Insurer Appeal on Birth Defect Coverage Denied for Pre-Amendment Claims
Schweiz · Kanton Zürich (CH-ZH)
Legislator-Zusammenfassung
KI-generiertAn insurer appealed a decision partially approving coverage for a birth defect, seeking full coverage from the first surgery in 2005. The court reasoned that while the initial medical measure occurred before a legal amendment, the former provision, which extinguished claims if not registered within twelve months of arising, was crucial. However, applying this strictly would lead to inconsistent outcomes depending on when the claim was registered relative to the amendment's effective date. To avoid such inequity and retroactive application, the court determined that claims arising before the amendment's effective date and not registered within its prescribed period were extinguished, while claims arising afterward were subject to the new, more lenient five-year statute of limitations. Consequently, the court granted partial approval, covering costs from January 1, 2007, onward.
Legislator-Regeste
KI-generiertArt. 48 IVG, Art. 24 Abs. 1 ATSG, Art. 48 Abs. 2 IVG, Art. 46 BGG, Art. 42 BGG, Art. 82 ff. BGG; Insurer Appeal on Birth Defect Coverage Denied for Pre-Amendment Claims: The court reasoned that while the initial medical measure occurred before a legal amendment, the former provision, which extinguished claims if not registered within twelve months of arising, was crucial. However, applying this strictly would lead to inconsistent outcomes depending on when the claim was registered relative to the amendment's effective date. To avoid such inequity and retroactive application, the court determined that claims arising before the amendment's effective date and not registered within its prescribed period were extinguished, while claims arising afterward were subject to the new, more lenient five-year statute of limitations. Consequently, the court granted partial approval, covering costs from January 1, 2007, onward.
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KI-generiertCited as the provision that governed the lapse of claims for outstanding benefits if the insured person registered for benefit claims more than twelve months after the claim arose, which was applied in the context of the legal dispute.
Cited as the provision that governs the lapse of claims, stating they expire five years after the end of the month for which the benefit is owed, and which became solely applicable from January 1, 2008.
Cited as the general legal basis for lodging an appeal with the Federal Supreme Court.
Cited as the legal basis for the appeal to the Federal Supreme Court, in conjunction with Article 82 ff. BGG.
Cited to define the periods during which the appeal deadline is suspended.
Volltext
IV.2008.01315
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Hurst
Sozialversicherungsrichterin Weibel-Fuchs
Gerichtssekretär Ernst
Urteil vom 10. Februar 2009
in Sachen
Helsana Versicherungen AG
Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf
Beschwerdeführerin
Zustelladresse: Helsana Versicherungen AG
Versicherungsrecht
Postfach, 8081 Zürich Helsana
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Nachdem die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 25. November 2008 das Gesuch um Kostengutsprache zur Behandlung des Geburtsgebrechens Nr. 177 bei der 1995 geborenen X.___ (Urk. 7/1) in dem Sinne nur teilweise gutgeheissen hat, dass sie Kostengutsprache erst ab einem Jahr vor der Anmeldung zum Leistungsbezug (18. Juli 2008, vgl. Urk. 7/1), d.h. ab dem 18. Juli 2007 gewährte und eine solche für den Zeitraum von der ersten Operation vom 21. Juli 2005 (Urk. 7/7/8) bis zum 17. Juli 2007 ablehnte (Urk. 2),
nach Einsicht in die Beschwerde vom 23. Dezember 2008, mit welcher die Beschwerdeführerin die Aufhebung der angefochtenen Verfügung und die Gewährung der Kostengutsprache ab dem Zeitpunkt der ersten Operation beantragt hat (Urk. 1), und in die auf Abweisung der Beschwerde schliessende Beschwerdeantwort der Beschwerdegegnerin vom 27. Januar 2009 (Urk. 6),
in Erwägung,
dass aus den Akten nicht ersichtlich ist, ob der Streitwert Fr. 20'000.-- nicht übersteigt, und die Beurteilung der Beschwerde daher nicht in die einzelrichterliche Zuständigkeit fällt (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht), weshalb der Entscheid in Kollegialbesetzung ergeht,
dass die Beschwerdegegnerin aufgrund des Umstandes, dass die erste medizinische Massnahme zur Behandlung des ihre Leistungspflicht auslösenden Geburtsgebrechens vor Inkrafttreten der Gesetzesänderung vom 6. Oktober 2006 (5. IV-Revision, in Kraft getreten per 1. Januar 2008) erfolgte, auf einen übergangsrechtlichen Tatbestand schloss und deshalb bei der Beurteilung des Leistungsanspruchs den per 1. Januar 2008 aufgehobenen Art. 48 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) anwendete,
dass Art. 48 IVG (in der Fassung gemäss Ziff. 8 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000, in Kraft seit 1. Januar 2003) das Erlöschen des Anspruchs auf Nachzahlung invalidenversicherungsrechtlicher Leistungen in Abweichung von Art. 24 Abs. 1 ATSG so regelte, dass der Anspruch auf ausstehende Leistungen nicht fünf Jahre nach dem Ende des Monats, für welchen die Leistung geschuldet war, erlosch (Art. 24 Abs. 1 ATSG), sondern dann, wenn eine versicherte Person sich mehr als zwölf Monate nach Entstehung des Leistungsanspruchs zum Leistungsbezug anmeldete (Art. 48 Abs. 2 IVG),
dass nach der Rechtsprechung in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 126 V 136 Erw. 4b mit Hinweisen),
dass Art. 48 Abs. 2 IVG zwar nach seinem Wortlaut an die Anmeldung als Tatbestand anknüpft, das Erlöschen des Anspruchs aber Rechtsfolge einer nicht innert zwölf Monaten nach Entstehung des Anspruchs erfolgten Anmeldung ist,
dass ein Abstellen auf den effektiven Zeitpunkt der Anmeldung zum Ergebnis führen würde, dass ein im Jahr 2005 entstandener Anspruch, der zwar im Sinne von Art. 48 Abs. 2 IVG verspätet, aber noch im Jahr 2007 angemeldet wurde, als erloschen anzusehen wäre, wogegen derselbe Anspruch, wenn er - noch mehr verspätet - erst im Jahr 2008 angemeldet wird, als noch nicht erloschen anzusehen wäre,
dass dann aber konsequenterweise ein im Jahr 2007 angemeldeter und als erloschen abgewiesener Anspruch aus dem Jahr 2005 im Jahr 2008 neu angemeldet werden könnte und bei der erneuten Anspruchsprüfung die aus der Aufhebung von Art. 48 IVG per 1. Januar 2008 entstandene neue Rechtslage berücksichtigt werden müsste, was einer rückwirkenden Anwendung von Art. 24 Abs. 1 ATSG entspräche,
dass anderenfalls eine vom Gesetzgeber zweifellos nicht gewollte stossende Ungleichbehandlung von mehr als zwölf Monate nach Anspruchsentstehung angemeldeten Anspüchen bei effektiver Anmeldung vor und nach Inkrafttreten der 5. IV-Revision entstünde,
dass es sowohl eine rückwirkende Anwendung einer Gesetzesrevision als auch eine stossende Ungleichbehandlung zu vermeiden gilt,
dass aus diesen Gründen bei der Prüfung der Frage, ob vor der Aufhebung von Art. 48 IVG entstandene Ansprüche heute noch Bestand haben, entscheidend ist, ob der gemäss dieser Bestimmung das Erlöschen des Anspruchs bewirkende Tatbestand sich noch während ihrer Geltungsdauer erfüllt hat,
dass deshalb die bis zum 31. Dezember 2006 entstandenen Ansprüche unter dem bis zum 31. Dezember 2007 in Kraft gestandenen Art. 48 Abs. 2 IVG mangels Anmeldung bis 31. Dezember 2007 erloschen sind und durch den Wegfall dieser speziell invalidenversicherungsrechtlichen Regelung per 1. Januar 2008 nicht wieder aufleben,
dass hingegen die ab dem 1. Januar 2007 entstandenen Nachzahlungsansprüche aufgrund des ab 1. Januar 2008 allein massgeblichen Art. 24 Abs. 1 ATSG erst fünf Jahre nach dem Ende des Monats erlöschen, für welchen die Leistung geschuldet ist,
dass demnach die Beschwerdegegnerin in teilweiser Gutheissung der Beschwerde zu verpflichten ist, die ab dem 1. Januar 2007 entstandenen Kosten für die Behandlung des Geburtsgebrechens Nr. 177 von X.___ zu übernehmen,
dass bei diesem Ausgang des Verfahrens die Kosten in Höhe von Fr. 400.-- den Parteien je zur Hälfte aufzuerlegen sind,
dass Sozialversicherungsträgern grundsätzlich keine Parteientschädigung zugesprochen wird (BGE 112 V 361 Erw. 6 mit Hinweisen), weshalb von vornherein kein Anspruch auf eine Parteientschädigung besteht,
erkennt das Gericht:
1. In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird die Beschwerdegegnerin verpflichtet, die ab dem 1. Januar 2007 entstandenen Kosten der Behandlung des Geburtsgebrechens Nr. 177 von X.___ zu übernehmen.
2. Die Gerichtskosten von Fr. 400.-- werden den Parteien je zur Hälfte auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden den Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Helsana Versicherungen AG unter Beilage des Doppels von Urk. 6
- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).