Billing correction for hospital chief physician: validity of exclusion clause in approval order for emergency services

Vertragsärztliche Versorgung - Zulassungsausschuss - Beifügung einer Nebenbestimmung zum Ermächtigungsbescheid - Rechtsstreit über sachlich-rechnerische Richtigstellung - Fehlen - Klärungsfähigkeit - Beachtung des Bundesmantelvertrages-Ärzte (juris: BMV-Ä) durch Zulassungsgremien

[TENOR]

Die Beschwerde des Klägers gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landes-sozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 21.3.2012 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten auch des Beschwerdeverfahrens.

Der Streitwert wird für das Beschwerdeverfahren auf 4229 Euro festgesetzt.

[GRUENDE]

I. Im Streit stehen sachlich-rechnerische Richtigstellungen gegenüber einem ermächtigten Krankenhauschefarzt wegen von ihm abgerechneter Notfallbehandlungen im Krankenhaus.

Der Kläger war von 1978 bis 2006 Chefarzt der Kinderabteilung eines Krankenhauses. Die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) vergütete die Behandlungen, die er in seiner Abrechnung ihr gegenüber als Notbehandlungen in Ansatz brachte, jahrelang ihm persönlich. Der Zulassungsausschuss versah seinen Beschluss vom 3.9.2003, mit dem er die Ermächtigung des Klägers für die Zeit vom 1.10.2003 bis zum 30.9.2005 erneuerte, mit folgendem Zusatz:

"Notfall-Leistungen sind in der Ermächtigung nicht enthalten. Diese müssen als Institutsleistungen abgerechnet werden."

Diesen Beschluss focht der Kläger nicht an.

Der Kläger machte für die von ihm durchgeführten Notfallbehandlungen weiterhin Vergütungen geltend, die ihm nunmehr versagt wurden. Streitig ist vorliegend die Streichung der von ihm für das Quartal I/2004 in Ansatz gebrachten Nr 5 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen (EBM-Ä, hier anzuwenden in der damals geltenden Fassung: Behandlung außerhalb der Sprechstundenzeiten). Die von ihm gegen die Streichung erhobenen Rechtsbehelfe sind erfolglos geblieben (Widerspruchsbescheid vom 11.11.2004; Urteile des SG vom 12.3.2008 und des LSG vom 21.3.2012). Das LSG hat ausgeführt, die sachlich-rechnerische Richtigstellung sei zu Recht erfolgt. Der Kläger sei unter keinem Gesichtspunkt berechtigt, Notfallbehandlungen als eigene Leistungen abzurechnen. Dies werde durch die Klausel in dem Ermächtigungs(verlängerungs)beschluss vom 3.9.2003 bekräftigt, wonach Notfallleistungen in der Ermächtigung nicht enthalten seien. Es gebe auch keine andere Grundlage für das Begehren des Klägers.

Mit seiner Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision in dem Urteil des LSG macht der Kläger die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache geltend.

II. Die Beschwerde des Klägers ist unbegründet. Die von ihm geltend gemachte grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG) besteht nicht.

1. Eine grundsätzliche Bedeutung würde voraussetzen, dass der Kläger eine Rechtsfrage aufgeworfen hätte, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl BSG

SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 13 mwN

). Die Klärungsbedürftigkeit fehlt insbesondere dann, wenn sie sich ohne Weiteres aus den Rechtsvorschriften und/oder aus der bereits vorliegenden Rechtsprechung klar beantworten lässt (hierzu siehe

zB BSG SozR 3-1500 § 146 Nr 2 S 6; BSG SozR 3-2500 § 75 Nr 8 S 34; BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 38; vgl auch BSG SozR 3-4100 § 111 Nr 1 S 2 f; s auch BSG SozR 3-2500 § 240 Nr 33 S 151 f mwN). Die Klärungsfähigkeit ist nicht gegeben, wenn die aufgeworfene Rechtsfrage nicht im Revisionsverfahren zur Entscheidung anstünde, und die Bedeutung über den Einzelfall hinaus fehlt, wenn eine weitergehende Bedeutung der Rechtsfrage für weitere Fälle nicht erkennbar ist oder die Rechtsfrage aufgrund besonderer Gestaltung des Rechtsstreits einer verallgemeinerungsfähigen Beantwortung nicht zugänglich ist (vgl zB BSG vom 5.11.2008 - B 6 KA 50/07 B - RdNr 6 iVm 11). Diese Anforderungen sind verfassungsrechtlich unbedenklich (siehe die BVerfG-Angaben in BSG SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 13 sowie BVerfG SozR 4-1500 § 160a Nr 16 RdNr 4 f).

2. Nach diesen Maßstäben sind im vorliegenden Fall die Voraussetzungen für eine Revisionszulassung nicht gegeben. Aus der vom Kläger sinngemäß formulierten Frage,

ob der Zulassungsausschuss in seinem Ermächtigungsbescheid dem Arzt untersagen darf, außerhalb des Ermächtigungsumfangs ambulante Notfallbehandlungen mit der KÄV abzurechnen, oder ob dies im Widerspruch zu höherrangigem Recht, insbesondere zu § 2 Abs 2 Nr 4 BMV-Ä, steht,

ergibt sich keine klärungsfähige Rechtsfrage mit Bedeutung über den Einzelfall hinaus.

a) Vor allem fehlt die Klärungsfähigkeit, denn die aufgeworfene Rechtsfrage stünde im Revisionsverfahren nicht zur Entscheidung an. Die Frage, ob der Zulassungsausschuss die Nebenbestimmung dem Ermächtigungsbescheid hätte beifügen dürfen oder ob eine solche Nebenbestimmung im Widerspruch zu höherrangigem Recht, insbesondere zu § 2 Abs 2 Nr 4 BMV-Ä, stehe, ist im vorliegenden Rechtsstreit über eine sachlich-rechnerische Richtigstellung der KÄV nicht klärungsfähig.

Die Klärungsfähigkeit ist hier schon deshalb fraglich, weil der Kläger vorliegend ein Verfahren gegen die KÄV führt. Die Frage der Rechtmäßigkeit der Beifügung einer solchen Nebenbestimmung betrifft indessen in erster Linie die Zulassungsgremien und wäre daher möglicherweise sachgerechterweise in einem Verfahren gegen sie - nicht aber im Verfahren gegen die KÄV - aufzuwerfen.

Unabhängig hiervon fehlt die Klärungsfähigkeit aber jedenfalls deshalb, weil der Bescheid mit der beigefügten Nebenbestimmung mangels Anfechtung des Bescheides des Zulassungsausschusses durch den Kläger bestandskräftig und die Nebenbestimmung dadurch wirksam geworden ist und somit die Honorierung von Notfallbehandlungen hindert. Die Wirksamkeit könnte nur dann fraglich sein, wenn dem Bescheid bzw der Nebenbestimmung ein Fehler anhaften würde, der besonders schwer wiegt und offensichtlich ist (so die Voraussetzungen für eine Nichtigkeit gem

äß § 40 Abs 1 SGB X). Hierfür sind Anhaltspunkte indessen nicht erkennbar.

Mithin ist die Honorierung in jedem Fall aufgrund der Bestandskraft des Bescheides mit der Nebenbestimmung verwehrt und also die sachlich-rechnerische Richtigstellung zu Recht durchgeführt worden. Für den vorliegenden Rechtsstreit kann es daher auf die Frage der Fehlerhaftigkeit oder der Rechtmäßigkeit der Beifügung der Nebenbestimmung nicht ankommen.

b) Im Übrigen ist auch nicht ersichtlich - und vom Kläger schon nicht entsprechend den Anforderungen des § 160a Abs 2 Satz 3 SGG dargelegt worden -, dass die aufgeworfene Rechtsfrage Bedeutung über den Einzelfall hinaus haben könnte. Belege dafür, dass vergleichbar liegende andere Fälle noch anderweitig zur Entscheidung anstehen würden, sind in der Beschwerdebegründung nicht benannt worden und auch nicht sonstwie ersichtlich.

Eine weitergehende Bedeutung kommt auch nicht unter dem vom Kläger geltend gemachten Gesichtspunkt in Betracht, es liege im allgemeinen Interesse zu klären, inwieweit die Zulassungsgremien bei der Beifügung von Nebenbestimmungen an den BMV-Ä gebunden seien (BsBegründung S 5). Dies ist nicht klärungsbedürftig; denn es ist geklärt, dass die Zulassungsgremien die Regelungen des BMV-Ä beachten müssen; dies ergibt sich aus Rechtsvorschriften (insbesondere § 82 Abs 1 SGB V) und auch aus der Rechtsprechung des BSG (zuletzt BSG vom 8.2.2012 - B 6 KA 12/11 R - SozR 4-2500 § 43b Nr 1 RdNr 23 mwN).

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach trägt der Kläger die Kosten des von ihm erfolglos geführten Rechtsmittels (§ 154 Abs 2 VwGO).

Die Festsetzung des Streitwerts hat ihre Grundlage in § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1, § 47 Abs. 1 und 3 GKG. Die Bemessung des Streitwerts erfolgt entsprechend der Festsetzung im Urteil des LSG, das die vom Kläger geltend gemachte Nachvergütungsforderung zugrunde gelegt hat, deren Ansatz keiner der Beteiligten in Frage gestellt hat.