Insured Coverage Dispute and Remand for Benefit Determination
Suisse · Canton de Vaud (CH-VD)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn insured individual appealed an accident insurance decision that denied coverage and demanded repayment of benefits because the insurer initially found no coverage due to a lack of response to information requests. The court found the appeal admissible and determined that the insured was, in fact, covered at the time of the incident based on evidence of continuous employment and insurance premium payments made by the employer shortly thereafter, leading the insurer to concede the coverage issue. Consequently, the court admitted the appeal, annulled the prior decision, and remanded the case to the insurer for further substantive instruction regarding benefits based on the now-established insurance coverage.
Regeste Legislator
Généré par l'IAArt. 82 LPA-VD, Art. 60 al. 1 LPGA, Art. 61 let. b LPGA, Art. 82 al. 1 LPA-VD, Art. 99 LPA-VD, Art. 82 al. 2 LPA-VD; Insured Coverage Dispute and Remand for Benefit Determination: The court found the appeal admissible and determined that the insured was, in fact, covered at the time of the incident based on evidence of continuous employment and insurance premium payments made by the employer shortly thereafter, leading the insurer to concede the coverage issue. Consequently, the court admitted the appeal, annulled the prior decision, and remanded the case to the insurer for further substantive instruction regarding benefits based on the now-established insurance coverage.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IACited in the reasoning as the basis for not awarding legal costs (dépens) despite the appeal being successful.
Cited in the reasoning explaining why no court fees (frais de justice) were charged.
Cited in the reasoning as the applicable Cantonal rule regarding costs, referenced via Art. 61 let. g LPGA.
Cited in the reasoning as the procedural rule under which Art. 55 al. 1 LPA-VD is applicable.
Cited in the reasoning as the procedural rule under which Art. 55 al. 1 LPA-VD is applicable.
Texte complet
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TRIBUNAL CANTONAL · AA 72/16 - 102/2016 ZA16.029723
COUR DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
12 octobre 2016
__________________
Composition : Mme Thalmann, présidente
Mmes Röthenbacher et Dessaux, juges
Greffier :
M. Grob
\*\*\*\*\*
Cause pendante entre :
J.________, à [...], recourante,
et
Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents, à Lucerne, intimée.
_______________
Art.
82 LPA-VD
E n f a i t e t e n d r o i t :
Vu la déclaration de sinistre établie le 9 novembre 2015 par l'entreprise S.________ Sàrl, indiquant que J.________ (ci-après : l’assurée ou la recourante) était tombée sur son lieu de travail le 5 novembre 2015, se blessant au dos,
vu la décision rendue le 27 avril 2016 par la Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents (ci-après : la CNA ou l’intimée), selon laquelle, faute de réponses données aux renseignements demandés, elle en concluait qu'il n'existait pas de couverture d'assurance de l’assurée par l'entreprise S.________ Sàrl lors de l'événement du 5 novembre 2015, rejetant dès lors la demande et réclamant restitution de 9'152 fr. 20, montant relatif aux prestations déjà versées,
vu la décision sur opposition rendue le 27 mai 2016 par la CNA, confirmant cette décision,
vu le recours interjeté le 21 juin 2016 par J.________ contre la décision sur opposition précitée, soutenant principalement qu'elle était assurée le 5 novembre 2015 auprès de l’intimée et produisant diverses pièces,
vu la réponse du 31 août 2016 de l’intimée, acquiesçant au recours en ce sens qu'elle reconnaît la couverture d'assurance de la recourante, le droit aux indemnités journalières devant faire l'objet d'un nouvel examen au vu des documents produits par celle-ci, le salaire en résultant étant inférieur à celui annoncé dans la déclaration de sinistre,
vu les pièces du dossier ;
attendu que le recours, interjeté dans le délai légal de trente jours dès la notification de la décision attaquée, est déposé en temps utile (art. 60 al. 1 LPGA [loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1]),
qu'il satisfait en outre aux autres conditions légales (art. 61 let. b LPGA), de sorte qu'il est recevable à la forme ;
attendu qu'aux termes de l'art. 82 al. 1 LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; RSV 173.36), applicable par renvoi de l'art. 99 LPA-VD, l'autorité peut renoncer à l'échange d'écritures ou, après celui-ci, à toute autre mesure d'instruction, lorsque le recours paraît manifestement irrecevable, bien ou mal fondé,
que, dans ces cas, elle rend à bref délai une décision d'irrecevabilité, d'admission ou de rejet sommairement motivée (art. 82 al. 2 LPA-VD) ;
attendu qu’en l’espèce, la question à examiner est celle de savoir si la recourante était assurée ou non auprès de l’intimée lors de l'événement du 5 novembre 2015,
que selon les fiches de salaires établies par S.________ Sàrl, la recourante a travaillé au sein de cette société d'octobre 2014 à décembre 2015,
qu'il résulte des pièces produites par la recourante que cette entreprise a payé les primes d'assurance à l’intimée le 15 décembre 2015,
que la recourante était donc assurée auprès de l'intimée en novembre 2015,
qu'après avoir pris connaissance de ces dernières pièces, l’intimée en a convenu et a acquiescé au recours,
qu'en conséquence le recours doit être admis et la décision attaquée annulée, la cause étant renvoyée à l’intimée pour qu'elle poursuive l'instruction sur le fond puis rende une nouvelle décision ;
attendu que la recourante, qui obtient gain de cause, a agi sans l'assistance d'un conseil et n'a ainsi pas droit à des dépens (art. 61 let. g LPGA ; art. 55 al. 1 LPA-VD, applicable par renvoi des art. 91 et 99 LPA-VD),
qu’il n’est pas perçu de frais de justice, la procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA).
Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales
prononce :
I. Le recours est admis.
II. La décision sur opposition rendue le 27 mai 2016 par la Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents est annulée, la cause lui étant renvoyée afin qu’elle continue l’instruction sur le fond puis rende une nouvelle décision.
III. Il n’est pas perçu de frais judiciaires ni alloué de dépens.
La présidente : Le greffier :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis clos, est notifié à :
‑ J.________
‑ Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents
- Office fédéral de la santé publique
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
Le greffier :