No independent in-kind benefit from fictitious approval of medical aids
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Legislator-Zusammenfassung
KI-generiertThe Federal Social Court (BSG) overturned the lower court's judgment and remanded the case, ruling in favor of the defendant health insurance provider on the procedural issue that the claimant did not establish a direct entitlement to in-kind benefits. The dispute concerned whether a patient with multiple sclerosis and foot drop was entitled to an electronic foot lift system as a statutory in-kind benefit (*Sachleistung*) following the insurance provider's rejection and the lower court's application of a fictitious approval based on administrative silence. The BSG held that under § 13(3a) No. 6 of the Social Code Book V (SGB V), the statutory fiction of approval does not independently create a right to in-kind services; rather, it only entitles the insured to self-procure the aid and claim reimbursement or exemption from costs. Because the claimant had not self-procured the device or incurred costs, the BSG concluded that no such right arose under the fiction clause, leaving the lower court to determine on remand whether a separate entitlement to in-kind aid exists under the general provisions of § 33 SGB V.
Legislator-Regeste
KI-generiert§ 170 Abs 2 Satz 2 SGG, § 124 Abs 2 SGG, § 33 SGB V, § 163 SGG; No independent in-kind benefit from fictitious approval of medical aids: The dispute concerned whether a patient with multiple sclerosis and foot drop was entitled to an electronic foot lift system as a statutory in-kind benefit (*Sachleistung*) following the insurance provider's rejection and the lower court's application of a fictitious approval based on administrative silence. The BSG held that under § 13(3a) No. 6 of the Social Code Book V (SGB V), the statutory fiction of approval does not independently create a right to in-kind services; rather, it only entitles the insured to self-procure the aid and claim reimbursement or exemption from costs. Because the claimant had not self-procured the device or incurred costs, the BSG concluded that no such right arose under the fiction clause, leaving the lower court to determine on remand whether a separate entitlement to in-kind aid exists under the general provisions of § 33 SGB V.
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KI-generiertProcedural basis for the appellate court to remand the case to the lower court for renewed examination and judgment.
Procedural basis permitting the court to render the decision without an oral hearing based on the parties' consent.
Volltext
Krankenversicherung - Kostenerstattung - Genehmigungsfiktion - kein eigenständig durchsetzbarer Sachleistungsanspruch
[TENOR]
Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 8. November 2018 aufgehoben.
Die Sache wird zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.
[TATBESTAND]
Im Streit steht eine Hilfsmittelversorgung mit dem elektronischen Fußhebersystem L 300 von Bioness.
Der 1951 geborene, bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Kläger leidet an Multipler Sklerose mit vorherrschend schubförmigem Verlauf und einer hierdurch bedingten Fußheberparese. Nach vorangegangener Probeversorgung beantragte er am 16.6.2014 unter Vorlage einer ärztlichen Verordnung die Versorgung mit Bioness L 300. Der Antrag des Klägers blieb ohne Erfolg. Die Versorgung mit einer Toe-off- oder Walk-on-Orthese mit gutem funktionellen Defizitausgleich sei als ausreichend anzusehen (Bescheid vom 21.8.2014; Widerspruchsbescheid vom 28.10.2015).
Das SG hat nach Einholung eines orthopädischen Gutachtens die Klage abgewiesen. Der Kläger habe keinen Anspruch auf Versorgung mit dem Fußhebersystem auf der Grundlage von § 13 Abs 3a SGB V (Gerichtsbescheid vom 20.12.2017). Das LSG hat auf die Berufung des Klägers die Beklagte verurteilt, den Kläger mit dem Fußhebersystem zu versorgen. Der Sachleistungsanspruch des Klägers sei mit dem Eintritt der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a Satz 6 SGB V entstanden und nicht nach § 13 Abs 3a Satz 9 SGB V ausgeschlossen (Urteil vom 8.11.2018).
Mit ihrer Revision rügt die Beklagte insbesondere die Verletzung von § 13 Abs 3a SGB V.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 8. November 2018 aufzuheben und die Berufung gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Mainz vom 20. Dezember 2017 zurückzuweisen.
Der Kläger beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
[ENTSCHEIDUNGSGRUENDE]
Die Revision der Beklagten ist im Sinne der Aufhebung des Urteils des LSG und Zurückverweisung der Sache an das LSG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung begründet (§ 170 Abs 2 Satz 2 SGG), worüber der Senat aufgrund der Einverständnisse der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entscheiden konnte (§ 124 Abs 2 SGG). Der Kläger hat entgegen der Auffassung des LSG nach der geänderten Rechtsprechung des BSG keinen Anspruch auf die begehrte Versorgung mit dem Hilfsmittel als Sachleistung aufgrund einer fiktiven Genehmigung nach § 13 Abs 3a Satz 6 SGB V. Ob ein Anspruch nach Maßgabe des § 33 SGB V auf Hilfsmittelversorgung besteht, kann der Senat auf der Grundlage der bisherigen Feststellungen des LSG nicht abschließend beurteilen.
1. Gegenstand des Revisionsverfahrens sind die Entscheidungen der Vorinstanzen sowie die ablehnenden Bescheide der Beklagten, gegen die sich der Kläger zutreffend mit der kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs 1 Satz 1, Abs 4 SGG) gewandt hat.
2. Der Kläger hat keinen Anspruch auf die Versorgung mit dem begehrten Hilfsmittel als Sachleistung aufgrund einer Genehmigungsfiktion, weil eine nach § 13 Abs 3a Satz 6 SGB V (idF des Gesetzes zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten vom 20.2.2013, BGBl I 277) gesetzlich fingierte Genehmigung anders als nach der vom BSG nach der streitbefangenen Entscheidung des LSG aufgegebenen früheren Rechtsprechung (stRspr seit BSG vom 8.3.2016 - B 1 KR 25/15 R - BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr 33) keinen eigenständig durchsetzbaren Sachleistungsanspruch begründet. Wie zunächst der 1. Senat des BSG entschieden hat, vermittelt die Regelung Versicherten allein eine Rechtsposition, die zur Selbstbeschaffung berechtigt, und kann nur zu einem Anspruch auf Kostenerstattung bzw -freistellung führen (BSG vom 26.5.2020 - B 1 KR 9/18 R - BSGE 130, 200 = SozR 4-2500 § 13 Nr 53). Dem hat sich der erkennende 3. Senat nach eigener Prüfung angeschlossen (BSG vom 18.6.2020 - B 3 KR 14/18 R - BSGE 130, 219 = SozR 4-2500 § 13 Nr 52). Hieran hält der Senat fest.
3. Ausgehend von den nicht mit Verfahrensrügen angegriffenen bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) kann sich der Kläger danach nicht auf den Eintritt der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB V für das von ihm begehrte Hilfsmittel berufen, weil er sich dieses nicht selbst beschafft hat und auch keine vertragliche Bindung eingegangen ist, von deren Kosten er freizustellen wäre. Sein Begehren war von Anfang an auf die Versorgung mit einer Sachleistung gerichtet.
4. Auf der Grundlage der Feststellungen des LSG kann der Senat nicht abschließend beurteilen, ob der Kläger Anspruch auf Versorgung mit dem Fußhebersystem Bioness L 300 nach Maßgabe von § 33 SGB V hat. Das LSG wird deshalb nach Sachverhaltsaufklärung und Nachholung der fehlenden Feststellungen über den Anspruch des Klägers auf Hilfsmittelversorgung zu entscheiden haben.
5. Das LSG wird im Berufungsverfahren über die Kosten des Revisionsverfahrens mitzuentscheiden haben.