Insurer's Preliminary Denial of Coverage Not an Appealable Decision
Suisse · Canton de Vaud (CH-VD)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn insured person filed an appeal against an insurer's preliminary position, communicated via letter, indicating that the incident where a dietary supplement tablet became lodged in the insured's esophagus did not constitute an accident under social insurance law, and thus the insurer would not cover the related costs. The court determined that this letter did not constitute a formal, appealable decision under the relevant social insurance general law provisions, which require a formal written decision susceptible to opposition before a further appeal to the court is permissible; consequently, the court deemed the appeal premature and manifestly inadmissible, transmitting the matter back to the insurer to issue a formal decision following the prescribed opposition procedure.
Regeste Legislator
Généré par l'IAArt. 4 LPGA, Art. 6 al. 2 LAA, Art. 49 al. 1 LPGA, Art. 1 al. 1 LAA, Art. 52 al. 1 LPGA, Art. 56 al. 1 LPGA; Insurer's Preliminary Denial of Coverage Not an Appealable Decision: The court determined that this letter did not constitute a formal, appealable decision under the relevant social insurance general law provisions, which require a formal written decision susceptible to opposition before a further appeal to the court is permissible; consequently, the court deemed the appeal premature and manifestly inadmissible, transmitting the matter back to the insurer to issue a formal decision following the prescribed opposition procedure.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThe court implicitly relied on the scope of Art. 56 al. 1 LPGA to justify the inadmissibility because no formal decision subject to appeal was rendered yet.
Cited in the reasoning as the basis for not charging costs or awarding legal fees in the final order.
Texte complet
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TRIBUNAL CANTONAL · AA 127/21 - 112/2021 ZA21.040792
COUR DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
2 novembre 2021
__________________
Composition : Mme Pasche, juge unique
Greffière : Mme Toth
\*\*\*\*\*
Cause pendante entre :
Q.________, à […], recourant,
et
D.________ [...], à […], intimée.
_______________
Art.
52 al. 1 et 2, 56 al.1 LPGA.
C o n s i d é r a n t e n f a i t e t e n d r o i t :
Que Q.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant), né le [...] 1995, travaille comme « [...] Engineer » pour le compte de S.________ (ci-après : l’employeur), et qu’il est à ce titre assuré contre les accidents auprès de D.________ [...] (ci-après : D.________ ou l’intimée),
que le 27 août 2021, l’employeur a adressé à D.________ une déclaration d’accident LAA bagatelle, l’événement étant décrit comme il suit (sic) : « Avalé un comprimé qui est resté coincé dans l’œsophage. Urgences de l’hôpital d’ [...] après plusieurs heures sur recommendation du 144 et centre anti-poison »,
que l’employeur, au point 4 de la déclaration d’accident précitée, relatif aux blessures, a indiqué « Aucune à ma connaissance – suspicion œsophage »,
que par courrier du 31 août 2021, D.________ a fait part à l’assuré qu’après examen des circonstances de l’événement annoncé, elle devait constater que celui-ci ne constituait pas un accident au sens de l’art. 4 LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) et ne remplissait pas non plus tous les critères de la lésion assimilée à un accident selon l’art. 6 al. 2 LAA (loi fédérale du 20 mars 1981 sur l’assurance-accidents ; RS 832.20), si bien qu’elle ne pouvait pas intervenir pour les frais y relatifs, le renvoyant à s’adresser à sa caisse-maladie,
que par courrier du 27 septembre 2021, l’assuré a recouru devant la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, en indiquant contester « la décision du 31 août 2021 » de D.________, en expliquant qu’un comprimé de complément alimentaire s’était, le 23 août 2021, bloqué dans son œsophage, sans obstruer les voies respiratoires, et qu’il avait dû se rendre aux urgences de l’hôpital d’ [...], concluant à la « prise en charge intégrale par la police d’assurance accident » de l’événement précité,
que le 30 septembre 2021, l’intimée a été invitée à produire le dossier complet du recourant, ce qu’elle a fait le 19 octobre 2021,
qu'aux termes de l'art. 49 al. 1 LPGA, applicable, sauf dérogation expresse, en matière d’assurance-accidents (art. 1 al. 1 LAA), l'assureur doit rendre par écrit les décisions qui portent sur des prestations, créances ou injonctions importantes ou avec lesquelles l'intéressé n'est pas d'accord,
que les décisions peuvent faire l'objet d'une opposition auprès de l'assureur qui les a rendues, à l'exception des décisions d'ordonnancement de la procédure, dans un délai de 30 jours (art. 52 al. 1 LPGA),
qu'en cas d'opposition, l'assureur doit rendre une décision sur opposition dans un délai approprié (art. 52 al. 2, première phrase, LPGA),
que celle-ci doit être motivée et indiquer les voies de recours (art. 52 al. 2, deuxième phrase, LPGA),
que la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est compétente pour connaître des recours contre les décisions sur opposition et contre les décisions contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas ouverte (art. 56 al. 1 LPGA),
qu'a contrario, les décisions contre lesquelles la voie de l'opposition est ouverte ne peuvent pas faire l'objet d'un recours et qu'il appartient à la personne concernée de former opposition dans le délai utile, devant l'assureur social compétent ;
qu’en l'espèce, il ressort du dossier que D.________ n’a, pour l’heure, pas encore rendu de décision formelle, susceptible d’opposition, ce qu’elle doit faire, puisque l’assuré a fait part de son désaccord avec sa prise de position du 31 août 2021 (cf. art. 49 al. 1 LPGA),
qu’en l’état toutefois, aucune décision au sens de l’art. 56 LPGA, susceptible d’être attaquée devant le Tribunal, n’a été rendue,
que partant, le recours, prématuré, est manifestement irrecevable,
que le recours est ainsi transmis à l’autorité intimée comme objet de sa compétence, à charge pour elle de procéder selon les art. 49 et 52 LPGA,
qu’il reviendra, cas échéant, au recourant de former un nouveau recours lorsqu’il sera en possession d’une décision sur opposition formelle,
qu’il convient de statuer selon la procédure simplifiée prévue par l’art. 82 LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36),
qu’un membre du Tribunal cantonal statue en tant que juge unique sur les recours manifestement irrecevables (art. 94 al. 1 let. d LPA-VD),
qu’il n’y a pas lieu de percevoir de frais, ni d’allouer de dépens (art. 61 let. fbis et g LPGA).
Par ces motifs,
la juge unique
prononce :
I. Le recours est irrecevable.
II. Il n’est pas perçu de frais de justice, ni alloué de dépens.
III. Le recours est transmis à D.________ [...].
La juge unique : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
‑ Q.________,
‑ D.________ [...],
- Office fédéral de la santé publique.
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :