Insured Pensioner v. Health Insurer Debt Collection Validity

xml version="1.0" encoding="UTF-8"?

TRIBUNAL CANTONAL · AM 55/18 - 41/2019 ZE18.047591

COUR DES ASSURANCES SOCIALES

_____________________________________________

Arrêt du

31 juillet 2019

__________________

Composition : Mme Durussel, juge unique

Greffière : Mme Guardia

\*\*\*\*\*

Cause pendante entre :

Z.________, à [...], recourante,

et

I.________ SA, à [...], intimée.

_______________

Art.

64 et 64a LAMal ; art. 105b OAMal

E n f a i t :

A. Z.________ (ci-après : l’assurée ou la recourante), née en [...], est assurée depuis le 1er janvier 2009 auprès d’I.________ SA (ci-après : I.________ SA ou l’intimée) pour l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie selon la LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10), avec le modèle "médecin de famille" (Police n° ...][...]) et une franchise de 500 fr. par année. Les conditions générales d’assurances d’I.________ SA prévoient notamment ce qui suit :

« Article

6 Demeure de l’assuré

[…]

6.3 L’assuré supporte les frais administratifs de rappel par Fr. 10.- et de sommation par Fr. 30.-. Sont en outre mis à la charge de l’assuré tous les frais payés par I.________ SA dans le cadre d’une procédure de poursuite.

[…] »

I.________ SA a adressé plusieurs factures à l’assurée à titre de participation aux coûts de l’assurance obligatoire des soins pour un total de 148 fr. 40, soit :

- le 31 janvier 2017, pour un montant de 19 francs,

- le 3 mai 2017, pour un montant de 11 fr. 70,

- le 10 mai 2017, pour un montant de 13 fr. 90,

- le 14 mars 2017, pour un montant de 83 fr. 50,

- le 18 avril 2018, pour un montant de 12 fr. 10,

- le 25 avril 2018, pour un montant de 8 fr. 20.

Chacun de ces envois mentionnait que le remboursement devait être effectué dans les trente jours.

Le 23 mars 2018, I.________ SA a envoyé à l’assurée un rappel portant sur le remboursement de sa participation à des frais médicaux.

Elle a adressé d’autres rappels à l’assurée, soit, en particulier :

- le 25 mai 2018, pour 93 fr. 50 (participation aux frais médicaux, pour 83 fr. 50 et 10 fr. de frais de rappel),

- le 15 juin 2018, pour 30 fr. 30 (participation aux frais médicaux, pour 12 fr. 10 et 8 fr. 20 et 10 fr. de frais de rappel).

Le 20 juin 2018, I.________ SA a envoyé une mise en demeure à l’assurée, lui impartissant un délai de trente jours pour s’acquitter du montant réclamé dans un document annexé.

Le 29 juin 2018, I.________ SA a envoyé à l’assurée une seconde mise en demeure portant sur un montant total de 153 fr. 80, selon le décompte suivant :

Date · Libellé · Echéance · Débit · Crédit · Solde 13.03.2018 · Facturation participation aux frais médicaux · 28.04.2018 · 83.50 · 83.50 17.04.2018 · Facturation participation aux frais médicaux · 02.06.2018 · 12.10 · 95.60 24.04.2018 · Facturation participation aux frais médicaux · 09.06.2018 · 8.20 · 103.80 23.05.2018 · Facturation frais rappel · 25.05.2018 · 10.00 · 113.80 13.06.2018 · Facturation frais rappel · 15.06.2018 · 10.00 · 123.80 27.06.2018 · Facturation frais sommation · 29.06.2018 · 30.00 · 153.80 Solde en notre faveur · 153.80

Le 31 juillet 2018, I.________ SA a adressé à l’Office des poursuites du district de [...] (ci-après : l’Office) une réquisition de poursuite à l’encontre de l’assurée pour un montant de 148 fr. 40 plus 90 fr. de frais administratifs. Il était précisé que le montant de 148 fr. 40 représentait la somme de participations de l’assurée, à concurrence de 19 fr., 25 fr. 60 et 103 fr. 80. Le 6 août 2018, l’Office a notifié le commandement de payer dans la poursuite n° [...] à l’assurée. Celle-ci y a formé opposition totale.

Par décision du 26 septembre 2018, I.________ SA a prononcé la mainlevée de l’opposition pour un montant de 238 fr. 40.

L’assurée s’est opposée à cette décision par courrier du 28 septembre 2018, faisant valoir qu’elle n’avait pas les moyens de payer le montant réclamé.

Par décision sur opposition du 2 novembre 2018, I.________ SA a rejeté l’opposition susmentionné. Elle a notamment retenu les faits suivants :

« 2.

Le 23 mars 2018, I.________ SA a adressé un ″1er rappel LAMal″ […] à Madame Z.________ pour un montant de Fr. 54.60.

Cette somme se compose des montants suivants :

· Facturation de participation aux coûts du

31 janvier 2017 sur une prestation de Fr. 190.00 concernant un traitement reçu en 2016. La franchise pour cette année ayant déjà été couverte, seule la participation légale de 10% de Fr. 19.00 est facturée.

· Facturation de participation aux coûts du

3 mai 2017 sur une prestation de Fr. 117.40 concernant un traitement reçu en 2017. La franchise pour cette année ayant déjà été couverte, seule la participation légale de 10% de Fr. 11.70 est facturée.

· Facturation de participation aux coûts du

10 mai 2017 sur une prestation de Fr. 140.05 concernant un traitement reçu en 2017. La franchise pour cette année ayant déjà été couverte, seule la participation légale de 10% de Fr. 13.90 est facturée.

S’ajoutent à ces montants des frais de rappel de Fr. 10.00.

3.

Le 25 mai 2018, I.________ SA a adressé un ″1er rappel LAMal″ à Madame Z.________ pour un montant de Fr. 93.50.

[…]

4.

Le 15 juin 2018, I.________ SA a adressé un ″1er rappel LAMal″ à Madame Z.________ pour un montant de Fr. 30.30.

[…]

5. Le 20 juin 2018, I.________ SA a adressé une ″mise en demeure LAMal″ à Madame Z.________ pour un montant de Fr. 84.60.

Cette somme se compose des montants ayant fait l’objet du ″1er rappel″ du 23 mars 2018 auxquels s’ajoutent des frais de sommation de Fr. 30.00.

6. Le 29 juin 2018, I.________ SA a adressé une ″mise en demeure LAMal″ à Madame Z.________ pour un montant de Fr. 153.80.

Cette somme se compose des montants ayant fait l’objet des ″1er rappel″ des 25 mai et 15 juin 2018 auxquels s’ajoutent des frais de sommation de Fr. 30.00.

[…] »

I.________ SA a indiqué avoir respecté la procédure de recouvrement prévue par la LAMal, et qu’elle était tenue de procéder à un tel recouvrement.

B. Par acte du 5 novembre 2018, Z.________ a recouru contre la décision sur opposition du 2 novembre 2018 devant la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, en concluant en substance à son annulation. Elle invoque des ressources financières insuffisantes pour s’acquitter des participations aux coûts de l’assurance maladie.

Dans sa réponse du 4 décembre 2018, I.________ SA a conclu au rejet du recours, relevant notamment que la recourante ne contestait pas les participations aux coûts facturées dans la décision sur opposition.

E n d r o i t :

1. a) La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation expresse, applicable en matière d’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal). Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition n’est pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).

b) En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal compétent (art. 93 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36]) et respectant les autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment), le recours est recevable.

c) Vu la valeur litigieuse inférieure à 30’000 fr., la cause est de la compétence du juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).

2. Le litige porte sur le bien-fondé de la décision sur opposition rendue le 2 novembre 2018 par I.________ SA, prononçant la mainlevée de l’opposition formée par la recourante dans le cadre de la poursuite n° [...].

3.

a) Un des buts principaux de la LAMal est de rendre l’assurance-maladie obligatoire pour l’ensemble de la population en Suisse. Aussi consacre-t-elle le principe de l’obligation d’assurance pour toute personne domiciliée en Suisse (art. 3 al. 1 LAMal ; ATF 129 V 159 consid. 2.1 ; 126 V 265 consid. 3b et la référence citée). Le financement de l'assurance-maladie sociale repose sur les assurés et les pouvoirs publics. Il dépend donc étroitement de l'exécution de leurs obligations pécuniaires par les assurés. Ces derniers sont ainsi légalement tenus de s'acquitter du paiement des primes (art. 61 LAMal) et des participations aux coûts (art. 64 LAMal).

La participation des assurés aux coûts des prestations dont ils bénéficient comprend un montant fixe par année (franchise) et une quote-part de 10 % des coûts qui dépassent la franchise (art. 64 al.

1 et 2 LAMal). Le Conseil fédéral fixe notamment le montant maximal annuel de la quote-part. Ainsi, selon l'art. 103 al. 2 OAMal (ordonnance fédérale du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie ; RS 832.102), le montant maximal annuel de la quote-part s'élève à 700 fr. pour les adultes et 350 fr. pour les enfants.

b) Selon l’art. 64a al. 1 LAMal, lorsque l’assuré n’a pas payé des primes ou des participations aux coûts échues, l’assureur lui envoie une sommation, précédée d’au moins un rappel écrit ; il lui impartit un délai de trente jours et l’informe des conséquences d’un retard de paiement. Si, malgré la sommation, l’assuré ne paie pas dans le délai imparti les primes, les participations aux coûts et les intérêts moratoires dus, l’assureur doit engager des poursuites (al. 2, première phrase). Le Conseil fédéral règle les modalités de la procédure de sommation et de poursuite (al. 8, deuxième phrase).

Aux termes de l'art. 105b OAMal, en cas de non-paiement par l'assuré des primes ou des participations aux coûts, l’assureur envoie la sommation dans les trois mois qui suivent leur exigibilité. Il l’adresse séparément de toute sommation portant sur d’autres retards de paiement éventuels (al. 1). Lorsque l’assuré a causé par sa faute des dépenses qui auraient pu être évitées par un paiement effectué à temps, l’assureur peut percevoir des frais administratifs d’un montant approprié, si une telle mesure est prévue par les conditions générales sur les droits et les obligations de l’assuré (al. 2). Selon la jurisprudence, il y a faute de l’assuré lorsque, par son comportement, il oblige la caisse à lui adresser des rappels pour l’exhorter à payer ses cotisations (ATF 125 V 276 ; TFA K 28/02 et K 30/02 du 29 janvier 2003 consid. 6).

c) Dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde généralement sa décision sur les faits qui, faute d'être établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c'est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu'un fait puisse être considéré seulement comme une hypothèse possible ; la vraisemblance prépondérante suppose que, d'un point de vue objectif, des motifs importants plaident pour l'exactitude d'une allégation, sans que d'autres possibilités ne revêtent une importance significative ou n'entrent raisonnablement en considération (ATF 139 V 176 consid.

5.3 ; 135 V 39 consid. 6.1 ; 126 V 353 consid. 5b). En droit des assurances sociales, il n'existe pas de principe selon lequel l'administration ou le juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de l'assuré (ATF 135 V 39 consid. 6.1 ; 126 V 319 consid. 5a).

4. a) En l’occurrence, la poursuite n° [...] se rapporte à des factures de participations aux coûts de l’assurance maladie. Les montants facturés à la recourante à titre de quote-part correspondent bien aux 10 % des prestations fournies (art. 64 al. 1 et 2 LAMal) et leur total n’atteint pas la limite de 700 fr. par an dus par la recourante en vertu de l’art.

64 LAMal, de sorte que lesdites factures de participations aux coûts ont été établies dans le respect des conditions légales. La recourante ne conteste ni avoir bénéficié des soins médicaux concernés, ni le montant des factures, ni établit qu’elle les aurait payées. Elle fait essentiellement valoir qu’elle n’a pas les moyens de s’en acquitter vu qu'elle est rentière de l'assurance-invalidité.

Si les rentes d’invalidité sont insaisissables (art. 92 al. 1 ch. 9a LP [loi fédérale du 11 avril 1889 sur la poursuite pour dettes et la faillite ; RS 281.1] et art. 50 LAI [loi fédérale du 19 juin 1959 sur l’assurance-invalidité ; RS 831.20]), cela ne dispense ou ne libère pas la recourante du paiement des participations aux coûts et des primes d’assurance-maladie. En effet, on rappelle que la loi sur l’assurance-maladie oblige l’assureur-maladie à engager des poursuites lorsque l’assuré ne s’acquitte pas des primes et participations aux coûts malgré un rappel et une sommation (art. 64a al. 2 LAMal). En cas de saisie infructueuse, l’assureur-maladie se voit délivrer un acte de défaut de bien (art. 149 LP), dont la prescription est de 20 ans (art. 149a LP), ce qui lui permet le cas échéant de réclamer la créance constatée auprès du débiteur qui revient à meilleure fortune.

En définitive, le montant réclamé par I.________ SA à titre de participations aux coûts dans le cadre de la poursuite n° [...] (19 fr. + 11 fr. 70 + 13 fr. 90 + 83 fr. 50 + 12 fr. 10 + 8 fr. 20 = 148 fr. 40) est confirmé.

b) Les participations aux coûts litigieuses ont été facturées à la recourante le

31 janvier 2017 (à hauteur de 19 fr.), le 3 mai 2017 (à hauteur de 11 fr. 70), le

10 mai 2017 (à hauteur de 13 fr. 90), le 14 mars 2018 (à hauteur de 83 fr. 50), le

18 avril 2018 (à hauteur de 12 fr. 10) et le 25 avril 2018 (à hauteur de 8 fr. 20). La recourante disposait d'un délai de 30 jours pour payer chacune de ces factures. En l'absence de paiement par cette dernière, l'intimée lui a à bon droit adressé des rappels les

23 mars, 25 mai et 15 juin 2018, impartissant un délai de 10 jours à la recourante pour s’acquitter des montants réclamés. Toujours en l'absence de réaction de la recourante, l'intimée lui a adressé des mises en demeure les 20 et 29 juin 2018 avec un ultime délai de 30 jours pour payer les sommes dues et l’a avertie qu’à défaut de paiement dans ce délai, elle serait contrainte d’engager des poursuites à son encontre, vu l'art. 64a al. 2 LAMal. Or la recourante n’ayant pas réglé les montants dus dans ce délai, l’intimée lui a à juste titre fait notifier un commandement de payer (poursuite n° ...] [...]) le 6 août 2018.

C’est le lieu de relever que seules les premières pages du rappel du 23 mars 2018 et de la mise en demeure du 29 juin 2018 ont été produites dans la présente procédure, alors que leurs annexes indiquant les montants réclamés manquent. Cependant, au stade de la vraisemblance prépondérante, on peut déduire des pièces au dossier que ces deux documents portaient bien sur les factures des 31 janvier 2017, 3 et 10 mai 2017, concernant les montants de

19 fr, 11 fr. 70 et 13 fr. 90. Ce point n’est au demeurant pas contesté.

S’agissant des frais administratifs réclamés en sus par I.________ SA, ses conditions générales prévoient à leur art. 6 que l'assuré est astreint à participer aux frais d'édition de rappel et d'établissement de la mise en demeure à raison, respectivement, de 10 et de 30 francs. Par conséquent, l'intimée était légitimée à mettre des frais administratifs à la charge de la recourante pour un montant total de 90 francs.

d) En conséquence, la procédure de recouvrement a été régulièrement conduite par l'intimée s'agissant des participations aux coûts des 31 janvier, 3 et 10 mai 2017,

14 mars, 18 et 25 avril 2018. Tant le calcul des participations aux frais médicaux que celui des frais administratifs sont conformes aux dispositions légales, de sorte qu'ils sont confirmés.

Les frais de poursuite suivent le sort de la poursuite (art. 68 LP ; TFA K 88/05 du 1er septembre 2006 consid. 5) et ne font donc pas l'objet de la décision sur opposition litigieuse.

4.

a) Vu ce qui précède, le recours est rejeté, ce qui entraîne la confirmation de la décision sur opposition rendue par I.________ SA le 2 novembre 2018. L'opposition au commandement de payer dans le cadre de la poursuite n° [...] est ainsi levée.

b) La procédure étant gratuite, il n'y a pas lieu de percevoir de frais de justice (art. 61 let. a LPGA). La recourante, qui n'obtient pas gain de cause, n'a pas droit à des dépens (art. 61 let. g LPGA).

Par ces motifs,

la juge unique

prononce :

I. Le recours est rejeté.

II. La décision sur opposition rendue le 2 novembre 2018 par I.________ SA est confirmée, en ce sens que l’opposition au commandement de payer dans la poursuite n° [...] de l’Office des poursuites du district de [...] est levée à concurrence de 238 fr. 40 (deux-cent trente-huit francs et quarante centimes).

III. Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.

La juge unique : La greffière :

Du

L'arrêt qui précède est notifié à :

‑ Z.________,

‑ I.________ SA,

- Office fédéral de la santé publique,

par l'envoi de photocopies.

Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).

La greffière :