Claimant v. Disability Insurance: Congenital Defect Time Limit for POS Diagnosis
Schweiz · Kanton Zürich (CH-ZH)
Legislator-Zusammenfassung
KI-generiertThe claimant, born in 1995, appealed the denial of medical benefits for a psycho-organic syndrome (POS) under disability insurance law for congenital disabilities, which requires diagnosis and treatment before the age of nine. The court upheld the denial because, although the claimant suffered from POS, the evidence showed that the diagnostic evaluations continued and the final diagnosis was established and specific therapy commenced after the claimant had already turned nine, thereby failing to meet the prerequisite for treating the condition as a covered congenital defect under the relevant regulation and established precedent.
Legislator-Regeste
AmtlichPsychoorganisches Syndrom (POS), Anspruchsvoraussetzungen der Diagnose und des Behandlungsbeginns vor vollendetem 9. Altersjahr nicht erfüllt.
Schlagwörter
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KI-generiertThe court implicitly relies on the conditions of Art. 13 IVG (regarding medical measures for congenital defects) by rejecting the claim based on the finding that the condition was not a 'Geburtsgebrechen' (congenital defect) as defined under this article and related regulations.
Cited in conjunction with Art. 132 OG to specify the formal requirements for filing the administrative court appeal (Verwaltungsgerichtsbeschwerde).
Cited to specify the procedural requirements for submitting the appeal to the Federal Insurance Court.
Although the text mentions 'Art. 66 al. 1 LTF' in the cost ruling, the actual text of the dispositive refers to procedural rules from the old law (OG) for the appeal process itself (Art. 106, 108, 132 OG). The court orders the proceedings to be free of charge ('Das Verfahren ist kostenlos'), which typically aligns with procedural cost rules, but no specific cost provision is explicitly cited in the numbered order 2 alongside the fee waiver. Since order 2 simply states 'Das Verfahren ist kostenlos' without citing a specific cost recovery/waiver article (like Art. 66 LTF), no cost provision is extracted based strictly on the rule requiring explicit citation in the dispositive orders.
Volltext
IV.2004.00734
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Weibel-Fuchs
Ersatzrichterin Arnold Gramigna
Gerichtssekretär Möckli
Urteil vom 6. September 2005
in Sachen
B.___, geb. 1995
Beschwerdeführer
gesetzlich vertreten durch die Mutter F.___
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)
IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1. Mit Verfügung vom 26. August 2004 wies die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, einen Anspruch des am 20. Februar 1995 geborenen B.___ auf medizinische Massnahmen zur Behandlung eines psychoorganischen Syndroms (POS) ab (Urk. 8/9). Diese Verfügung bestätigte die IV-Stelle mit Einspracheentscheid vom 22. September 2004 (Urk. 2).
2. Hiergegen liess B.___ mit Eingabe vom 14. Oktober 2004 (von der IV-Stelle am 22. Oktober 2004 an das hiesige Gericht überwiesen, vgl. Urk. 3) Beschwerde (Urk. 7) erheben und sinngemäss die Zusprache der gesetzlichen Leistungen beantragen (Urk. 1).
Die IV-Stelle ersuchte unter Verzicht auf Stellungnahme um Abweisung der Beschwerde. Mit Verfügung vom 7. Dezember 2004 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 9).
Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Nach Art. 13 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) haben Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen (Abs. 1). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Abs. 2). Als Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG gelten Gebrechen, die bei vollendeter Geburt bestehen. Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 der Verordnung über Geburtsgebrechen, GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann eindeutige Geburtsgebrechen, die nicht in der Liste im Anhang enthalten sind, als Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG bezeichnen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).
1.2 Ziff. 404 des Anhangs der GgV umschreibt folgendes Geburtsgebrechen: Kongenitale Hirnstörungen mit vorwiegend psychischen und kognitiven Symptomen bei normaler Intelligenz (kongenitales infantiles Psychosyndrom, kongenitales hirndiffuses psychoorganisches Syndrom, kongenitales hirnlokales Psychosyndrom), sofern sie mit bereits gestellter Diagnose als solche vor Vollendung des 9. Altersjahres behandelt worden sind.
In BGE 122 V 113 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht (EVG) seine Rechtsprechung zum Psychoorganischen Syndrom (POS) nach Ziff. 404 GgV Anhang zusammengefasst und die Gesetzmässigkeit der erwähnten Ziffer bestätigt. Es hat sodann erkannt, dass kongenitale Hirnstörungen im Sinne von Ziff. 404 GgV Anhang sowohl angeboren (prä- oder perinatale Entstehung) als auch nachgeburtlich erworben sein können. Invalidenversicherungsrechtlich stelle sich mithin nicht nur die Frage, ob ein POS als solches vorliegt; vielmehr müsse ausserdem feststehen, dass das Leiden angeboren ist. Die in Ziff. 404 GgV Anhang genannten Voraussetzungen für Leistungen der Invalidenversicherung beruhten sodann auf der medizinisch begründeten und empirisch belegten Annahme, dass das Gebrechen vor Vollendung des 9. Altersjahres diagnostiziert und behandelt worden wäre, wenn es angeboren gewesen wäre (BGE 122 V 120 Erw. 3a/dd). Zu einem späteren Zeitpunkt durchgeführte Abklärungsmassnahmen könnten nach dieser empirischen Erkenntnis nicht mehr zuverlässig Aufschluss über die Abgrenzungsfrage geben, ob das Leiden angeboren war oder später erworben wurde (BGE 105 V 22; ZAK 1984 S. 33). Rechtzeitige Diagnose und rechtzeitiger Behandlungsbeginn seien Anspruchsvoraussetzungen für entsprechende Leistungen der Invalidenversicherung. Demgegenüber begründeten fehlende Diagnose und Behandlung vor vollendetem 9. Altersjahr die unwiderlegbare Rechtsvermutung, dass es sich nicht um ein angeborenes POS handle (BGE 122 V 122 f. Erw. 3c/bb).
2. Nicht bestritten und belegt ist, dass der Beschwerdeführer an einem kongenitalen psychoorganischen Syndrom (POS) im Sinne von Ziff. 404 GgV Anhang leidet (Bericht von Dr. med. A.___, Allgemeine Medizin FMH, "___", vom 2. Mai 2004, Urk. 8/11). Strittig und zu prüfen ist indessen, ob es sich hierbei um ein angeborenes POS handelt, d.h. ob Diagnose und Behandlungsbeginn vor dem 9. Altersjahr stattfanden.
Nach der Aktenlage ist dies nicht der Fall. Im Fragebogen zum infantilen POS (Urk. 8/10/1) wurde die präzise Frage nach dem Zeitpunkt der Diagnose nicht beantwortet, sondern lediglich der Abklärungsbeginn mit Dezember 2003 angegeben. Aus dem Untersuchungsbericht des Kinder- und Jugendpsychiatrischen Dienstes des Kantons Zürich, Regionalstelle Z.___, vom 13. Juli 2004 (Urk. 8/10/2) ist ersichtlich, dass die Abklärung von Dezember 2003 bis Mai 2004 dauerte. Auch nach dem kritischen Zeitpunkt des 9. Geburtstages am 20. Februar 2004 wurden vorab noch Tests durchgeführt oder Befunde erhoben, so etwa am 2. und 9. März 2004 (Urk. 8/10/2 Ziff. 3.2.1). Die endgültige Diagnose kann deshalb erst nach Abschluss der Untersuchungen gestellt worden sein, zu einem Zeitpunkt, als der Beschwerdeführer das 9. Altersjahr bereits überschritten hatte. Im Übrigen wurde auch die spezifische Therapie des POS erst im Mai 2004 aufgenommen (Urk. 8/10/1 Ziff. 4.4).
Es ergibt sich somit, dass das diagnostizierte POS kein Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG darstellt, weshalb die Beschwerdegegnerin das Leistungsbegehren zu Recht abgewiesen hat.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- F.___
- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- Bundesamt für Sozialversicherung
4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).