Insurer Appeal Regarding Cataract Surgery Necessity and Permanence with Glaucoma Comorbidity

IV.2005.00825

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich

II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichterin Pfiffner Rauber

Ersatzrichterin Romero-Käser

Gerichtssekretärin Schnellmann

Urteil vom 31. Januar 2006

in Sachen

SWICA Krankenversicherung AG

SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst, Maria Londis

Römerstrasse 38, 8401 Winterthur

Beschwerdeführerin

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)

IV-Stelle

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Beschwerdegegnerin

weitere Verfahrensbeteiligte:

K.___

Beigeladener

Sachverhalt:

1.

1.1 K.___, geboren 1957, gelernter Radioelektriker, liess sich bei der Firma A.___ zum Computer-Techniker ausbilden. Zusätzlich absolvierte er eine Ausbildung als eidgenössisch diplomierter Kundendienstleiter (Urk. 7/13 S. 1 Ziff. 1.3, S. 4 Ziff. 6.1 f.). Am 5. April 2005 meldete sich der Versicherte aufgrund einer Sehbehinderung infolge des grauen Stars bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 7/13 S. 6 Ziff. 7.2, Ziff. 7.8, S. 8).

1.2 Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte einen medizinischen Bericht (Urk. 7/9) sowie einen Zusammenzug des individuellen Kontos ein (Urk. 7/12). Mit Verfügung vom 3. Mai 2005 verneinte sie einen Anspruch auf medizinische Massnahmen (Urk. 7/6). Die dagegen vom Versicherten erhobene Einsprache vom 17. Mai 2005 (Urk. 7/5) wies die IV-Stelle mit Einspracheentscheid vom 13. Juni 2005 ab (Urk. 7/1 = Urk. 2).

2. Gegen den Einspracheentscheid vom 13. Juni 2005 (Urk. 2) erhob die SWICA Krankenversicherung AG am 15. Juli 2005 Beschwerde und beantragte die Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheides sowie die Kostenübernahme der Kataraktoperation und der torischen Linsen (Urk. 1 S. 2 oben). Mit Beschwerdeantwort vom 13. Oktober 2005 beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Daraufhin wurde der Versicherte mit Verfügung vom 2. November 2005 zum Prozess beigeladen (Urk. 8). Mit Eingabe vom 15. November 2005 nahm er zur Sache Stellung, beantragte ebenfalls die Gutheissung der Beschwerde (Urk. 10) und reichte den medizinischen Bericht vom 15. November 2005 ein (Urk. 11). Die IV-Stelle ihrerseits verzichtete auf eine Stellungnahme zu den Vorbringen des Versicherten (vgl. Urk. 12).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.

1.1 Die Verwaltung hat die massgeblichen Gesetzesbestimmungen über die Voraussetzungen für den Anspruch auf medizinische Massnahmen (Art. 12 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung; IVG, in Verbindung mit Art. 2 Abs. 1 Satz 1 der Verordnung über die Invalidenversicherung; IVV) sowie die dazugehörige Rechtsprechung zutreffend dargelegt (Urk. 2 S. 1 ff.). Darauf kann mit nachstehenden Ergänzungen verwiesen werden.

1.2 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).

1.3 In Bezug auf Berichte von Hausärztinnen und Hausärzten darf und soll das Gericht der Erfahrungstatsache Rechnung tragen, dass diese mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patientinnen und Patienten aussagen (BGE 125 V 353 Erw. 3b/cc).

2. Mit den Parteien ist vorliegend davon auszugehen, dass es sich beim grauen Star um einen stabilen Gesundheitsschaden handelt, weshalb darauf nicht weiter einzugehen ist. Umstritten ist jedoch, ob ein Anspruch auf medizinische Massnahmen in Form einer Staroperation mit Einsetzung von torischen Linsen besteht oder nicht. Streitpunkt bildet insbesondere die Frage, ob sich die Wesentlichkeit und die Dauerhaftigkeit eines Erfolges mittels operativen Eingriffs, trotz Vorliegens der Nebendiagnose des Glaukoms voraussehen lasse. Von der Beurteilung dieser Fragestellung hängt im weiteren Sinne auch die Beantwortung der Frage ab, ob die medizinische Massnahme geeignet und darauf ausgerichtet sei, die Erwerbstätigkeit wesentlich zu verbessern oder vor Beeinträchtigungen zu bewahren.

Die Beschwerdegegnerin brachte hierzu vor, durch das beidseitige Vorliegen einer „Glaucoma simplex“ sei - ausgehend von einem Zeithorizont von zwanzig Jahren - die Dauerhaftigkeit und Wesentlichkeit des Eingliederungserfolges in Frage gestellt (Urk. 2 S. 4).

Die Beschwerdeführerin machte dagegen geltend, es sei nicht ausgewiesen, inwiefern die Glaukome den Eingliederungserfolg gefährden würden. Nebenbefunde seien erst dann relevant, wenn sie derart gravierend seien, dass sie klar und nachvollziehbar die Aktivitätserwartung der Versicherten trotz Operation gegenüber dem Durchschnitt wesentlich herabsetzen würden (Urk. 1 S. 3). Im Sinne dieser Ausführungen äusserte sich auch der Versicherte (Urk. 10).

3.

3.1 Dr. med. B.___, Facharzt FMH für Ophthalmologie, stellte in seinem Bericht vom 12. April 2005 die folgenden Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (Urk. 7/9 S. 1 lit. A):

- Cataracta präsenilis (beidseits)

- Chronisches Glaukom

- Mittlere Myopie mit hohem Astigmatismus

Durch die zunehmende Katarakt sei der Versicherte in seinem alltäglichen Leben und im Beruf immer mehr eingeschränkt, weshalb eine Kataraktoperation indiziert sei. Zur Verbesserung des Operationsresultates werde ihm eine torische Linse implantiert. Der bestmögliche Fernvisus betrage mit eigener Brille auf der rechten Seite 0,7 und links 0,5 Partim. Das Glaukom sei mit Xalatan gut eingestellt. Es lägen keine Nebenbefunde vor, welche die Wiedereingliederungsmassnahmen gefährden könnten. Die Kataraktoperation sei im Juni 2005 vorgesehen (Urk. 7/9 S. 2 lit. D).

3.2 Im vom Versicherten mit Stellungnahme vom 15. November 2005 eingereichten Bericht, welcher ebenfalls vom 15. November 2005 datiert, bestätigte Dr. B.___, dass beim Versicherten am 13. Juni 2005 das linke Auge und am 27. Juni 2005 das rechte Auge operiert worden sei. Es sei eine kombinierte Glaukom- und Kataraktoperation mit Einsetzen einer torischen Linse und Iridektomie durchgeführt worden. Um einen zweimaligen operativen Eingriff zu vermeiden, sei das Glaukom und der graue Star operiert worden. Wegen der starken Hornhautverkrümmung sei eine torische Linse implantiert worden. Der postoperative Fernvisus habe am 28. Juni 2005 auf der rechten Seite 1,0 und links 1,0 Partim betragen (Urk. 11).

4.

4.1 Aufgrund der vorliegenden Arztberichte lässt sich der medizinische Sachverhalt nur ungenügend beurteilen. Dr. B.___ führte in seinem Bericht vom 12. April 2005 zwar aus, das Glaukom sei mit Xalatan gut eingestellt worden und es lägen keine Nebenbefunde vor, welche die Wiedereingliederungsmassnahmen gefährden könnten (Urk. 7/9 S. 2 lit. D). Er begründete jedoch seine Schlussfolgerung, weshalb trotz Vorliegen eines chronischen Glaukoms, - dieses stellt versicherungsrechtlich einen Nebenbefund dar, welcher den Wiedereingliederungserfolg gefährden kann (vgl. Rz 661/861.4 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen, KSME) -, die Voraussetzung der Dauerhaftigkeit und Wesentlichkeit des Eingliederungserfolges gegeben sei, nicht genügend (Urk. 7/9). Auch aus dem Bericht, welcher den operativen Eingriff vom 13. und 27. Juni 2005 bestätigte, kann diesbezüglich keine Prognose abgeleitet werden (Urk. 11).

Somit lässt sich nicht schlüssig beurteilen, ob aufgrund der vorbestehenden Diagnose des beidseitigen chronischen Glaukoms die Dauerhaftigkeit und Wesentlichkeit des Eingliederungserfolgs bejaht werden kann.

4.2 Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Gemäss ständiger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung - da diese das Verfahren verlängert und verteuert - abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwierige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der entscheidrelevante Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. SVR 1995 ALV Nr. 27 S. 69).

4.3 Da sich die vorliegenden Abklärungen für die abschliessende Beurteilung des Leistungsanspruchs in Bezug auf den medizinischen Sachverhalt als unzulänglich erweisen, ist die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese abkläre, wie aufgrund der vorbestehenden Glaukome, die Wesentlichkeit und Dauerhaftigkeit des Eingliederungserfolges bezüglich einer Staroperation im Sinne von Art. 12 IVG zu beurteilen ist, und sie hernach über einen allfälligen Anspruch betreffend die medizinische Massnahme neu verfüge.

Das Gericht erkennt:

1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, als der angefochtene Einspracheentscheid vom 13. Juni 2005 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese nach erfolgter Abklärung neu verfüge.

2. Das Verfahren ist kostenlos.

3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

- SWICA Krankenversicherung AG

- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

- K.___

- Bundesamt für Sozialversicherung

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.

Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).