Insured's Premature Appeal Against Insurer's Preliminary Coverage Stance
Suisse · Canton de Vaud (CH-VD)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn insured individual appealed an insurer's communication refusing coverage for an autologous serum treatment recommended by an ophthalmologist, arguing the appeal was premature because the insurer had not yet issued a formal, appealable decision following the insured's expression of disagreement with the initial position. The court found that under relevant social insurance law, an appeal to the Social Insurance Court is only permissible against a formal decision, or a decision on opposition, and since the insurer had only communicated a preliminary stance which triggered the insured's objection under procedural rules requiring a formal written decision, the direct appeal was inadmissible as premature, leading the court to transmit the matter back to the insurer for the required formal decision process.
Regeste Legislator
Généré par l'IAArt. 49 al. 1 LPGA, Art. 1 al. 1 LAMal, Art. 51 LPGA, Art. 80 al. 1 LAMal, Art. 51 al. 2 LPGA, Art. 52 al. 1 LPGA; Insured's Premature Appeal Against Insurer's Preliminary Coverage Stance: The court found that under relevant social insurance law, an appeal to the Social Insurance Court is only permissible against a formal decision, or a decision on opposition, and since the insurer had only communicated a preliminary stance which triggered the insured's objection under procedural rules requiring a formal written decision, the direct appeal was inadmissible as premature, leading the court to transmit the matter back to the insurer for the required formal decision process.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IAJurisprudence citée
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThe court relied on this provision to rule on its competence to hear the appeal, although it ultimately found the appeal inadmissible because no decision within the meaning of this article had yet been rendered.
Cited in the reasoning as justification for not charging judicial fees (frais judiciaires) in the final order.
Cited in the reasoning as justification for not awarding legal costs (dépens) in the final order.
Texte complet
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TRIBUNAL CANTONAL · AM 20/24 - 17/2024 ZE24.023912
COUR DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
25 juin 2024
__________________
Composition : Mme Pasche, juge unique
Greffière : Mme Huser
\*\*\*\*\*
Cause pendante entre :
Z.________, à [...], recourante,
et
A.________, à [...], intimée.
_______________
Art.
52 al. 1 et 2 et 56 al. 1 LPGA
C o n s i d é r a n t e n f a i t e t e n d r o i t :
Qu’Z.________ (ci-après : l’assurée ou la recourante), née en 1963, est assurée auprès d’A.________ (ci-après : [...] ou l’intimée) pour l’assurance-obligatoire des soins,
qu’elle a requis d’A.________, par courrier du 10 avril 2024 de son médecin le Dr V.________, spécialiste en ophtamologie, la prise en charge des coûts d’un sérum autologue,
que par courrier du 25 avril 2024, A.________ a fait part au Dr V.________ du refus de prise en charge des coûts du sérum précité,
que par courrier du 22 mai 2024, A.________ a informé l’assurée que son médecin-conseil restait d’avis que les conditions de prise en charge des coûts du sérum autologue n’étaient pas remplies, si bien qu’elle en refusait la prise en charge,
que par courrier daté du 26 mai 2024, l’assurée a recouru devant la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, en indiquant contester le refus de prise en charge du sérum autologue et expliquant présenter une pathologie oculaire sévère nécessitant le médicament en question ;
qu'aux termes de l'art.
49 al. 1 LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1), applicable, sauf dérogation expresse, en matière d’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]), l'assureur doit rendre par écrit les décisions qui portent sur des prestations, créances ou injonctions importantes ou avec lesquelles l'intéressé n'est pas d'accord,
que selon l’art.
51 LPGA, les prestations, créances ou injonctions qui ne sont pas visées à l'art. 49 al.
1 peuvent être traitées selon une procédure simplifiée,
que la procédure simplifiée s’applique notamment en matière d’assurance-maladie, y compris pour les prestations importantes (art. 80 al. 1 LAMal), que cette règle ne modifie ni l’obligation de l’assureur-maladie de rendre une décision par écrit en cas de désaccord de l’assuré (prévue par l’art. 49 al. 1 LPGA), ni le droit de celui-ci d’exiger qu’une décision soit rendue, en vertu de l’art.
51 al. 2 LPGA (ATF 133 V 188 consid. 3.3),
que les décisions peuvent faire l'objet d'une opposition auprès de l'assureur qui les a rendues, à l'exception des décisions d'ordonnancement de la procédure, dans un délai de 30 jours (art. 52 al.
1 LPGA),
qu'en cas d'opposition, l'assureur doit rendre une décision sur opposition dans un délai approprié (art. 52 al. 2, première phrase, LPGA),
que celle-ci doit être motivée et indiquer les voies de recours (art. 52 al. 2, deuxième phrase, LPGA),
que la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est compétente pour connaître des recours contre les décisions sur opposition et contre les décisions contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas ouverte (art. 56 al. 1 LPGA),
qu'a contrario, les décisions contre lesquelles la voie de l'opposition est ouverte ne peuvent pas faire l'objet d'un recours direct à la Cour des assurances sociales et qu'il appartient à la personne concernée de former opposition dans le délai utile, devant l'assureur social compétent ;
qu’en l'espèce, il ressort du dossier que l’intimée n’a, pour l’heure, pas encore rendu de décision formelle, susceptible d’opposition, ce qu’elle devra faire, puisque l’assurée a fait part de son désaccord avec sa prise de position du 22 mai 2024 (cf. art. 49 al. 1 LPGA),
qu’en l’état toutefois, aucune décision au sens de l’art. 56 LPGA, susceptible d’être attaquée devant le Tribunal, n’a été rendue,
que partant, le recours, prématuré, est manifestement irrecevable,
que le recours est ainsi transmis à l’autorité intimée comme objet de sa compétence, à charge pour elle de procéder selon les art. 49 et 52 LPGA,
qu’il reviendra, cas échéant, à la recourante de former un nouveau recours lorsqu’elle sera en possession d’une décision sur opposition formelle,
qu’il convient de statuer selon la procédure simplifiée prévue par l’art. 82 LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36),
qu’un membre du Tribunal cantonal statue en tant que juge unique sur les recours manifestement irrecevables (art. 94 al. 1 let. d LPA-VD),
qu’il n’y a pas lieu de percevoir de frais, ni d’allouer de dépens (art. 61 let. fbis et g LPGA).
Par ces motifs,
la juge unique
prononce :
I. Le recours est irrecevable.
II. Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
III. Le recours est transmis à A.________ comme objet de sa compétence.
La juge unique : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
‑ Z.________,
‑ A.________,
- Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :