EBM-Ä billing interpretation: lack of fundamental significance for applying established construction principles to a specific service code
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Legislator-Zusammenfassung
KI-generiertThe Federal Social Court (BSG) dismissed the physician plaintiff's complaint against the non-admission of revision, rejecting the argument that the case possessed fundamental legal significance and affirming the lower court's dismissal of the challenge to a billing reduction. The dispute concerned the contractual remuneration of a orthopedic surgeon by a statutory health insurance association, specifically whether performing facet joint infiltrations with a glucose solution qualified as the "denervation of small facet joints" required for billing a specific intervention code under the Uniform Remuneration Scale for Physician Services (EBM-Ä); the lower instance upheld the health association's decision to deduct the claimed fees, ruling that the medical procedure described did not constitute a denervation. The decisive legal basis was the requirement under § 160a Abs 2 Satz 3 SGG that a complaint must clearly demonstrate the clarifiability and necessity of a fundamental legal question beyond the individual case; the court held that the plaintiff merely sought to correct an alleged error in subsumption and interpretation of the service code, which does not establish fundamental significance, especially given that the general principles for interpreting EBM-Ä provisions were already established and the specific service code had since ceased to exist.
Legislator-Regeste
KI-generiert§ 160a Abs 2 Satz 3 SGG, § 160 Abs 2 Nr 1 SGG, § 154 Abs 2 VwGO; EBM-Ä billing interpretation: lack of fundamental significance for applying established construction principles to a specific service code: The dispute concerned the contractual remuneration of a orthopedic surgeon by a statutory health insurance association, specifically whether performing facet joint infiltrations with a glucose solution qualified as the "denervation of small facet joints" required for billing a specific intervention code under the Uniform Remuneration Scale for Physician Services (EBM-Ä); the lower instance upheld the health association's decision to deduct the claimed fees, ruling that the medical procedure described did not constitute a denervation. The decisive legal basis was the requirement under § 160a Abs 2 Satz 3 SGG that a complaint must clearly demonstrate the clarifiability and necessity of a fundamental legal question beyond the individual case; the court held that the plaintiff merely sought to correct an alleged error in subsumption and interpretation of the service code, which does not establish fundamental significance, especially given that the general principles for interpreting EBM-Ä provisions were already established and the specific service code had since ceased to exist.
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KI-generiertBasis for the order that the plaintiff bears the costs of the unsuccessful legal remedy.
Basis for the determination of the amount in dispute (Streitwert) for the complaint proceedings.
Volltext
Sozialgerichtliches Verfahren - Grundsätze der Interpretation der Leistungstatbestände des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen (juris: EBM-Ä) - richtige oder falsche Anwendung auf einzelne Leistungstatbestände - keine grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache
[TENOR]
Die Beschwerde des Klägers gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 29. August 2012 wird verworfen.
Der Kläger trägt die Kosten auch des Beschwerdeverfahrens.
Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird auf 13 792 Euro festgesetzt.
[GRUENDE]
I. Der Kläger wendet sich gegen eine Honorarkürzung wegen Nichterfüllung eines Leistungstatbestandes im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen (EBM-Ä).
Der Kläger, als Facharzt für Orthopädie und Chirurgie im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen, brachte in seiner Abrechnung für das Quartal III/2004 in zahlreichen Fällen die Gebührennummer 2960 EBM-Ä (hier anzuwenden in der damaligen Fassung) in Ansatz. Die Beklagte führte sachlich-rechnerische Richtigstellungen mit Streichungen der Nr 2960 und der Zuschlagsleistung nach Nr 81 EBM-Ä durch; sie kürzte ihm dementsprechend mit Bescheid vom 3.3.2006 das Honorar um 13 791,90 Euro. Widerspruch, Klage und Berufung des Klägers sind erfolglos geblieben (Widerspruchsbescheid vom 3.7.2007; Urteile des SG vom 26.2.2010 und des LSG vom 29.8.2012).
Zur Rechtmäßigkeit der sachlich-rechnerischen Richtigstellung hat das LSG ausgeführt, der Leistungstatbestand der Nr 2960 laute auf eine Denervation der kleinen Wirbelgelenke (zB Facettendenervation), wobei es sich um eine interventionelle Maßnahme handeln müsse. Nach diesem Wortlaut reiche eine bloße Facetteninfiltration mittels Injektion einer Glukoselösung, wie der Kläger sie durchgeführt habe, nicht aus. Dies bewirke nur eine vorübergehende Nervenblockade durch osmotische Effekte, aber keine dauerhafte Unterbrechung der Nervenbahn.
Mit seiner Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision in dem Urteil des LSG macht der Kläger die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache geltend.
II. Die Beschwerde des Klägers ist unzulässig. Ihre Begründung entspricht nicht den aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Darlegungsanforderungen.
1. Für die Geltendmachung der grundsätzlichen Bedeutung einer Rechtssache (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG) muss gemäß den aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Darlegungsanforderungen in der Beschwerdebegründung eine konkrete Rechtsfrage in klarer Formulierung bezeichnet (vgl BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 37 f) und ausgeführt werden, inwiefern diese Rechtsfrage in dem mit der Beschwerde angestrebten Revisionsverfahren entscheidungserheblich (klärungsfähig) sowie klärungsbedürftig ist (vgl BVerfG SozR 3-1500 § 160a Nr 6 S 10 f; SozR 4-1500 § 160a Nr 12 RdNr 3 f; BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 38; Nr 23 S 42; besonders deutlich auch BVerfG vom 14.4.2010 - 1 BvR 2856/07- Juris RdNr 6). Es muss auch dargelegt werden, dass die Bedeutung der Rechtsfrage über den Einzelfall hinausgeht (vgl BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 19 S 34 f; Nr 30 S 57 f mwN). Diese Anforderungen an die Darlegungspflicht sind verfassungsrechtlich unbedenklich sind
(s die zitierte BVerfG-Rechtsprechung.
Diesen Erfordernissen entsprechen die Ausführungen in der Beschwerdebegründung in mehrfacher Hinsicht nicht. Bei den vom Kläger aufgeworfenen - hier verkürzt wiedergegebenen - Rechtsfragen,
wie der Leistungstatbestand der Nr 2960 EBM-Ä auszulegen ist und welche Behandlungsmethoden nach dieser Regelung abgerechnet werden können, insbesondere ob die von ihm durchgeführte ärztliche Behandlung einer Facetteninfiltration, bei der mit einer langen Nadel eine 40 %ige Glukoselösung injiziert wird, eine interventionelle Maßnahme im Sinne dieser Vorschrift darstellt, die nachweislich eine Denervation der kleinen Wirbelgelenkte bewirkt,
fehlt es an der Darlegung (a) der Klärungsbedürftigkeit und (b) der Bedeutung der Rechtssache über den Einzelfall hinaus.
a) Zur Darlegung eines Klärungsbedarfs im Sinne grundsätzlicher Bedeutung gehört vor allem, dass ersichtlich sein oder aufgezeigt werden muss, dass nicht nur die Richtigkeit der Rechtsanwendung im Einzelfall in Frage steht.
Die Untauglichkeit der Beanstandung von Rechtsanwendungsfehlern im Einzelfall für eine Grundsatzrüge entspricht der Konzentration der Revisionsgerichte auf die ihnen vorrangig zugewiesene Aufgabe, sich mit grundsätzlichen Rechtsfragen zu befassen und das Recht zu vereinheitlichen und fortzubilden. Aufgabe der Revisionsgerichte ist es hingegen nicht, die - unterstellt - fehlerhafte Subsumtion eines Berufungsgerichts zu korrigieren (vgl zB BSG vom 27.6.2012 - B 6 KA 65/11 B - RdNr 23; BSG vom 17.10.2012 - B 6 KA 23/12 B - RdNr 13).
Mit der oben zitierten zweiten Rechtsfrage ("insbesondere, ob") macht der Kläger indessen nur geltend, die Vorinstanzen hätten fehlerhaft subsumiert, nämlich nicht erkannt, dass eine Facetteninfiltration, bei der mit einer langen Nadel eine 40 %ige Glukoselösung injiziert wird, eine interventionelle Maßnahme im Sinne der Nr 2960 EBM-Ä darstelle.
b) Eine grundsätzliche Bedeutung ergibt sich auch nicht aus der - ohnehin recht abstrakten - ersten Frage, wie der Leistungstatbestand der Nr 2960 EBM-Ä auszulegen ist. Der in der Beschwerdebegründung dafür angeführte Gesichtspunkt, das BSG habe noch keine Entscheidung zum Leistungstatbestand der Nr 2960 EBM-Ä getroffen, kann nicht zur Revisionszulassung führen. Wie der Senat wiederholt ausgeführt hat, sind die Grundsätze der Interpretation der Leistungstatbestände des EBM-Ä - mit dem Primat der Auslegung anhand des Wortlauts - in der Rechtsprechung geklärt; deren richtige oder falsche Anwendung auf einzelne Leistungstatbestände kann im Regelfall keine grundsätzliche Bedeutung ergeben (zuletzt BSG vom 12.12.2012 - B 6 KA 31/12 B - Juris RdNr 6; ebenso schon früher BSG vom 13.12.2000 - B 6 KA 30/00 B - und vom 16.5.2001 - B 6 KA 15/01 B). Die geklärten Grundsätze der Interpretation werden vom Kläger auch nicht in Zweifel gezogen, vielmehr wirft er allein die Frage nach deren richtiger Anwendung auf, sodass eine Klärungsbedürfigkeit im Sinne grundsätzlicher Bedeutung nicht vorliegt.
c) Schließlich ist auch außer Kraft getretenes Recht betroffen. Der Leistungstatbestand der Nr 2960 EBM-Ä besteht bereits seit Langem nicht mehr. Bei Rechtsfragen zu sog ausgelaufenem Recht muss für eine grundsätzliche Bedeutung entweder noch eine erhebliche Zahl in gleicher Weise problematischer Fälle auf der Grundlage des nicht mehr geltenden Rechts zu entscheiden sein, oder die Überprüfung der Rechtsnorm bzw ihrer Auslegung muss aus anderen Gründen fortwirkende allgemeine Bedeutung haben. Das Vorliegen dieser Voraussetzungen ist in der Beschwerdebegründung darzulegen (§ 160a Abs 2 Satz 3 SGG, vgl zB BSG vom 20.10.2004 - B 6 KA 13/04 B - Juris RdNr 9 f). Darlegungen zu einer dermaßen fortwirkenden Bedeutung - etwa dahin, einen gleichartigen Leistungstatbestand, in dem sich die gleiche Auslegungsfrage stelle, gebe es auch heute noch, oder, bezogen auf das frühere Recht seien noch weitere Rechtsstreitigkeiten anhängig - sind der Beschwerdebegründung nicht zu entnehmen.
d) Im Übrigen ist eine grundsätzliche Bedeutung auch dann nicht gegeben, wenn sich die Antwort auf die aufgeworfene Rechtsfrage ohne Weiteres aus den Rechtsvorschriften ergibt, was in der Beschwerdebegründung darzulegen ist. Hierzu enthält die Beschwerdebegründung indessen keine Ausführungen - evtl deshalb, weil ohnehin viel dafür spricht, dass nach den Grundsätzen zur Interpretation der Leistungstatbestände des EBM-Ä die Auslegung der Vorinstanzen, eine Facettendenervation im Sinne der Nr 2960 EBM-Ä sei bei einer bloßen Facetteninfiltration nicht gegeben, zutrifft.
2. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach trägt der Kläger die Kosten des von ihm erfolglos geführten Rechtsmittels (§ 154 Abs 2 VwGO).
Die Festsetzung des Streitwerts hat ihre Grundlage in § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1 und 3, § 47 Abs 1 und 3 Gerichtskostengesetz. Die Bemessung erfolgt entsprechend der Berechnung der Vorinstanz, die von keinem der Beteiligten in Frage gestellt worden ist.