Reimbursement of unauthorized private clinic costs: procedural failure to decide pending evidence requests after hearing absenteeism

Sozialgerichtliches Verfahren - Nichtzulassungsbeschwerde - Verfahrensmangel - Fernbleiben vom Verhandlungstermin - Aufrechterhaltung der Beweisanträge

[TENOR]

Auf die Beschwerde der Klägerin wird das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 7. September 2021 aufgehoben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.

[GRUENDE]

I. Die bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte Klägerin litt an einer Steißbeinfistel. Eine erste Operation erfolgte am 1.3.2017 in einem zugelassenen Krankenhaus nach der Methode Karydakis. Wegen eines Rezidivs erfolgte am 18.5.2017 im selben Krankenhaus nach derselben Methode eine zweite, ebenfalls keine dauerhafte Heilung bewirkende Operation. Die Klägerin stellte sich am 13.7.2017 in der nicht zur Versorgung gesetzlich Krankenversicherter zugelassenen W Klinik (im Folgenden: Privatklinik) vor, die anstelle gängiger chirurgischer Methoden Steißbeinfisteln und ihre Abszesse mit mikrochirurgischer Lasertechnik und einem speziellen Operationsverfahren behandelt. Die Privatklinik schlug als Ergebnis der Untersuchung der Klägerin mit der Diagnose ICD-10-GM L05.0 (Pilonidalzyste mit Abszess) und T81.3 (Aufreißen einer Operationswunde, anderenorts nicht klassifiziert) eine Operation unter stationären Bedingungen vor. Dieser Arztbrief ging am 14.7.2017 bei der Beklagten ein. Nach dem Vorbringen der Klägerin suchte sie noch am Untersuchungstag mit ihrer Mutter die Geschäftsstelle der Beklagten auf, die an diesem Tag jedoch geschlossen gewesen sei, weshalb die Mutter am nächsten Tag (14.7.2017) erneut die Geschäftsstelle aufgesucht habe. Die Klägerin wurde am 17.7.2017 stationär aufgenommen, am selben Tag operiert und am 21.7.2017 entlassen. Im Entlassungsbericht der Privatklinik heißt es zur prä- und intraoperativ vorgefundenen Situation:

"Rezidiv bzw. nicht ausgeheilte und infizierter Zustand nach 2x Karydakis Operation - jetzt Geschwüre am Kreuz und Steißbein über 14 cm entfernt mit sehr tiefem Einbruch - 10x10x10 cm mit weit neben dem knöchernem Steiß- und Kreuzbein herabsenkenden Abszessen und matschigen granulomatösen Gewebe und eine Vielzahl an Röhren mit eitrigem Gewebe bis in beide Gesäßmuskeln und stufenförmige Narbe mit Löchern direkt über dem After."

Nach Bekunden der Klägerin führte der Eingriff zur dauerhaften Ausheilung. Die Privatklinik stellte der Klägerin für den stationären Aufenthalt 4318,51 Euro (Fallpauschale vom 8.9.1982 - 2 BvR 676/81 - juris RdNr 8). Erforderlich ist, dass das LSG bewusst einen Rechtssatz, der von höchstrichterlicher Rspr abweicht, aufgestellt und nicht etwa lediglich fehlerhaft das Recht angewendet hat; dies hat der Beschwerdeführer schlüssig darzulegen (vgl zB BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 72/18 B - juris RdNr 8). Daran fehlt es.

Die Klägerin bezeichnet als Rechtssatz zwei kürzere, wörtlich wiedergegebene Passagen im Urteil des BSG vom 25.9.2000 (B 1 KR 5/99 R - SozR 3-2500 § 13 Nr 22 = juris RdNr 15 und 16).

Es kann offenbleiben, ob es sich dabei überhaupt um einen Rechtssatz des BSG handelt und nicht bloß um die Wiedergabe des § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V betreffenden Gesetzestextes, soweit es um die hier allein maßgebliche stationäre Behandlung geht. Jedenfalls stellt die Klägerin dem keinen Rechtssatz des LSG gegenüber, sondern greift das LSG nur inhaltlich an, rügt also, dass es nicht richtig entschieden habe. Die Behauptung, die Berufungsentscheidung sei inhaltlich unrichtig, kann aber nicht zur Zulassung der Revision führen (stRspr, vgl BSG vom 26.6.1975 - 12 BJ 12/75 - SozR 1500 § 160a Nr 7; BSG vom 26.1.2005 - B 12 KR 62/04 B - SozR 4-1500 § 160a Nr 6 RdNr 18).

Selbst wenn man ferner hier zugunsten der Klägerin von der konkludenten Wiedergabe des vollständigen vom BVerfG aufgestellten Rechtssatzes zur grundrechtsorientierten Auslegung des Leistungsrechts (vgl BVerfG vom 6.12.2005 - 1 BvR 347/98 - BVerfGE 115, 25 = SozR 4-2500 § 27 Nr 5, Leitsatz) ausgeht, stellt die Klägerin dem keinen Rechtssatz des LSG gegenüber. Sie führt lediglich aus: "Da das Berufungsgericht auf Seite 33 des angefochtenen Urteils kategorisch ausführt, die durch Selbstbeschaffung bei einem 'nicht zugelassenen' Leistungserbringer entstandenen Kosten bewegten sich außer des Schutzbereichs des § 13 Abs. 3 Satz eins SGB V und seien daher nicht erstattungsfähig, ignoriert es diese Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts und des BSG." Damit macht die Klägerin eine fehlerhafte Rechtsanwendung des LSG geltend, benennt aber keinen abweichenden Rechtssatz des LSG.

4. Nach § 160a Abs 5 SGG kann das BSG in dem Beschluss über die Nichtzulassungsbeschwerde das angefochtene Urteil aufheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückverweisen, wenn die Voraussetzungen des § 160 Abs 2 Nr 3 SGG vorliegen, was - wie ausgeführt - hier der Fall ist. Der Senat macht von dieser Möglichkeit Gebrauch. Der Senat weist vorsorglich darauf hin, dass dann, wenn das LSG nach Beweisaufnahme allein entscheidungstragend weiterhin einen Anspruch wegen der Vorfestlegung der Klägerin verneint, mit Blick auf die Entscheidung des BSG vom 8.9.2015 (B 1 KR 14/14 R - juris) zumindest von grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache auszugehen ist, wenn man nicht bereits eine Divergenz annimmt.

5. Die Kostenentscheidung bleibt dem LSG vorbehalten.

Estelmann

Bockholdt

Geiger