Insured v. Social Insurance Agency: Physiotherapy Coverage for Stickler Syndrome
Schweiz · Kanton Zürich (CH-ZH)
Legislator-Zusammenfassung
KI-generiertThe insured appealed a decision by the social insurance agency denying coverage for outpatient physiotherapy, initially deemed a long-term treatment unrelated to the registered congenital defect, but upon review following new medical reports indicating the patient had Stickler syndrome associated with congenital scoliosis (now recognized under a different congenital defect number), the agency reversed its decision and granted cost coverage for two years of physiotherapy. The court upheld the appeal and confirmed coverage because the agency ultimately agreed that the physiotherapy was required for a covered congenital condition, resulting in the initial decision being overturned and the agency being ordered to pay court costs and provide a litigation indemnity to the insured.
Legislator-Regeste
KI-generiertArt. 53 Abs. 3 ATSG, Art. 46 BGG, Art. 42 BGG, Art. 82 ff. BGG, Art. 90 ff. BGG; Insured v. Social Insurance Agency: Physiotherapy Coverage for Stickler Syndrome: The court upheld the appeal and confirmed coverage because the agency ultimately agreed that the physiotherapy was required for a covered congenital condition, resulting in the initial decision being overturned and the agency being ordered to pay court costs and provide a litigation indemnity to the insured.
Schlagwörter
KI-generiertZitierte Gesetzesbestimmungen
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KI-generiertZentrale Rechtsfragen, extrahiert von Legislator
KI-generiertThis provision establishes that the appeal procedure in disputes over insurance benefits is subject to costs.
Cited in conjunction with a cantonal law to determine the obligation to pay a procedural indemnity to the appellant.
Cited in conjunction with federal law to determine the obligation to pay a procedural indemnity to the appellant.
Cited to inform the parties about the possibility and scope of filing an appeal with the Federal Supreme Court.
Cited in conjunction with Art. 82 ff. BGG to inform the parties about the possibility and scope of filing an appeal with the Federal Supreme Court.
Cited to define the deadlines for suspension of the appeal period to the Federal Supreme Court.
Cited to specify the formal requirements for the statement of appeal to the Federal Supreme Court.
Volltext
IV.2008.00327
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Hurst
Sozialversicherungsrichterin Weibel-Fuchs
Gerichtssekretärin Philipp
Urteil vom 29. September 2008
in Sachen
A.___
Beschwerdeführerin
gesetzlich vertreten durch die Eltern B.___
diese vertreten durch Helsana-advocare
Zürichstrasse 130, Postfach, 8081 Zürich
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1. Mit Verfügung vom 21. Februar 2008 (Urk. 2) wies die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, das von A.___ gestellte Begehren um Kostenübernahme von ambulanter Physiotherapie mit der Begründung ab, es handle sich dabei um eine Langzeitbehandlung des Leidens an sich und stehe nicht in Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Nr. 390, weshalb die Behandlung von der Invalidenversicherung nicht übernommen werden könne.
2. Dagegen liess die Versicherte durch Helsana-advocare mit Eingabe vom 31. März 2008 Beschwerde erheben und beantragen, die angefochtene Verfügung sei aufzuheben und es sei für die beantragte ambulante Physiotherapie Kostengutsprache zu erteilen. Eventualiter sei die Verfügung aufzuheben und die Angelegenheit zur weiteren medizinischen Abklärung an die Vorinstanz zurückzuweisen (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 6. Juni 2008 (Urk. 9 unter Beilage ihrer Akten, Urk. 10/1-168) ersuchte die Beschwerdegegnerin um Abweisung der Beschwerde.
Nachdem die Beschwerdeführerin am 6. August 2008 die Replik, in welcher sie an den gestellten Anträgen festhielt (Urk. 14), erstattet und die ärztliche Stellungnahme von Dr. med. C.___, Spezialarzt für Kinder und Jugendliche, vom 29. Juli 2008 (Urk. 15/3) hatte auflegen lassen, beantragte die Beschwerdegegnerin mit Duplik vom 26. August 2008 (Urk. 18) die Abschreibung des Verfahrens wegen Gegenstandslosigkeit. Die Einsicht in den neu aufgelegten Bericht des Kinderarztes Dr. C.___ und eine darauf erfolgte Rücksprache mit dem Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD) hätten ergeben, dass die Beschwerdeführerin an einem Stickler-Syndrom leide, welches unter das Geburtsgebrechen Nr. 485 zu zählen sei, weshalb die beantragten Physiotherapien für zwei Jahre übernommen werden könnten. Mit Verfügung vom 25. August 2008 hatte die Beschwerdegegnerin daher die angefochtene Verfügung vom 21. Februar 2008 wiedererwägungsweise aufgehoben und Kostengutsprache für die Behandlung des Stickler-Syndroms im Rahmen des Geburtsgebrechens Nr. 485 sowie der ärztlich verordneten Behandlungsgeräte in einfacher und zweckmässiger Ausführung bis "___" 20.. (Erreichung des 20. Altersjahres) erteilt (Urk. 19/2). Am 26. August 2008 meldete sie der Beschwerdeführerin, dass die Kosten für die ambulante Physiotherapie nach ärztlicher Verordnung im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Nr. 485 vom 1. September 2007 bis zum 31. August 2009 übernommen würden (Urk. 19/1).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1. Nach Art. 53 Abs. 3 ATSG kann der Versicherungsträger eine Verfügung oder einen Einspracheentscheid, gegen die Beschwerde erhoben wurde, so lange wiedererwägen, bis er gegenüber der Beschwerdebehörde Stellung nimmt. Die neue Verfügung oder der neue Einspracheentscheid beendet den Streit insoweit, als damit den Anträgen der versicherten Person entsprochen wird (ZAK 1989 S. 563 Erw. 2a, vgl. auch ZAK 1989 S. 310).
Wird der Erlass eines neuen Entscheides lediglich in Aussicht gestellt oder ergeht die Wiedererwägungsverfügung nach der Beschwerdeantwort, so liegt seitens der Verwaltung ein Antrag vor, wie zu entscheiden sei. Eine Erledigung des Verfahrens zufolge Gegenstandslosigkeit fällt ausser Betracht. Vielmehr ist materiell in der Sache zu entscheiden.
2. Die Beschwerdegegnerin stützte ihren Entscheid, die angefochtene Verfügung vom 21. Februar 2008 aufzuheben, insbesondere auf den Bericht von Dr. C.___ vom 29. Juli 2008. Daraus erhellt, dass die Beschwerdeführerin an einem Stickler-Syndrom leidet, welches unter anderem mit einer - entgegen der ursprünglichen Annahme der Beschwerdegegnerin (Urk. 9 S. 3) - angeborenen Skoliose einhergeht (Urk. 15/3). Gemäss Stellungnahme des RAD rechtfertigt sich nunmehr die Kostenübernahme der Physiotherapie im Rahmen des Geburtsgebrechen Nr. 485, welchem das Stickler-Syndrom zuzuordnen sei (Urk. 19/3).
Da die Beschwerdegegnerin nun ebenfalls davon ausgeht, dass die Skoliose der Beschwerdeführerin angeboren ist und die Kosten der Physiotherapie daher von der Invalidenversicherung zu übernehmen sind, liegen übereinstimmende Parteianträge vor (Urk. 1 S. 2, Urk. 14 S. 2), die der Akten- und Rechtslage entsprechen. Das führt zur Gutheissung der Beschwerde.
3. Gemäss Art. 69 Abs. 1bis des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) in der seit 1. Juli 2006 in Kraft stehenden Fassung ist das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten um die Bewilligung oder die Verweigerung von Versicherungsleistungen vor dem kantonalen Versicherungsgericht kostenpflichtig. Die Kosten werden unabhängig vom Streitwert, nach dem Verfahrensaufwand im Rahmen von Fr. 200.-- bis Fr. 1'000.-- festgelegt.
Ausgangsgemäss sind die Kosten im Betrag von Fr. 400.-- der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen, und sie ist zu verpflichten, der Beschwerdeführerin eine angemessene Prozessentschädigung auszurichten (Art. 61 lit. g des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts in Verbindung mit § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht; GSVGer). Diese ist unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses auf Fr. 800.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) festzusetzen.
Das Gericht erkennt:
1. In Gutheissung der Beschwerde wird die Verfügung der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 21. Februar 2008 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass die Beschwerdeführerin Anspruch auf Übernahme der Kosten der Physiotherapie im Rahmen des Geburtsgebrechens Nr. 485 hat.
2. Die Gerichtskosten von Fr. 400.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 800.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.
4. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Helsana-advocare unter Beilage des Doppels von Urk. 18 sowie einer Kopie von Urk. 19/3
- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).