Health Insurer v. Social Insurance Institution (Premature Infant Coverage Appeal)
Schweiz · Kanton Zürich (CH-ZH)
Legislator-Zusammenfassung
KI-generiertThe court case concerned an appeal by a health insurer against a decision by the cantonal social insurance institution that denied coverage for medical measures related to a deceased premature infant's birth defects. The court reasoned that the initial denial was based on the incorrect assumption of when the insurer was first notified of the costs, as the hospital had mistakenly billed another insurer first; the appealing insurer learned of the claim only when the deceased's parents forwarded the bill in January 2014, and subsequently filed a claim with the social insurance institution in April 2014, which was deemed timely under the law allowing claims up to twelve months after the insured party gains knowledge of the claimable event. Consequently, the court overturned the denial and remanded the case to the social insurance institution for a substantive review of the coverage claim, ordering the institution to bear the court costs because the remand constituted a successful appeal for the appellant.
Legislator-Regeste
AmtlichBefugnis des vorleistungspflichtigen Sozialversicherers, die von der versicherten Person unterlassene Anmeldung bei der IV-Stelle aus eigenem Recht vorzunehmen
Schlagwörter
KI-generiertZitierte Gesetzesbestimmungen
KI-generiertZitierte Rechtsprechung
KI-generiertVerwandte Entscheide
KI-generiertZentrale Rechtsfragen, extrahiert von Legislator
KI-generiertUsed to impose the court costs on the appellee because the case was remanded for further review, which is considered a complete success for the appellant.
Cited in the reasoning to establish the general limitation period for claiming benefits, which is relevant to the substantive decision on appeal.
Cited in the reasoning to establish the rule limiting retroactive payment for certain benefits to twelve months prior to the claim.
Cited in the reasoning to establish the exception allowing retroactive payment for a longer period if the claimant was unaware of the facts giving rise to the claim.
Cited as part of the general procedural rules governing the right to appeal to the Federal Supreme Court.
Cited as part of the general procedural rules governing the right to appeal to the Federal Supreme Court.
Cited in the final order to define the holidays when the appeal deadline is suspended.
Cited in the final order to specify the formal requirements for filing an appeal with the Federal Supreme Court.
Volltext
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
IV.2015.00079
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Vogel
Ersatzrichterin Bänninger Schäppi
Gerichtsschreiber Kreyenbühl
Urteil vom 27. Februar 2015
in Sachen
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst,
Rechtsanwältin Maria Londis
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Beschwerdeführerin
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Nachdem die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 6. Januar 2015 einen Anspruch der Eltern von X.___ (sel.) auf Kostengutsprache für medizinische Massnahmen verneint hatte (Urk. 2),
nach Einsicht
in die Beschwerde vom 15. Januar 2015, mit der die Beschwerdeführerin beantragte, es sei die angefochtene Verfügung aufzuheben und es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die Leistungen für die Geburtsgebrechen Nr. 247, 313, 494, 497 und 498 vom 5. bis 11. November 2012 zu übernehmen, und erklärte, dass sie hiermit vorsorglich ausdrücklich von ihrem direkten Anmelderecht Gebrauch mache, sofern ihre bisherigen Handlungen nicht als Ausübung der IV-Anmeldung beurteilt würden (Urk. 1),
in die auf Abweisung der Beschwerde schliessende Beschwerdeantwort der Beschwerdegegnerin vom 12. Februar 2015 (Urk. 6) und
in die übrigen Verfahrensakten (Urk. 7/1-39),
in Erwägung,
dass die Versicherte am 5. November 2012 als Frühgeburt zur Welt kam und nach einer Intensivbehandlung in der Klinik für Neonatologie des Spitals Y.___ am 11. November 2012 verstarb (vgl. Geburts- und Todesurkunde vom 19. November 2012, Urk. 7/2, und IV-Bericht für Neugeborene des Spitals Y.___ vom 6. März 2014, Urk. 7/22),
dass das Spital Y.___ am 31. Januar 2013 der Sanitas Krankenversicherung (nachfolgend: Sanitas) Rechnung für die Behandlungskosten der Versicherten stellte, woraufhin die Sanitas am 23. Mai 2013 eine Kostenübernahme ablehnte, da diese nicht bei ihr versichert gewesen sei (vgl. Schreiben des Spitals Y.___ vom 17. November 2014, Urk. 7/28),
dass alle weiteren Abklärungen des Spitals Y.___ betreffend Kostenträger offenbar erfolglos blieben, weshalb am 23. Januar 2014 eine Rechnungsstellung an die Eltern der Versicherten erfolgte (vgl. Urk. 7/3 und Schreiben des Spitals Y.___ vom 17. November 2014, Urk. 7/28),
dass die Eltern der Versicherten diese Rechnung des Spitals Y.___ daraufhin der Beschwerdeführerin als zuständiger Krankenversicherung weiterleiteten (vgl. Urk. 7/10 und Urk. 7/17),
dass die Eltern die Versicherte am 25. Februar 2014 (Eingangsdatum) bei der Beschwerdegegnerin anmeldeten (Urk. 7/1) und die Beschwerdeführerin mit Eingaben vom 8. und 16. April 2014 an die Beschwerdegegnerin gelangte (Urk. 7/15 und Urk. 7/18) und beide Kostengutsprache für die Behandlung im Spital Y.___ vom 5. bis 11. November 2012 beantragten,
in weiterer Erwägung,
dass der Anspruch auf ausstehende Leistungen fünf Jahre nach dem Ende des Monats, für welchen die Leistung geschuldet war, erlischt (Art. 24 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG),
dass die Leistung in Abweichung von Art. 24 Abs. 1 ATSG nur für die zwölf Monate nachgezahlt wird, die der Geltendmachung vorangehen, wenn eine versicherte Person ihren Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung, auf medizinische Massnahmen oder auf Hilfsmittel mehr als zwölf Monate nach dessen Entstehung geltend macht (Art. 48 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG),
dass die Leistung jedoch für einen längeren Zeitraum nachgezahlt wird, wenn die versicherte Person den anspruchsbegründenden Sachverhalt nicht kennen konnte und den Anspruch spätestens zwölf Monate, nachdem sie davon Kenntnis erhalten hat, geltend macht (Art. 48 Abs. 2 IVG),
dass der vorleistungspflichtige Sozialversicherer befugt ist, die von der versicherten Person unterlassene Anmeldung aus eigenem Recht vorzunehmen, und dass das Anmelderecht demnach neben den in Art. 66 Abs. 1 der Verordnung über die Invalidenversicherung genannten Berechtigten auch dem im Verhältnis zur Invalidenversicherung vorleistungspflichtigen Träger zusteht (BGE 135 V 106 E. 6.3.2),
dass die Beschwerdegegnerin in der angefochtenen Verfügung vom 6. Januar 2015 fälschlicherweise davon ausging, dass das Spital Y.___ am 31. Januar 2013 der Beschwerdeführerin Rechnung für die Behandlungskosten der Versicherten gestellt hatte, aus dem Schreiben des Spitals Y.___ vom 17. November 2014 aber klar hervorgeht, dass die betreffende Rechnung der unzuständigen Sanitas zugestellt worden war (Urk. 7/28),
dass die Beschwerdeführerin ausweislich der Akten damit erst Kenntnis vom anspruchsbegründenden Sachverhalt bzw. von den Behandlungskosten der Versicherten vom 5. bis 11. November 2012 im Spital Y.___ haben konnte, nachdem sie von deren Eltern, denen vom Spital Y.___ am 23. Januar 2014 Rechnung gestellt worden war (Urk. 7/3), informiert worden war,
dass die Beschwerdeführerin als vorleistungspflichtige Krankenversicherung rechtsprechungsgemäss befugt war, sich aufgrund der mutmasslich nicht fristgerechten Anmeldung seitens der Eltern der Versicherten aus eigenem Recht bei der Beschwerdegegnerin anzumelden und dies mit Eingabe vom 16. April 2014 (Urk. 7/18) – dieses Schreiben ist als Anmeldung bei der Beschwerdegegnerin zu qualifizieren – fristgerecht innert der zwölf Monate, nachdem sie vom anspruchsbegründenden Sachverhalt Kenntnis erhalten hatte, getan hat,
dass die angefochtene Verfügung vom 6. Januar 2015 daher aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist, damit sie den Anspruch von X.___ (sel.) auf Kostengutsprache für medizinische Massnahmen materiell prüfe und danach über den Leistungsanspruch neu verfüge,
dass die Rückweisung einer Sache an die Verwaltung zu weiteren Abklärungen und neuem Entscheid als vollständiges Obsiegen gilt und die Verfahrenskosten in der Höhe von Fr. 400.-- daher der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen sind (Art. 69 Abs. 1bis IVG),
dass Krankenkassen im Beschwerdeverfahren grundsätzlich keine Parteientschädigung zugesprochen wird und dass besondere Verhältnisse, welche eine Abweichung hievon rechtfertigen würden, nicht vorliegen (BGE 112 V 356 E. 6 und 107 V 230 E. 3),
erkennt das Gericht:
1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 6. Januar 2015 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Anspruch von X.___ (sel.) auf medizinische Massnahmen neu verfüge.
2. Die Gerichtskosten von Fr. 400.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- SWICA Krankenversicherung AG
- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- Z.__ und A.___
- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
HurstKreyenbühl