Permissibility of post-2020 set-off of hospital claims under transition agreement as deviation from statutory ban

Krankenversicherung - Krankenhausabrechnungsprüfung - Übergangsvereinbarung vom 10.12.2019 zur PrüfvV - Regelung zur Weitergeltung der Aufrechnungsmöglichkeit über den 1.1.2020 hinaus - von Ermächtigungsvorschrift umfasst - im Einklang mit höherrangigem Recht

[TENOR]

Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Nürnberg vom 29. März 2023 aufgehoben.

Der Rechtsstreit wird zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Sozialgericht zurückverwiesen.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 1048,04 Euro festgesetzt.

[TATBESTAND]

Die Beteiligten streiten darüber, ob der Vergütungsanspruch für eine Krankenhausbehandlung im Wege der Aufrechnung erloschen ist.

Die Klägerin betreibt ein Plankrankenhaus (§ 108 Nr 2 SGB V) und behandelte dort vom 26. bis zum 27.3.2021 einen bei der beklagten Krankenkasse (KK) krankenversicherten Patienten wegen Lumboischialgie und Claudicatio-spinalis-Symptomatik stationär zur Durchführung einer Facettengelenksthermodenervation. Hierfür berechnete sie der Beklagten 1048,04 Euro (Rechnung vom 6.4.2021), die den Betrag zunächst beglich.

Am 1.12.2021 erklärte die Beklagte die Aufrechnung der Gesamtsumme gegen einen unstreitigen Vergütungsanspruch der Klägerin, nachdem der Medizinische Dienst (MD) die stationäre Behandlungsnotwendigkeit anhand der vorhandenen Unterlagen medizinisch nicht ausreichend hatte nachvollziehen können.

Das SG hat die Beklagte antragsgemäß verurteilt, an die Klägerin 1048,04 Euro nebst Zinsen zu zahlen. Der von der Beklagten erklärten Aufrechnung habe das Aufrechnungsverbot gemäß § 109 Abs 6 SGB V entgegengestanden. Die Ausnahme vom Aufrechnungsverbot nach § 109 Abs 6 Satz 2 SGB V habe nicht vorgelegen, da die Forderung nicht unbestritten oder rechtskräftig festgestellt sei. Zwar könnten gemäß § 109 Abs 6 Satz 3 SGB V in der Vereinbarung nach § 17c Abs 2 Satz 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) abweichende Regelungen vorgesehen werden. Die nach der Übergangsprüfverfahrensvereinbarung (Übergangs-PrüfvV) vom 10.12.2019 vorgesehene generelle Zulässigkeit von Aufrechnungen über den 1.1.2020 hinaus sei aber nicht mit dem grundsätzlich geltenden gesetzlichen Aufrechnungsverbot nach § 109 Abs 6 Satz 1 SGB V vereinbar, weil dieses vollständig ausgehebelt werde (Urteil vom 29.3.2023).

Mit ihrer vom SG zugelassenen Sprungrevision rügt die Beklagte sinngemäß eine Verletzung von § 109 Abs 6 Satz 3 SGB V. Das Aufrechnungsverbot sei mit dem Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen (MDK-Reformgesetz) vom 14.12.2019 eingeführt worden. Gleichzeitig sei zulasten der Krankenhäuser die Möglichkeit einer Rechnungskorrektur durch die Einfügung des § 17c Abs 2a KHG ausgeschlossen worden. Im Hinblick auf das kurzfristige Inkrafttreten des MDK-Reformgesetzes hätten sich die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und der GKV Spitzenverband (GKV-SV) noch im Dezember 2019 darauf verständigt, zur Gewährleistung von Verfahrenssicherheit die bisherige Rechtslage sowohl hinsichtlich der Aufrechnungs- als auch der Rechnungskorrekturmöglichkeit übergangsweise weiter gelten zu lassen. Der Wortlaut von § 109 Abs 6 Satz 3 SGB V enthalte keine Einschränkungen bezüglich der abweichenden Regelungen in der Vereinbarung nach § 17c Abs 2 Satz 1 KHG. Die vorübergehende Suspendierung des Aufrechnungsverbots bis zur Anpassung der PrüfvV an das MDK-Reformgesetz sei eine sachgerechte Ausnahme vom Aufrechnungsverbot in zeitlicher Hinsicht. Der Aufrechnungsbefugnis stehe nicht entgegen, dass bezüglich der unstreitigen Gegenforderung kein Prüfverfahren durchlaufen worden sei. Der Klägerin stehe der geltend gemachte Vergütungsanspruch nicht zu. Die stationäre Behandlung des Versicherten sei medizinisch nicht notwendig gewesen. Die Facettenthermokoagulation sei regelmäßig ambulant durchführbar.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Nürnberg vom 29. März 2023 aufzuheben und die Klage abzuweisen,

hilfsweise,

das Urteil des Sozialgerichts Nürnberg vom 29. März 2023 aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Sozialgericht zurückzuverweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angegriffene Entscheidung des SG für zutreffend.

[ENTSCHEIDUNGSGRUENDE]

Die im Übrigen form- und fristgerechte Sprungrevision der Beklagten ist zulässig. Der Senat ist an die Zulassung der Revision durch das SG gebunden (§ 161 Abs 2 Satz 2 SGG).

Die Revision ist im Sinne der Aufhebung des erstinstanzlichen Urteils und Zurückverweisung des Rechtsstreits zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das SG begründet (§ 170 Abs 2 Satz 2 SGG). Der Senat kann nicht abschließend über den von der Klägerin geltend gemachten Zahlungsanspruch entscheiden.

Streitgegenstand ist ein Vergütungsanspruch der Klägerin, den die Beklagte nach Grund und Höhe zwar nicht bestreitet, sie hält ihn aber aufgrund der von ihr erklärten Aufrechnung in Höhe von 1048,04 Euro für erloschen (§ 69 Abs 1 Satz 3 SGB V iVm § 389 BGB). Dieser Aufrechnung stand kein Aufrechnungsverbot entgegen (hierzu 1.). Der Senat kann aber auf Grundlage der Feststellungen des SG nicht abschließend über das Bestehen des von der Beklagten zur Aufrechnung gestellten Erstattungsanspruchs entscheiden (hierzu 2.).

1. Nach § 109 Abs 6 SGB V (idF durch Art 1 Nr 6 des Gesetzes für bessere und unabhängigere Prüfungen vom 14.12.2019, BGBl I 2789) können KKn gegen Forderungen von Krankenhäusern, die aufgrund der Versorgung von ab dem 1.1.2020 aufgenommenen Patientinnen und Patienten entstanden sind, nicht mit Ansprüchen auf Rückforderung geleisteter Vergütungen aufrechnen. Die Aufrechnung ist abweichend von Satz 1 möglich, wenn die Forderung der KK vom Krankenhaus nicht bestritten wird oder rechtskräftig festgestellt wurde. In der Vereinbarung nach § 17c Abs 2 Satz 1 KHG können abweichende Regelungen vorgesehen werden.

Der zeitliche Anwendungsbereich der Vorschrift ist eröffnet. Die Beklagte erklärte am 1.12.2021 die Aufrechnung eines geltend gemachten Erstattungsanspruchs gegen eine Vergütungsforderung der Klägerin aus einer im Jahr 2021 erfolgten stationären Behandlung. Das Aufrechnungsverbot nach § 109 Abs 6 Satz 1 SGB V greift aber nicht durch, weil in der Vereinbarung nach § 17c Abs 2 Satz 1 KHG eine abweichende Regelung getroffen wurde (hierzu a). Diese ist von der Ermächtigungsvorschrift des § 109 Abs 6 Satz 3 SGB V iVm § 17c Abs 2 Satz 1 KHG gedeckt (hierzu b). Sie steht im Einklang mit höherrangigem Recht (hierzu c).

a) Nach Art 1 Satz 2 und 3 Übergangs-PrüfvV (Übergangsvereinbarung zur Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Absatz 1c SGB V gemäß § 17c Absatz 2 KHG vom 3.2.2016 zwischen dem GKV-Spitzenverband und der Deutschen Krankenhausgesellschaft vom 10.12.2019) finden für die Überprüfung bei Patienten, die ab dem 1.1.2020 in ein Krankenhaus aufgenommen werden, ua die Aufrechnungsregeln nach § 10 PrüfvV weiterhin Anwendung. Nach § 10 Satz 1 PrüfvV kann die KK einen nach Beendigung des Vorverfahrens einvernehmlich als bestehend festgestellten oder nach § 8 mitgeteilten Erstattungsanspruch mit einem unstreitigen Leistungsanspruch des Krankenhauses aufrechnen. Art 2 Nr 2 Übergangs-PrüfvV bestimmt, dass die Vereinbarung bis zum Inkrafttreten einer überarbeiteten PrüfvV gilt.

Die Übergangs-PrüfvV wurde ein erstes Mal mit der am 1.4.2020 in Kraft getretenen Ergänzungs-Übergangs-PrüfvV (Ergänzungsvereinbarung zur Übergangsvereinbarung vom 10.12.2019 zur Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Absatz 1c SGB V gemäß § 17c Absatz 2 KHG vom 3.2.2016 zwischen dem GKV-SV und der DKG vom 2.4.2020) ergänzt. Vor dem Hintergrund zu erwartender Belastungen infolge der (damals) aktuellen Situation (COVID-19/SARS-CoV-2) sollten die Krankenhäuser durch eine Verlängerung der Unterlagenübermittlungsfrist entlastet werden (vgl Präambel Ergänzungs-Übergangs-PrüfvV). Weitere Änderungen der Übergangs-PrüfvV, insbesondere solche bezüglich der Weitergeltung der Aufrechnungsregeln, waren damit nicht verbunden. Ein Jahr später, am 1.4.2021, trat eine 2. Fortschreibung-Ergänzungs-Übergangs-PrüfvV (2. Fortschreibung der Ergänzungsvereinbarung vom 02.04.2020 zur Übergangsvereinbarung vom 10.12.2019 zur Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Absatz 1c SGB V vom 27.3.2020, BGBl I 580), ließ § 109 Abs 6 SGB V aber - trotz der bereits vereinbarten Übergangs-PrüfvV - unberührt. Eine Entlastung der Krankenhäuser und zugleich eine deutliche Reduzierung der Aufrechnungsfälle bewirkte er stattdessen vor allem durch die Reduzierung der Prüfquote von 12,5 % auf 5 % (§ 275c Abs 2 Satz 1 SGB V). Dadurch fielen von vornherein deutlich weniger Erstattungsforderungen an. Auch die Vereinbarungspartner waren sich bei Erlass der Ergänzungs-Übergangs-PrüfvV vom 2.4.2020 einig, dass für eine Entlastung der Krankenhäuser neben einer Verlängerung der Unterlagenübermittlungsfrist vor allem die Berücksichtigung dieser nachträglich auf 5 % reduzierten Prüfquote bereits im ersten Quartal 2020 wesentlich war (Präambel Ergänzungs-Übergangs-PrüfvV) und vereinbarten deshalb deren Realisierung spätestens bis zum 31.5.2020 (Art 4 Ergänzungs-Übergangs-PrüfvV).

2. Der Senat kann auf Grundlage der Feststellungen des SG nicht entscheiden, ob der Beklagten der aufgerechnete Erstattungsanspruch zustand. Das SG hat - ausgehend von seiner Rechtsauffassung folgerichtig - hierzu keine Feststellungen getroffen. Dies wird es im zurückverwiesenen Verfahren nachzuholen haben.

3. Die Kostenentscheidung bleibt dem SG vorbehalten. Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.