Health Insurer v. Social Insurance Institution (Psychotherapy Coverage Denial Appeal)

IV.2009.01152

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich

I. Kammer

Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende

Sozialversicherungsrichter Spitz

Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter

Gerichtsschreiberin Tanner Imfeld

Urteil vom 20. Januar 2011

in Sachen

SWICA Krankenversicherung AG

SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst,

Rechtsanwältin Maria Londis

Römerstrasse 38, 8401 Winterthur

Beschwerdeführerin

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Beschwerdegegnerin

weitere Verfahrensbeteiligte:

X.___

Beigeladene

gesetzlich vertreten durch die Mutter Y.___

Sachverhalt:

Mit Verfügung vom 9. November 2009 lehnte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, die Kostenübernahme für die bei X.___, geboren 1995, durchgeführte Psychotherapie ab (Urk. 2). Dagegen erhob die SWICA Krankenversicherung AG als Krankenversicherer von X.___ am 1. Dezember 2009 Beschwerde mit dem Antrag, die IV-Stelle sei zu verpflichten, die Kosten der Psychotherapie für die Zeit vom 1. Oktober 2006 bis zum 30. Oktober 2007 als medizinische Massnahme zu übernehmen (Urk. 1). Die IV-Stelle schloss in der Beschwerdeantwort vom 26. Januar 2010 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 5). Mit Verfügung vom 11. Februar 2010 (Urk. 7) wurde die Versicherte zum Prozess beigeladen; ihre Mutter äusserte sich mit Eingabe vom 8. März 2010 (Urk. 9). In der Replik hielt die SWICA an ihrem Standpunkt fest (Urk. 13). Die IV-Stelle verzichtete auf eine Duplik (Urk. 16).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1. Am 1. Januar 2008 sind die im Zuge der 5. IV-Revision revidierten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) vom 6. Oktober 2006, der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) vom 28. September 2007, des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) sowie das Bundesgesetz über die Schaffung und die Änderung von Erlassen zur Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen (NFA) vom 6. Oktober 2006 in Kraft getreten.

In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die im Zeitpunkt gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Die angefochtene Verfügung ist am 9. November 2009 ergangen, betrifft aber die Frage, ob für den Zeitraum vom Oktober 2005 (Beginn der Psychotherapie) bis Dezember 2007 medizinische Massnahmen zu gewähren sind. Entsprechend den allgemeinen intertemporalrechtlichen Regeln ist daher auf die bis 31. Dezember 2007 gültig gewesenen Bestimmungen abzustellen, die nachfolgend auch in dieser Fassung zitiert werden.

2.

2.1 Gemäss Art. 12 Abs. 1 IVG haben Versicherte Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren.

Behandlung des Leidens an sich ist rechtlich jede medizinische Vorkehr, sei sie auf das Grundleiden oder auf dessen Folgeerscheinungen gerichtet, solange labiles pathologisches Geschehen vorhanden ist. Eine solche Vorkehr bezweckt nicht unmittelbar die Eingliederung. Daher hat die Invalidenversicherung eine Vorkehr, die der Behandlung des Leidens an sich zuzuzählen ist, auch dann nicht zu übernehmen, wenn ein wesentlicher Eingliederungserfolg vorausgesehen werden kann. Der Eingliederungserfolg, für sich allein betrachtet, ist im Rahmen von Art. 12 IVG kein taugliches Abgrenzungskriterium, zumal praktisch jede ärztliche Vorkehr, die medizinisch erfolgreich ist, auch im erwerblichen Leben eine entsprechende Verbesserung bewirkt (BGE 120 V 279 Erw. 3a mit Hinweisen; AHI 2003 S. 104 Erw. 2, 2000 S. 64 Erw. 1, S. 295 Erw. 2a und S. 298 Erw. 1a je mit Hinweisen).

2.2 Nicht erwerbstätige Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr gelten als invalid, wenn die Beeinträchtigung ihrer körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit voraussichtlich eine ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird (Art. 5 Abs. 2 IVG in Verbindung mit Art. 8 Abs. 2 ATSG). Hier können medizinische Vorkehren schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung dienen und trotz des einstweilen noch labilen Charakters des Leidens von der Invalidenversicherung übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein anderer stabilisierter Zustand einträte, welcher die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit voraussichtlich beeinträchtigen würde. Die entsprechenden Kosten werden bei Minderjährigen also von der Invalidenversicherung getragen, wenn das Leiden mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit erheblich behindernden stabilen pathologischen Zustand führen würde (BGE 131 V 21 Erw. 4.2 mit Hinweisen).

2.3 Nach der vom Eidgenössischen Versicherungsgericht ausdrücklich als gesetzeskonform bezeichneten (BGE 105 V 20 in fine) Verwaltungspraxis sind die Voraussetzungen für die Gewährung medizinischer Massnahmen in der Form von Psychotherapie an Versicherte vor vollendetem 20. Altersjahr unter anderem erfüllt bei schweren erworbenen psychischen Leiden, sofern - abgesehen von weiteren Erfordernissen - gemäss spezialärztlicher Feststellung von einer weiteren Behandlung erwartet werden darf, dass der drohende Defekt mit seinen negativen Auswirkungen auf die Berufsausbildung und Erwerbsfähigkeit ganz oder in wesentlichem Ausmass verhindert werden kann (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen A. vom 17. Juli 2003, I 165/03, Erw. 3.2).

3.

3.1 Dass die durchgeführte Psychotherapie nicht unter dem Titel von Art. 13 IVG als Behandlung eines Geburtsgebrechens von der Invalidenversicherung übernommen werden kann, steht nach der Aktenlage fest und ist unbestritten. Streitig ist daher lediglich die Übernahme der Kosten im Rahmen von Art. 12 IVG.

3.2 Im als "ärztliche Verordnung für Psychotherapie" bezeichneten Schreiben vom 20. Juni 2007 (Urk. 6/35/3) führte Dr. med. Z.___, Facharzt FMH für Kinder und Jugendliche, aus, wie er bereits im Dezember 2005 mitgeteilt habe, leide die Versicherte an einer ausgeprägten auditiven Wahrnehmungsstörung, die schwerwiegende Probleme im sozialen Kontakt und bei der Integration in der Schule bewirke. Seit Beginn der Psychotherapie habe die Entwicklung insofern günstig beeinflusst werden können, als die Versicherte an Selbstvertrauen gewonnen habe und nun in ihrer Klasse einigermassen mithalten könne.

Im Bericht zu Handen der IV-Stelle vom 27. August 2008 (Urk. 6/37) erwähnte Dr. Z.___ bei den Diagnosen nebst der schweren auditiven Wahrnehmungsstörung weitere Teilleistungsschwächen und eine Aufmerksamkeitsstörung. Als Folge davon sei die Versicherte in ihrer Kommunikation sehr unsicher. Diesbezüglich habe die Psychotherapie eine deutliche Besserung gebracht, doch bestehe das Grundproblem weiterhin, weshalb die Weiterführung der Therapie angezeigt sei. Auf nochmalige Rückfrage der IV-Stelle berichtete Dr. Z.___ am 13. Mai 2009 (Urk. 6/39), dass die Behandlung Ende Dezember 2007 "zur Beobachtung" eingestellt worden sei und bisher nicht wieder habe aufgenommen werden müssen.

3.3 Gestützt auf diese medizinischen Unterlagen hielt Dr. med. A.___, Facharzt für Allgemeinmedizin vom Regionalen Ärztlichen Dienst der IV-Stelle am 20. Mai 2009 fest, die Akten reichten für einen Entscheid über die Leistungspflicht der Invalidenversicherung nicht aus. Er benötige zwingend entweder einen ausführlichen Bericht eines Kinderpsychiaters oder des Hausarztes und des behandelnden Psychologen (Urk. 6/42 S. 2). Daraufhin holte die IV-Stelle bei der behandelnden Psychologin Dr. phil. K.___ einen Bericht ein mit den Fragen, ob die Psychotherapie im Zusammenhang mit einem Geburtsgebrechen stehe und ob die Versicherte in intensiver fachgerechter psychologischer Behandlung stehe (Urk. 6/40). Dr. K.___ beantwortete die Fragen am 16. Juli 2009 mit dem Vermerk, sie habe die Versicherte vom 26. Oktober 2005 bis zum 19. Dezember 2007 einmal wöchentlich psychotherapeutisch behandelt (Urk. 6/41).

In der Folge erliess die IV-Stelle nach nochmaliger Rückfrage bei Dr. A.___ (Urk. 6/42 S. 3) den entsprechenden Vorbescheid (Urk. 6/44) und die angefochtene Verfügung (Urk. 2).

3.4 Wie Dr. A.___ in seiner Stellungnahme vom 20. Mai 2009 zu Recht ausführte, kann aufgrund der vorhandenen medizinischen Akten über die Leistungspflicht der Invalidenversicherung nicht entschieden werden. Daran ändert auch der Kurzbericht von Dr. K.___ nichts, da sich daraus ausser der Häufigkeit der Therapiesitzungen und der Dauer der Behandlung nichts entnehmen lässt.

Aus den Berichten von Dr. Z.___ (Urk. 6/35/3 und 6/37) ergibt sich einzig, dass die Psychotherapie offenbar der Stärkung des Selbstvertrauens und der Förderung der Kommunikation diente. Gleichzeitig hielt er aber auch fest, das Grundproblem bestehe weiter, weshalb die Fortsetzung der Therapie notwendig sei. Dies, obwohl die Therapie Ende Dezember 2007, also acht Monate vor der Berichterstattung, eingestellt und bislang offenbar nicht wieder aufgenommen wurde.

Auch wenn es selbst für Laien einsichtig ist, dass Kinder mit auditiven Wahrnehmungsstörungen Schwierigkeiten in der Kommunikation haben, liegt die Notwendigkeit einer Psychotherapie zur Behebung dieser Schwierigkeit nicht auf der Hand. Zur Beurteilung der streitigen Leistungspflicht braucht es detaillierte Ausführungen, wie sich die Kommunikationsschwierigkeiten - nebst der Wahrnehmungs- und Aufmerksamkeitsstörung - auf den Schulbesuch und das Mithalten im Unterricht auswirkten, inwiefern die Psychotherapie der Versicherten bei der Überwindung der Kommunikationsschwierigkeiten helfen konnte, welche Ziele mit der Psychotherapie angestrebt worden waren und ob die Ziele erreicht wurden. Ebenso ist aus fachärztlicher Sicht zu beurteilen, ob und inwiefern ein drohender Defektzustand, der sich negativ auf die zukünftige Erwerbstätigkeit auswirkt, durch die Psychotherapie verhindert werden konnte.

Erst wenn diese Fragen geklärt sind, kann über die Leistungspflicht der Invalidenversicherung entschieden werden. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen und die Sache an die IV-Stelle zurückzuweisen.

4. Gemäss Art. 69 Abs. 1bis IVG ist das Verfahren betreffend Bewilligung und Verweigerung von Versicherungsleistungen kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind auf Fr. 500.-- festzusetzen und ausgangsgemäss der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.

Das Gericht erkennt:

1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 9. November 2009 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über ihre Leistungspflicht neu verfüge.

2. Die Gerichtskosten von Fr. 500.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.

3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

- SWICA Krankenversicherung AG

- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

- Y.___

- Bundesamt für Sozialversicherungen

sowie an:

- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).