Insurance Reimbursement for Corset Adjustment Due to Acute Pain

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

IV.2009.00489

II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann als Einzelrichter

Gerichtssekretärin Kübler-Zillig

Urteil vom 17. August 2009

in Sachen

X.___, geb. 1992

Beschwerdeführer

gesetzlich vertreten durch den Vater Y.___

dieser vertreten durch Protekta Rechtsschutz-Versicherung AG

Direktion Bern, Rechtsanwalt Urs Moser

Monbijoustrasse 68, Postfach, 3001 Bern

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1. X.___, geboren 1992, leidet an verschiedenen Behinderungen, so unter anderem an symptomatischer Epilepsie mit tonischen Anfällen, einem schweren globalen psychomotorischen Entwicklungsrückstand, Tetraspastik, disproportioniertem Kleinwuchs sowie thorakaler rechtskonvexer Skoliose (vgl. Urk. 8/312/5 Ziff. 1.1), und erhielt aus diesem Grund verschiedenste Leistungen der Invalidenversicherung zugesprochen.

Unter anderem wurde dem Versicherten mit Verfügung vom 27. Januar 1999 ein Doppelschalen-Korsett zugesprochen (Urk. 8/116). Am 5. Januar 2009 reichte die Z.___ AG der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, eine Rechnung vom 23. Dezember 2008 für die Instandstellung und Anpassung des Doppelschalen-Korsetts im Betrag von Fr. 3'373.90 (Urk. 8/278/2) sowie am 2. Februar 2009 eine solche für ein neues Doppelschalen-Korsett im Betrag von Fr. 3'513.35 (Urk. 8/286) ein.

Nachdem die IV-Stelle mit Verfügung vom 13. Februar 2009 die Kosten für das neue Doppelschalen-Korsett übernommen hatte (Urk. 8/290 = Urk. 3/4), lehnte sie nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Urk. 8/291-292, Urk. 8/303-304) mit Verfügung vom 15. April 2009 eine Kostengutsprache für die Anpassung des bestehenden Korsetts ab (Urk. 8/313 = Urk. 2).

2. Gegen die Verfügung vom 15. April 2009 (Urk. 2) erhob der Vater des Versicherten am 18. Mai 2009 Beschwerde und beantragte die Kostenübernahme für die Anpassung des Korsetts durch die IV-Stelle (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 24. Juni 2009 schloss die IV-Stelle auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 7), was dem Versicherten am 15. Juli 2009 mitgeteilt wurde (Urk. 9).

Der Einzelrichter zieht in Erwägung:

1.1 Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).

1.2 Gemäss Art. 21 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) hat die versicherte Person im Rahmen einer vom Bundesrat aufzustellenden Liste Anspruch auf jene Hilfsmittel, deren sie für die Ausübung der Erwerbstätigkeit oder der Tätigkeit im Aufgabenbereich, zur Erhaltung oder Verbesserung der Erwerbsfähigkeit, für die Schulung, die Aus- und Weiterbildung oder zum Zwecke der funktionellen Angewöhnung bedarf. Ferner bestimmt Art. 21 Abs. 2 IVG, dass Versicherte, die infolge ihrer Invalidität für die Fortbewegung, für die Herstellung des Kontaktes mit der Umwelt oder für die Selbstsorge kostspieliger Geräte bedürfen, im Rahmen einer vom Bundesrat aufzustellenden Liste ohne Rücksicht auf die Erwerbsfähigkeit Anspruch auf solche Hilfsmittel haben (Abs. 1). Die Hilfsmittel werden zu Eigentum oder leihweise in einfacher und zweckmässiger Ausführung abgegeben oder pauschal vergütet (Absatz 3, erster Satz). Der Anspruch des Versicherten erstreckt sich sodann auch auf die Kosten für Reparaturen, Anpassungen sowie Erneuerungen, welche trotz sorgfältigem Gebrauch notwendig werden und für welche nicht ein Dritter ersatzpflichtig ist (Art. 7 Abs. 2 der Verordnung über die Abgabe von Hilfsmitteln durch die Invalidenversicherung [HVI]).

2.1 Die Beschwerdegegnerin lehnte ein Kostenübernahme für die Anpassung des bestehenden Korsetts in der angefochtenen Verfügung vom 15. April 2009 mit der Begründung ab, es könne nicht vom Grundsatz der Einfachheit und Zweckmässigkeit ausgegangen werden, da bereits zwei Monate nach Ausführung der kostenintensiven Anpassung ein neues Korsett angefertigt worden sei. In Bezug auf den zeitlichen Abstand zur Neuversorgung sei die Anpassung aus wirtschaftlicher Sicht nicht vertretbar und im Hinblick auf die Höhe der Reparaturkosten, welche mehr als 90 % des Preises für die Neuversorgung betragen, nicht einfach und zweckmässig (Urk. 2 S. 1).

Im Rahmen der Beschwerdeantwort vom 24. Juni 2009 führte die Beschwerdegegnerin ergänzend aus, auch unter Berücksichtigung der Umstandes, dass sofortige Anpassungen wegen einer schmerzhaften offenen Druckstelle notwendig gewesen seien, entspreche der in Rechnung gestellte Aufwand nicht den Geboten der Einfachheit und Zweckmässigkeit (Urk. 7 S. 2).

2.2 Demgegenüber machte der Beschwerdeführer geltend, im Dezember 2008 sei eine schmerzhafte offene Druckstelle entstanden, so dass das Korsett sofort habe angepasst werden müssen. Zu diesem Zeitpunkt sei noch nicht bekannt gewesen, dass das Korsett ersetzt werden müsse, dies habe sich erst zwei Monate später gezeigt. Damit könne nicht gesagt werden, dass der Grundsatz von Einfachheit und Zweckmässigkeit im Zeitpunkt der Anpassung verletzt worden sei. Ein neues Korsett werde zudem individuell auf den Träger abgestimmt, so dass die Herstellung Monate dauern könne. Selbst wenn die Kosten der Anpassung hoch seien, könne niemandem zugemutet werden, während Monaten mit den Schmerzen einer offenen Druckstelle zu leben, bis das neue Korsett fertiggestellt sei (Urk. 1 S. 3).

2.3 Strittig und zu prüfen ist demnach, ob die erfolgte Anpassung im Hinblick auf die im Februar 2009 notwendig gewordene Neuversorgung als einfach und zweckmässig gelten kann.

3.

3.1 Bei der Ablehnung der Kostenübernahme stützte sich die Beschwerdegegnerin auf Stellungnahmen der A.___. Diese führte am 10. Februar 2009 aus, der Beschwerdeführer sei sechzehn Jahre alt. Das Wachstum in diesem Alter gestalte sich erfahrungsgemäss nicht mehr in dem Masse, wie das bei Kindern zwischen dem dritten und dreizehnten Lebensjahr geschehe. Nach Aussage der Physiotherapeutin sei jedoch nicht das Wachstum die Ursache für die zeitnahe Versorgung nach den Anpassungen. Vielmehr sei die Haltung des Beschwerdeführers sehr schlecht, weshalb die Z.___ AG Anpassungen am bestehenden Korsett vorgenommen habe. Diese hätten bis dato jedoch nicht zu einem optimalen Ergebnis geführt, weshalb in der Folge das neue Korsett beantragt worden sei (Urk. 8/288 S. 1). In Bezug auf die zeitlichen Abstand zur Neuversorgung sei die Anpassung aus wirtschaftlicher Sicht nicht vertretbar (Urk. 8/288 S. 2).

Mit Schreiben vom 6. April 2009 führte die A.___ aus, es hätten sich keine neuen Erkenntnisse ergeben, und hielt an der Einschätzung vom 10. Februar 2009 fest (Urk. 8/311).

3.2 Der Bereichsleiter der Firma Z.___ AG erklärte am 12. März 2009, die Reparatur sei am 12. Dezember 2008 ausgeführt worden. Im Zeitpunkt des Kundenkontaktes sei es unmöglich zu entscheiden, ob in Kürze eine Neuversorgung notwendig werde. Das neue Korsett gemäss Kostenvoranschlag vom 2. Februar 2009 sei noch nicht hergestellt (Urk. 8/303).

3.3 Der Hausarzt Dr. med. B.___, Facharzt FMH für Allgemeinmedizin, führte am 5. Mai 2009 aus, der Beschwerdeführer sei ein schwerstbehindertes Kind mit vielen Problemen des Bewegungsapparates. Dazu gehöre eine schwerste Skoliose, welche mit einem speziellen, individuell angepassten Korsett versorgt werde. Dieses Korsett habe im Dezember 2008 rasch und unmittelbar angepasst werden müssen, da eine offene Druckstelle entstanden sei. Diese Anpassung sei medizinisch notwendig gewesen. Zu diesem Zeitpunkt habe nicht vorausgesehen werden können, dass einige Monate später das ganze Korsett habe erneuert werden müssen, da es insgesamt zu klein gewesen sei. Dies sei auf Empfehlung des Spezialarztes Dr. C.___ vom Spital D.___ erfolgt (Urk. 3/3).

4.

4.1 Gestützt auf den Bericht von Dr. B.___ ist ohne Weiteres davon auszugehen, dass das bestehende Korsett beim Beschwerdeführer im Dezember 2008 eine schmerzhafte offene Druckstelle verursachte, und aus diesem Grund Anpassungen des Korsetts notwendig wurden (Urk. 3/3). Dies wurde von der Beschwerdegegnerin nicht bestritten, doch machte sie geltend, der in Rechnung gestellte Aufwand entspreche nicht den Geboten von Einfachheit und Zweckmässigkeit und sei angesichts der erkennbaren Notwendigkeit einer Neuversorgung unverhältnismässig (Urk. 7 S. 2). Massgebend für die Beurteilung des vorliegenden Falles ist damit die Frage, ob im Zeitpunkt der Anpassungen im Dezember 2008 die rund zwei Monate später notwendig gewordene Neuversorgung bereits absehbar war und damit die Anpassungen die Voraussetzungen von Einfachheit und Zweckmässigkeit nicht erfüllten.

4.2 Für die Beurteilung der strittigen Frage ist zu berücksichtigen, dass Anpassungen an einem bestehenden Korsett wesentlich schneller ausgeführt werden können als die Neuanfertigung eines Masskorsetts. Gemäss den Angaben des Hausarztes Dr. B.___ war im Dezember 2008 eine offene Druckstelle entstanden (Urk. 3/3), wobei die Instandstellung und Anpassungen von der Z.___ AG am 12. Dezember 2008 und damit innert wenigen Tagen seit der Feststellung der offenen Druckstelle ausgeführt wurden (vgl. Urk. 3/3, Urk. 8/303). Demgegenüber reichte die Z.___ AG den Kostenvoranschlag für ein Doppelschalen-Korsett am 2. Februar 2009 ein (Urk. 8/286) und erklärte am 12. März 2009, das neue Korsett sei noch nicht hergestellt worden (Urk. 8/303). Die Anfertigung des neuen Korsetts dauerte damit mehr als fünf Wochen. Es kann dem Beschwerdeführer, welcher infolge einer schweren Skoliose auf ein Doppelschalen-Korsett angewiesen ist, jedoch nicht zugemutet werden, wochenlang mit einer offenen Druckstelle auf die Fertigstellung eines neuen Korsetts zu warten.

Hinzu kommt, dass sich - wie auch die A.___ in ihrer Stellungnahme vom 10. Februar 2009 ausführte - das Wachstum im Alter von 16 Jahren erfahrungsgemäss nicht mehr in dem Masse gestaltet, wie das bei Kindern zwischen dem dritten und dreizehnten Lebensjahr der Fall ist (vgl. Urk. 8/288 S. 3). Dies hat zur Folge, dass sich die durch das Wachstum bedingten, körperlichen Veränderungen langsamer einstellen als bei jüngeren Kindern und sich daher auch die Notwendigkeit einer Neuversorgung nicht auf den ersten Blick, sondern erst allmählich und nach einer eingehenden Überprüfung ergibt. Es erscheint daher nachvollziehbar, dass im Dezember 2008, als eine offene Druckstelle entstanden war, der Hausarzt des Beschwerdeführers eine rasche und unmittelbare Anpassung des bestehenden Korsetts empfahl und die Notwendigkeit einer Neuanpassung erst einige Monate später und bei der Untersuchung durch den Spezialarzt Dr. med. C.___, Spital D.___, erkannt wurde (vgl. Urk. 3/3).

4.3 Zusammenfassend erscheint die Anpassung des bestehenden Korsetts im Dezember 2008 aufgrund der offenen Druckstelle sowie der Tatsache, dass die Herstellung eines neuen Masskorsetts mehrere Wochen dauert, als eine einfache und zweckmässige Massnahme. Dies führt dazu, dass die Beschwerdegegnerin die Kosten für die Instandstellung und Anpassung des alten Korsetts zu tragen hat, und damit zur Gutheissung der Beschwerde.

5. Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von IV-Leistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1bis IVG in der seit dem 1. Juli 2006 in Kraft stehenden Fassung) und auf Fr. 500.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.

Nach § 34 Abs. 1 GSVGer hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (§ 34 Abs. 3 GSVGer). Vorliegend erscheint eine Prozessentschädigung von Fr. 800.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) als angemessen.

Der Einzelrichter erkennt:

1. In Gutheissung der Beschwerde wird der die Verfügung der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 15. April 2009 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass der Beschwerdeführer Anspruch auf Kostenübernahme für die im Dezember 2008 notwendig gewordenen Anpassungen am Doppelschalen-Korsett hat..

2. Die Gerichtskosten von Fr. 500.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.

3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessent-schädigung von Fr. 800.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.

4. Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Protekta Rechtsschutz-Versicherung AG

- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

- Bundesamt für Sozialversicherungen

sowie an:

- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)

5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis-mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent-halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der EinzelrichterDie Gerichtssekretärin

MosimannKübler-Zillig