Insured v. Insurer: Dental Injury Foreign Object Causation Dispute

UV.2007.00066

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich

II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichter Walser

Ersatzrichterin Romero-Käser

Gerichtssekretär Brugger

Urteil vom 29. Februar 2008

in Sachen

M.___

Beschwerdeführer

vertreten durch DAS Rechtsschutz-Versicherungs-AG

Rechtsanwältin Daniela Gemperle

Wengistrasse 7, Postfach 1372, 8026 Zürich

gegen

Helsana Unfall AG

Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf

Beschwerdegegnerin

Zustelladresse: Helsana Versicherungen AG

Versicherungsrecht

Postfach, 8081 Zürich

Sachverhalt:

1.

1.1 M.___, geboren 1959 (Urk. 7/K1 Ziff. 2), arbeitet bei der A.___ AG in B.___ (Urk. 7/K1 Ziff. 1) und ist bei der Helsana Versicherungen AG (nachfolgend Helsana) obligatorisch gegen Unfall versichert.

Am 16. Oktober 2006 meldete der Versicherte der Helsana, dass er beim Verzehr von „Pommes Chips“ auf einen Fremdkörper gebissen und dadurch einen Zahnschaden erlitten habe (Urk. 7/K1 Ziff. 6).

1.2 Mit Verfügung vom 22. November 2006 lehnte die Helsana die Übernahme der Behandlungskosten ab (Urk. 7/K6). Die dagegen erhobene Einsprache des Versicherten vom 18. Dezember 2006 (Urk. 7/K8) wies die Helsana mit Einspracheentscheid vom 16. Januar 2007 ab (Urk. 7/K10 = Urk. 2).

2. Gegen den Einspracheentscheid vom 16. Januar 2007 (Urk. 2) erhob der Versicherte am 15. Februar 2007 Beschwerde mit den Rechtsbegehren, dieser sei aufzuheben und es sei die Helsana zu verpflichten, die Leistungen aus der obligatorischen Unfallversicherung zu erbringen (Urk. 1 S. 2 oben). Mit Beschwerdeantwort vom 27. Februar 2007 beantragte die Helsana die Abweisung der Beschwerde (Urk. 6), worauf der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 1. März 2007 geschlossen wurde (Urk. 8).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.

1.1 Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen.

1.2 Ein Unfall ist gemäss Art. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat.

Nach der Definition des Unfalls bezieht sich das Begriffsmerkmal der Ungewöhnlichkeit nicht auf die Wirkung des äusseren Faktors, sondern nur auf diesen selber. Ohne Belang für die Prüfung der Ungewöhnlichkeit ist somit, dass der äussere Faktor allenfalls schwer wiegende, unerwartete Folgen nach sich zog. Der äussere Faktor ist ungewöhnlich, wenn er den Rahmen des im jeweiligen Lebensbereich Alltäglichen oder Üblichen überschreitet. Ob dies zutrifft, beurteilt sich im Einzelfall, wobei grundsätzlich nur die objektiven Verumständungen in Betracht fallen (BGE 122 V 233 Erw. 1, 121 V 38 Erw. 1a, je mit Hinweisen).

1.3 Die einzelnen Umstände des Unfallgeschehens sind von der versicherten Person glaubhaft zu machen. Kommt sie dieser Forderung nicht nach, indem sie unvollständige, ungenaue oder widersprüchliche Angaben macht, die das Bestehen eines unfallmässigen Schadens als unglaubhaft erscheinen lassen, besteht keine Leistungspflicht des Unfallversicherers. Im Streitfall obliegt es dem Gericht zu beurteilen, ob die einzelnen Voraussetzungen des Unfallbegriffs erfüllt sind. Der Untersuchungsmaxime entsprechend hat es von Amtes wegen die notwendigen Beweise zu erheben und kann zu diesem Zwecke auch die Parteien heranziehen. Ist aufgrund dieser Massnahmen das Vorliegen eines Unfallereignisses nicht wenigstens mit Wahrscheinlichkeit erstellt - die blosse Möglichkeit genügt nicht -, so hat dieses als unbewiesen zu gelten, was sich zu Lasten der versicherten Person auswirkt (BGE 116 V 140 Erw. 4b, 114 V 305 Erw. 5b, 111 V 201 Erw. 6b; RKUV 1990 Nr. U 86 S. 50).

2.

2.1 Strittig und zu prüfen ist, ob der Beschwerdeführer beim Verzehr von „Pommes Chips“ auf einen Fremdkörper gebissen hat und ob es sich dabei um einen Unfall im Rechtssinne handelt.

2.2 Der Beschwerdeführer brachte vor, ein gesunder und funktionstüchtiger Zahn breche selbst beim Essen harter Nahrung nicht einfach ab, wenn nicht ein aussergewöhnlicher Faktor hinzutrete. Die Voraussetzung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors sei daher erfüllt (Urk. 1 S. 3 f. Ziff. 3). Die Beschwerdegegnerin hielt demgegenüber fest, ein ungewöhnlicher äusserer Faktor und mithin ein Unfall könne nicht rechtsgenüglich nachgewiesen werden (Urk. 2 S. 4 f.).

3. Nach dem am 17. November 2006 von Dr. med. dent. C.___ ausgefüllten Frageblatt betreffend Zahnschäden waren zur Behandlung des Schadens die Extraktion des palafinalen Höckers, eine Pulpaextirpation und eine provisorische Füllung erforderlich (Urk. 7/M1 Ziff. 6.2). Als definitive Versorgung sind eine Extraktion und ein Implantat vorgesehen (Urk. 7/M1 Ziff. 8). Die Kosten der Behandlung veranschlagte Dr. C.___ mit Fr. 621.55 (Urk. 7/M1 Ziff. 10).

4. Im Fragebogen vom 24. Oktober 2006 gab der Beschwerdeführer auf die Frage nach der Ursache des Zahnschadens an, er habe beim Essen von "Pommes Chips" auf einen Fremdkörper gebissen (Urk. 7/K4 Ziff. 1). Auf die Frage, ob er den Gegenstand gesehen habe oder ob es sich um eine Vermutung handle, antwortete er: „Vermutung“ (Urk. 7/K4 Ziff. 3).

5.

5.1 Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat in ständiger Rechtsprechung erkannt, dass die blosse Vermutung, ein Zahnschaden sei durch einen Fremdkörper verursacht worden, für die Annahme eines ungewöhnlichen äusseren Faktors nicht genügt (Urteil in Sachen L. vom 26. Februar 2004, U 64/02, Erw. 2.2, Urteil in Sachen S. vom 21. Februar 2003, U 229/01, Erw. 2.2, Urteil in Sachen R. vom 26. April 2000, U 33/00, Erw. 2).

5.2 Wie dem Fragebogen vom 24. Oktober 2006 zu entnehmen ist, war sich der Beschwerdeführer nicht sicher, worauf er gebissen hat und vermutete nur, dass es sich um einen Fremdkörper handelte (Urk. 7/K4 Ziff. 1 und 3). Nachdem der Beschwerdeführer den Gegenstand nicht näher beschreiben konnte und die blosse Vermutung für die Annahme eines ungewöhnlichen äusseren Faktors nicht genügt, fehlt es an einem Unfall im Rechtssinne. Damit hat die Beschwerdegegnerin nicht für die Zahnbehandlung aufzukommen. Der angefochtene Entscheid erweist sich deshalb als rechtens und die Beschwerde ist abzuweisen.

Das Gericht erkennt:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Das Verfahren ist kostenlos.

3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

- DAS Rechtsschutz-Versicherungs-AG

- Helsana Versicherungen AG

- Bundesamt für Gesundheit

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).