Disability Insurance Coverage Denial Appeal Sustained Due to Failure to Notify Health Insurer
Schweiz · Kanton Zürich (CH-ZH)
Legislator-Zusammenfassung
KI-generiertThe claimant appealed a denial of coverage by the disability insurance for psychotherapy treatments, and the court sustained the appeal because the initial decision and the subsequent rejection of the administrative appeal were not properly communicated to the claimant's health insurer, who may have a subrogation or advance payment obligation under relevant social security law. The court reasoned that under the applicable statute, an insurance carrier whose obligation is potentially affected by another carrier's decision must be notified, and since the health insurer was not notified, the decision was procedurally flawed, necessitating its annulment and remittance to the original authority for a new decision that properly includes the health insurer.
Legislator-Regeste
KI-generiertArt. 49 Abs. 4 ATSG, Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG, Art. 70 ATSG, Art. 108 OG; Disability Insurance Coverage Denial Appeal Sustained Due to Failure to Notify Health Insurer: The court reasoned that under the applicable statute, an insurance carrier whose obligation is potentially affected by another carrier's decision must be notified, and since the health insurer was not notified, the decision was procedurally flawed, necessitating its annulment and remittance to the original authority for a new decision that properly includes the health insurer.
Schlagwörter
KI-generiertZitierte Gesetzesbestimmungen
KI-generiertZitierte Rechtsprechung
KI-generiertVerwandte Entscheide
KI-generiertZentrale Rechtsfragen, extrahiert von Legislator
KI-generiertThe ruling is based on the failure to comply with this article by not notifying the relevant health insurer, leading to the annulment of the decision.
Cited in the final section regarding the formal requirements for filing an appeal against this decision.
Referenced in point 4.1 to explain the preliminary liability which informs the decision to annul the decision based on Art. 49 Abs. 4 ATSG.
Cited in the final section regarding the formal requirements for filing an appeal against this decision.
Volltext
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
IV.2003.00154
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Walser als Einzelrichter
Gerichtssekretär Volz
Urteil vom 18. August 2003
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Y.___
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)
IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1. Mit Verfügung vom 8. April 2003 (Urk. 3/3) verneinte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, eine Leistungspflicht für die von Dr. med. Z.___, Fachärztin FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, am 5. Februar 2003, 4. März 2003 und 19. März 2003 durchgeführte psychotherapeutische Behandlung (Honorarrechnung vom 4. April 2003; Urk. 7/2/2). Die dagegen von der Versicherten am 10. April 2003 erhobene Einsprache (Urk. 7/1) wies die IVStelle mit Einspracheentscheid vom 8. Mai 2003 ab (Urk. 2).
2. Dagegen erhob die Versicherte am 5. Juni 2003 (Poststempel) Beschwerde mit dem sinngemässen Antrag, der Einspracheentscheid vom 8. Mai 2003 sei aufzuheben und es seien die Kosten der Behandlung bei Dr. Z.___ von der Invalidenversicherung zu übernehmen (Urk. 1). In der Beschwerdeantwort vom 11. Juli 2003 beantragt die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde (Urk. 6).
Der Einzelrichter zieht in Erwägung:
1. Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
2. Gemäss dem vorliegend anwendbaren, ab 1. Januar 2003 in Kraft stehenden Art. 49 Abs. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) hat ein Versicherungsträger, der eine Verfügung erlässt, welche die Leistungspflicht eines anderen Versicherungsträgers berührt, auch ihm die Verfügung zu eröffnen. Dieser kann die gleichen Rechtsmittel ergreifen, wie die versicherte Person. Gemäss Rechtsprechung und Lehre ist die Voraussetzung des Berührens der Leistungspflicht in einem weiten Sinn zu verstehen und schon dann anzunehmen, wenn der verfügende Versicherungsträger seine eigene Leistungspflicht generell verneint (BGE 115 V 425). Ein Berührtsein ist sodann regelmässig im Verhältnis zum vorleistungspflichtigen Träger gemäss Art. 70 f. ATSG anzunehmen (Kieser, ATSG-Kommentar, Art. 49 Rz 30).
3. Aus den Akten geht hervor, dass die Beschwerdegegnerin bei Dr. Z.___ im Rahmen eines Rentenrevisionsverfahrens im Juli 2002 einen Bericht einholte (Urk. 3/1). Im Zeugnis vom 2. Juni 2003 stellte Dr. Z.___ sodann fest, dass sie die Beschwerdeführerin am 5. Februar, 4. und 19. März sowie am 18. Oktober 2002 ambulant behandelte (Urk. 3/2). In ihrer Honorarrechnung vom 4. April 2002 für die in der Zeit vom 5. Februar bis 19. März 2002 durchgeführten Behandlungen stellte Dr. Z.___ denn auch fest, dass sie die Beschwerdeführerin psychotherapeutisch behandelt habe (Urk. 7/2/2).
4.
4.1 Gemäss Art. 70 ATSG kann die berechtigte Person Vorleistung verlangen, wenn ein Versicherungsfall Anspruch auf Sozialversicherungsleistungen begründet, aber Zweifel darüber bestehen, welche Sozialversicherung die Leistungspflicht zu erbringen hat (Abs. 1). Vorleistungspflichtig ist gemäss Abs. 2 lit. a dieser Bestimmung die Krankenversicherung für Sachleistungen und Taggelder, deren Übernahme unter anderen durch die Invalidenversicherung umstritten ist.
4.2 Gemäss der Rechtsprechung zu dem bis 31. Dezember 2002 in Kraft gestandenen und mit Art. 49 Abs. 4 ATSG gleichlautenden Art. 129 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) kann eine Verletzung von Partei- und Gehörsrechten durch die mangelhafte Eröffnung einer Verfügung zwar dadurch geheilt werden, dass der in seiner Leistungspflicht betroffene Versicherungsträger, welchem die Verfügung nicht eröffnet worden ist, zu einem späteren Zeitpunkt zum Verfahren beigeladen wird; jedoch bestehe keine diesbezügliche Verpflichtung der Sozialversicherungsgerichte. Denn die Wahrung der Gehörs- und Parteirechte der mitbetroffenen Versicherungsträger obliege in erster Linie dem Unfallversicherer, weshalb die Sozialversicherungsgerichte berechtigt seien, die Sache an diesen zwecks ordnungsgemässer Eröffnung des Entscheides zurückzuweisen (RKUV 1997 Nr. U 270 S. 143 ff.; RKUV 1997 Nr. U 276 S. 196 ff. Erw. 2). Gleiches muss auch im Anwendungsbereich von Art. 49 Abs. 4 ATSG gelten.
5.
5.1 Auf Grund der Akten steht fest, dass die Beschwerdegegnerin weder die Verfügung vom 8. April 2003 (Urk. 3/3) noch den angefochtenen Einspracheentscheid vom 8. Mai 2003 dem Krankenversicherer der Beschwerdeführerin (der Helsana Versicherungen AG; vgl. Aktennotizen vom 15. Juli 2003, Urk. 8 und Urk. 9) eröffnet hat. Der Krankenversicherer der Beschwerdeführerin, welchem nach obenerwähnter Rechtslage eine Vorleistungspflicht obliegt, wurde somit durch die erwähnten Entscheide der Beschwerdegegnerin in seiner Leistungspflicht berührt.
5.2 Mangels rechtsgenügender Eröffnung an den beteiligten Krankenversicherer der Beschwerdeführerin ist der angefochtene Einspracheentscheid daher aufzuheben, und die Sache ist an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese in Beachtung von Art. 49 Abs. 4 ATSG erneut über die Einsprache der Beschwerdeführerin vom 10. April 2003 entscheide.
Der Einzelrichter erkennt:
1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 8. Mai 2003 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese im Sinne der Erwägungen über die Einsprache vom 10. April 2003 erneut befinde.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Y.___ unter Beilage je einer Kopie von Urk. 6, Urk. 8 und Urk. 9
- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle unter Beilage je einer Kopie von Urk. 8 und Urk. 9
- Bundesamt für Sozialversicherung
- Helsana Versicherungen AG unter Beilage einer Kopie von Urk. 9
4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der EinzelrichterDer Gerichtssekretär
WalserVolz