Prior administrative decision requirement satisfied by comprehensive objection rejection; procedural error for remand instead of admissibility dismissal
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Legislator-Zusammenfassung
KI-generiertThe Federal Social Court upheld the plaintiff's non-admission complaint, setting aside the Landessozialgericht Berlin-Brandenburg decision that deemed the claim inadmissible and remanding the case for renewed hearing and decision. The dispute concerned the reimbursement of private medical costs for the treatment of a Multiple Chemical Sensitivity syndrome, where the lower court had ruled the claim inadmissible because it alleged the insurer had not rendered a specific administrative decision regarding the invoices in question. The supreme court found a procedural error in the lower court's judgment, as the insurer's comprehensive rejection of the plaintiff's objection letter, which explicitly requested coverage for all related medical services and future costs, constituted a negative cost-assumption decision sufficient to satisfy the requirement of a prior administrative procedure (Vorverfahren). Consequently, the lower court erred by issuing a procedural ruling on admissibility without suspending the proceedings to allow the plaintiff to complete the necessary administrative steps; the case was remanded because a substantive decision on potential cost reimbursement under § 13 Abs. 3 SGB V remained possible after the completion of the administrative procedure.
Legislator-Regeste
KI-generiert§ 160a Abs 5 SGG, § 160a Abs 2 Nr 3 SGG, § 160 Abs 2 Nr 3 SGG, § 114 Abs 2 SGG, § 78 SGG, § 79 SGG; Prior administrative decision requirement satisfied by comprehensive objection rejection; procedural error for remand instead of admissibility dismissal: The dispute concerned the reimbursement of private medical costs for the treatment of a Multiple Chemical Sensitivity syndrome, where the lower court had ruled the claim inadmissible because it alleged the insurer had not rendered a specific administrative decision regarding the invoices in question. The supreme court found a procedural error in the lower court's judgment, as the insurer's comprehensive rejection of the plaintiff's objection letter, which explicitly requested coverage for all related medical services and future costs, constituted a negative cost-assumption decision sufficient to satisfy the requirement of a prior administrative procedure (Vorverfahren). Consequently, the lower court erred by issuing a procedural ruling on admissibility without suspending the proceedings to allow the plaintiff to complete the necessary administrative steps; the case was remanded because a substantive decision on potential cost reimbursement under § 13 Abs. 3 SGB V remained possible after the completion of the administrative procedure.
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KI-generiertLegal basis cited in the operative order to justify setting aside the lower court's judgment and remanding the case for renewed hearing and decision.
Volltext
Sozialgerichtliches Verfahren - Nichtzulassungsbeschwerde - Verfahrensmangel - Nachholung des Vorverfahrens - Zurückverweisung
[TENOR]
Auf die Beschwerde des Klägers wird das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 13. Februar 2013 aufgehoben, soweit es die Klage als unzulässig erachtet hat. Die Sache wird insoweit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.
[GRUENDE]
I. Der bei der beklagten Krankenkasse versicherte Kläger ist mit seinem Begehren, ihm wegen eines MCS-Syndroms die Kosten für durchgeführte umweltmedizinische und homöopathische privatärztliche Behandlungen bei dem Nichtvertragsarzt Dr. K. und der Vertragsärztin Dr. B. in Höhe von 2420,03 Euro zu erstatten, bei der Beklagten und in den Vorinstanzen ohne Erfolg geblieben. Das LSG hat zur Begründung ua ausgeführt, die Voraussetzungen für eine Selbstbeschaffung wegen einer unaufschiebbaren Leistung oder einer ungerechtfertigten Leistungsablehnung lägen nicht vor. Die Klage auf Zahlung eines Teils des geltend gemachten Kostenerstattungsanspruchs in Höhe von 691,88 Euro (Rechnungen von Dr. K. vom 31.5., 2.7. und 4.9.2007 sowie von Dr. B. vom 20.2., 19.4., 31.7. und 17.10.2007) sei unzulässig. Die Beklagte habe vor Klageerhebung hierüber nicht entschieden (Urteil vom 13.2.2013).
Mit seiner Beschwerde wendet sich der Kläger gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des LSG, soweit es die Klage für unzulässig erachtet hat.
II. Die zulässige Beschwerde des Klägers ist im Sinne der Zurückverweisung (§ 160a Abs 5 SGG) begründet.
1. Das Urteil des LSG beruht auf einem Verfahrensfehler (Revisionszulassungsgrund des § 160a Abs 2 Nr 3 SGG), den der Kläger entsprechend den Anforderungen des § 160a Abs 2 S 3 SGG bezeichnet.
Nach § 160 Abs 2 Nr 3 SGG ist eine Revision zuzulassen, wenn ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann. So verhält es sich hier, soweit das LSG die Klage als unzulässig erachtet hat. Es hat hinsichtlich der erstmals im Termin vor dem SG am 29.6.2010 vorgelegten Rechnungen verfahrensfehlerhaft das Fehlen einer Verwaltungsentscheidung beanstandet, obwohl diese als negative Kostenübernahmeentscheidung bei gebotener weiter Auslegung des Widerspruchs (vgl BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr 8, RdNr 11 ff mwN) im Widerspruchsbescheid bereits vorlag. Der Kläger hatte mit seinem Widerspruch gegen die Ablehnung einer Kostenerstattung nämlich ausdrücklich erläutert, sein Antrag ziele "auf eine Erstattung von Behandlungskosten auf der Grundlage einer individuell durch Sie abzugebenden Kostenübernahmeerklärung, die sich auf alle die Behandlung des MCS-Syndroms betreffenden ärztlichen Leistungen erstreckt". Er hatte vor Erlass des Widerspruchsbescheids auch ausdrücklich "die Übernahme dieser zukünftig entstehenden Kosten" beantragt. Die Beklagte wies diesen Widerspruch insgesamt zurück.
Hiervon ausgehend hat das LSG dem Kläger nicht die Möglichkeit gegeben, durch Aussetzung des gerichtlichen Verfahrens (§ 114
Abs 2
SGG analog) ein aus seiner Sicht gebotenes Vorverfahren (§ 78 SGG) nachzuholen (vgl BSG SozR 1500 § 78 Nr 8 mwN; BSG SozR 3-5540 Anl 1 § 10 Nr 1;
BSG SozR 3-5868 § 85 Nr 8 S 41;
Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl 2012, § 78 RdNr 3a mwN und Keller, aaO, § 114 RdNr 5
). Insoweit hat das LSG durch Prozessurteil entschieden, obwohl eine Sachentscheidung im Anschluss an ein nachzuholendes Widerspruchsverfahren hätte ergehen müssen (vgl BSGE 25, 66, 68 = SozR Nr 4 zu § 1538 RVO; BSGE 20, 199, 201 = SozR Nr 11 zu § 79 SGG; BSG SozR 1500 § 160a Nr 55). Es ist nicht gänzlich ausgeschlossen, dass nach Abschluss des Vorverfahrens unter Berücksichtigung weiterer Beweiserhebungen hinsichtlich der Behandlungen durch Dr. K. und Dr. B. ein Anspruch auf Erstattung oder ggf Übernahme der Kosten nach Maßgabe des § 13 Abs 3 SGB V in Betracht kommen kann.
2. Nach § 160a Abs 5 SGG kann das BSG in dem Beschluss über die Nichtzulassungsbeschwerde das angefochtene Urteil aufheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückverweisen, wenn die Voraussetzungen des § 160 Abs 2 Nr 3 SGG vorliegen, was - wie ausgeführt - hier der Fall ist. Der Senat macht von dieser Möglichkeit Gebrauch.
3. Die Entscheidung über die Kosten des Beschwerdeverfahrens bleibt der Entscheidung des LSG vorbehalten.