Recovery of social security payments made after expiration of the one-year exclusion period; application of the four-year limitation period to the repayment claim

Sozialrechtliches Verwaltungsverfahren - Erstattungsanspruch - keine Geltendmachung innerhalb der Ausschlussfrist von zwölf Monaten - Rückerstattungsanspruch des Leistenden innerhalb der vierjährigen Verjährungsfrist - Krankenkasse - Übernahme einer Krankenhausbehandlung in Unkenntnis der ursächlichen Berufskrankheit - Beginn der Ausschlussfrist für Geltendmachung des Erstattungsanspruchs - Regelungszweck der Zuzahlungen im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung

[LEITSATZ]

1. Leistet ein Leistungsträger zur Erfüllung eines Erstattungsanspruchs, den der berechtigte Leistungsträger nicht innerhalb der Ausschlussfrist von zwölf Monaten geltend gemacht hat, kann der Leistende innerhalb der vierjährigen Verjährungsfrist Rückerstattung verlangen.

2. Leistet eine Krankenkasse einem Versicherten Krankenhausbehandlung in Unkenntnis der ursächlichen Berufskrankheit, beginnt die Ausschlussfrist für das Geltendmachen des Erstattungsanspruchs mit dem letzten Behandlungstag, auch wenn der zuständige Träger dem Versicherten später zur Behandlung geleistete Zuzahlungen erstattet.

[TENOR]

Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Mannheim vom 7. Oktober 2014 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 34 991,93 Euro festgesetzt.

[TATBESTAND]

Die Beteiligten streiten über die Rückerstattung von 34 991,93 Euro Heilbehandlungs- und Krankentransportkosten.

Die beklagte Krankenkasse (KK) trug für stationäre Behandlungen des am 1.12.2008 verstorbenen Versicherten M. (im Folgenden: M.) in der Zeit vom 29.4.2001 bis 5.3.2004 und des am 21.2.2011 verstorbenen Versicherten P. (im Folgenden: P.) in der Zeit vom 3.6.2003 bis 5.6.2009 insgesamt 34 991,93 Euro Kosten (für M. 24 456,56 Euro; für P. 10 535,37 Euro unter Einbeziehung eines Krankentransports). Die Rechtsvorgängerin der klagenden Berufsgenossenschaft (im Folgenden einheitlich: Klägerin) erstattete M. dessen Zuzahlungen (536 Euro; Bescheid vom 15.3.2007). Die Klägerin informierte die Beklagte, dass sie M. und P. voraussichtlich Rente zahlen werde (Schreiben vom 12.7.2006 bezüglich M.; Schreiben vom 21.11.2011 bezüglich P.). Die Beklagte forderte daraufhin schriftlich Erstattung der von ihr erbrachten Leistungen (Eingang bei der Klägerin bezüglich M. am 27.7.2006, bezüglich P. am 2.12.2011). Die Klägerin bezahlte diese und erstattete auch M. die von ihm geleisteten Zuzahlungen, begehrte aber später (Schreiben vom 8.6.2012) - vergeblich - von der Beklagten Rückerstattung, weil der Erstattungsanspruch der Beklagten im Zeitpunkt der Zahlungen bereits untergegangen gewesen sei. Das SG hat die Beklagte antragsgemäß verurteilt, 34 991,93 Euro zurückzuerstatten (§ 112 SGB X). Der Erstattungsanspruch der Beklagten sei bereits ausgeschlossen gewesen (§ 111 S 1 SGB X). § 111 S 2 SGB X finde keine Anwendung. Die Klägerin habe lediglich über die Erstattung der Zuzahlungen an M., nicht aber über Ansprüche von M. und P. auf stationäre Behandlung und Krankentransport entschieden (§ 111 S 2 SGB X). Dies sei ihr auch nicht mehr möglich, da M. und P. die Naturalleistungen bereits erhalten hätten (Urteil vom 7.10.2014).

Mit ihrer Sprungrevision rügt die Beklagte die Verletzung des § 111 S 2 SGB V. Es bestehe Zweckidentität zwischen den von ihr erbrachten Leistungen und den Zuzahlungen. Die Klägerin habe mit der Erstattung der Zuzahlungen an M. gleichzeitig über ihre Pflicht entschieden, ihm die stationären Krankenhausaufenthalte zu leisten. Die Rechtsnachfolger des P. hätten noch Anspruch auf eine entsprechende Entscheidung. Die Ausschlussfrist habe deshalb nicht zu laufen begonnen.

Die Beklagte beantragt,das Urteil des Sozialgerichts Mannheim vom 7. Oktober 2014 aufzuheben und die Klage abzuweisen,hilfsweise,das Urteil des Sozialgerichts Mannheim vom 7. Oktober 2014 aufzuheben und den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückzuverweisen.

Die Klägerin beantragt,die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

[ENTSCHEIDUNGSGRUENDE]

Die zulässige Sprungrevision der beklagten KK ist unbegründet (§ 170 Abs 1 S 1 SGG). Das SG hat die Beklagte im Ergebnis zu Recht verurteilt, der klagenden Berufsgenossenschaft 34 991,93 Euro erstattete Heilbehandlungs- und Krankentransportkosten für M. und P. zurückzuerstatten. Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage (§ 54 Abs 5 SGG) ist zulässig und begründet. Die Voraussetzungen des Rückerstattungsanspruchs sind erfüllt.

1. Rechtsgrundlage für den Anspruch auf Rückerstattung ist § 112 SGB X: "Soweit eine Erstattung zu Unrecht erfolgt ist, sind die gezahlten Beträge zurückzuerstatten". Die Klägerin erstattete in diesem Sinne den streitigen Zahlbetrag zu Unrecht. Der erkennende Senat lässt die Frage offen, ob die Beklagte gegen die Klägerin einen Anspruch auf Erstattung für M. und P. erbrachter Sozialleistungen erworben hatte. Ein etwaiger Erstattungsanspruch erlosch, jedenfalls deshalb, weil die Beklagte ihn verspätet geltend machte (dazu a). Ein Fall, in dem der Lauf der Frist zur Geltendmachung des Erstattungsanspruchs nach § 111 S 2 SGB X hinausgeschoben wird, liegt nicht vor (dazu b). Der Rückerstattungsanspruch unterliegt seinerseits nicht dem Anspruchsausschluss wegen Verfristung nach § 111 S 1 SGB X (dazu c).

a) Eine Erstattung ist im Rechtssinne ua zu Unrecht erfolgt, wenn sie auf einen ursprünglich bestehenden Erstattungsanspruch hin erfolgte, der aber wegen Verfristung nach § 111 S 1 SGB X erlosch, weil der Berechtigte ihn nicht rechtzeitig geltend machte (vgl sinngemäß zur früheren Rechtslage bereits BSG SozR 3-1300 § 111 Nr 9 S 35 f). Daran hat die Änderung des § 111 S 2 SGB X (eingefügt durch Art 10 Nr 8 Gesetz zur Einführung des Euro im Sozial- und Arbeitsrecht sowie zur Änderung anderer Vorschriften vom 14.11.2003, BGBl I 2190, wonach der vertragsärztlich tätige Leistungserbringer die sog Praxisgebühr beim Versicherten unter Anrechnung auf seinen Vergütungsanspruch einzuziehen hatte; § 43b Abs 2 SGB V aufgehoben durch Art 1 Nr 3 Buchst a Gesetz zur Regelung des Assistenzpflegebedarfs in stationären Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen vom 20.12.2012, BGBl I 2789). Die "vor die Klammer gezogene" Regelung des § 61 SGB V über die Höhe der Zuzahlungen (vgl Begründung des GMG-Entwurfs, BT-Drucks 15/1525 S 95 [Zu Nummer 39 ]; zu weiteren Sonderregelungen s § 32 Abs 2 S 3, § 33 Abs 8 S 3, § 39 Abs 4 S 2, § 40 Abs 6 S 2 SGB V) geht ausdrücklich davon aus, dass Versicherte Zuzahlungen "zu leisten haben".

Nach dem gesetzlichen Regelungssystem hat der Versicherte einen Anspruch darauf, dass die KK die ihm zustehenden Naturalleistungen selbst oder durch Dritte in vollem Umfang verschafft. Die Zuzahlung, die der Leistungserbringer zur Abkürzung der Zahlungswege zu vereinnahmen hat und sich auf seinen Anspruch gegen die KK anrechnen lassen muss, leistet der Versicherte an die KK. Die KK ist im Rechtssinn Leistungsempfängerin der Zuzahlung. Die Zuzahlungspflichten beruhen zwar auf sozialrechtlichen Leistungsverhältnissen, berühren aber den Rechtsgrund und die Rechtmäßigkeit der erbrachten Naturalleistung als solche nicht (vgl zur Rentenversicherung BSG SozR 1500 § 149 Nr 11 S 13, zur Zuzahlungspflicht nach § 20 Abs 1 AVG; BSG SozR 1500 § 149 Nr 12 S 16; BSG SozR 3-2600 § 301 Nr 3 S 26, zur Zuzahlungspflicht nach § 32 SGB VI; soweit BSGE 85, 293, 297 f = SozR 3-2600 § 301 Nr 2 S 13 f darauf abstellt, dass eine Vorschrift, die eine Zuzahlung regelt, auch als eine Vorschrift für die Leistung iS des § 301 Abs 1 SGB VI angesehen werden müsse, handelt es sich um die Antwort auf eine völlig andere Fragestellung, nämlich die Reichweite einer intertemporalen Norm).

Die Regelungen über die Zuzahlung verfolgen den Zweck, den KKn über die Beiträge hinaus anhand des konkreten Maßstabs der in Anspruch genommenen Leistungen ergänzende Finanzierungsmittel zur Verfügung zu stellen und hierdurch das Kostenbewusstsein der Versicherten zu stärken (zur Zulässigkeit vgl BSGE 100, 221 = SozR 4-2500 § 62 Nr 6, RdNr 14).

c) Der Rückerstattungsanspruch unterliegt seinerseits nicht dem Anspruchsausschluss wegen Verfristung nach § 111 S 1 SGB X (ganz hM: vgl BSG Urteil vom 29.11.1990 - 2 RU 10/90 - Juris RdNr 16 mwN zur älteren Literatur = HVBG-Info 1991, 1205; Eichenhofer in Eichenhofer/Wenner, SGB I IV X, 2012, § 112 SGB X RdNr 5; Kater in Kasseler Komm, Stand September 2015, SGB X, § 112 RdNr 12; Becker in Hauck/Noftz, SGB X, Stand November 2014, § 112 RdNr 39; Leopold in juris-PK-SGB X, 2013, § 112 RdNr 12; Roller in von Wulffen/Schütze, SGB X, 8. Aufl 2014, § 111 RdNr 4; Weber in BeckOK Sozialrecht, Stand September 2015, SGB X, § 111 RdNr 5; Störmann in Jahn, SGB X, Stand September 2015, § 112 RdNr 8; Zweng/Scheerer/Buschmann/Dörr, Handbuch der Rentenversicherung, Teil I, Bd 2, § 112 SGB X RdNr 11, Stand Juni 2014; Marschner in Pickel/Marschner, SGB X, Stand August 2015, § 112 RdNr 16; Jung, ZfSH/SGB 1985, 433, 445; Marburger, ZfSH/SGB 1988, 294, 299; Stüwe, SdL 1983, 94, 115; Kummer, DAngVers 1986, 397, 403). Dies folgt bereits aus dem Wortlaut des § 111 SGB X. Er betrifft nur Erstattungsansprüche, während hingegen die Verjährungsvorschrift des § 113 SGB X Erstattungs- und Rückerstattungsansprüche erfasst. Die Auslegung entspricht auch dem Willen des Gesetzgebers. Er ist einem Vorschlag des Bundesrates nicht gefolgt, auch Rückerstattungsansprüche in § 111 SGB X aufzunehmen (vgl BSG Urteil vom 29.11.1990 - 2 RU 10/90 - Juris RdNr 16; s ferner BT-Drucks 9/95 S 40 Anlage 2 Stellungnahme des Bundesrates Nr 28 und S 47 Gegenäußerung der Bundesregierung zur Stellungnahme des Bundesrates ). Auf Rückerstattungsansprüche findet lediglich die Verjährungsfrist des § 113 Abs 1 S 2 SGB X Anwendung (vgl nur BSG SozR 4-5910 § 147 Nr 2 RdNr 19). Sie verjähren in vier Jahren nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem die Erstattung zu Unrecht erfolgt ist. Aus den Feststellungen des SG ergibt sich allerdings nicht, ob im Fall von M. die Klägerin einen Teil der von der Beklagten geltend gemachten Erstattungsforderung noch vor 2010 gezahlt hat. Jedenfalls hat die Beklagte insoweit nicht die Einrede der Verjährung erhoben.

2. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.