Coverage Denial for Psycho-Organic Syndrome Upheld

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

IV.2012.01160

III. Kammer

Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer

Sozialversicherungsrichterin Fehr

Gerichtsschreiberin Locher

Urteil vom 30. Dezember 2013

in Sachen

X.___, geb. 1998

Beschwerdeführer

gesetzlich vertreten durch die Eltern Y.___ und Z.___

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1. Mit Verfügung vom 18. Oktober 2012 wies die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, das Gesuch von X.___ um Kostengutsprache für medizinische Massnahmen und Psychotherapie ab (Urk. 6/59 = Urk. 2).

2. Dagegen erhob der Versicherte mit Eingabe vom 1. November 2012 Beschwerde und beantragte sinngemäss die Verlängerung der Kostengutsprache für medizinische Massnahmen für die Behandlung eines psychoorganischen Syndroms (POS [Urk. 1]). Mit Beschwerdeantwort vom 6. Dezember 2012 schloss die IV-Stelle auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 5). Am 7. Dezember 2012 wurde dem Versicherten das Doppel der Beschwerdeantwort zugestellt (Urk. 7).

3. Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.

1.1 Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung [IVG]). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).

Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 der Verordnung über Geburtsgebrechen [GgV]).

1.2 Der Anspruch auf medizinische Massnahmen gemäss Art. 13 IVG entsteht, sobald das Geburtsgebrechen behandlungsbedürftig ist und eine erfolgsversprechende Behandlungsmöglichkeit besteht. Die medizinischen Massnahmen können nicht für unbestimmt lange Dauer verfügt werden (vgl. Rz. 14 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung [KSME]).

2.

2.1 X.___ leidet unbestrittenermassen an einem POS gemäss Ziff. 404 GgV Anhang, womit er grundsätzlich Anspruch auf die zu dessen Behandlung notwendigen Massnahmen hat. In der Vergangenheit wurden ihm deshalb mehrfach Leistungen von der Invalidenversicherung zugesprochen (Urk. 6/8, 6/10, 6/14, 6/18, 6/24-25, 6/34-35, 6/41, 6/43 und 6/47-48).

2.2 Zum Zeitpunkt der ablehnenden Verfügung (Urk. 2) stand der Versicherte in keiner Behandlung. Dr. med. A.___, Fachärztin FMH für Kinder- und Jugendmedizin, hielt die Weiterführung der Psychotherapie respektive der medikamentösen Behandlung aus fachlicher Sicht nicht mehr für indiziert. Gleichzeitig schloss sie eine zukünftige Behandlungsbedürftigkeit nicht aus (Berichte vom 25. April [Urk. 6/50] und 16. Juli 2012 [Urk. 6/55]; vgl. auch Urk. 6/53). Ohne die Durchführung konkreter medizinischer Massnahmen zur Behandlung des POS fällt aber die Kostenübernahme durch die Beschwerdegegnerin ausser Betracht (vgl. Art. 2 Abs. 1 GgV). Denn diese gewährt keine pauschale Kostengutsprache für in der Zukunft möglicherweise benötigte Behandlungen (vgl. zum Inhalt einer Leistungsverfügung der IV-Stelle Rz. 14 KSME).

2.3 Dem Versicherten steht es (bei fachärztlich ausgewiesener Behandlungsbedürftigkeit) frei, jederzeit bei der Beschwerdegegnerin ein neues Gesuch um Kostengutsprache einzureichen. Darauf weist auch die Verwaltung explizit hin (Urk. 2; vgl. auch Urk. 6/56 S. 2).

3. Nach dem Gesagten bleibt festzuhalten, dass die angefochtene Verfügung nicht zu bestanden ist, was zur Abweisung der Beschwerde führt. Da kein aktuelles konkretes Leistungsbegehren vorlag, erscheint es als fraglich, ob die Beschwerdegegnerin überhaupt gehalten war, entsprechend zu verfügen. Deshalb ist ausnahmsweise von einer Kostenpflicht abzusehen.

Das Gericht erkennt:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Das Verfahren ist kostenlos.

3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Y.___ und Z.___

- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

- Bundesamt für Sozialversicherungen

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

GräubLocher