Accident Insurance Benefits Dispute and Remand for Further Investigation
Schweiz · Kanton Zürich (CH-ZH)
Legislator-Zusammenfassung
KI-generiertAn individual filed a complaint seeking accident insurance benefits for a work-related injury. Initially, the insurer revoked benefits and demanded repayment, later withdrawing this decision for further investigation. The insurer then issued a new decision denying coverage, but upon the individual's objection, waived the repayment of previously paid benefits. The court partially granted the appeal, overturning the insurer's decision on coverage and remanding the case for further investigation and a new decision on the individual's claim, as both parties agreed on the necessity of returning the case to the insurer for further proceedings.
Legislator-Regeste
KI-generiert§ 26 Abs. 1 GSVGer, Art. 82 ff. BGG, Art. 90 ff. BGG, Art. 46 BGG, Art. 42 BGG; Accident Insurance Benefits Dispute and Remand for Further Investigation: Initially, the insurer revoked benefits and demanded repayment, later withdrawing this decision for further investigation. The insurer then issued a new decision denying coverage, but upon the individual's objection, waived the repayment of previously paid benefits. The court partially granted the appeal, overturning the insurer's decision on coverage and remanding the case for further investigation and a new decision on the individual's claim, as both parties agreed on the necessity of returning the case to the insurer for further proceedings.
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KI-generiertThe court used this provision to justify remanding the case to the lower instance for a new decision due to insufficient factual investigation.
Cited as the basis for the possibility of appealing the decision to the Federal Court.
Cited as the basis for the possibility of appealing the decision to the Federal Court.
Cited to define the periods during which the appeal deadline is suspended.
Cited to outline the formal requirements for an appeal brief submitted to the Federal Court.
Volltext
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
UV.2017.00244
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Käch
Ersatzrichterin Lienhard
Gerichtsschreiberin Peter-Schwarzenberger
Urteil vom 5. Februar 2018
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
gegen
Suva
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1. X.___, geboren 1984, liess am 16. November 2015 über das Unternehmen Y.___ einen Unfall vom 10. November 2015 melden (vgl. Urk. 7/2). Die Suva anerkannte mit Schreiben vom 9. Februar 2016 (Urk. 7/11) einen Leistungsanspruch.
Am 26. Juli 2016 verfügte die Suva, dass eine Anstellung beim Y.___ nicht glaubhaft gemacht worden sei, weshalb die bereits ausgerichteten Leistungen in der Höhe von Fr. 16'556.20 zurückzuerstatten seien (Urk. 7/50 = Urk. 7/57). Nachdem der Leistungsansprecher dagegen Einsprache erhoben (Urk. 7/56 = Urk. 7/61/2-3; Urk. 7/63; Urk. 7/70) und neue Unterlagen eingereicht hatte, zog die Suva am 29. November 2016 ihre Verfügung vom 26. Juli 2016 zurück und teilte mit, weitere Abklärungen bezüglich Versicherungsdeckung vorzunehmen (Urk. 7/72).
Mit Verfügung vom 6. Juni 2016 (richtig: 2017; Urk. 7/95) teilte die Suva dem Leistungsansprecher erneut mit, dass aufgrund der vorhandenen Akten nicht bewiesen sei, dass er zum Zeitpunkt des Unfalls beim Y.___ tätig gewesen sei, weshalb sie im Zusammenhang mit dem gemeldeten Ereignis keine Versicherungsleistungen erbringen könne. Die bereits ausgerichteten Leistungen in der Höhe von Fr. 16'556.20 seien daher zurückzuerstatten. Die vom Leistungsansprecher am 7. Juli 2017 dagegen erhobene Einsprache (Urk. 7/99) hiess die Suva mit Entscheid vom 20. September 2017 (Urk. 7/105 = Urk. 2) in dem Sinne teilweise gut, als dass sie auf die Rückforderung von Fr. 16'556.20 verzichtete.
2. Mit Eingabe vom 24. Oktober 2017 erhob X.___ Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 20. September 2017 (Urk. 2) und beantragte, dieser sei aufzuheben und es sei die Angelegenheit an die Suva zurückzuweisen. Zudem seien ihm mit Wirkung ab 1. März 2016 bis 2. Juni 2016, basierend auf einer 50%igen Arbeitsunfähigkeit, Taggelder gemäss Unfallschein nachzuzahlen, und es seien die Heilungskosten über den 2. Juni 2016 hinaus zu bezahlen. Schliesslich sei ihm die unentgeltliche Prozessführung zu gewähren (Urk. 1 S. 1 Ziff. 1-4). Mit Beschwerdeantwort vom 29. November 2017 beantragte die Suva, die Beschwerde sei infolge ihrer Anerkennung der Deckungspflicht für das Unfallereignis vom 10. November 2015 insofern teilweise gutzuheissen, als dass der Einspracheentscheid vom 20. September 2017 teilweise aufzuheben und die Akten zur Abklärung und zur Neuverfügung über die geltend gemachten Leistungsansprüche an sie zurückzuweisen seien (Urk. 5 S. 2 Ziff. I). Dies wurde dem Beschwerdeführer am 13. Dezember 2017 zur Kenntnis gebracht (Urk. 8).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1. Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Gemäss ständiger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung – da diese das Verfahren verlängert und verteuert – abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwierige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der entscheidrelevante Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts U 209/02 vom 10. September 2003 E. 5.2).
2. Die Beschwerdegegnerin anerkannte in ihrer Beschwerdeantwort die Deckungspflicht für das Unfallereignis vom 10. November 2015 (vgl. Urk. 5 S. 2 Ziff. I). Mit ihrem Antrag auf teilweise Gutheissung der Beschwerde bringt sie zudem zum Ausdruck, dass der angefochtene Entscheid hinsichtlich des Verzichts auf Rückforderung in Rechtskraft erwächst. Nachdem in Bezug auf die Rückweisung übereinstimmende Anträge vorliegen (vgl. Urk. 1 S. 1 Ziff. 1), welche mit der Akten- und Rechtslage im Einklang stehen, ist die Beschwerde in dem Sinne teilweise gutzuheissen, dass der vorliegend angefochtene Einspracheentscheid (Urk. 2), soweit er die Frag der Leistungspflicht betrifft, aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist, damit diese weitere Abklärungen vornehme und hernach über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers neu verfüge.
3. Der Beschwerdeführer ersuchte am 24. Oktober 2017 um unentgeltliche Prozessführung (vgl. Urk. 1 S. 1 Ziff. 4). Angesichts der Kostenlosigkeit des Verfahrens ist das Gesuch um unentgeltliche Prozessführung gegenstandslos.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird in dem Sinne teilweise gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 20. September 2017 aufgehoben und die Sache an die Suva zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu verfüge.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- X.___
- Suva
- Bundesamt für Gesundheit
4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannPeter-Schwarzenberger