Social Assistance Coverage for Medically Necessary Non-Compulsory Health Treatments
Schweiz · Kanton Zürich (CH-ZH)
Legislator-Zusammenfassung
KI-generiertThe court addressed multiple appeals concerning social assistance payments, specifically the coverage of costs for medically necessary treatments not covered by compulsory health insurance, including complementary medicine. The court reasoned that while social assistance is generally subsidiary to social insurance benefits like supplementary benefits, a complete exclusion of coverage for non-basic health costs is not warranted; rather, the need for complementary or alternative treatments must be assessed individually, particularly if expected insurance benefits for such treatments are outweighed by the premiums, and the municipality retains discretion in this regard. Furthermore, the court held that social assistance can be advanced as a temporary measure even if supplementary benefits are pending due to appeal proceedings, and the necessity of specialized treatments requires substantiation through appropriate medical expertise.
Legislator-Regeste
AmtlichSozialhilfe | Sozialhilfe [Vereinigte Beschwerdeverfahren VB.2013.00181-184]. Die Grundsatzfrage, ob die Sozialhilfe nicht von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach KVG gedeckte Kosten krankheitsbedingter Leistungen übernehmen müsse, wurde vom Verwaltungsgericht für den gleichen Lebenssachverhalt bereits rechtskräftig beantwortet, soweit sich dies ohne zusätzliche Sachverhaltsabklärungen beurteilen liess (VB.2011.00223). Mangels weiterer Sachverhaltsabklärungen der Beschwerdeführerin ist immer noch von der Notwendigkeit komplementärmedizinischer Behandlungen ausgehen (E. 1.3.6). Die Prämien für einen über die medizinische Grundversorgung hinausgehenden Versicherungsschutz sind dann zu übernehmen, wenn die zu erwartenden oder erbrachten Versicherungsleistungen höher sind als die Prämien. Behandlungskosten im Bereich der Komplementär- oder Alternativmedizin können in begründeten Fällen übernommen werden (E. 3.3). Indem die Beschwerdeführerin annimmt, alternativmedizinische Leistungen könnten generell nicht von der Sozialhilfe übernommen werden, verzichtet sie auf das ihr durch die Sozialhilfegesetzgebung eingeräumte Ermessen (E. 3.5). Es steht nicht ohne Weiteres fest, dass die Beschwerdegegnerin mit den Ergänzungsleistungen über genügend eigene Mittel zur Finanzierung allfälliger notwendiger komplementärmedizinischer Behandlungen verfügt. Dies wird erneut anhand einer konkreten Berechnung zu prüfen sein (E. 4). Leistungen der wirtschaftlichen Sozialhilfe erfolgen grundsätzlich subsidiär zu den Leistungen der Sozialversicherungen (E. 5.2). Ein Anspruch auf Übernahme von krankheits- und behinderungsbedingten Kosten ist nicht generell ausgeschlossen, wenn die betreffende Person Ergänzungsleistungen bezieht. Vielmehr ist im Einzelfall zu prüfen, ob die gesuchstellende Person trotz ihrer grundsätzlichen Berechtigung zum Bezug von Ergänzungsleistungen und unter Berücksichtigung der ihr daraus zufliessenden Mittel die Voraussetzungen für die Ausrichtung vonSozialhilfeleistungen erfüllt. Dies gilt jedenfalls dann, wenn wie im vorliegenden Fall die Kosten von komplementär- und alternativmedizinischen Leistungen infrage stehen, die durch die Zusatzleistungen grundsätzlich nicht gedeckt werden (E. 5.4). Die Vorleistungspflicht ergibt sich auch, wenn grundsätzlich ein Anspruch auf Ergänzungsleistungen besteht, diese aber wegen eines hängigen Rechtsmittelverfahrens noch nicht ausbezahlt werden. Dabei beurteilen sich die Voraussetzungen und der Umfang des Anspruchs auf wirtschaftliche Sozialhilfe nach sozialhilferechtlichen Regeln, wobei die noch nicht definitiv zugesprochenen oder aus anderen Gründen ausstehenden Sozialversicherungsleistungen (vorläufig) nicht angerechnet werden. In dem sich hieraus ergebenden Umfang erbringt die Sozialhilfe ihre Leistungen, welche – soweit sie kongruent mit den später fliessenden Leistungen der Sozialversicherungen sind – als Vorschussleistungen gelten und mit den Nachzahlungen der Sozialversicherung verrechnet werden können (E. 5.5). Die Verzögerungen in der Auszahlung der Zusatzleistungen wurden nicht alleine durch die Beschwerdegegnerin verschuldet (E. 5.7.1). Die Frage, ob die Beschwerdeführerin auf die Behandlung mit komplementär- oder alternativmedizinischen Methoden angewiesen ist, kann nur mit medizinischem Fachwissen beurteilt werden. Deshalb setzt eine allfällige zu den bestehenden Arztzeugnissen und dem ärztlichen Bericht im Widerspruch stehende Beurteilung des Sachverhalts durch die Beschwerdeführerin voraus, dass sie sich dafür auf eine entsprechende medizinische Beurteilung stützt (E. 6.3). Nichteintreten auf die Beschwerden gegen die Rekursentscheide SO.2011.15 und SO.2011.16; Abweisung der Beschwerden gegen die Rekursentscheide SO.2011.22 und SO.2012.22.
Schlagwörter
KI-generiertZitierte Gesetzesbestimmungen
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KI-generiertZentrale Rechtsfragen, extrahiert von Legislator
KI-generiertThis provision is cited in the list of applicable legal norms and likely corresponds to the procedural ground for the final decision regarding the appeals (though the final orders section is truncated, the list of norms and the summary of the dispositive suggest its relevance).
This provision is cited among the legal norms applied in the final decision context, concerning supplementary benefits.
This specific paragraph of the ELG is cited among the legal norms applied in the final decision context.
This provision of the Social Assistance Act is cited as a legal norm used in the final decision.
This provision of the Cantonal Administrative Procedure Act is cited as a legal norm used in the final decision.
This provision of the Cantonal Administrative Procedure Act is cited as a legal norm used in the final decision.
This provision of the Cantonal Law on Social Assistance Benefits is cited as a legal norm used in the final decision.
Volltext
Verwaltungsgericht des Kantons Zürich: VB.2013.00181
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--- · --- · --- · Geschäftsnummer: · VB.2013.00181 · Entscheidart und -datum: · Endentscheid vom 22.09.2016 · Spruchkörper: · 3. Abteilung/3. Kammer · Weiterzug: · Dieser Entscheid ist rechtskräftig. · Rechtsgebiet: · Fürsorgerecht · Betreff: · Sozialhilfe · Sozialhilfe [Vereinigte Beschwerdeverfahren VB.2013.00181-184]. Die Grundsatzfrage, ob die Sozialhilfe nicht von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach KVG gedeckte Kosten krankheitsbedingter Leistungen übernehmen müsse, wurde vom Verwaltungsgericht für den gleichen Lebenssachverhalt bereits rechtskräftig beantwortet, soweit sich dies ohne zusätzliche Sachverhaltsabklärungen beurteilen liess (VB.2011.00223).
Mangels weiterer Sachverhaltsabklärungen der Beschwerdeführerin ist immer noch von der Notwendigkeit komplementärmedizinischer Behandlungen ausgehen (E. 1.3.6). Die Prämien für einen über die medizinische Grundversorgung hinausgehenden Versicherungsschutz sind dann zu übernehmen, wenn die zu erwartenden oder erbrachten Versicherungsleistungen höher sind als die Prämien. Behandlungskosten im Bereich der Komplementär- oder Alternativmedizin können in begründeten Fällen übernommen werden (E. 3.3). Indem die Beschwerdeführerin annimmt, alternativmedizinische Leistungen könnten generell nicht von der Sozialhilfe übernommen werden, verzichtet sie auf das ihr durch die Sozialhilfegesetzgebung eingeräumte Ermessen (E. 3.5).
Es steht nicht ohne Weiteres fest, dass die Beschwerdegegnerin mit den Ergänzungsleistungen über genügend eigene Mittel zur Finanzierung allfälliger notwendiger komplementärmedizinischer Behandlungen verfügt. Dies wird erneut anhand einer konkreten Berechnung zu prüfen sein (E. 4). Leistungen der wirtschaftlichen Sozialhilfe erfolgen grundsätzlich subsidiär zu den Leistungen der Sozialversicherungen (E. 5.2). Ein Anspruch auf Übernahme von krankheits- und behinderungsbedingten Kosten ist nicht generell ausgeschlossen, wenn die betreffende Person Ergänzungsleistungen bezieht.
Vielmehr ist im Einzelfall zu prüfen, ob die gesuchstellende Person trotz ihrer grundsätzlichen Berechtigung zum Bezug von Ergänzungsleistungen und unter Berücksichtigung der ihr daraus zufliessenden Mittel die Voraussetzungen für die Ausrichtung von Sozialhilfeleistungen erfüllt. Dies gilt jedenfalls dann, wenn wie im vorliegenden Fall die Kosten von komplementär- und alternativmedizinischen Leistungen infrage stehen, die durch die Zusatzleistungen grundsätzlich nicht gedeckt werden (E. 5.4). Die Vorleistungspflicht ergibt sich auch, wenn grundsätzlich ein Anspruch auf Ergänzungsleistungen besteht, diese aber wegen eines hängigen Rechtsmittelverfahrens noch nicht ausbezahlt werden.
Dabei beurteilen sich die Voraussetzungen und der Umfang des Anspruchs auf wirtschaftliche Sozialhilfe nach sozialhilferechtlichen Regeln, wobei die noch nicht definitiv zugesprochenen oder aus anderen Gründen ausstehenden Sozialversicherungsleistungen (vorläufig) nicht angerechnet werden. In dem sich hieraus ergebenden Umfang erbringt die Sozialhilfe ihre Leistungen, welche – soweit sie kongruent mit den später fliessenden Leistungen der Sozialversicherungen sind – als Vorschussleistungen gelten und mit den Nachzahlungen der Sozialversicherung verrechnet werden können (E. 5.5).
Die Verzögerungen in der Auszahlung der Zusatzleistungen wurden nicht alleine durch die Beschwerdegegnerin verschuldet (E. 5.7.1). Die Frage, ob die Beschwerdeführerin auf die Behandlung mit komplementär- oder alternativmedizinischen Methoden angewiesen ist, kann nur mit medizinischem Fachwissen beurteilt werden. Deshalb setzt eine allfällige zu den bestehenden Arztzeugnissen und dem ärztlichen Bericht im Widerspruch stehende Beurteilung des Sachverhalts durch die Beschwerdeführerin voraus, dass sie sich dafür auf eine entsprechende medizinische Beurteilung stützt (E. 6.3).
Nichteintreten auf die Beschwerden gegen die Rekursentscheide SO.2011.15 und SO.2011.16; Abweisung der Beschwerden gegen die Rekursentscheide SO.2011.22 und SO.2012.22. · --- · Stichworte: · ARZTZEUGNIS AUSSTANDSBEGEHREN ERGÄNZUNGSLEISTUNGEN FESTSTELLUNGSBEGEHREN KOMPLEMENTÄRMEDIZIN KOSTENÜBERNAHME KRANKENKASSE KRANKENVERSICHERUNG LEGITIMATION DER GEMEINDE MEDIZINISCHE VERSORGUNG PARTEIGUTACHTEN RÜCKWEISUNGSENTSCHEID SACHVERHALTSABKLÄRUNG SUBSIDIARITÄTSPRINZIP UNENTGELTLICHE PROZESSFÜHRUNG (UP) UNENTGELTLICHE RECHTSPFLEGE (UP/URB) UNENTGELTLICHER RECHTSBEISTAND (URB) WIRTSCHAFTLICHE HILFE · Rechtsnormen:
· Art. 93 Abs. I BGG Art. 14 ELG Art. 14 Abs. I ELG § 15 Abs. II SHG § 19a Abs. II VRG § 21 Abs. II VRG § 9 Abs. I ZLG · Publikationen: · - keine - · Gewichtung: (1 von hoher / 5 von geringer Bedeutung) · Gewichtung: 2