Claimant v. Social Security Administration (Celiac Disease Retroactivity)

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

IV.2005.00262

IV. Kammer

Sozialversicherungsrichter Engler als Einzelrichter

Gerichtssekretärin Tiefenbacher

Urteil vom 15. Juli 2005

in Sachen

X.___, geb. 1991

Beschwerdeführer

gesetzlich vertreten durch den Vater Y.___

die Mutter Z.___

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)

IV-Stelle

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1. Der 1991 geborene X.___ leidet an Zöliakie gemäss Ziffer 279 des Anhangs zur Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV; Urk. 8/15). Mit Verfügung vom 7. Dezember 2004 sicherte ihm die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, die Ausrichtung eines Pauschalbeitrages an die ärztlich überwachte glutenfreie Diät vom 16. Juli 2004 bis 31. Oktober 2011 (Vollendung des 20. Altersjahres) zu (Urk. 8/8). Die hiergegen gerichtete Einsprache des Versicherten vom 14. Dezember 2004, worin er die Ausrichtung des Pauschalbeitrages seit dem 29. April 1994 beantragte (Urk. 8/7), wies die IV-Stelle mit Entscheid vom 31. Januar 2005 ab (Urk. 2).

2. Hiergegen erhoben die Eltern von X.___ mit Eingabe vom 28. Februar 2005 Beschwerde und ersuchten um Ausrichtung von Pauschalbeiträgen an die Behandlung des Geburtsgebrechens (Mehrkosten für ärztlich überwachte glutenfreie Diät) ihres Sohnes seit dem 29. April 1994 (Urk. 1 i.V.m. Urk. 8/7). In der Beschwerdeantwort vom 26. April 2005 schloss die IV-Stelle auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Hierauf wurde der Schriftenwechsel am 28. April 2005 als geschlossen erklärt (Urk. 9).

3. Auf die Vorbringen der Parteien sowie die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den nachstehenden Erwägungen eingegangen.

Der Einzelrichter zieht in Erwägung:

1. Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).

2.

2.1 Meldet sich ein Versicherter mehr als zwölf Monate nach Entstehen des Anspruchs bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an, werden die Leistungen grundsätzlich nur für die zwölf der Anmeldung vorangehenden Monate ausgerichtet (Art. 48 Abs. 2 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG).

2.2 Der Beschwerdeführer meldete sich erstmals am 24. April 1994 bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 8/26). Mit Verfügung vom 15. September 1994 verneinte die damals zuständige Ausgleichskasse des Kantons Zürich einen Anspruch auf medizinische Massnahmen, da ohne Dünndarmbiopsie die Diagnose einer Zöliakie nicht mit Sicherheit gestellt werden könne, weshalb diese vorläufig nicht ausgewiesen sei (Urk. 8/11). Diese Verfügung erwuchs unangefochten in Rechtskraft. Am 9. September 2004 (Urk. 8/22) beantragte der Beschwerdeführer erneut medizinische Massnahmen zur Behandlung der Zöliakie (Pauschalbeiträge rückwirkend ab 29. April 1994), worauf die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 7. Dezember 2004 Kostengutsprache für die Behandlung des Geburtsgebrechens Nr. 279 ab dem 16. Juli 2004 gewährte.

2.3 Leistungen werden grundsätzlich nur für die zwölf der Anmeldung vorangehenden Monate ausgerichtet. Auf den abweisenden Entscheid vom 15. September 1994 kann nicht zurückgekommen werden. Die Eltern des Beschwerdeführers haben damals bewusst auf die Durchführung einer Dünndarmbiopsie verzichtet. Demnach ist eine Leistungspflicht frühestens ab 9. September 2003, d.h. 1 Jahr vor der erneuten Anmeldung vom 9. September 2004, entstanden. Daher sind bei der Prüfung, ob die Voraussetzungen zur Ausrichtung von Pauschalbeiträgen an die Mehrkosten für die ärztlich überwachte glutenfreie Diät bereits am 9. September 2003 gegeben waren, anzuwenden. Diese werden - sofern nicht anders erwähnt - in der damaligen Fassung zitiert.

3.

3.1 Nach Art. 13 IVG haben Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Abs. 1). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Abs. 2).

Als Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG gelten Gebrechen, die bei vollendeter Geburt bestehen. Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann eindeutige Geburtsgebrechen, die nicht in der Liste im Anhang enthalten sind, als Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG bezeichnen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).

3.2 Für die Annahme einer Leistungspflicht der Invalidenversicherung aufgrund von Art. 13 IVG genügt nach konstanter Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in beweisrechtlicher Hinsicht, dass es ein Facharzt oder eine Fachärztin zumindest für wahrscheinlich hält, es liege ein im Anhang der GgV enthaltenes Gebrechen vor (BGE 100 V 108 Erw. 2 in fine).

3.3 Ziff. 279 des Anhangs der GgV umschreibt folgendes Geburtsgebrechen: Zöliakie infolge kongenitaler Gliadinintoleranz. Gemäss Ziff. 279 des Kreisschreibens des Bundesamtes für Sozialversicherung über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen in der Invalidenversicherung (KSME) richtet die Invalidenversicherung an die Mehrkosten für ärztlich verordnete und überwachte glutenfreie Diät Pauschalbeiträge aus, wenn eine Zöliakie mittels Dünndarmbiopsie bestätigt ist. Ist eine Dünndarmbiopsie nicht möglich, kann ein Geburtsgebrechen anerkannt werden, wenn folgende Kriterien erfüllt sind:

- typische Anamnese und Klinik

- Positive Antikörper Antigliadin-IgA und Ig-G sowie Antiendomysium, wobei insbesondere letztere positiv sein müssen

- Kein selektiver IgA-Mangel (Serologie in diesem Fall nicht aussagekräftig)

- Eindeutiges Absinken resp. Verschwinden der Gliadin-Antikörper unter glutenfreier Diät.

3.4 Verwaltungsweisungen richten sich an die Durchführungsstellen und sind für das Sozialversicherungsgericht nicht verbindlich. Dieses soll sie bei seiner Entscheidung aber berücksichtigen, sofern sie eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zulassen. Das Gericht weicht also nicht ohne triftigen Grund von Verwaltungsweisungen ab, wenn diese eine überzeugende Konkretisierung der rechtlichen Vorgaben darstellen. Insofern wird dem Bestreben der Verwaltung, durch interne Weisungen eine rechtsgleiche Gesetzesanwendung zu gewährleisten, Rechnung getragen (BGE 130 V 172 Erw. 4.3.1, 232 Erw. 2.1, 129 V 204 Erw. 3.2, 127 V 61 Erw. 3a, 126 V 68 Erw. 4b, 427 Erw. 5a).

4.

4.1 Eine Dünndarmbiopsie, welche die Diagnose einer Zöliakie beim Beschwerdeführer bestätigte, wurde unbestrittenermassen erstmals am 16. Juli 2004 durchgeführt (vgl. Urk. 8/16). Der Beschwerdeführer macht geltend, auf eine Dünndarmbiopsie sei im Jahre 1994 verzichtet worden, um ihn vor zusätzlichen Belastungen zu verschonen. Diese Entscheidung habe im Spannungsfeld der unterschiedlichen medizinischen Haltungen zwischen Prof. Dr. A.___, Spital B.___, und Prof. Dr. med. C.___ getroffen werden müssen (Urk. 1).

4.2 Die Gesellschaft der Kindergastroenterologen der Schweiz (SGPGE), die Gremien der europäischen (ESPGHAN) und nordamerikanischen Gesellschaften (NASPGHAN) für Kindergastroenterologie empfehlen zur Diagnosesicherung der Zöliakie derzeit die Durchführung einer Dünndarmbiopsie. Trotz der sehr hohen Spezifität sei das Stellen einer falschen Diagnose nach wie vor möglich (Daniela Brunner und Johannes Spalinger, Pädiatrische Gastroenterologie, Medizinische Universitäts-Kinderklinik Bern und Pädiatrische Klinik, Kinderspital Luzern, Zöliakie im Kindesalter in: Paediatrica, Vol 16, No. 3 2005 S. 34 ff.). Hieraus ergibt sich, dass die Diagnose der Zöliakie ohne Dünndarmbiopsie nicht als gesichert gelten kann. Die Bestimmung im KSME, wonach eine Dünndarmbiopsie grundsätzlich Voraussetzung für den Anspruch auf medizinische Massnahmen ist, ist folglich eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen.

4.3 Der Beschwerdeführer macht keinen triftigen Grund geltend, weshalb vor dem 16. Juli 2004 eine Dünndarmbiopsie nicht möglich gewesen wäre. Die Beschwerdegegnerin ist daher zu Recht davon ausgegangen, dass der Anspruch auf medizinische Massnahmen erst ab dem 16. Juli 2004, mithin ab dem Zeitpunkt, in welchem die Diagnose einer Zöliakie aufgrund der Dünndarmbiopsie gesichert war, ausgewiesen ist. Demnach ist die Beschwerde abzuweisen.

Der Einzelrichter erkennt:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Das Verfahren ist kostenlos.

3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Y.___

- Z.___

- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

- Bundesamt für Sozialversicherung

- SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst, Frau D.___

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.

Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der EinzelrichterDie Gerichtssekretärin

EnglerTiefenbacher