Appeal Against Revocation of Medico-Social Establishment Authorization Due to Staffing Deficiencies

CANTON DE VAUD

TRIBUNAL ADMINISTRATIF

A R R E T

du 21 octobre 1997

sur le recours interjeté par A.________, représentée par l'avocat Olivier Burnet, Petit-Chêne 18 (Richemont), 1002 Lausanne

contre

la décision du Département de l'intérieur et de la santé publique du 13 juin 1997 lui retirant l'autorisation d'exploiter l'EMS "Le B.________" et ordonnant sa fermeture.

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Composition de la section: M. Jean-Claude de Haller, président; Mme Marianne Bornicchia et M. Jean-Claude Maire, assesseurs.

Vu les faits suivants :

A. Les sociétés C.________ SA et D.________ SA sont propriétaires, à X.________, avenue de \*\*\*\*\*\*\*\*, d'un bâtiment locatif dans lequel était exploité, jusqu'en 1992, une permanence médicale (F.________).

B. La recourante, qui exploitait alors un établissement médico-social (ci-après : EMS) à Y.________, s'est associée avec un infirmier, E.________, pour demander en novembre 1991 au Département de l'intérieur et de la santé publique (ci-après : DISP) l'autorisation d'installer un EMS dans les locaux abandonnés par la F.________ et de l'exploiter. La recourante avait à l'époque des difficultés avec le DISP, qui l'avait invitée à limiter le nombre des pensionnaires recueillis dans son EMS de Y.________, puis en avait décidé la fermeture en raison de l'état de dégradation du bâtiment.

C. Par lettre du 21 mai 1992, le DISP a informé la recourante qu'elle ne remplissait pas les conditions permettant d'occuper le poste de responsable de l'exploitation d'un EMS, et qu'elle devait par conséquence engager un directeur répondant aux exigences légales. Cet avis a été répété le 24 septembre 1993, le DISP

se référant au projet d'aménagement des locaux de l'avenue de \*\*\*\*\*\*\*\*. Le 10 novembre 1993, la recourante a informé le DISP que l'exploitation du futur EMS serait dirigée par E.________, infirmier spécialisé en gérontologie.

D. Les travaux de transformation étant exécutés, diverses difficultés relatives aux locaux du futur EMS ont opposé la recourante au DISP, qui a procédé au cours de 1996 à quatre visites (les 12 et 30 juillet, 20 septembre et 11 novembre) à la suite desquelles ont été formulées de nombreuses remarques, le DISP invitant la recourante et M. E.________ à effectuer les adaptations nécessaires avant qu'une autorisation puisse être donnée. Cette dernière a finalement été délivrée le 28 janvier 1997. Elle prévoit que le titulaire de l'autorisation est A.________, le responsable d'exploitation E.________, le médecin responsable le Dr G.________, le médecin remplaçant le Dr H.________ et le pharmacien responsable I.________ (en cours de procédure la Drsse G.________ a démissionné et a été remplacée par le Dr J.________).

E. Le 20 mai 1997, le DISP s'est adressé à la recourante pour lui indiquer qu'il apparaissait que E.________ n'avait pas pris ses fonctions au "B.________", mais qu'il travaillait toujours à plein-temps dans un autre établissement, et que le personnel infirmier était en nombre insuffisant au regard des critères fixés par l'autorisation. Invitée à se déterminer sur ces faits, la recourante était avertie qu'un retrait de l'autorisation d'exploiter était envisagé. Par l'intermédiaire de sa fiduciaire, la recourante s'est déterminée, en indiquant que l'EMS "Le B.________" s'était ouvert en février 1997, et que les pensionnaires y étaient arrivés progressivement (un seul pensionnaire en mars, quatre pensionnaires en avril et mai), et que pendant cette période E.________ était venu tous les jours pour régler les problèmes éventuels. La recourante indiquait qu'il était prévu que M. E.________ travaille à 40% dans son établissement dès le 1er juin 1997 et qu'il augmenterait son temps de travail en fonction de l'arrivée des nouveaux pensionnaires.

F. Par décision du 13 juin 1997, le DISP a décidé de retirer son autorisation d'exploiter à la recourante et de fermer l'établissement. C'est contre cette décision qu'est dirigé le présent recours déposé le 7 juillet 1997. Le département s'est déterminé en date du 27 août 1997 en concluant au rejet du recours. Les parties ont encore échangé ultérieurement des écritures, confirmant leur argumentation et leurs conclusions.

L'effet suspensif a été octroyé au recours par décision du 30 juillet 1997. Le tribunal a par ailleurs procédé à une visite des lieux en présence des parties le 14 octobre 1997.

Considérant en droit :

1. Déposé en temps utile et selon les formes prévues par l'art. 31 LJPA par le titulaire de l'autorisation retirée, le recours est recevable à la forme de sorte qu'il convient d'entrer en matière sur le fond.

En substance, le retrait de l'autorisation litigieux est fondé sur l'inobservation des conditions posées à sa délivrance en ce qui concerne le personnel infirmier, les effectifs minima imposés par le département n'étant pas respectées. Le DISP fait également valoir que M. E.________ consacre la majeure partie de son temps aux soins infirmiers, qu'il n'est pas en mesure d'assumer effectivement la direction de l'établissement, et qu'il y a lieu par conséquent de craindre que la recourante elle-même s'en occupe, alors même qu'elle ne remplit pas les conditions prévues par le règlement. Pour le département, cette situation est à la limite de la tromperie, et elle est en tout cas inacceptable.

La recourante conteste que les effectifs en personnel infirmier soient insuffisants, insiste sur le fait que la direction d'un petit EMS comme le sien ne nécessite pas un engagement à plein temps, explique que le personnel a été engagé au fur et à mesure que les pensionnaires s'installaient dans son établissement, et que la solution d'engager partiellement M. E.________ dans ce domaine, en fonction des besoins, était une solution souple et satisfaisante.

2. L'autorisation d'exploiter un EMS est une autorisation de police qui, délivrée après un contrôle préventif destiné à s'assurer que l'activité exercée ne comporte pas de risques pour la santé publique, lève l'interdiction de principe prévue par la législation (sur tous ces points, voir Knapp, Précis de droit administratif, 4ème édition, No 1371 et ss., plus spécialement No 1373; Gygi Verwaltungsrecht, 1986, p. 176). Une fois délivrée, une autorisation de police confère à son bénéficiaire un droit qui ne peut lui être enlevé que contre indemnité, ou alors pour des motifs de police, notamment en cas de non-respect des conditions posées (Knapp, op. cit. 1374; sur le problème général de la révocation des actes administratifs, voir ATF 115 Ib 155 et les références citées).

3. Conformément à l'art. 4 lit. c du règlement du 31 août 1954 sur les établissements sanitaires dans le canton de Vaud (RSV 5.1.B), le DISP doit vérifier, avant de délivrer une autorisation, que l'établissement disposera du minimum de personnel qualifié et autorisé à pratiquer. S'agissant des EMS, des normes ont été fixées d'entente avec l'AVDEMS (association vaudoise des établissements médico-sociaux) de manière à ce que la dotation assure la présence de personnel qualifié pendant les 12 heures de la journée, ce qui signifie qu'il faut une infirmière diplômée pendant 8h30, à quoi s'ajoute une infirmière-assistante pendant 3h30. En fonction de cette exigence, une grille de dotation a été établie qui fixe les effectifs en tenant compte de l'importance de l'établissement, c'est-à-dire du nombre de pensionnaires pouvant y être admis. Pour un établissement jusqu'à 20 lits, il faut ainsi que l'effectif des infirmiers diplômés soit au moins de 1,7 poste, et celui des infirmiers-assistants de 2,35. C'est cette norme qui a été imposée à la recourante lors de la délivrance de l'autorisation.

Il est constant que ces exigences n'ont pas été satisfaites dans les premiers mois d'exploitation. La recourante expose qu'elle voulait éviter pour des raisons financières de se doter d'effectifs non nécessaires dans la mesure où, jusqu'en été 1997, le nombre des pensionnaires est resté très bas (une admission au mois de mars, quatre admissions au mois d'avril et mai). Elle a toutefois complété ces effectifs au fur et à mesure que les chambres de son établissement étaient occupées. Actuellement, et pour un effectif de pensionnaires de 11 (chiffre indiqué lors de la visite locale du 14 octobre 1997) l'établissement compte une infirmière diplômée à 100%, et une autre à 30%, ainsi qu'une infirmière-assistante à 50% et trois aides-infirmiers à 100%.

On doit ainsi constater que si l'effectif des infirmiers-assistants est conforme aux règles, tel n'est pas le cas des infirmiers diplômés (1,3 poste au lieu de 1,7). Il est vrai que la recourante fait valoir que son directeur (M. E.________) est infirmier diplômé, et que l'importance de ses tâches de direction lui permettent de consacrer les 4/5 du temps qu'il passe à l'EMS (c'est-à-dire le 40% d'un emploi à pleint temps) à prodiguer des soins infirmiers aux pensionnaires. Le département intimé considère toutefois qu'une telle situation n'est pas satisfaisante et qu'elle ne répond pas aux exigences minimales fixées pour assurer la qualité des soins.

Le Tribunal administratif ne peut que faire sienne cette appréciation. Même si, mathématiquement, l'organisation ainsi mise en place permet d'atteindre 1,7 poste d'infirmier diplômé, il n'est pas vraisemblable que les tâches de direction puissent être correctement assurées par une personne travaillant à 10%, c'est-à-dire en gros 1/2 jour par semaine ou encore 1h. par jour. Même si l'on peut admettre qu'un établissement de la taille de celui de la recourante ne nécessite pas un directeur à plein temps, il n'en demeure pas moins que tous les travaux relevant de son cahier des charges exigent à l'évidence un engagement beaucoup plus important que les 10% consacrés par M.

E.________ à cette tâche, si l'on considère qu'il faut notamment s'occuper des questions de personnel, de locaux, de logistique, etc. On ne peut dans ces conditions qu'approuver le département lorsqu'il déclare craindre qu'en réalité la partie la plus importante du travail de direction ne soit en fait effectuée par Mme A.________ elle-même, soit une personne qui ne remplit pas les conditions fixées pour être autorisée à diriger un EMS. On doit en conclure que l'intervention du département était ainsi fondée. Il reste à voir si cette intervention pouvait aller jusqu'à la fermeture de l'établissement quelques mois seulement après son ouverture, sans avertissement préalable.

4. Il est conforme à la nature d'une autorisation de police de pouvoir être révoquée ou retirée lorsque les conditions posées ne sont pas respectées (ATF 115 Ib 155 et les réf. citées; voir aussi Knapp, Précis de droit administratif, 4ème éd., no. 1374). Il s'agit finalement de faire une pesée des intérêts entre la nécessité d'une application correcte du droit objectif, d'une part, et les exigences de la sécurité du droit, d'autre part, ces dernières l'emportant en principe lorsque la décision en cause a créé un droit subjectif au profit de l'administré ou lorsque celui-ci a déjà fait usage d'une autorisation obtenue. La règle n'est toutefois pas absolue, et la révocation d'une décision peut intervenir même dans une de ces hypothèses lorsqu'elle est commandée par un intérêt public particulièrement important, le cas échéant moyennant paiement d'une indemnité (ATF 115 Ib 155, déjà cité).

L'exploitation d'un établissement médico-social, abritant comme celui de la recourante des pensionnaires âgés, nécessitant une surveillance et des soins constants et appropriés, suppose que des garanties suffisantes existent quant aux connaissances professionnelles, aux aptitudes et à la disponibilité des responsables. Comme sont en cause le bien-être et la santé - voire même la vie

- de personnes largement dépendantes d'autrui, l'autorité responsable ne peut pas prendre de risques, dans la mesure où le bien public menacé (la santé publique) est l'un des plus importants que doit protéger l'ordre juridique. Il convient d'ailleurs de relever que, dans le canton de Vaud, les problèmes relatifs au contrôle de qualité et à la surveillance des EMS ont été mis en évidence, récemment, par diverses "affaires" qui ont même provoqué des interventions au plan politique (interpellation de la députée Monique Boss et consorts, BGC printemps 1997 p. 546).

Mais l'importance majeure de l'intérêt public en cause ne suffit pas encore, dans la pesée des intérêts, à conduire nécessairement et à l'occasion de n'importe quel incident à la mesure extrême que constitue la fermeture d'un établissement. Conformément au principe de la proportionnalité, les mesures prises doivent non seulement être justifiées par un intérêt public prépondérant, mais encore se limiter à ce qui est nécessaire pour la protection de celui-ci (ATF 117 Ia 318, cons. 4b, et les références citées). L'adaptation d'une mesure à son but (Tauglichteit) est un aspect de ce principe (ATF 112 Ia 70 cons. 5c), l'autorité devant procéder à une confrontation soigneuse des intérêts privés - notamment de nature économique - et publics en cause (RDAF 1992 p. 281, et les références citées).

En l'espèce, il faut considérer que l'EMS "Le B.________" ne s'est ouvert qu'au début de l'année 1997, et qu'il est par conséquent, par la force des choses, dans une phase de démarrage qui nécessite inévitablement des adaptations et des corrections. Il n'apparaît pas toutefois que la santé ou la sécurité des pensionnaires soient actuellement menacées. Les déclarations de la Dresse G.________ sont en tous cas de nature à atténuer les inquiétudes que l'on pourrait avoir. A cela s'ajoute qu'aucune plainte n'a été enregistrée, si on fait exception peut-être de l'intervention le 12 septembre 1997, c'est-à-dire alors que la décision attaquée datait déjà de trois mois, de Mme K.________, dont les critiques tiennent d'ailleurs beaucoup plus à la disposition des locaux qu'aux aptitudes du personnel. Dans ces conditions, le respect du principe de la proportionnalité aurait dû amener l'autorité intimée à ne pas recourir tout de suite à la mesure extrême qu'est le retrait de l'autorisation, mais à se borner à fixer à la recourante un délai pour régulariser la situation et compléter l'effectif de son personnel infirmier. A première vue, une telle adaptation ne devrait pas poser des problèmes insolubles, la possibilité existant soit de rechercher un infirmier à temps partiel, soit de demander à M. E.________ de renoncer à son activité d'enseignement au bénéfice d'un emploi d'infirmier dans l'établissement.

La mesure incriminée ne respecte donc pas le principe de la proportionnalité et, à cet égard, elle relève d'un excès du pouvoir d'appréciation (art. 36 lit. a LJPA). Le retrait de l'autorisation doit dans ces conditions être annulé. Un délai devra être fixé à la recourante pour adapter l'effectif de son personnel infirmier et le rendre conforme aux normes prévues par la décision d'autorisation du 28 janvier 1997, le Tribunal administratif considérant qu'un laps de temps de l'ordre de trois mois devrait être suffisant.

6. Le recours doit dans ces conditions être partiellement admis, ce qui entraîne la mise à la charge de la recourante d'un émolument réduit et l'allocation de dépens également diminué (art. 55 LJPA).

Par ces motifs le Tribunal administratif arrête:

I. Le recours est partiellement admis.

II. La décision du

28 janvier 1997 du Département de l'intérieur et de la santé publique retirant l'autorisation d'exploiter l'EMS "Le B.________" est annulée, le dossier étant retourné au département pour qu'il statue à nouveau dans le sens des considérants.

III. Un émolument de 800 (huit cents) francs est mis à la charge de la recourante.

IV. L'Etat de Vaud, par le Département de l'intérieur et de la santé publique, versera à la recourante une indemnité de 1'000 (mille) francs à titre de dépens.

Lausanne, le 21 octobre 1997/gz

Le président :

Le présent arrêt est communiqué aux destinataires de l'avis d'envoi ci-joint.