Insurer Appeal of Hip Replacement Disability Denial Remanded for Pre-operative Condition Review

IV.2008.00174

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich

IV. Kammer

Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichterin Weibel-Fuchs

Ersatzrichterin Arnold Gramigna

Gerichtssekretärin Costa

Urteil vom 7. Juli 2009

in Sachen

SWICA Krankenversicherung AG

SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst,

Rechtsanwältin Maria Londis

Römerstrasse 38, 8401 Winterthur

Beschwerdeführerin

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Beschwerdegegnerin

weitere Verfahrensbeteiligte:

X.___

Beigeladener

Sachverhalt:

1. Der 1951 geborene X.___ meldete sich am 1. November 2007 (Urk. 7/1 und Urk. 7/5) bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zum Bezug von IV-Leistungen (medizinische Massnahmen) an mit dem Vermerk, im Mai 2007 sei ihm eine Hüftgelenksprothese eingesetzt worden und er sei vom 17. Mai bis 6. Juli 2007 voll arbeitsunfähig gewesen (Urk. 7/1/5). Die IV-Stelle traf in der Folge medizinische Abklärungen und zog einen Auszug aus dem individuellen Konto der Versicherten bei. Nach Durchführung des Vorbescheidverfahrens wies die IV-Stelle mit Verfügung vom 24. Januar 2008 das Leistungsbegehren ab (Urk. 2).

2.

2.1 Gegen diese Verfügung erhob die obligatorische Krankenversicherung, die SWICA Krankenversicherung AG (nachfolgend: SWICA), am 12. Februar 2008 Beschwerde mit folgenden Anträgen (Urk. 1 S. 2):

„1. Es sei die Verfügung vom 24. Januar 2008 aufzuheben und die IV-Stelle zu verpflichten, für die Hüft-Operation links aufzukommen;

2. eventualiter sei die Verfügung aufzuheben und die Sache zur weiteren Abklärung gemäss der bisherigen Rechtsprechung (I 87/03 und I 426/04) an die IV-Stelle zurückzuweisen;

3. Alles unter Kostenfolge zu Lasten der IV-Stelle.”

2.2 Die IV-Stelle ersuchte mit Beschwerdeantwort vom 8. Mai 2008 (Urk. 6, unter Beilage ihrer Akten, Urk. 7/1-15) um Abweisung der Beschwerde. Mit Verfügung vom 14. Mai 2008 (Urk. 8) wurde der X.___ zum Prozess beigeladen, und es wurde ihm Gelegenheit gegeben, sich zu den Eingaben der Parteien zu äussern. Nachdem er innert Frist keine Stellungnahme eingereicht hatte, wurde mit Verfügung vom 23. Juni 2008 der Schriftenwechsel als geschlossen erklärt (Urk. 10).

3. Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.

1.1 Am 1. Januar 2008 sind die im Zuge der 5. IV-Revision revidierten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) vom 6. Oktober 2006, der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) vom 28. September 2007, des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) sowie das Bundesgesetz über die Schaffung und die Änderung von Erlassen zur Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen (NFA) vom 6. Oktober 2006 in Kraft getreten. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die bei Erlass des angefochtenen Entscheids respektive im Zeitpunkt gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Die angefochtene Verfügung ist am 24. Januar 2008 ergangen, allerdings ist mit der im Mai 2007 erfolgten Operation ein Sachverhalt zu beurteilen, der sich vor dem Inkrafttreten der revidierten Bestimmungen der 5. IV-Revision am 1. Januar 2008 verwirklicht hat. Daher ist entsprechend den allgemeinen intertemporalrechtlichen Regeln auf die bis 31. Dezember 2007 geltenden Bestimmungen abzustellen (vgl. zur 4. IV-Revision: BGE 130 V 445 ff.; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG] vom 7. Juni 2006 in Sachen M., I 428/04, Erw. 1).

1.2 Invalide oder von einer Invalidität (Art. 8 ATSG) unmittelbar bedrohte Versicherte haben Anspruch auf Eingliederungsmassnahmen, soweit diese notwendig und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, wieder herzustellen, zu erhalten oder zu verbessern; der Anspruch auf Eingliederungsmassnahmen besteht unabhängig von der Ausübung einer Erwerbstätigkeit vor Eintritt der Invalidität. Dabei ist die gesamte noch zu erwartende Arbeitsdauer zu berücksichtigen (Art. 8 Abs. 1 IVG).

1.3 Versicherte haben gemäss Art. 12 Abs. 1 IVG Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren.

1.4 Behandlung des Leidens an sich ist rechtlich jede medizinische Vorkehr, sei sie auf das Grundleiden oder auf dessen Folgeerscheinungen gerichtet, solange labiles pathologisches Geschehen vorhanden ist. Eine solche Vorkehr bezweckt nicht unmittelbar die Eingliederung. Durch den Ausdruck labiles pathologisches Geschehen wird der juristische Gegensatz zu wenigstens relativ stabilisierten Verhältnissen hervorgehoben. Erst wenn die Phase des labilen pathologischen Geschehens insgesamt abgeschlossen ist, kann sich - bei Versicherten mit vollendetem 20. Altersjahr - die Frage stellen, ob eine medizinische Vorkehr Eingliederungsmassnahme sei. Die Invalidenversicherung übernimmt in der Regel nur unmittelbar auf die Beseitigung oder Korrektur stabiler Defektzustände oder Funktionsausfälle gerichtete Vorkehren, sofern sie die Wesentlichkeit und Beständigkeit des angestrebten Erfolges im Sinne von Art. 12 Abs. 1 IVG voraussehen lassen. Dagegen hat die Invalidenversicherung eine Vorkehr, die der Behandlung des Leidens an sich zuzuzählen ist, auch dann nicht zu übernehmen, wenn ein wesentlicher Eingliederungserfolg vorausgesehen werden kann. Der Eingliederungserfolg, für sich allein betrachtet, ist im Rahmen von Art. 12 IVG kein taugliches Abgrenzungskriterium, zumal praktisch jede ärztliche Vorkehr, die medizinisch erfolgreich ist, auch im erwerblichen Leben eine entsprechende Verbesserung bewirkt (BGE 120 V 279 Erw. 3a mit Hinweisen; AHI 2003 S. 104 Erw. 2, 2000 S. 64 Erw. 1, S. 295 Erw. 2a und S. 298 Erw. 1a je mit Hinweisen).

1.5 Als stabile oder mindestens relativ stabilisierte Defektzustände oder Funktionsausfälle bei Gelenkschäden gelten nach ständiger Rechtsprechung nur solche im knöchernen Bereich, also Anomalien des Skelettes selbst; demzufolge betrachtet die Praxis nur die der Korrektur oder Beseitigung eines stabilen Skelettdefektes und dessen unmittelbaren mechanischen Folgen dienenden Eingriffe als Eingliederungsmassnahmen im Sinne des Gesetzes. Diese Rechtsprechung hat das Eidgenössische Versicherungsgericht zudem in dem Sinne verdeutlicht, dass als Fehlstellungen im knöchernen Bereich nur solche der Knochen, welche durch Defekte dieser selbst bedingt sind, zu gelten haben, nicht auch solche, die durch Mängel der Knorpelpartien sowie des Bänder- und Muskelsystems hervorgerufen werden (BGE 105 V 142 Erw. 3a mit Hinweisen; ZAK 1988 S. 84 Erw. 1).

Nach der Praxis gelten im Hinblick auf Coxarthrose-Operationen (insbesondere Osteotomien, Arthrodesen, Total-Endoprothesen) die Gesundheitsverhältnisse vor dem Eingriff nicht mehr als labil, wenn im mehr oder weniger zerstörten Hüftgelenk ein relativ stabilisierter Enddefekt erblickt werden kann, obschon, genau genommen, nicht immer bereits ein stabiler Defektzustand vorliegt. Solche Operationen sind daher gemäss der Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts durch die Invalidenversicherung als medizinische Eingliederungsmassnahmen zu übernehmen, sofern sie den pathologisch-anatomischen Zustand des Skeletts als Ursache der unphysiologischen Beanspruchung und die sekundären Symptome dauerhaft sanieren. In diesen Fällen sind aber strenge Anforderungen an die übrigen Voraussetzungen - die Dauerhaftigkeit und Wesentlichkeit des angestrebten Eingliederungserfolges - zu stellen (BGE 101 V 47 Erw. 1b).

2.

2.1 Den medizinischen Akten ist zu entnehmen, dass dem Beigeladenen im Mai 2007 eine Hüft-Totalprothese rechts eingesetzt wurde und er zudem unter einer Coxarthrose links leidet (vgl. Bericht PD Dr. Y.___, leitender Arzt Orthopädie, Z.___, vom 23. November 2007, Urk. 7/7/6). Drei Monate postoperativ konnten gute Ergebnisse verzeichnet werden (Bericht Dr. Y.___ vom 14. August 2007, Urk. 7/7/7).

Nachdem die Beschwerdeführerin gegen den von der Beschwerdegegnerin vorgesehenen Entscheid Einwände erhoben hatte, legte die Beschwerdegegnerin die Angelegenheit Dr. med. A.___ von ihrem Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD) zur Beurteilung vor. Dieser hielt mit Verweis auf Rz 732.5 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSME) am 10. Januar 2007 [richtig wohl: 2008] fest, Hüftendoprothesen fielen nicht unter die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin, da es sich um eine typische Behandlung des Leidens handle. Zudem liege weder ein stabiler noch ein relativ stabiler Defektzustand vor (Urk. 7/14).

2.2 Die medizinische Aktenlage ist überaus spärlich, und die zwei äusserst knappen Berichte von Dr. Y.___ geben keinerlei Auskunft über den Zustand des Hüftgelenks vor Einsetzen der Prothese beziehungsweise wie weit die Coxarthrose fortgeschritten war und über deren Ursache. Die Beurteilung von Dr. A.___ aufgrund der Akten, es liege weder ein stabiler noch ein relativ stabiler Defektzustand vor, ist daher nicht nachvollziehbar. Die Umstände, dass der Beigeladene gemäss eigenen Angaben erst ab dem 17. Mai 2007 arbeitsunfähig war (Urk. 7/1/5) und in den Diagnosen keine (angeborene) Skelettanomalie genannt wird, deuten zwar daraufhin, dass die Arthrose noch nicht deutlich fortgeschritten war. Die Frage, ob ein (relativ) stabiler Defektzustand vorlag, lässt sich aber anhand der Arztberichte nicht abschliessend beantworten.

3. Die Sache ist aufgrund dessen an die Beschwerdegegnerin zur Abklärung der Frage zurückzuweisen, ob präoperativ ein (relativ) stabilisierter Enddefekt vorlag. Hierzu wird sie vorzugsweise Berichte von Dr. Y.___ und Dr. B.___ (vgl. Urk. 7/1/6) sowie Berichte von allenfalls durchgeführten bildgebenden Untersuchungen einzuholen haben.

4. Der Vollständigkeit halber bleibt anzufügen, dass die Beschwerdegegnerin, sofern ein (relativ) stabiler Defektzustand zu bejahen wäre, in der Folge die weiteren Voraussetzungen für medizinische Massnahmen (vgl. Erw. 1.2 bis 1.5) zu prüfen haben wird, wobei bereits jetzt hinsichtlich der vorausgesetzten Dauerhaftigkeit des Eingliederungserfolgs zu bemerken ist, dass diese gemäss der von der Beschwerdeführerin zitierten höchstrichterlichen Rechtsprechung (Entscheide des EVG in Sachen S. vom 25. Mai 2004, I 87/03, und in Sachen O. vom 29. September 2005, I 426/04) nicht schlechterdings verneint werden kann (vgl. hierzu auch Urteil des hiesigen Gerichts in Sachen S. vom 29. April 2009, IV.2008.00742).

5. Gemäss dem seit 1. Juli 2006 in Kraft stehenden Art. 69 Abs. 1bis IVG ist das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten um die Bewilligung oder die Verweigerung von Leistungen der Invalidenversicherung vor dem kantonalen Versicherungsgericht in Abweichung von Art. 61 lit. a ATSG kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.-- bis Fr. 1'000.-- festgelegt.

Vorliegend erweist sich eine Kostenpauschale von Fr. 600.-- als angemessen. Ausgangsgemäss ist diese der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.

Das Gericht erkennt:

1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Entscheid vom 24. Januar 2008 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgten Abklärungen im Sinne der Erwägungen, über das Leistungsbegehren des Beigeladenen neu verfüge.

2. Die Gerichtskosten von Fr. 600.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.

3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

- SWICA Krankenversicherung AG

- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

- X.___

- Bundesamt für Sozialversicherungen

sowie an:

- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).