Accident Insurer Liability Reinstated Following Knee Injury Surgery Dispute
Schweiz · Kanton Zürich (CH-ZH)
Legislator-Zusammenfassung
KI-generiertThe dispute arose after an accident during recreational sports resulted in a knee injury, for which the mandatory accident insurer initially provided benefits but later terminated coverage effective mid-January, maintaining that the subsequent surgery in November was not predominantly caused by the accident. The mandatory health insurer, appealing the denial of further accident coverage, argued that the reconstructive surgery was likely an accident consequence, a position later shared by the accident insurer based on a subsequent medical assessment dated in May, leading to both parties agreeing that the accident insurer should remain liable for benefits beyond the stopped date. Consequently, the court upheld the appeal, overturned the prior decision, and obligated the accident insurer to continue covering benefits for the accident consequences past mid-January, instructing them to re-evaluate further claims after additional medical clarification.
Legislator-Regeste
KI-generiertArt. 61 lit. a ATSG, Art. 82 ff. BGG, Art. 90 ff. BGG, Art. 46 BGG, Art. 42 BGG; Accident Insurer Liability Reinstated Following Knee Injury Surgery Dispute: The mandatory health insurer, appealing the denial of further accident coverage, argued that the reconstructive surgery was likely an accident consequence, a position later shared by the accident insurer based on a subsequent medical assessment dated in May, leading to both parties agreeing that the accident insurer should remain liable for benefits beyond the stopped date. Consequently, the court upheld the appeal, overturned the prior decision, and obligated the accident insurer to continue covering benefits for the accident consequences past mid-January, instructing them to re-evaluate further claims after additional medical clarification.
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KI-generiertCited in the reasoning section as the basis for declaring the procedure free of charge, which is confirmed in the operative part.
Cited for the procedure to appeal to the Federal Supreme Court against this decision.
Cited in conjunction with Art. 82 ff. BGG for the procedure to appeal to the Federal Supreme Court against this decision.
Cited to specify the suspension period for the deadline to file an appeal to the Federal Supreme Court.
Cited to define the formal requirements for the appeal brief to the Federal Supreme Court.
Volltext
Sozialversicherungsgerichtdes Kantons Zürich
UV.2023.00083
V. Kammer
Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Kübler
Ersatzrichterin Curiger
Gerichtsschreiberin Sherif
Urteil vom 18. Juli 2023
in Sachen
Sanitas Gr
undversicherungen
AG
Hauptsitz
Jägergasse 3, 8004 Zürich
Beschwerdeführerin
Zustelladresse: Sanitas
Versicherungsrechtsdienst
Postfach, 8021 Zürich
gegen
Suva
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1. Der 2001 geborene
X.___
arbeitete bei der Schreinerei
Y.___
AG als Restaurationsfachmann und war bei der Suva obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert. Mit Schadenmeldung vom 14. Juni 2022 teilte die Arbeitgeberin der Suva mit, dass sich der Versicherte am 13. Juni 2022 beim Unihockey spielen eine isolierte hintere Kreuzbandverletzung am Knie rechts zugezogen habe (Urk. 8/1-2). Die Suva erbrachte die gesetzlichen Leistungen (Urk. 8/10). Am 2. November 2022 wurde der Versicherte im
Kantonsspital
Z.___ operativ behandelt (Urk. 8/21). Am 5. Januar 2023 teilte die Suva dem Versicherten mit, mit der Operation vom 2. November 2022 seien keine Unfallfolgen behandelt worden, die Kosten würden dennoch übernommen. Der Fall werde per 16. Januar 2023 abgeschlossen und der Anspruch auf weitere Versicherungsleistungen abgelehnt, weshalb die Versicherungsleistungen (Taggeld und Heilkosten) auf diesen Zeitpunkt eingestellt würden (Urk. 8/73). Nachdem der Versicherte am 17. Januar 2023 mitgeteilt hatte, mit der Einstellung der Versicherungsleistungen nicht einverstanden zu sein (Urk. 8/81), hielt die Suva mit Verfügung vom 19. Januar 2023 an ihrem Entscheid fest und stellte die Versicherungsleistungen per 16. Januar 2023 ein (Urk. 8/83). Die dagegen vom Versicherten am 23. Januar 2023 erhobene Einsprache (Urk. 8/87) wies die Suva mit Entscheid vom 18. April 2023 ab (Urk. 2 [= Urk. 8/133]).
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 18. April 2023 erhob die Sanitas Grundversicherungen AG als obligatorische Krankenpflegeversicherung des Versicherten Beschwerde und beantragte die Aufhebung des Entscheides sowie die weitere Kostenübernahme der Behandlung des Versicherten aufgrund des Unfallereignisses vom 13. Juni 2022 durch die Unfallversicherung (Urk. 1 S. 6). Mit Beschwerdeantwort vom 14. Juli 2023 schloss die Beschwerdegegnerin auf Gutheissung der Beschwerde mit der Begründung, die Stellungnahme vom 10. Mai 2023 des vertrauensärztlichen Dienstes der Beschwerdeführerin habe zum Ergebnis geführt, dass eine weitere Leistungspflicht ihrerseits für die Folgen des Ereignisses vom 13. Juni 2022 über den 16. Januar 2023 hinaus begründet erscheine, weshalb sie weitere Versicherungsleistungen ausrichten könne (Urk. 7).
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Mit Einspracheentscheid vom 18. April 2023 (Urk. 2) hielt die Beschwerdegegnerin hinsichtlich der Leistungseinstellung per 16. Januar 2023 fest, mit Blick auf die im Recht liegenden Akten und dabei insbesondere die medizinischen Berichte und bildgebenden Befunde erscheine die Annahme einer lediglich vorübergehenden Verschlimmerung des rechten Knies einleuchtend und nachvollziehbar, weshalb auf die Beurteilung des Kreisarztes abgestellt werden könne. Damit übereinstimmend würden die geklagten und operativ sanierten Beschwerden am rechten Knie des Versicherten seit geraumer Zeit nicht mehr überwiegend wahrscheinlich in einem Kausalzusammenhang zum Ereignis vom 13. Juni 2022 stehen, weshalb eine weitere Leistungspflicht zu Recht per Mitte Januar 2023 verneint worden sei (Urk. 2 S. 5 f.).
1.2
Die Beschwerdeführerin beantragte mit ihrer Beschwerde die Aufhebung des Einspracheentscheides vom 18. April 2023 und die Kostenübernahme der weiteren Behandlung aufgrund des Unfallereignisses vom 13. Juni 2022 durch die Beschwerdegegnerin (Urk. 1 S. 6). Dabei machte die Beschwerdeführerin insbesondere geltend, die am 2. November 2022 durchgeführte hintere Kreuzbandrekonstruktion rechts sei überwiegend wahrscheinlich Folge des Ereignisses vom 13. Juni 2022 und damit Unfallfolge zu Lasten der Unfallversicherung. Die Kosten der Behandlung ab dem 1. November 2022 gingen weiterhin zu Lasten der Unfallversicherung (Urk. 1 S. 5).
1.3
Die Beschwerdegegnerin beantragte die Gutheissung der Beschwerde mit der Begründung, die versicherungsmedizinische Beurteilung vom 10. Mai 2023 habe zu einem anderen Ergebnis geführt, weshalb eine weitere Leistungspflicht ihrerseits für die Folgen des Ereignisses vom 13. Juni 2023 über den 16. Januar 2023 hinaus begründet erscheine und sie die weiteren Versicherungsleistungen ausrichten könne (Urk. 7).
2. Da nunmehr sowohl die Beschwerdeführerin als auch die Beschwerdegegnerin von einer weiteren Versicherungsleistungspflicht der Beschwerdegegnerin ausgehen und aus diesem Grund die Aufhebung des Einspracheentscheides beantragen, liegen diesbezüglich übereinstimmende Parteianträge vor (Urk. 1 S. 6 und Urk. 7).
Diese stehen mit der Akten- und Rechtslage im Einklang, weshalb die Beschwerde in dem Sinne gutzuheissen ist, dass der vorliegend angefochtene Einspracheentscheid aufzuheben und die Beschwerdegegnerin zu verpflichten ist, die Versicherungsleistungen betreffend das Unfallereignis vom 13. Juni 2022 des Versicherten über den 16. Januar 2023 hinaus zu übernehmen. Nach der Vornahme weiterer medizinischer Abklärungen hat die Beschwerdegegnerin über die weiteren Ansprüche des Versicherten neu zu entscheiden.
3. Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit. a des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]). Praxisgemäss werden Krankenkassen aufgrund dessen, dass sie öffentlich-rechtliche Aufgaben wahrnehmen, keine Prozessentschädigung zugesprochen (BGE 126 V 143 E. 4a).
### Das Gericht erkennt:
1. In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Suva vom 18. April 2023 aufgehoben und es wird festgestellt, dass die Suva für die Folgen des Unfallereignisses vom 13. Juni 2022 über den 16. Januar 2023 hinaus leistungspflichtig ist.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Der Beschwerdeführerin wird keine Prozessentschädigung zugesprochen.
4. Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Sanitas unter Beilage einer Kopie von Urk. 7
-
Suva
-
Bundesamt für Gesundheit
sowie an:
-
X.___ unter Beilage je einer Kopie von Urk. 1 und Urk. 7
5. Gegen diesen Entscheid kann innert
30 Tagen
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
### Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der Vorsitzende
Die Gerichtsschreiberin
Vogel
Sherif