Admission of revision based on divergence regarding Verwirkung of health fund's reimbursement claim for inpatient outpatient procedures

Sozialgerichtliches Verfahren - Nichtzulassungsbeschwerde - offensichtliche Divergenz - objektiv willkürliche Nichtzulassung der Revision - Begründungsanforderungen

[LEITSATZ]

Weicht ein Landessozialgericht offenkundig von der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ab, lässt es jedoch - objektiv willkürlich - die Revision nicht zu, dürfen die Anforderungen an den Vortrag des Beschwerdeführers zur Bezeichnung des Revisionsgrundes der Divergenz nicht überspannt werden.

[TENOR]

Auf die Beschwerde der Beklagten wird die Revision gegen das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 25. April 2017 zugelassen.

[GRUENDE]

I. Die Klägerin, Trägerin eines für die Behandlung Versicherter zugelassenen Krankenhauses, operierte den bei der beklagten Krankenkasse (KK) Versicherten A an der Schulter wegen eines Impingement-Syndroms (vollstationär 3. bis 4.7.2009). Sie berechnete hierfür unter Kodierung von OPS (Operationen- und Prozedurenschlüssel 2009) 5-814.3 (Arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Schultergelenkes: Erweiterung des subakrominialen Raumes) die Fallpauschale (Diagnosis Related Group 2009 ) I16Z (Andere Eingriffe am Schultergelenk; Rechnung vom 4.7.2009). Die Beklagte beglich den Rechnungsbetrag (1104,98 Euro einschließlich 20 Euro Zuzahlung), forderte die Klägerin aber mehr als vier Jahre später unter Hinweis auf Rspr des BSG (BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 29) auf, den Grund für die stationäre Aufnahme bei eigentlich ambulant durchführbarer Behandlung anzugeben (14.10.2013). Da die Klägerin dem nicht nachkam, rechnete die Beklagte den Rechnungsbetrag gegen andere Forderungen der Klägerin auf. Das SG hat die Beklagte zur Zahlung der Krankenhausvergütung nebst Zinsen verurteilt. Der der Beklagten möglicherweise zustehende Rückforderungsanspruch sei aufgrund Verwirkung nicht mehr durchsetzbar (Urteil vom 17.7.2014). Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Wegen eines Verstoßes gegen Treu und Glauben dürfe die Beklagte den Rückforderungsanspruch nicht mehr geltend machen. Die Beklagte habe objektiv und subjektiv gegen ihre Pflicht zur Plausibilitäts- und ggf weiteren Prüfung (sachlich-rechnerische Richtigkeit, Auffälligkeitsprüfung) verstoßen, weil sie es in Kenntnis der nach § 301 SGB V gemeldeten Informationen unterlassen habe, die Frage der stationären und ambulanten Behandlungsbedürftigkeit schon ab Rechnungseingang zu überprüfen (Urteil vom 25.4.2017).

Die Beklagte wendet sich mit ihrer dagegen eingelegten Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im LSG-Urteil.

II. Die Beschwerde ist zulässig und begründet. Das LSG-Urteil beruht auf einer Divergenz (§ 160 Abs 2 Nr 2 SGG), die die Beklagte entsprechend den Anforderungen des § 160a Abs 2 S 3 SGG hinreichend bezeichnet.

1. Wer sich auf den Zulassungsgrund der Divergenz (§ 160 Abs 2 Nr 2 SGG) beruft, muss entscheidungstragende abstrakte Rechtssätze im Urteil des Berufungsgerichts einerseits und in einem Urteil des BSG, des GmSOGB oder des BVerfG andererseits gegenüberstellen und Ausführungen dazu machen, weshalb beide miteinander unvereinbar sein sollen (vgl zB BSG Beschluss vom 19.9.2007 - B 1 KR 52/07 B - Juris RdNr 6) und das Berufungsurteil auf dieser Divergenz beruht (vgl BSG Beschluss vom 14.5.2007 - B 1 KR 21/07 B - Juris RdNr 9). Erforderlich ist, dass das LSG bewusst einen abweichenden Rechtssatz aufgestellt und nicht etwa lediglich fehlerhaft das Recht angewendet hat (vgl zB BSG Beschluss vom 15.1.2007 - B 1 KR 149/06 B - RdNr 4; BSG SozR 3-1500 § 160 Nr 26 S 44 f mwN). Dabei dürfen die Anforderungen an den Vortrag des Beschwerdeführers nicht überspannt werden, wenn eine offenkundige Abweichung von Rspr des BSG vorliegt, auf der das Urteil beruht, das LSG jedoch entgegen § 160 Abs 2 Nr 2 SGG die Revision - objektiv willkürlich - nicht zulässt. Nur so kann das BSG als Revisionsgericht angesichts der in § 160 Abs 2 Nrn 1 bis 3 SGG abschließend aufgezählten Revisionsgründe dem groben Rechts- und Verfassungsverstoß des LSG begegnen und dem öffentlichen und individuellen Interesse gerecht werden, Rechtseinheit herbeizuführen sowie Justizgewährung und effektiven Rechtsschutz zu sichern (Art 19 Abs 4 GG; vgl hierzu zB BVerfG Beschluss vom 4.7.2017 - 2 BvR 2157/15 - Juris RdNr 13). Nach diesen Maßstäben genügt die Beschwerdebegründung der Beklagten den Anforderungen.

Die Beklagte macht Abweichungen des Berufungsurteils von Rspr des BSG betreffend das Rechtsinstitut der Verwirkung geltend (BSG Urteil vom 23.6.2015 - B 1 KR 26/14 R - BSGE 119, 150 = SozR 4-5560 § 17c Nr 3; BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 2/13 - Juris). Sie legt divergierende Rechtssätze im Urteil des LSG und in der Rspr des Senats hinreichend dar. Hierzu trägt sie sinngemäß vor, das BSG habe den Rechtssatz aufgestellt, dass ein Krankenhaus, das einen regelhaft ambulant zu erbringenden Eingriff unter vollstationären Bedingungen durchgeführt habe, ohne konkrete Angaben zum Grund der stationären Aufnahme zu machen (vgl nach § 301 Abs 1 S 1 Nr 3 SGB V), nicht darauf vertrauen dürfe, dass die betroffene KK innerhalb der Grenzen der Verjährung rechtsgrundlos geleistete Krankenhausvergütung nicht zurückfordern werde. Das LSG habe demgegenüber für solche Fälle Vertrauensschutz des Krankenhauses wegen Verstoßes der KK gegen Treu und Glauben und in der Sache Verwirkung bejaht. Es sei rechtsirrig davon ausgegangen, dass auch in einem solchen Fall die Klägerin aufgrund der vier Jahre lang unterlassenen Rechnungsprüfung darauf habe vertrauen dürfen, dass die Beklagte einen möglicherweise bestehenden Rückforderungsanspruch nicht mehr geltend machen werde. Zu Unrecht nehme das LSG an, dass das Unterlassen der Prüfung unmittelbar nach Rechnungseingang eine Pflichtverletzung der Beklagten darstelle.

Die Beklagte bezeichnet damit noch hinreichend den abweichenden Rechtssatz, den das LSG aufgestellt hat. Hat das LSG einen abweichenden entscheidungstragenden abstrakten Rechtssatz nicht ausdrücklich formuliert, sondern nur implizit zugrunde gelegt, muss der Beschwerdeführer bloß darlegen, dass sich aus den Ausführungen des Berufungsurteils unzweifelhaft ein sinngemäß zugrunde gelegter abstrakter Rechtssatz schlüssig ableiten lässt, den das LSG als solchen auch tatsächlich vertreten wollte (vgl sinngemäß BSG SozR 3-1500 § 160 Nr 26 S 45; BSG Beschluss vom 19.12.2011 - B 12 KR 42/11 B - Juris RdNr 8 f; BSG Beschluss vom 4.8.2016 - B 1 KR 29/16 B - Juris RdNr 17). Das gilt nicht nur, wenn das LSG den Rechtssatz nur sinngemäß und in scheinbar fallbezogene Ausführungen gekleidet entwickelt hat, sondern auch, wenn es den divergierenden Rechtssatz zudem auf einen hochabstrakten, konkretisierungsbedürftigen Rechtsgrundsatz gestützt hat. Bei offenkundiger Divergenz genügt es, dass die Beschwerdebegründung den abweichenden Rechtssatz des LSG umschreibt. In diesem Sinne legt die Beklagte eine Abweichung des LSG von der Rspr des erkennenden Senats zur Verwirkung als einem Unterfall von Treu und Glauben dar (BSG Urteil vom 23.6.2015 - B 1 KR 26/14 R - BSGE 119, 150 = SozR 4-5560 § 17c Nr 3, RdNr 45 ff). Dies genügt den Anforderungen, obwohl das LSG seine Entscheidung nur allgemein auf den Grundsatz von Treu und Glauben gestützt hat, ohne diesen näher zu konkretisieren und zu verorten, insbesondere ohne ausdrücklich den Unterfall der Verwirkung zu benennen - dann wäre die Divergenz des LSG selbst für Nichtjuristen augenfällig geworden.

2. Die Beschwerde ist auch begründet. Der von der Beklagten bezeichnete Rechtssatz des LSG weicht von dem von ihr gegenübergestellten Rechtssatz des BSG ab (vgl BSGE 119, 150 = SozR 4-5560 § 17c Nr 3, RdNrn 45 - 47). Das Urteil des LSG beruht hierauf.