Sie betreffen damit in der Regel nicht den Kern der im Krankenhaus erfolgenden Behandlung, sondern haben eine unterstützende Funktion. Das allein spricht bereits dagegen, dass ein im OPS 8-98f (2015) als 24-stündig verfügbar vorgesehenes, konkret benanntes Verfahren - hier die Akut-PTCA - durch Kooperationsärzte, die im Sinne eines Konsiliardienstes tätig werden, erbracht wird. Vielmehr ist bei solchen Verfahren davon auszugehen, dass diese im Krankenhaus selbst verfügbar sein müssen (so zu einer lediglich klarstellenden Funktion des im OPS 8-98f erfolgten Zusatzes "im eigenen Klinikum" auch

Hessisches

LSG vom 25.2.2021 - L 8 KR 722/18 -

juris

RdNr

49), soweit nicht durch einen Zusatz im OPS die Erbringung mittels Kooperation erlaubt ist. Nur bei der Verfügbarkeit aller Mittel im eigenen Haus können die Leistungen im Bedarfsfall sofort und ohne vermeidbaren Aufschub am Patienten erbracht werden. Die Hinzuziehung von Personal aus benachbarten Kliniken würde stets eine Verzögerung der Behandlung bedeuten, die das Mindestmerkmal aufgrund des Fehlens eines Aufschubs nicht zulässt.

cc) Es besteht damit kein Zweifel, dass der OPS 8-98f (2015) lediglich in den ausdrücklich mit dem Zusatz "innerhalb von maximal 30 Minuten im Krankenhaus verfügbar" versehenen Verfahren, Fachgebieten oder Leistungsarten die Möglichkeit eröffnet, auf Fremdleistungen durch Konsiliarärzte einer anderen Klinik (so bereits

Hessisches

LSG vom 25.2.2021 - L 8 KR 722/18 -

juris

RdNr

49) oder andere externe Einrichtungen (zur Blutbank

vgl

BSG vom 16.8.2021 - B 1 KR 11/21 R -

SozR

4-5562 § 9

Nr

RdNr

19) zugreifen zu können.

dd) Die Auslegung von in der Vergangenheit bestehenden OPS-Voraussetzungen im Lichte späterer Änderungen scheidet aus denselben Gründen aus, die die Auslegung von Vergütungsregelungen methodisch einschränken (

vgl

RdNr

12). Spätere Entwicklungen eines OPS-Kodes wie hier die Ergänzung des entsprechenden Strukturmerkmals ab OPS 8-98f (2021) um den Zusatz "am Standort des Krankenhauses" können im Zeitraum der - jahresweisen - Geltung des OPS nicht bekannt sein und sind schon deshalb nicht berücksichtigungsfähig.

c) Die Zuordnung der vom Krankenhaus veranlassten Leistungen eines Dritten als allgemeine Krankenhausleistung nach § 2 Abs 2 Satz 2 Nr 2 KHEntgG ist zwar Voraussetzung dafür, dass der die Leistung beinhaltende OPS-Kode überhaupt zum Zwecke der Abrechnung kodiert werden darf (

vgl

BSG vom 26.4.2022 - B 1 KR 15/21 R -

BSGE

134, 132 =

SozR

4-2500 § 107

Nr

3,

RdNr

15). Aus der allgemeinen Befugnis zur Erbringung von Krankenhausleistungen durch Dritte kann jedoch nichts für die Prüfung der Erfüllung von Mindestmerkmalen abgeleitet werden. Der Begriff der kodierfähigen Leistungen ist enger als der der - mit der Fallpauschale abgegoltenen - allgemeinen Krankenhausleistungen nach § 2 Abs 2 Satz 2 Nr 2 KHEntgG (

vgl

BSG vom 29.8.2023 - B 1 KR 18/22 R -

BSGE

136, 243 =

SozR

4-5562 § 8

Nr

14 ,

RdNr

19, Strahlentherapie II). Auch eine vom Krankenhaus selbst erbrachte Krankenhausleistung ist bei Nichterfüllung einer OPS-Voraussetzung nicht kodierfähig mit der Folge, dass bestimmte DRG nicht angesteuert werden können (

vgl

zB

BSG vom 14.11.2024 - B 1 KR 29/23 R -

SozR

4 ,

juris

RdNr

15,

Bronchoflex Tubus). Nichts anderes gilt, wenn die vom Krankenhaus veranlassten (oder hier veranlassbaren) Leistungen eines Dritten nicht geeignet sind, ein im OPS vorgesehenes Mindest- oder Strukturmerkmal zu erfüllen.

4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO, diejenige über den Streitwert auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 3, § 47 Abs 1 und 3 GKG.