Insurer Failure to Issue Timely Disability Decision After Remand

UV.2006.00360

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich

IV. Kammer

Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichter Hurst

Sozialversicherungsrichterin Weibel-Fuchs

Gerichtssekretär Möckli

Urteil vom 24. Mai 2007

in Sachen

S.___

Beschwerdeführer

vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Thomas Brender

Herzer Brender Zollinger, Rechtsanwälte

Bahnhofstrasse 61, Postfach 7675, 8023 Zürich

gegen

Phenix Assurances

Avenue de la Gare 4, Postfach 1200, 1001 Lausanne

Beschwerdegegnerin

vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Martin K. Eckert

MME - Meyer Müller Eckert Partner

Kreuzstrasse 42, 8008 Zürich

Nach Einsicht in die Beschwerde vom 22. November 2006, mit welcher S.___ beantragen lässt, die Phenix Assurances sei zu verpflichten, unverzüglich eine Verfügung über Taggeldleistungen seit dem Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 19. Mai 2004 bzw. über Versicherungsleistungen seit dem 30. Dezember 1997 zu erlassen (Urk. 1), sowie in die auf Nichteintreten bzw. Abweisung eventualiter Sistierung der Beschwerde schliessende Beschwerdeantwort vom 15. März 2007 (Urk. 14) und die weiteren Verfahrensakten,

in Erwägung,

dass das Eidgenössische Versicherungsgericht (EVG; heute Bundesgericht) mit Urteil vom 19. Mai 2004 entschieden hat, der Beschwerdeführer habe beim Ereignis vom 15. Mai 1988 ein Haltetrauma sowie einen Sturz erlitten, bei dem er sich an der linken Schulter und der linken Hand verletzt habe, während eine durch direkte Einwirkung Dritter erfolgte Nackenverletzung nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt sei (Urk. 15/15 S. 13 Erw. 4.1),

dass das EVG im Weiteren ausführte, zur Beurteilung der Unfallkausalität bedürfe es des von der Beschwerdegegnerin angeordneten Gutachtens der Klinik A.___ Zürich, weshalb es die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückwies, damit diese nochmals eine entsprechende Untersuchung anordne und dann über den Leistungsanspruch neu verfüge (Urk. 15/15 S. 13 Erw. 4.2),

dass die Begutachtung in der Klinik A.___, nachdem zwischenzeitlich, am 8. April 2005, im Berufsgenossenschaftlichen Unfallkrankenhaus B.___ eine Panarthrodese des linken Handgelenks vorgenommen worden war (Urk. 2/4), am 7. September 2005/23. Januar 2006 stattfand und das Gutachten am 27. Juli 2006 erstattet wurde (Urk. 2/8),

dass die Beschwerdegegnerin laut unbestrittenen Angaben des Beschwerdeführers Mitte Oktober 2006 zusicherte, sie werde innert 14 Tagen die auf dem Gutachten basierende Verfügung erlassen (Urk. 1 S. 9),

dass bis zur Beschwerdeerhebung am 22. November 2006 die angekündigte Verfügung nicht ergangen ist,

dass nach Art. 56 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) Beschwerde erhoben werden kann, wenn der Versicherungsträger entgegen dem Begehren der betroffenen Person keine Verfügung oder keinen Einspracheentscheid erlässt (Rechtsverweigerungs- bzw. Rechtsverzögerungsbeschwerde, vgl. dazu Kieser, ATSG-Kommentar, Zürich 2003, Art. 56 Rz 10 ff.),

dass es vorliegend um den Vollzug der vom EVG im Entscheid vom 19. Mai 2004 vorgegebenen Auflage geht, nach Vorliegen des Gutachtens der Klinik A.___ über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers neu zu verfügen (Urk. 15/15 S. 13 Erw. 4.2),

dass die Beschwerdegegnerin das Ausbleiben der verlangten Verfügung vorab damit begründet, der Beschwerdeführer habe seit dem Urteil des EVG keinen echten Kooperationswillen gezeigt und insbesondere darauf bestanden, dass die Handoperation noch vor der Begutachtung bei der Klinik A.___ durchgeführt werde, wozu die Beschwerdegegnerin Hand geboten habe (Urk. 14 Ziff. 16),

dass im Weiteren aufgrund des Detektivberichts vom 2. März 2005 (Urk. 15/12) Zweifel an der Glaubwürdigkeit des Beschwerdeführers bestünden und ein allfälliges strafrechtliches Verhalten im Raum stehe, weshalb sich eventualiter eine Sistierung des Verfahrens bis zur Klärung dieser Fragen aufdränge (Urk. 14 Ziff. 20-27),

dass sich ferner das Gutachten der Klinik A.___ vom 27. Juli 2006 (Urk. 2/8) für die Entscheidfindung als wenig aufschlussreich erweise, weil es teilweise auf Grundlagen basiere, welche bezüglich der Unfallkausalität keine Aussagekraft besässen (Urk. 14 Ziff. 33 und 42 f.),

dass überdies die Berechnungsgrundlagen wie massgebender Lohn, Grad und Dauer der Arbeitseinschränkung etc. für eine definitive Leistungsverfügung nach wie vor fehlten (Urk. 14 Ziff. 58),

dass die Beschwerdegegnerin nach Lage der Akten seit dem Vorliegen des Gutachtens der Klinik A.___ nichts unternommen hat, um die ihrer Meinung nach auch durch das Gutachten nicht beantworteten Fragen zur Unfallkausalität zu klären,

dass sie mit Nachdruck daran zu erinnern ist, dass nach dem Untersuchungsgrundsatz die Verwaltung den rechtserheblichen Sachverhalt von sich aus abzuklären hat (BGE 132 V 93 Erw. 5.2.8; Kieser, a.a.O., Art. 43 Rz. 9 ff.),

dass die Beschwerdegegnerin, wenn sie denn die Schlussfolgerungen des Gutachtens der Klinik A.___ nicht anerkennen wollte, innert vernünftiger Frist ein Ergänzungs- oder ein Obergutachten anzuordnen gehabt hätte,

dass die von der Beschwerdegegnerin oft beklagte mangelnde Kooperationsbereitschaft des Beschwerdeführers kein Grund für das Untätigbleiben darstellt, stehen ihr doch mit Art. 43 Abs. 3 ATSG Sanktionen zur Verfügung, über welche sie unter Beachtung der entsprechenden Verfahrensregeln bei Bedarf verfügen kann,

dass nach dem Gesagten eine Rechtsverweigerung vorliegt, indem die Beschwerdegegnerin auch nach Vorliegen des Gutachtens der Klinik A.___ unter Berufung darauf, es bestehe nach wie vor keine klare, schlüssige und in wesentlichen Teilen einheitliche Fachmeinung zur evidenten Frage der Unfallkausalität (vgl. Urk. 14 Ziff. 42), keine Anstalten getroffen hat, um die ihrer Ansicht nach noch offenen medizinischen Fragen zu klären,

dass dies unabhängig davon gilt, ob der Beschwerdeführer - wie die Beschwerdegegnerin annimmt - trotz Unfallfolgen tatsächlich noch teilarbeitsfähig ist und einem Erwerb nachgeht (vgl. Urk. 14 Ziff. 52),

dass das Gutachten der Klinik A.___ als medizinische Grundlage für die definitive Bemessung des Leistungsanspruchs gilt, falls die Beschwerdegegnerin nicht unverzüglich alles Zumutbare unternimmt, um die ihrer Ansicht nach offenen medizinischen Fragen zu klären,

dass das Gericht nun bereits die zweite Rechtsverzögerungsbeschwerde in dieser Sache gutheissen muss, was auf eine äusserst schleppende Behandlung durch die Beschwerdegegnerin hinweist,

dass die Beschwerdegegnerin für den Fall einer weiteren Rechtsverzögerungsbeschwerde mit einer Meldung an die Aufsichtsbehörde (Art. 76 ATSG in Verbindung mit Art. 79 UVG) sowie der Auferlegung von Gerichtskosten rechnen muss,

dass bei diesem Ausgang des Verfahrens das Gesuch um unentgeltliche Verbeiständung (vgl. Urk. 1) gegenstandslos geworden ist und dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung zusteht (§ 34 Abs. 1 GSVGer),

dass der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers mit Honorarnote vom 16. Mai 2007 für das vorliegende Verfahren einen Aufwand von 12,84 Stunden nebst Barauslagen von Fr. 123.60 geltend macht (Urk. 17), was beim praxisgemässen Stundenansatz von Fr. 200.-- eine Prozessentschädigung von Fr. 2'896.20 (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) ergibt,

erkennt das Gericht:

1. Die Rechtsverzögerungsbeschwerde wird gutgeheissen und die Beschwerdegegnerin angewiesen, bis spätestens 10 Tage nach Eintritt der Rechtskraft dieses Entscheids im Sinne der Erwägungen über das weitere Vorgehen zu entscheiden. Im Säumnisfall gelten die Schlussfolgerungen des Gutachtens der Klinik A.___ vom 27. Juli 2006 als Grundlage für die Festsetzung des Leistungsanspruchs des Beschwerdeführers.

2. Das Verfahren ist kostenlos.

3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 2'896.20 (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.

4. Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwalt Dr. Thomas Brender unter Beilage der Doppel von Urk. 14 und 15/1-16

- Rechtsanwalt Dr. Martin K. Eckert

- Bundesamt für Gesundheit

5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).