Health Insurer v. Disability Insurance Agency: Appeal Over Congenital Defect Coverage Reversal
Schweiz · Kanton Zürich (CH-ZH)
Legislator-Zusammenfassung
KI-generiertThe case involved an appeal by a health insurer against the denial by the Cantonal Disability Insurance Agency of coverage for medical measures for a child's congenital defect (pertaining to perinatal herpes infection), which the Agency initially considered an acquired infection. The court considered that after the Agency filed its response to the appeal, it issued a reconsideration ruling that reversed the initial denial and granted the requested cost coverage, effectively making this new ruling an application to the court. Because the new ruling aligned with the appellant’s requests and the legal situation, the court upheld the appeal, reversed the original decision, ordered the Agency to bear court costs of CHF 400, and awarded the insured party a legal fee of CHF 200.
Legislator-Regeste
KI-generiertArt. 13 IVG, Art. 46 BGG, Art. 42 BGG, Ziff. 493 GgV Anhang, Art. 69 Abs. 1bis IVG, Art. 82 ff. BGG; Health Insurer v. Disability Insurance Agency: Appeal Over Congenital Defect Coverage Reversal: The court considered that after the Agency filed its response to the appeal, it issued a reconsideration ruling that reversed the initial denial and granted the requested cost coverage, effectively making this new ruling an application to the court. Because the new ruling aligned with the appellant’s requests and the legal situation, the court upheld the appeal, reversed the original decision, ordered the Agency to bear court costs of CHF 400, and awarded the insured party a legal fee of CHF 200.
Schlagwörter
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KI-generiertThe appeal was granted, recognizing the insured person's right to coverage for medical measures related to congenital disability under this provision.
Cited as the basis for making the proceedings subject to costs.
Cited in connection with the procedural rules governing the possibility of filing an appeal to the Federal Supreme Court.
Cited in connection with the procedural rules governing the possibility of filing an appeal to the Federal Supreme Court.
Cited to define the periods during which the deadline for appeal is suspended.
Cited to define the formal requirements for the statement of appeal to the Federal Supreme Court.
Volltext
IV.2007.00792
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Annaheim
Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer
Gerichtssekretärin Bachmann
Urteil vom 31. März 2008
in Sachen
CSS Kranken-Versicherung AG
Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance
Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern
Beschwerdeführerin
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
weitere Verfahrensbeteiligte:
X.___
Beigeladener
gesetzlich vertreten durch die Mutter Y.___
diese vertreten durch die Patientenstelle Zürich,
Hofwiesenstrasse 3, Postfach, Posthaus Schaffhauserplatz, 8042 Zürich
Sachverhalt:
1. Mit Verfügung vom 17. April 2007 verneinte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, einen Anspruch von X.___, geboren 10. Februar 2006, auf medizinische Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens gemäss Ziff. 493 des Anhangs der Verordnung über die Geburtsgebrechen (GgV Anhang; Folgen von Embryo- und Foetopathien sowie angeborene Infektionskrankheiten [wie Lues congenita, Toxoplasmose, Tuberkulose, Listeriose, Zytomegalie]). Zur Begründung machte die IV-Stelle im Wesentlichen geltend, dass es sich im Falle von X.___ bei der perinatalen Herpes Infektion nicht um ein angeborenes Leiden handle, sondern um eine nachträglich erworbene Infektion (Urk. 2).
2. Gegen diese Verfügung erhob die CSS Versicherung als obligatorischer Krankenversicherer von X.___ hierorts am 23. Mai 2007 Beschwerde (Urk. 1) mit den Anträgen, es sei die Verfügung der IV-Stelle Zürich vom 17. April 2007 i.S. X.___ aufzuheben (1.1); die IV-Stelle Zürich sei zu verpflichten, medizinische Eingliederungsmassnahmen im Rahmen von Art. 13 IVG, Ziff. 493 GgV Anhang für X.___ auszurichten (1.2), eventualiter sei die Sache zur weiteren Abklärung an die IV-Stelle Zürich zurückzuweisen (1.3); unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der Beschwerdegegnerin (1.4).
Mit Vernehmlassung vom 2. Juli 2007 beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Mit Verfügung vom 11. Juli 2007 wurde X.___, gesetzlich vertreten durch die Mutter Y.___, zum Prozess beigeladen (Urk. 8). Nachdem er sich innert der ihm angesetzten Frist nicht vernehmen liess, wurde der Schriftenwechsel mit Gerichtsverfügung vom 20. September 2007 geschlossen (Urk. 10).
Am 4. Februar 2008 liess der Beigeladene, nunmehr vertreten durch die Patientenstelle Zürich, einen ärztlichen Bericht von Prof. Dr. Z.___ vom 29. Januar 2008 zu den Akten reichen (Urk. 11-13). Mit Verfügung vom 7. Februar 2008 setzte das hiesige Gericht der Beschwerdegegnerin eine Frist von 10 Tagen, um zum Bericht von Prof. Dr. Z.___ Stellung zu nehmen (Urk. 14). Mit Eingabe vom 27. März 2008 reichte die Beschwerdegegnerin innert erstreckter Frist (vgl. Urk. 16) ihre Wiedererwägungsverfügung vom 26. März 2008 (Urk. 19) ins Recht und ersuchte um Abschreibung des Verfahrens zufolge Gegenstandslosigkeit (Urk. 17).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Nach Art. 53 Abs. 3 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) kann der Versicherungsträger eine Verfügung oder einen Einspracheentscheid, gegen die Beschwerde erhoben wurde, so lange wiedererwägen, bis er gegenüber der Beschwerdebehörde Stellung nimmt. Die neue Verfügung oder der neue Einspracheentscheid beendet den Streit insoweit, als damit den Anträgen der versicherten Person entsprochen wird (ZAK 1989 S. 563 Erw. 2a, vgl. auch ZAK 1989 S. 310). Ergeht die Wiedererwägungsverfügung nach Erstattung der Vernehmlassung, kommt ihr der Charakter eines Antrages an den Richter zu (vgl. Zünd, Kommentar zum Gesetz über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, § 19 Rz. 5, mit Hinweisen).
1.2 Am 26. März 2008 hob die Beschwerdegegnerin ihre Verfügung vom 17. April 2007 wiedererwägungsweise auf und gewährte dem Beigeladenen die von der Beschwerdeführerin beantragte Kostenübernahme für die Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 493 GgV Anhang und die ärztlich verordneten Behandlungsgeräte inkl. Behandlung des Hydrocephalus und der Cerebralparese vom 10. Februar 2006 bis zum 31. Januar 2001 (Urk. 19). Da die Wiedererwägungsverfügung nach erstatteter Vernehmlassung (vom 2. Juli 2007) erging, ist diese als Antrag an das Gericht zu qualifizieren (vgl. Erw. 1). Somit liegen nunmehr übereinstimmende Anträge auf Aufhebung der Verfügung vom 17. April 2007 sowie Zusprache von medizinischen Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 493 GgV Anhang vor. Diese stimmen mit der Rechts- und Aktenlage überein, weshalb die Beschwerde gutzuheissen ist.
2. Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1bis des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung [IVG] in der seit dem 1. Juli 2006 in Kraft stehenden Fassung) und auf Fr. 400.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.
3.
3.1 Im Verfahren der Verwaltungsgerichtsbeschwerde darf obsiegenden Behörden oder mit öffentlichrechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen in der Regel keine Parteientschädigung zugesprochen werden. In Anwendung dieser Bestimmung hat das Eidgenössische Versicherungsgericht der SUVA und den privaten UVG-Versicherern sowie - von Sonderfällen abgesehen - den Krankenkassen keine Parteientschädigungen zugesprochen, weil sie als Organisationen mit öffentlichrechtlichen Aufgaben zu qualifizieren sind (BGE 112 V 361 Erw. 6 mit Hinweisen).
Vorliegend besteht keine Veranlassung, von diesen Grundsätzen abzuweichen, weshalb die Beschwerdeführerin keinen Anspruch auf eine Prozessentschädigung hat.
3.2 Demgegenüber hat der vertretene Beigeladene Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (§ 34 Abs. 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht; GSVGer). Vorliegend erscheint eine Prozessentschädigung von Fr. 200.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) als angemessen.
Das Gericht erkennt:
1. In Gutheissung der Beschwerde wird die Verfügung der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 17. April 2007 aufgehoben und es wird festgestellt, dass der Beigeladene Anspruch hat auf Übernahme der Kosten für medizinische Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens nach Ziff. 493 GgV Anhang.
2. Die Gerichtskosten von Fr. 400.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beigeladenen eine Prozessentschädigung von Fr. 200.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.
4. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- CSS Kranken-Versicherung AG
- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- Patientenstelle Zürich
- Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- die Gerichtskasse (nach Eintritt der Rechtskraft)
5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).