Insured v. Insurer (Workers' Compensation Recurrence Liability)

UV.2006.00262

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich

III. Kammer

Sozialversicherungsrichter Faesi, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer

Ersatzrichterin Condamin

Gerichtssekretär Stocker

Urteil vom 18. Juli 2007

in Sachen

S.___

Beschwerdeführer

vertreten durch Helsana-advocare

Zürichstrasse 130, Postfach, 8081 Zürich

gegen

Winterthur Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft

Generaldirektion

General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur

Beschwerdegegnerin

Nachdem sich S.___ am 17. August 2003 eine Luxation der rechten Schulter zugezogen und die Winterthur Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft (nachfolgend Winterthur) ihre Leistungspflicht mit Verfügung vom 14. April 2005 (Urk. 10/19) zur Gänze verneint, im Einspracheentscheid vom 17. Mai 2006 (Urk. 2) jedoch teilweise anerkannt hat;

nach Einsicht in

die Eingabe vom 24. August 2006 (Urk. 1), mit der S.___ Beschwerde gegen den Einspracheentscheid der Winterthur vom 17. Mai 2006 (Urk. 2) erheben und folgende Anträge stellen liess:

1. Es sei die Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 14. April 2005 [richtig: der Einspracheentscheid vom 17. Mai 2006] aufzuheben und dem Beschwerdeführer die gesetzlichen UVG-Leistungen zuzusprechen.

2. Unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der Beschwerdegegnerin.

die Beschwerdeantwort der Winterthur vom 7. Dezember 2006 (Urk. 9), in der sie folgende Anträge formulierte:

1. Dem Beschwerdeführer sei eine reformatio in peius anzudrohen.

2. Die Beschwerde sei abzuweisen.

die Replik vom 15. Januar 2007 (Urk. 14) und die Duplik vom 2. Mai 2007 (Urk. 19), in denen die Parteien an ihren Anträgen festhielten,

sowie die übrigen Verfahrensakten;

in Erwägung, dass

gemäss Art. 6 Abs. 2 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) der Bundesrat Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherungen einbeziehen kann,

er von dieser Kompetenz in Art. 9 Abs. 2 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) Gebrauch gemacht und folgende, abschliessend aufgeführte Körperschädigungen, sofern sie nicht eindeutig auf eine Erkrankung oder eine Degeneration zurückzuführen sind, auch ohne ungewöhnliche äussere Einwirkung Unfällen gleichgestellt hat:

a. Knochenbrüche;

b. Verrenkungen von Gelenken;

c. Meniskusrisse;

d. Muskelrisse;

e. Muskelzerrungen;

f. Sehnenrisse;

g. Bandläsionen;

h. Trommelfellverletzungen.

nach Art. 11 UVV die Versicherungsleistungen auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt werden,

Rückfälle und Spätfolgen sich begrifflich an ein bestehendes Unfallereignis beziehungsweise an eine unfallähnliche Körperschädigung anschliessen, weshalb sie eine Leistungspflicht der Unfallversicherung nur auslösen können, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Ereignis erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 296 Erw. 2c in fine),

die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid die am 17. August 2003 erlittene Schulterluxation als unfallähnliche Körperschädigung im Sinne von Art. 9 Abs. 2 UVV und somit ihre grundsätzliche Leistungspflicht anerkannte, hingegen für die ab Herbst 2004 aufgetretenen Schulterbeschwerden sowie hinsichtlich der am 11. Januar 2005 erfolgten Schulteroperation (vgl. Urk. 10/M8) die Ausrichtung von Leistungen mit der Begründung ablehnte, dass diese Beschwerden nicht durch das Ereignis vom 17. August 2003 verursacht worden seien, sondern durch einen krankhaften Vorzustand,

die Beschwerdegegnerin im vorliegenden Prozess die Durchführung einer reformatio in peius anzudrohen begehrte und insoweit im Wesentlichen ausführte, dass es sich bei der am 17. August 2003 erlittenen Schulterluxation - im Widerspruch zu ihrem eigenen Einspracheentscheid - wohl doch nicht um eine unfallähnliche Körperschädigung gehandelt habe und dass der Beschwerdeführer in Bezug auf das fragliche Ereignis und den Vorzustand der rechten Schulter immer wieder andere Schilderungen zu den Akten gegeben habe,

demgegenüber der Beschwerdeführer im Wesentlichen geltend machen liess, dass es sich bei den seit November/Dezember 2004 aufgetretenen Beschwerden (weitere Luxationen), die schliesslich die Schulteroperation hätten notwendig werden lassen, um Rückfälle im Sinne von Art. 11 UVV bezüglich des Ereignisses vom 17. August 2003 handle, dass er vor dem 17. August 2003 niemals ernsthafte Probleme mit seinen Schultern gehabt habe und dass es sich bei den von der Beschwerdegegnerin als widersprüchlich bezeichneten Schilderungen lediglich um diverse Präzisierungen handle,

strittig und zu prüfen ist, ob der Beschwerdeführer aufgrund des Ereignisses vom 17. August 2003 Anspruch auf die gesetzlichen Leistungen (etwa Heilbehandlungs- und Taggeldleistungen) hat und gegebenenfalls ob dies auch hinsichtlich der ab Herbst 2004 aufgetretenen Schulterbeschwerden gilt, mithin diese als Rückfälle zu qualifizieren sind,

vorweg festzuhalten ist, dass entgegen den Ausführungen der Beschwerdegegnerin kein Anlass besteht, dem Beschwerdeführer eine reformatio in peius anzudrohen, da er nach Lage der Akten am 17. August 2003 - wie im Einsprachentscheid richtig erkannt - eine unfallähnliche Körperschädigung erlitten hat, weil die erlittene Verletzung offensichtlich unter Art. 9 Abs. 2 lit. b UVV (Verrenkung von Gelenken) zu subsumieren und ein Sprung ins Wasser (unabhängig davon, ob vorher noch ein Handstand oder andere akrobatische Übungen durchgeführt wurden oder nicht) stets ein „sinnfälliges Ereignis“ ist, dem ein gesteigertes Gefahrenpotential innewohnt (vgl. BGE 129 V 466 mit Hinweisen auf die höchstrichterliche Kasuistik [etwa Sprung von einer Verpackungskiste]),

sich daraus ohne weiteres ergibt, dass der Einspracheentscheid vom 17. Mai 2006, soweit er die grundsätzliche Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für das Ereignis vom 17. August 2003 anerkannte, zutreffend und zu bestätigen ist,

hinsichtlich der weiteren strittigen Frage, ob die im Herbst 2004 erneut aufgetretenen Schulterluxationen als Rückfälle zu qualifizieren sind oder ob ein krankhafter Vorzustand vorliegt, ins Gewicht fällt, dass nach der medizinischen Aktenlage unklar ist, ob der Beschwerdeführer bereits vor dem 17. August 2003 unter Schulterluxationen und/oder -subluxationen litt (wie die Beschwerdegegnerin behauptete) oder eben nicht (was der Beschwerdeführer geltend machen liess),

einerseits Dr. med. A.___ vom B.___ und insbesondere der beratende Arzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. C.___, Spezialarzt FMH für Chirurgie, in ihren Berichten (Urk. 10/M1 und 10/M11) zum Ausdruck brachten, dass der Beschwerdeführer bereits vor dem 17. August 2003 unter Schulterluxationen litt,

andererseits insbesondere aus den Berichten der Dres. med. D.___ und E.___ von der Universitätsklinik F.___ (Urk. 10/M6 und M8), aber tendenziell auch aus den weiteren medizinischen Akten nicht hervorgeht, dass der Beschwerdeführer vor dem 17. August 2003 unter wesentlichen Schulterbeschwerden und Schulterluxationen gelitten hätte,

sich daraus ergibt, dass nicht ohne weiteres auf die Kausalitätsbeurteilung von Dr. C.___ abgestellt werden kann, wonach die ab Herbst 2004 aufgetretenen Schulterbeschwerden nicht auf das Ereignis vom 17. August 2003, sondern auf einen bereits zuvor bestehenden Gesundheitsschaden zurückzuführen seien (Urk. 10/M11), weil - wie ausgeführt - unklar ist, ob der Beschwerdeführer bereits vor dem 17. August 2003 an habituellen Schulterluxationen litt oder nicht,

insoweit der medizinische Sachverhalt (weiter) abklärungsbedürftig ist und angesichts des Umstandes, dass - sofern tatsächlich bereits vor dem 17. August 2003 Schulterluxationen oder dergleichen zu verzeichnen gewesen wären - entsprechende Akten der Krankenversicherung und/oder des Hausarztes des Versicherten beziehungsweise weiterer behandelnder Ärzte vorhanden sein dürften, einer weiteren Abklärung durch die Beschwerdegegnerin zugänglich ist,

aus dem Gesagten folgt, dass die Sache unter teilweiser Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist, damit sie die Krankenversicherungsakten sowie die Akten des Hausarztes des Beschwerdeführers und/oder weiterer (Fach-) Ärzte beiziehe, hernach ein versicherungsunabhängiges Gutachten betreffend Kausalzusammenhang zwischen dem Ereignis vom 17. August 2003 und den ab Herbst 2004 aufgetretenen Schulterbeschwerden einhole und anschliessend über ihre entsprechenden Leistungen verfüge;

in weiterer Erwägung, dass die Beschwerdegegnerin ausgangsgemäss zu verpflichten ist, dem Beschwerdeführer eine angemessene Prozessentschädigung in der Höhe von Fr. 1'300.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen (§ 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht);

erkennt das Gericht:

1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid vom 17. Mai 2006, soweit er die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin ab Herbst 2004 verneinte, aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit sie im Sinne der Erwägungen verfahre und hernach über ihre Leistungen ab Herbst 2004 neu verfüge.

2. Das Verfahren ist kostenlos.

3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 1’300.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.

4. Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Winterthur Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft

- Helsana-advocare

- Bundesamt für Gesundheit

5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).