Social Insurance Agency v. Claimant (Knee Prosthesis Necessity)
Schweiz · Kanton Zürich (CH-ZH)
Legislator-Zusammenfassung
KI-generiertThe claimant appealed a decision by the social insurance agency denying coverage for a high-end electronic knee prosthesis because a simpler, more appropriate solution might exist. The court partially upheld the appeal, reasoning that without further assessment to determine if the expensive device was truly necessary compared to potentially sufficient, less costly alternatives, the initial denial could not be definitively judged; consequently, the matter was remanded to the agency for further clarification, specifically an assessment comparing the requested device with other computerized knee prostheses.
Legislator-Regeste
KI-generiertArt. 61 lit. g ATSG, Art. 69 Abs. 1bis IVG, Art. 82 ff. BGG, Art. 90 ff. BGG, Art. 42 BGG, Art. 46 BGG; Social Insurance Agency v. Claimant (Knee Prosthesis Necessity): The court partially upheld the appeal, reasoning that without further assessment to determine if the expensive device was truly necessary compared to potentially sufficient, less costly alternatives, the initial denial could not be definitively judged; consequently, the matter was remanded to the agency for further clarification, specifically an assessment comparing the requested device with other computerized knee prostheses.
Schlagwörter
KI-generiertZitierte Gesetzesbestimmungen
KI-generiertVerwandte Entscheide
KI-generiertZentrale Rechtsfragen, extrahiert von Legislator
KI-generiertUsed to determine the amount of the procedural compensation awarded to the appellant.
Cited as the basis for holding the proceedings liable for costs in a case concerning the granting or refusal of disability insurance benefits.
Cited as procedural basis for filing an appeal with the Federal Supreme Court against the decision.
Cited in conjunction with Art. 82 ff. BGG for the procedural right to file an appeal with the Federal Supreme Court.
Cited in the final section detailing the formal requirements for the statement of appeal to the Federal Supreme Court.
Cited to specify the periods during which the statutory deadline for filing an appeal is suspended.
Volltext
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
IV.2013.00887
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer
Sozialversicherungsrichterin Fehr
Gerichtsschreiber Schetty
Urteil vom 24. Januar 2014
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Fürsprecher Frank Goecke
Goecke Laur Reger-Wyttenbach Zürcher & Meier Rhein Rechtsanwälte
Ankerstrasse 24, Postfach 2250, 8026 Zürich
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1. Mit Verfügung vom 3. September 2013 lehnte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, die Kostengutsprache für eine orthoprothetische Versorgung des rechten Knies der Versicherten mit einem Genium Kniegelenk ab, da eine zweckmässigere und einfachere Versorgung möglich sei (Urk. 2).
2. Gegen diese Verfügung erhob der Vertreter von X.___ am 1. Oktober 2013 Beschwerde und beantragte in materieller Hinsicht, es sei die Versorgung mit einem Genium Kniegelenk zu bewilligen, eventualiter seien zur Sache weitere Abklärungen vorzunehmen; in prozessualer Hinsicht beantragte sie die Durchführung einer öffentlichen Verhandlung (Urk. 1 S. 2).
Mit Beschwerdeantwort vom 5. November 2013 beantragte die Beschwerdegegnerin die teilweise Gutheissung der Beschwerde, da weitere Abklärungen notwendig seien (Urk. 6). Mit Verfügung vom 6. November 2013 wurde dem Vertreter der Beschwerdeführerin Frist zur Stellungnahme zur Beschwerdeantwort angesetzt (Urk. 8). Mit Schreiben vom 7. Januar 2014 erklärte sich dieser mit der teilweisen Gutheissung der Beschwerde einverstanden, unter Hinweis auf die mit der Beschwerdegegnerin vereinbarten Modalitäten der weiteren Abklärung (Urk. 11).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Die Beschwerdegegnerin begründete die angefochtene Verfügung insbesondere damit, dass das elektronische Genium Kniegelenk in der obersten Preisklasse anzusiedeln sei. Die seit Jahren im Handel stehenden Produkte wie C-Leg, Plié 2.0 oder Rheo-Knee seien dabei nicht berücksichtigt worden. Vor diesem Hintergrund könne nicht von einer einfachen und zweckmässigen Versorgung gesprochen werden (Urk. 2).
Nachdem der weitere Abklärungsbedarf mit Beschwerdeantwort vom 5. November 2013 eingeräumt worden ist, sind die genauen Modalitäten dem Schreiben des Vertreters der Beschwerdeführerin vom 7. Januar 2014 zu entnehmen (Urk. 11). Demnach soll an der Y.___ unter der Leitung von Dr. med. Z.___ ein Assessment für computergesteuerte Knieprothesen durchgeführt werden unter Beizug von Dr. med. A.___ von der B.___. Dabei soll die Eignung der Produkte C-Leg und Genium, allenfalls auch Plié 2.0 und Rheo Knee im konkreten Fall ermittelt werden (Urk. 11).
1.2 In Anbetracht der Tatsache, dass ohne weitere Abklärungen nicht beurteilt werden kann, ob das Genium Kniegelenk im konkreten Fall eine einfache und zweckmässige Versorgung darstellt oder ob eine solche allenfalls auch mit einer – bislang nicht getesteten – kostengünstigeren Variante erzielt werden kann, ist das von den Parteien vorgeschlagene Vorgehen nicht zu beanstanden.
In teilweiser Gutheissung der Beschwerde ist die Sache demnach zu weiteren Abklärungen im Sinne der Erwägungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
Bei diesem Ausgang des Verfahrens kann auf die Durchführung einer mündlichen Verhandlung verzichtet werden, wie dies sinngemäss auch aus dem Schreiben des Vertreters der Beschwerdeführerin vom 7. Januar 2014 hervorgeht (Urk. 1, Urk. 11).
2. Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von IV-Leistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1bis des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung; IVG) und auf Fr. 500.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.
Ausgangsgemäss ist die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, der Beschwerdeführerin eine angemessene Prozessentschädigung zu bezahlen, welche in Anwendung von Art. 61 lit. g ATSG, namentlich unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses sowie nach Einsicht in die Honorarnote vom 7. November 2014 (Urk. 12) festzusetzen ist. Der Vertreter der Beschwerdeführerin macht einen Aufwand von 15 Stunden und 15 Minuten geltend, was unter Berücksichtigung des gerichtsüblichen Stundenansatzes von Fr. 200.-- zu einer Entschädigung von Fr. 3‘294.-- (inklusive Mehrwertsteuer) führt. Nach Berücksichtigung der geltend gemachten Barauslagen ergibt sich eine Prozessentschädigung von insgesamt Fr. 3'542.40.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 3. September 2013 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin neu verfüge.
2. Die Gerichtskosten von Fr. 500.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 3'542.40 (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
4. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Fürsprecher Frank Goecke
- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, unter Beilage je einer Kopie von Urk. 11 und 12
- Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
GräubSchetty