Student Health Insurance Exemption Procedural Violation

Sozialversicherungsgerichtdes Kantons Zürich

KV.2022.00048

I. Kammer

Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende

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Sozialversicherungsrichter Bachofner

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Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter

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Gerichtsschreiber Klemmt

Urteil vom 29. Dezember 2022

in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

gegen

Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich

Stampfenbachstrasse 30, Postfach, 8090 Zürich

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.

1.1

X.___, geboren 1995 und Staatsangehörige der Bundesrepublik Deutschland, zog am 2. August 2020 in die Schweiz (Urk. 7/1) und immatrikulierte sich an der Y.___ (Urk. 7/3). Zudem arbeitet sie seit dem 1. September 2020 für die

Z.___

auf Abruf im Stundenlohn (Urk. 7/4 S. 1 f.). Sie ist im Besitz der Aufenthaltsbewilligung B zu Ausbildungszwecken, wobei eine Erwerbstätigkeit im Umfang von bis zu 15 Stunden pro Woche erlaubt ist (Urk. 7/1).

Am 1. November 2020 ersuchte X.___ die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich um Befreiung von der schweizerischen Krankenversicherungspflicht (Urk. 7/5 S. 1). Mit Verfügung vom 12. Februar 2021 lehnte die Gesundheitsdirektion das Gesuch ab, da die Gesuchstellerin über keine Versicherung verfüge, die gleichwertige Leistungen wie die obligatorische Krankenpflegeversicherung gemäss Art. 25 bis 31 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) erbringe (Urk. 7/5). Die von X.___ dagegen erhobene Einsprache (Urk. 7/6; vgl. auch Urk. 7/5 S. 3, Urk. 7/7-8) wies die Gesundheitsdirektion mit Entscheid vom 20. Oktober 2021 ab (Urk. 7/9). Gegen diesen Entscheid erhob X.___ beim Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Beschwerde. Dieses wies die Sache mit Urteil KV.2021.00076 vom 28. April 2022 an die Gesundheitsdirektion zurück, damit diese abkläre, ob sich der Wohnort von X.___ im Sinne von Art. 83 in Verbindung mit dem Anhang XI Ziff. 3 lit. b der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 in Deutschland befinde und sie gestützt auf diese Bestimmung eine Befreiung von der Versicherungspflicht beantragen könne. Hernach werde die Gesundheitsdirektion erneut

über das Gesuch von X.___ um Befreiung von der schweizerischen Krankenversicherungspflicht zu verfügen haben

.

1.2

Daraufhin stellte die Gesundheitsdirektion X.___ mit Einschreiben vom 19. Mai 2022 einen Fragebogen betreffend ihre Wohnsituation zu und forderte sie auf, diesen innert einer Frist von 30 Tagen zu beantworten und weitere Unterlagen einzureichen (Urk. 7/19). Nachdem X.___ den Fragebogen innert der angesetzten Frist nicht beantwortet hatte, klärte die Gesundheitsdirektion die Wohnsitzfrage gestützt auf die vorhandenen Akten und erliess den Einspracheentscheid vom 12. Juli 2022, womit sie das Befreiungsgesuch erneut unter Hinweis auf das Fehlen eines der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gleichwertigen Versicherungsschutzes abwies (Urk. 2 = Urk. 7/21).

2. Gegen den Einspracheentscheid vom 12. Juli 2022 erhob X.___ mit Eingabe vom 10. August 2022 sinngemäss Beschwerde mit dem Antrag auf dessen Aufhebung und Befreiung von der Krankenversicherungspflicht (Urk. 1). Mit Schreiben an das Gericht vom 14. September 2020 beantwortete die Beschwerdeführerin die ihr am 19. Mai 2022 von der Gesundheitsdirektion gestellten Fragen (Urk. 5). Mit Beschwerdeantwort vom 21. September 2022 beantragte die Gesundheitsdirektion die Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). In ihrer Stellungnahme vom 21. Oktober 2022 zum Schreiben der Beschwerdeführerin vom 14. September 2020, welches ihr nachträglich zugestellt worden war (Urk. 8), hielt sie am Antrag auf Beschwerdeabweisung fest (Urk. 9). Mit Verfügung vom 24. Oktober 2022 wurde der Beschwerdeführerin eine Kopie der Beschwerdeantwort und der ergänzenden Stellungnahme der Gesundheitsdirektion vom 21. Oktober 2022 zugestellt (Urk. 10).

Das Gericht

zieht in Erwägung:

1. Nach der Rechtsprechung prüft das Gericht die formellen Gültigkeitserfordernisse des Verfahrens von Amtes wegen, mit der möglichen Folge, dass der angefochtene Entscheid wegen Verfahrensmängeln aufzuheben ist (vgl. die Urteile des Bundesgerichts I 285/06 vom 23. Januar 2007 E. 2 mit Hinweisen sowie U 318/05 vom 20. Januar 2006 E. 1.2).

Aus den Akten ergibt sich, dass die Gesundheitsdirektion nach getroffenen Abklärungen im Sinne des Rückweisungsurteils KV.2021.00076 vom 28. April 2020 nicht, wie im Urteilsdispositiv angeordnet, neu über das Gesuch der Beschwerdeführerin um Befreiung von der Krankenversicherungspflicht verfügte. Vielmehr erliess sie einzig einen Einspracheentscheid (vom 12. Juli 2022; Urk. 2 = Urk. 7/21; vgl. auch Urk. 7/19-20).

2.

2.1

Über Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die erheblich sind oder mit denen die betroffene Person nicht einverstanden ist, hat der Versicherungsträger, allenfalls auf entsprechendes Begehren hin, schriftlich Verfügungen zu erlassen (Art. 49 Abs. 1 und Art. 51 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG] in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [KVG]). Gemäss Art. 49 Abs. 3 ATSG werden die Verfügungen mit einer Rechtsmittelbelehrung versehen. Sie sind zu begründen, wenn sie den Begehren der Parteien nicht voll entsprechen. Aus einer mangelhaften Eröffnung einer Verfügung darf der betroffenen Person kein Nachteil erwachsen.

2.2

Gegen Verfügungen kann innerhalb von 30 Tagen bei der verfügenden Stelle Einsprache erhoben werden; davon ausgenommen sind – hier nicht zur Diskussion stehende – prozess- und verfahrensleitende Verfügungen (Art. 52 Abs. 1 ATSG).

2.3

Gegen Einspracheentscheide oder Verfügungen, gegen welche eine Einsprache ausgeschlossen ist, kann gemäss Art. 56 Abs. 1 ATSG Beschwerde erhoben werden. Zuständig für die Beurteilung der Beschwerde ist das Versicherungsgericht desjenigen Kantons, in dem die versicherte Person oder der Beschwerde führende Dritte zur Zeit der Beschwerdeerhebung Wohnsitz hat (Art. 58 Abs. 1 ATSG).

3.

3.1

Mit der Einsprache wird eine Verfügung zwar – einem Rechtsmittel gleich – angefochten. Dabei bleibt jedoch die nämliche Verwaltungsbehörde zuständig. Die Einsprache ist also kein devolutives Rechtsmittel, das die Entscheidungszuständigkeit an eine Rechtsmittelinstanz übergehen lässt. Vielmehr erhält die verfügende Stelle die Möglichkeit, die angefochtene Verfügung nochmals zu überprüfen und über die bestrittenen Punkte zu entscheiden, bevor allenfalls die Beschwerdeinstanz angerufen wird. Die Verwaltung nimmt in diesem Rahmen – soweit nötig – weitere Abklärungen vor und überprüft die eigenen Anordnungen aufgrund des vervollständigten Sachverhalts. Bei Erhebung einer Einsprache wird das Verwaltungsverfahren erst durch den Einspracheentscheid abgeschlossen, welcher die ursprüngliche Verfügung ersetzt, weshalb für eine spätere richterliche Beurteilung grundsätzlich die tatsächlichen Verhältnisse zur Zeit des Erlasses des strittigen Einspracheentscheids massgebend sind (BGE 131 V 407 E. 2.1.2.1 mit Hinweisen).

3.2

Bei einer Rückweisung zur materiellen Prüfung des Leistungsanspruchs und anschliessenden neuen Entscheidung hat die Verwaltung somit das gesamte Verwaltungsverfahren mit Verfügung und – wenn gegen diese Einsprache erhoben wird – Einspracheentscheid nochmals durchzuführen, auch wenn mit dem kantonalen Urteil nur der Einspracheentscheid aufgehoben wurde. Denn nach dem Gesagten ersetzt der Einspracheentscheid die Verfügung, so dass bei Aufhebung des Einspracheentscheids durch die Rechtsmittelinstanz keine Verfügung mehr existiert, die Grundlage für einen neuen Einspracheentscheid bilden könnte.

3.3

Mit dem Urteil KV.2021.00076 vom 28. April 2020 hob das Sozialversicherungsgericht den in jenem Verfahren angefochtenen Einspracheentscheid vom 20. Oktober 2021 (Urk. 7/9) auf und wies die Gesundheitsdirektion an, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen neu über das Gesuch der Beschwerdeführerin um Befreiung von der schweizerischen Krankenversicherungspflicht zu verfügen. Wie bereits in Erwägung 1 dargelegt erliess die Gesundheitsdirektion unter Umgehung des Verfügungsverfahrens direkt einen Einspracheentscheid. Damit hat sie das Verwaltungsverfahren nicht korrekt durchgeführt. Folglich ist der angefochtene Einspracheentscheid vom 12. Juli 2022 (Urk. 2) aufzuheben und die Sache an die Gesundheitsdirektion zurückzuweisen, damit sie über das Gesuch um Befreiung von der Krankenversicherungspflicht eine Verfügung und hernach gegebenenfalls einen Einspracheentscheid erlasse. In diesem Sinne ist die Beschwerde – ungeachtet ihrer materiell-rechtlichen Erfolgsaussichten – gutzuheissen.

### Das Gericht erkennt:

1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 12. Juli 2022 aufgehoben und die Sache an die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich zurückgewiesen wird, damit sie über den Anspruch auf Befreiung von der obligatorischen Versicherungspflicht verfüge.

2. Das Verfahren ist kostenlos.

3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

-

X.___

-

Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich

-

Bundesamt für Gesundheit

4. Gegen diesen Entscheid kann innert

30 Tagen

seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

### Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Die Vorsitzende

Der Gerichtsschreiber

Fehr

Klemmt