Insurance Body v. Minor (Physiotherapy for Scheuermann's Disease)

S1 22 34

URTEIL VOM 7. JUNI 2022

Kantonsgericht Wallis Sozialversicherungsrechtliche Abteilung

Besetzung: Dr. Thierry Schnyder, Präsident; Candido Prada und Thomas Brunner, Kantonsrichter; Renata Kreuzer, Gerichtsschreiberin

in Sachen

Y _________, Beschwerdeführer, vertreten durch Rechtsanwalt Nicolas Kuonen, 3930 Visp

gegen

KANTONALE IV-STELLE, 1950 Sitten, Beschwerdegegnerin

(medizinische Massnahmen / Art. 12 IVG)

Beschwerde gegen die Verfügung vom 10. Januar 2022

Sachverhalt

A.

Der 2006 geborene Beschwerdeführer leidet an einem Morbus Scheuermann und ersuchte die Invalidenversicherung im Februar 2021 um die Übernahme der Kosten für ein Stützkorsett (IV-Dossier S. 22ff.) und kurz später auch für Physiotherapie. Die IV-Stelle legte das Gesuch dem Regionalen Ärztlichen Dienst RAD vor. Der RAD-Arzt, Facharzt für Kinderund Jugendmedizin FMH, verneinte das Vorliegen eines Geburtsgebrechens und empfahl die Übernahme der Kosten für das Stützkorsett und die Ablehnung einer Kostengutsprache für Physiotherapie (a.a.O. S. 71).

Mit Vorbescheid vom 15. November 2021 stellte die IV-Stelle ihrem Versicherten die Ablehnung der Kostengutsprache für Physiotherapie in Aussicht (a.a.O. S. 76ff.). Zugleich erfolgte die Mitteilung über die Kostengutsprache für die Skoliosebehandlung in Form eines Korsetts, der notwendigen ärztlichen Kontrollen und der Vergütung eines allenfalls notwendigen Spitalaufenthaltes in der allgemeinen Abteilung (a.a.O. S. 80f.).

Am 6. Dezember 2021 erhob der im Universitäts-Kinderspital A _________ tätige behandelnde Arzt, Prof. Dr. B _________, Chefarzt Orthopädie, Einwände gegen den Vorbescheid. Die Physiotherapie stelle einen integralen Bestandteil der Korsetttherpie dar und diene vor allem der Verhinderung einer Muskelinsuffizienz durch die Entlastung im Korsett. Bei sämtlichen anderen Korsetttherapien seiner Schweizer Patienten habe die IV die Physiotherapie während der Korsetttragezeit und in den Monaten der Entwöhnung übernommen, was auch sinnvoll sei (a.a.O. S. 88).

B.

Mit Verfügung vom 10. Januar 2022 bestätigte die IV-Stelle den Vorbescheid. Zur Begründung führte sie im Wesentlichen aus, gemäss Art 12 IVG gingen medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich abzielten, nur zu Lasten der IV, wenn der Gesundheitszustand annähernd stabil sei. Gleichzeitig müsse durch die Behandlung die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich verbessert oder zumindest von wesentlicher Beeinträchtigung bewahrt werden. Zudem dürfe die medizinische Massnahme nicht von unbestimmt langer Dauer sein. Bei der Scheuermannschen Krankheit handle es sich um ein labiles pathologisches Geschehen. Massnahmen zu ihrer konservativen Behandlung (Lagerung, Gymnastik und Massage, Badekuren) seien keine IV

Leistungen (KSME Rz 736/936.1). Die Physiotherapie als medizinische Massnahme gemäss Art. 12 IVG sei nicht notwendigerweise und grundsätzlich eine medizinische Eingliederungsmassnahme. Sie werde erst zu einer solchen, wenn sie sich deutlich vom eigentlichen Behandlungsplan des primären Leidens abhebe, wenn sie sich gegen relativ stabilisierte krankhafte Zustände und unmittelbar auf die berufliche Eingliederung richte (KSME Rz 1038). Vorliegend handle es ich ohne Zweifel um ein labiles Geschehen, weshalb die Kostenübernahme für Physiotherapie nicht möglich sei.

C.

Dagegen wurde am 10. Februar 2022 Beschwerde bei der Sozialversicherungsrechtlichen Abteilung des Kantonsgerichts Wallis erhoben. Der Beschwerdeführer beantragte die Aufhebung der angefochtenen Verfügung und die Erteilung der Kostengutsprache für Physiotherapie. Subsidiär sei die Sache zur Neubeurteilung an die IV-Stelle zurückzuweisen. Die IV-Stelle verkenne, dass es sich bei der angeordneten Physiotherapie nicht um Gymnastik oder Massage handle, wie in der KSME aufgelistet, sondern um ein Krafttraining, das dem Muskelaufbau diene. Im Weiteren habe die IV die Rechtsprechung betreffend labile Geschehen bei Jugendlichen nicht berücksichtigt. Hier könnten medizinische Vorkehren trotz des einstweilen noch labilen Leidenscharakters bereits dann überwiegend der medizinischen Eingliederung dienen, wenn ohne diese Vorkehren in absehbarer Zeit eine Heilung mit Defekt oder ein sonst wie stabilisierter Zustand einträte, durch den die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit oder beides beeinträchtigt würden (BGE 98 V 214 E. 2). In casu diene die physiotherapeutische Massnahme genau dazu, die Voraussetzung für eine schulische und berufliche Eingliederung zu schaffen, indem eine drohende Muskelinsuffizienz verhindert werde. Sowohl Dauer als auch Häufigkeit der Physiotherapie seien durch den behandelnden Arzt klar festgelegt (wöchentliche Behandlung bis ca. 6 Monate nach der Operation). Diese würde zu einem wesentlichen und dauerhaften Erfolg führen. Die Prognose durch die zeitlich begrenzte Massnahme sei damit günstig.

Nachdem die IV-Stelle ihren bisherigen Ausführungen nichts mehr beizufügen hatte, wurde dem Beschwerdeführer die Möglichkeit zur Akteneinsicht gewährt und der Schriftenwechsel am 10. Mai 2022 abgeschlossen.

Auf weitere Parteivorbringen wird, soweit entscheidwesentlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

ERWÄGUNGEN

1.

Das Kantonsgericht hat die Prozessvoraussetzungen wie die Parteiund die Prozessfähigkeit, die Zulässigkeit des Rechtswegs, die Zuständigkeit der angerufenen Instanz, das Rechtsschutzinteresse sowie die formrichtige und rechtzeitige Rechtsvorkehr von Amtes wegen zu prüfen (BGE 131 V 202 E. 1, 130 V 514 E. 1, 126 V 30). In Abweichung von Art. 58 Abs. 1 ATSG sind Verfügungen der kantonalen IV-Stellen direkt vor dem Versicherungsgericht am Ort der IV-Stelle anfechtbar (Art. 69 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 19. Juni 1959 über die Invalidenversicherung [IVG]). In casu ist dies die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des Kantonsgerichts (Art. 7 Abs. 2 des Gesetzes über die Rechtspflege vom 11. Februar 2009 [RPflG] i.V.m. Art. 1 Abs. 2 des Verfahrensreglements vom 2. Oktober 2001 [RVG] und Art. 81a des Gesetzes über das Verwaltungsverfahren und die Verwaltungsrechtspflege vom 6. Oktober 1976 [VVRG]), die als kantonales Versicherungsgericht für die Behandlung von Beschwerden auf dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts zuständig ist (vgl. BGE 127 V 176 E. 2). Der Beschwerdeführer ist als Verfügungsadressat von der Verfügung der Beschwerdegegnerin berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse an deren Aufhebung oder Änderung (Art. 59 ATSG). Er ist somit zur Beschwerde legitimiert. Auf die form- (Art. 61 lit. b ATSG) und fristgerecht (Art. 60 ATSG) eingereichte Beschwerde ist einzutreten.

2.

2.1 Am 1. Januar 2022 sind neue IVG-Bestimmungen in Kraft getreten. In intertemporalrechtlicher Hinsicht gilt für die Beurteilung der Frage, welches Recht bei einer Änderung der Rechtsgrundlagen Anwendung findet, der Grundsatz, dass diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des rechtlich zu ordnenden oder zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 140 V 41 E. 6.3.1 S. 44 f. mit Hinweisen). Bei der Beurteilung von Dauersachverhalten wird im Sozialversicherungsrecht auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses der strittigen Verfügung eingetretenen Sachverhalt abgestellt (vgl. BGE 144 I 81 E. 4.1 S. 86 f.; 132 V 215 E. 3.1.1; Bundesgerichtsurteil 9C_201/2021 vom15. Juni 2021 E. 5.1). Für den hier zu beurteilenden Fall bedeutet das, dass die Ansprüche nach den neuen Gesetzesbestimmungen zu prüfen sind.

2.2 Die Beschwerdeinstanz hat nicht zu prüfen, ob sich der angefochtene Entscheid unter schlechthin allen in Frage kommenden Aspekten als korrekt erweist, sondern im Prinzip nur die vorgebrachten Beanstandungen zu untersuchen (Rügeprinzip). Von den

Verfahrensbeteiligten nicht aufgeworfene Rechtsfragen werden von der Beschwerdeinstanz nur geprüft, wenn hierzu aufgrund der Parteivorbringen oder anderer sich aus den Akten ergebender Anhaltspunkte hinreichend Anlass besteht (BGE 119 V 347 E. 1a).

2.3 Streitig und zu prüfen ist die Frage, ob die Invalidenversicherung die Kostengutsprache für Physiotherapie zu Recht abgelehnt hat.

3.

3.1 Gemäss Art. 12 Abs. 1 IVG haben Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung in die obligatorische Schule, in die berufliche Erstausbildung, ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich gerichtet sind. Abs. 3 desselben Artikels bestimmt, dass die medizinischen Eingliederungsmassnahmen geeignet sein müssen, die Schul-, Ausbildungsoder Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauerhaft und wesentlich zu verbessern oder eine solche Fähigkeit vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren. Der Anspruch besteht nur, wenn die behandelnde Fachärztin oder der behandelnde Facharzt unter Berücksichtigung der Schwere des Gebrechens der versicherten Person eine günstige Prognose stellt.

3.2 Die Rechtsprechung hat festgehalten, dass die Invalidenversicherung bei Jugendlichen nicht nur unmittelbar auf die Beseitigung oder Korrektur stabiler Defektzustände oder Funktionsausfälle gerichtete Vorkehren zu übernehmen, sondern auch dann Leistungen zu erbringen hat, wenn es darum geht, mittels geeigneter Massnahmen einem die berufliche Ausbildung oder die künftige Erwerbsfähigkeit beeinträchtigenden Defektzustand vorzubeugen (Bundesgerichtsurteil 9C_912/2014 vom 7. Mai 2015 E. 4.3). Gemäss BGE 98 V 214 E. 2 sind präventive physiotherapeutische Massnahmen bei Jugendlichen bis zur Volljährigkeit von der Invalidenversicherung zu übernehmen, wenn durch Skelettveränderungen poliomyelitischer Genese oder auch bei Skoliosen, Kyphosen (Scheuermannscher Rundrücken) und Lordosen, stabile Defektzustände drohen, welche ohne entsprechende Therapie die spätere Erwerbsfähigkeit des Jugendlichen voraussichtlich beeinträchtigen würden.

4.

4.1 Vorliegend geht aus den Akten hervor (a.a.O. S. 46ff. und S. 51), dass beim Beschwerdeführer die Diagnose Morbus Scheuermann am 9. Februar 2021 gestellt wurde. Eine Korsetttherapie wurde im März 2021 begonnen. Diese war zunächst für ein Jahr vorgesehen. Die Therapie brachte gemäss dem behandelnden Arzt Prof. Dr. B _________ eine deutliche Erleichterung für den Patienten (a.a.O. S. 61). Aus dem Schreiben von Prof. Dr. B _________ vom 11. Januar 2022 (a.a.O. S. 114) ergibt sich eine Zunahme des Morbus Scheuermann von 54° (bei Diagnosestellung im Februar 2021) auf 70°. Die Operation für die dorsale Aufrichtung T2 bis L3 wurde definitiv auf den 21. Februar 2022 geplant. Nach der Operation sollte für 3 Monate ein postoperatives Haltekorsett getragen werden und Physiotherapie ca. 1x pro Woche, während 6 Monaten postoperativ, wurde vorgesehen.

4.2 In ihrer Ablehnung der Kostengutsprache geht die IV-Stelle davon aus, dass es sich beim Morbus Scheuermann um ein labiles Geschehen handelt und deshalb eine Übernahme der Physiotherapiekosten nicht möglich sei.

Der Beschwerdeführer leidet mit einem Kyphosewinkel von 70° (a.a.O. S. 114ff.) an einer stark ausgeprägten Form eines Morbus Scheuermann. Es bestehen keilförmige Deformierungen mehrerer Wirbelkörper (T2 bis L3). Das Tragen eines Korsetts war für mehr als ein Jahr verordnet. Er erfüllt damit die Voraussetzungen für die Übernahme der Physiotherapiekosten gemäss Kreisschreiben über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSME), wo in Rz 736/936.2 und Rz 736/936.3 festgehalten ist: «Droht bei Versicherten ein schwerer stabiler Defekt nach Rz 54 zu entstehen, so übernimmt die IV die Behandlung inkl. korrigierende Apparate. Ein solcher Defekt ist anzunehmen, wenn mit einem erheblichen Fortschreiten des Prozesses zu rechnen ist, keilförmige Deformierungen mehrerer Wirbelkörper bestehen, die zu einem versteiften Rundrücken führen, und ärztlich das dauernde Tragen eines korrigierenden Apparates (z.B. Dreipunktkorsett, Aufrichtekorsett) während mindestens eines Jahres verordnet ist. Die IV übernimmt die ganze Behandlung vom Zeitpunkt der Abgabe des korrigierenden Apparates an, solange dieser dauernd getragen werden muss.» Gemäss dem

Schreiben von Prof. Dr. B _________ handelt es sich bei der Physiotherapie um einen integralen Bestandteil der Korsetttherapie, der vor allem der Verhinderung einer Muskelinsuffizienz durch die Entlastung der Muskeln durch das Korsett dient. Rechtsprechungsgemäss sind bei Jugendlichen bis zur Volljährigkeit auch präventive physiotherapeutische Massnahmen zu übernehmen, wenn durch Skelettveränderungen wie z.B. durch einen Morbus Scheuermann stabile Defektzustände drohen, welche ohne entsprechende Therapie die spätere Erwerbsfähigkeit des Jugendlichen voraussichtlich beeinträchtigen würden. Angesichts der in casu starken Ausprägung der vorhandenen

Kyphose muss davon ausgegangen werden, dass ohne entsprechende Therapie die Ausbildung und die spätere Erwerbsfähigkeit des Beschwerdeführers mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit beeinträchtigt würden.

4.3 Aufgrund des Gesagten ist die Beschwerde gutzuheissen. Die IV hat für die Physiotherapiekosten ab dem Zeitpunkt der Abgabe des Korsetts im März 2021 bis zur Beendigung der postoperativen Therapie (6 Monate nach der Operation vom 21. Februar 2022) oder solange die Massnahme als Begleitoder Präventivbehandlung einem die berufliche Ausbildung oder die künftige Erwerbstätigkeit beeinträchtigenden Defektzustand vorbeugt, gemäss Art. 12 IVG aufzukommen.

5.

5.1 Das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten um die Bewilligung oder die Verweigerung von IV-Leistungen vor dem Kantonsgericht ist kostenpflichtig (Art. 69 Abs. 1bis IVG). Aufgrund des Verfahrensaufwandes werden die Kosten zu Lasten der IV-Stelle auf CHF 500 festgesetzt. Der in derselben Höhe geleistete Kostenvorschuss wird dem Beschwerdeführer zurückbezahlt.

5.2 Bei diesem Ausgang des Verfahrens hat der Beschwerdeführer einen Anspruch auf Parteientschädigung, die das Gericht unter Würdigung der Bedeutung und Schwierigkeit der Streitsache, des Umstandes, des Umfangs der Arbeitsleistung sowie der durch den Rechtstreit entstandenen Auslagen auf CHF 1’800 (inkl. Auslagen und Mehrwertsteuer) festsetzt (Art. 61 lit. g ATSG; Art. 4 GTar).

Demnach wird erkannt

1. Die Beschwerde wird im Sinne der Erwägungen gutgeheissen.

2. Die Verfahrenskosten in Höhe von CHF 500 werden der IV-Stelle auferlegt.

3. Der Kostenvorschuss in der Höhe von CHF 500 wird dem Beschwerdeführer zurückbezahlt.

4. Die IV-Stelle bezahlt dem Beschwerdeführer eine Parteientschädigung in der Höhe von CHF 1’800 (inkl. Auslagen und Mehrwertsteuer).

Sitten, 7. Juni 2022