Hospital Rate Setting and Cost Coverage Dispute

JAAC 68.35

Estratto di una decisione del Consiglio federale

del 6 novembre 2002 nella causa clinica X. contro

il Consiglio di Stato del Cantone Ticino, anche

pubblicato nella Giurisprudenza e prassi in materia

di assicurazione malattia e infortuni [RAMI] 4/2003, p.

141 segg.

Fixation du tarif applicable dans le cadre de l’assurance obligatoire des

soins pour les hospitalisations dans un hôpital privé.

Art. 47 al. 1, art. 49 LAMal. Art. 14 al. 2 LSPr. Art. 29 al. 2 Cst. Art. 6

CEDH.

- Selon le Tribunal fédéral, la motivation d’une décision peut résulter

d’une correspondance séparée ou du renvoi à une prise de position

d’une autre autorité. Avant d’éditer l’arrêté litigieux, le Conseil d’Etat

a informé la recourante que, s’agissant de la motivation de sa décision,

il avait l’intention de se référer à la recommandation de la Surveillance

des prix (SPR). Il en résulte que le droit d’être entendu de la recourante

a ainsi été respecté (consid. 4.1-4.3).

- Conformément à la jurisprudence du Conseil fédéral, chaque

institution de soins qui exerce à la charge de la LAMal doit, pour

procéder à un calcul correct et transparent des tarifs, prouver les coûts

imputables selon la LAMal qu’il supporte par le biais de sa comptabilité

(consid. 5.2).

- L’introduction du système de la SPR, qui prévoit des déductions qui

augmentent en fonction de le part des patients en division privée et

semi-privée, est prématurée et demande des analyses et vérifications

complémentaires (consid. 5.3).

- Si les données effectives relatives aux coûts des hôpitaux sont

disponibles, il n’est pas admis de les ignorer et de fixer directement le

tarif sur une base exclusivement comparative (consid. 5.4.1).

- L’utilisation de tarifs ambulatoires comme base pour la rémunération

des médecins agréés est justifiée pendant une période transitoire. Dans

la mesure où les médecins agréés doivent être rémunérés pour leur

travail uniquement, le Conseil fédéral procède à une déduction pour

la part des prestations relatives à l’infrastructure, au personnel et au

matériel qui est prise en considération dans le forfait ambulatoire. Au

contraire des salaires, les honoraires des médecins ne sont pas soumis

aux déductions pour surcapacité, dans la mesure où l’hôpital recourt

normalement aux prestations des médecins agréés uniquement en cas

de nécessité (consid. 5.4.2).

- Les frais d’investissement des hôpitaux privés non subventionnés

ne sont pas imputables dans la mesure où ils sont à la charge des

collectivités sur la base des lois cantonales ou communales (consid. 5.6).

- Notion de services d’urgences pour l’application de la valeur du

degré d’occupation des lits minimum dans le cadre de la réduction des

surcapacités (consid. 5.6.1).

Festsetzung des anwendbaren Tarifs bei der obligatorischen

Krankenversicherung für medizinisch-sanitäre Heilbehandlungen bei

Krankenhausaufenthalten in einer privaten Heilanstalt.

Art. 47 Abs. 1, Art. 49 KVG. Art. 14 Abs. 2 PüG. Art. 29 Abs. 2 BV. Art. 6

EMRK.

- Nach bundesgerichtlicher Rechtsprechung kann die Begründung

eines Entscheids aus einem separaten Schreiben oder aus dem

Verweis auf eine Stellungnahme einer anderen Behörde hervorgehen.

Bevor der Staatsrat den angefochtenen Beschluss erliess, hat er die

Beschwerdeführerin darüber in Kenntnis gesetzt, dass er in seinem

Entscheid die Empfehlung der Preisüberwachung praktisch übernehmen

werde. Damit ist das rechtliche Gehör der Beschwerdeführerin gewahrt

worden (E. 4.1-4.3).

- Nach der Rechtsprechung des Bundesrates muss jede Einrichtung,

welche ihre Aktivität zu Lasten des KVG ausübt, als Grundlage für

eine richtige und transparente Berechnung der Tarife mittels ihrer

Buchhaltung die von ihr getragenen, nach dem KVG anrechenbaren

Kosten nachweisen (E. 5.2).

- Die Einführung des Systems der Preisüberwachung, welches die

steigenden Abzüge nach dem Anteil der Patientinnen und Patienten

in der privaten und halbprivaten Abteilung vorsieht, ist verfrüht und

benötigt weitere Analysen und Überprüfungen (E. 5.3).

- Es ist nicht erlaubt, die effektiven Angaben über die Spitalkosten

wegzulassen, wenn diese zur Verfügung stehen, und den Tarif

ausschliesslich auf der Basis von Vergleichen festzusetzen (E. 5.4.1).

- In einer Übergangszeit ist die Anwendung von ambulanten Tarifen

als Grundlage für die Vergütung der Belegärzte und -ärztinnen

gerechtfertigt. Soweit diese ausschliesslich für ihre Arbeit vergütet

werden müssen, nimmt der Bundesrat einen Abzug für den Anteil

der auf die Infrastruktur, auf das Personal und auf das Material

bezogenen Leistungen vor, welcher in den ambulanten Pauschaltarifen

berücksichtigt wird. Im Gegensatz zu den Löhnen wird auf den

Arzthonoraren kein Abzug für Überkapazitäten vorgenommen, soweit

das Spital normalerweise die Leistungen der Belegärzte und -ärztinnen

ausschliesslich im Bedarfsfall beansprucht (E. 5.4.2).

- Die Investitionskosten von nichtsubventionierten Privatspitälern sind

nicht anrechenbar, soweit diese nach kantonalen oder kommunalen

Gesetzen durch die Gemeinwesen getragen werden (E. 5.6).

- Begriff der Notfalldienste für die Anwendung des minimalen

Bettenbelegungsgrades im Zusammenhang mit dem Abzug für

Überkapazitäten (E. 5.6.1).

Fissazione della tariffa applicabile nell’assicurazione obbligatoria delle

cure medico-sanitarie per degenze presso un istituto di cura privato.

Art. 47 cpv. 1, art. 49 LAMal. Art. 14 cpv. 2 LSPr. Art. 29 cpv. 2 Cost. Art. 6

CEDU.

- Secondo il Tribunale federale, la motivazione di una decisione può

risultare da una corrispondenza separata oppure dal rinvio ad una

presa di posizione di un’altra autorità. Il Consiglio di Stato, prima

di emanare il decreto esecutivo, ha informato la ricorrente che nella

sua decisione avrebbe ripreso in pratica la raccomandazione della

Sorveglianza dei prezzi (SPR), per cui il diritto d’essere sentito è stato

rispettato (consid. 4.1-4.3).

- Conformemente alla giurisprudenza del Consiglio federale, ogni

istituto di cure che esercita a carico della LAMal deve, per una

corretta e trasparente elaborazione delle tariffe, provare, attraverso

la contabilità, i costi computabili secondo LAMal da lui sopportati

(consid. 5.2).

- L’introduzione del sistema della SPR che prevede deduzioni crescenti

secondo l’incidenza dei pazienti in divisione privata e semiprivata è

prematura e abbisogna di ulteriori analisi e verifiche (consid. 5.3).

- Se i dati effettivi riguardanti i costi dell’ospedale sono disponibili,

non si può ignorarli e fissare direttamente la tariffa su una base

esclusivamente comparativa (consid. 5.4.1).

- L’impiego dei tariffari relativi alle prestazioni ambulatoriali

come base per la retribuzione dei medici esterni è da considerarsi

giustificato per un periodo transitorio. Nella misura in cui i medici

esterni devono essere rimunerati unicamente per il loro lavoro, il

Consiglio federale opera una deduzione per la parte delle prestazioni

relative alle infrastrutture, al personale e al materiale presa in

considerazione nella tariffa forfettaria ambulatoriale. Gli onorari dei

medici, contrariamente ai salari, non sono sottoposti alla deduzione

relativa alle sovracapacità, nella misura in cui l’ospedale fa ricorso

normalmente alle prestazioni dei medici esterni unicamente in caso di

necessità (consid. 5.4.2).

- Le spese d’investimento degli ospedali privati non sovvenzionati non

sono computabili nella misura in cui sono a carico della collettività in

base a leggi cantonali o comunali (consid. 5.6).

- Nozione di pronto soccorso per l’applicazione del valore del grado

d’occupazione dei letti minimo nel quadro della riduzione per

sovracapacità (consid. 5.6.1).

Riassunto dei fatti:

Il 21 marzo 2001 il Consiglio di Stato del Cantone Ticino (CdS), in seguito

alla mancata conclusione di una convenzione tariffale tra la Federazione

ticinese degli assicuratori malattia (oggi santésuisse Ticino) e la clinica X., ha

emanato un decreto esecutivo (in seguito: DE) fissando la tariffa forfettaria

giornaliera valevole a partire dal 1° gennaio 2001 presso la clinica X. a fr. 490.-.

Quest’ultima, in data 7 maggio 2001, ha interposto ricorso contro il DE,

concludendo al suo annullamento e alla fissazione di una tariffa forfettaria

giornaliera di fr. 650.-, prestazioni mediche incluse. La ricorrente, oltre ad

invocare una violazione del diritto di essere sentito da parte del CdS, contesta

il grado di copertura dei costi fissato dalla Sorveglianza dei prezzi (SPR) a 86%

per mancanza di una contabilità analitica. La ricorrente ritiene che il CdS, a

torto, non avrebbe, in particolare, preso in considerazione ammortamenti

immobiliari da lei effettuati per il calcolo tariffale.

Estratto dei considerandi:

(…)

4. Diritto di essere sentito

4.1. Il diritto delle parti di essere sentite nel quadro di procedimenti giudiziari

o amministrativi costituisce una garanzia procedurale di rango costituzionale

(art. 29 cpv. 2 della Costituzione federale della Confederazione svizzera

del 18 aprile 1999 [Cost.], RS 101, entrata in vigore il 1° gennaio 2000 e

applicabile al presente litigio; questa garanzia si fondava precedentemente

sull’art. 4 della Costituzione federale della Confederazione Svizzera del

29 maggio 1874 [vCost.[67]]). Per quanto riguarda la fissazione di una tariffa

nell’ambito dell’assicurazione malattie, il diritto di essere sentito deriva

direttamente dall’art. 47 cpv. 1 in fine della legge federale del 18 marzo 1994

sull’assicurazione malattie (LAMal, RS 832.10), il quale prevede che «[…]

il governo cantonale, sentite le parti interessate, stabilisce la tariffa». La

violazione del diritto di essere sentito invocata dalla ricorrente concerne

la procedura di prima istanza davanti al CdS, per cui eventuali disposizioni

di procedura amministrativa cantonale in questo ambito devono rispettare

certe condizioni minime derivanti dall’applicazione della Costituzione federale

stabilite, in particolare, dalla giurisprudenza del Tribunale federale.

In maniera generale, il diritto di essere sentito permette a coloro che

partecipano ad una procedura amministrativa o giudiziaria di esprimersi

prima che una decisione sia presa a loro svantaggio, d’avere accesso all’incarto,

di fornire le prove pertinenti, di partecipare all’amministrazione delle prove,

di prenderne conoscenza e di determinarsi in proposito. Il diritto di essere

sentito deve servire all’istruzione della causa, costituendo nel contempo

una facoltà per la parte di partecipare all’emissione della decisione che

riguarda la sua situazione giuridica (DTF 121 I 225 consid. 2a e DTF 124 I

49 consid. 3a e la giurisprudenza e dottrina citate). In questo senso, il rispetto

del diritto di essere sentito a livello di procedura di prima istanza gioca un

ruolo preventivo per quanto riguarda eventuali ricorsi, permettendo alle

parti di dibattere su differenti argomenti e mezzi probatori in anticipo, ciò

che favorisce l’accettazione della decisione da parte delle parti. Il diritto ad

ottenere una decisione motivata risulta pure dal diritto di essere sentito. Al

principio secondo il quale la motivazione deve figurare nella decisione, il

Tribunale federale ha apportato delle sfumature. Esso ha infatti affermato

che la motivazione può risultare da una corrispondenza separata oppure dal

rinvio ad una presa di posizione di un’altra autorità (DTF 113 II 204, DTF 123 I

31 e DTF 124 II 146).

4.2. Nel suo gravame, la ricorrente lamenta una violazione del diritto di

essere sentita conseguente all’assenza di motivazione alla base del DE.

L’Istituto delle assicurazioni sociali (IAS) ha contattato per la prima volta

la clinica X. in data 16 ottobre 2000 per fornire e domandare informazioni

concernenti la tariffa 2001. La situazione relativa alle trattative con la

Federazione ticinese degli assicuratori malattia (in seguito: FTAM) per la

definizione della stessa, come già detto, è stata discussa dalla ricorrente con

l’autorità cantonale in occasione di un incontro a Bellinzona. In data 9 e

17 gennaio 2001 l’IAS inviava alle parti, assieme alle raccomandazioni del

13 dicembre 2000 e 12 gennaio 2001 della SPR, le sue proposte di tariffe per gli

anni 2000 e 2001, conformemente alla procedura d’audizione prevista dalla

LAMal. Attraverso questi scritti l’autorità cantonale informava in pratica di

aver ripreso la metodologia di calcolo tariffale della SPR e invitava le parti

a volersi esprimere al riguardo. Con scritto dell’8 febbraio 2001 la clinica X.

ha fatto pervenire le sue osservazioni concernenti le raccomandazioni della

SPR, le quali sono state in sostanza riprese nel gravame. La ricorrente ha

dunque avuto la possibilità di pronunciarsi sulle proposte tariffali dell’autorità

cantonale concretizzatesi in seguito nel DE. Inoltre, che in quest’ultimo fosse

stato ripreso l’approccio della SPR è pure provato dal fatto che nello stesso il

CdS non ha indicato essersene distanziato, come previsto dall’art. 14 cpv. 2

della legge federale del 20 dicembre 1985 sulla sorveglianza dei prezzi (LSPr,

RS 942.20).

In base a quanto precede, vi è quindi da concludere che la ricorrente non è

stata vittima di una violazione del diritto di essere sentita.

Ricordiamo comunque che ad una violazione del diritto di essere sentito è

possibile rimediare in occasione della procedura di ricorso se la parte lesa può

far valere le sue ragioni davanti all’autorità di ricorso, purché quest’ultima

disponga del medesimo potere d’esame dell’istanza inferiore (GAAC 61.30

consid. 3.1). In particolare, un’eventuale mancanza di motivazione può essere

sanata davanti all’autorità superiore allorquando l’autorità intimata giustifica

e spiega la sua decisione nella sua risposta al ricorso (cfr. DTF 125 I 209, DTF

116 V 28, DTF 111 Ia 2); il ricorrente deve avere la possibilità di replicare.

Queste condizioni sono state pure rispettate nella fattispecie. Da un lato,

essendosi il CdS pronunciato come autorità cantonale di prima istanza, il

Consiglio federale dispone di un potere d’esame completo in fatto e in diritto,

anche dal punto di vista dell’adeguatezza della decisione (art. 49 della legge

federale del 20 dicembre 1968 sulla procedura amministrativa [PA], RS

172.021). D’altro lato, la ricorrente ha avuto modo di esprimersi su tutti gli

elementi alla base della fissazione della tariffa utilizzati dall’autorità intimata

anche nel quadro della procedura di ricorso.

4.3. In virtù di quanto precede, la violazione del diritto di essere sentito deve

pure essere negata per quanto riguarda l’applicazione dell’art. 6 § 1 della Conv.

del 4 novembre 1950 per la salvaguardia dei diritti dell’uomo e delle libertà

fondamentali (CEDU, RS 0.101), il quale garantisce anch’esso il suddetto diritto,

con il conseguente obbligo per i tribunali di rendere decisioni motivate.

Per quanto concerne l’affermazione della ricorrente secondo la quale le

pretese pecuniarie in materia di assicurazioni sociali che risultano da precise

disposizioni legali beneficierebbero delle garanzie previste dall’art. 6 CEDU,

vi è da ricordare che gli assicurati, esaurite le istanze cantonali, possono far

valere le loro pretese pecuniarie mediante un ricorso di diritto amministrativo

al Tribunale federale (DTF 116 V 133 e DTF 112 V 292). L’accesso a un tribunale

indipendente e imparziale è dunque garantito.

Se la ricorrente intende invece contestare la procedura d’adozione tariffale

prevista dall’art. 47 LAMal, valgono le considerazioni seguenti. Il Consiglio

federale, dopo l’entrata in vigore della LAMal, è stato più volte confrontato con

la problematica legata all’art. 6 CEDU e in seguito ad uno scambio di opinioni

con il Tribunale federale delle assicurazioni (TFA) è arrivato alla conclusione

che i ricorsi in materia di liste ospedaliere sono, in virtù dell’art. 53 cpv. 1

LAMal, di sua competenza (pubblicato nella Giurisprudenza e prassi in

materia di assicurazione malattia e infortuni [RAMI] 3/1999, pag. 252 seg.,

consid. 11; cfr. anche la risposta del Consiglio federale del 14 maggio 1997

all’interrogazione ordinaria Suter, no 96.1134, Menschenrechtsverstösse im

Krankenversicherungsgesetz?, BU 1997 N 1589). Il TFA ha già avuto modo di

pronunciarsi su questa problematica (cfr. decisione del 1° maggio 2000 nella

causa Clinica X contro Consiglio federale). Egli ha giudicato il ricorso inoltrato

da una clinica irricevibile secondo il diritto interno in vigore, affermando che

una sua competenza non poteva fondarsi né su un’interpretazione conforme

alla Costituzione federale né sulla possibilità di colmare una lacuna giuridica

riguardante la garanzia della protezione giuridica, quest’ultima accettata dal

popolo ed i Cantoni il 12 marzo 2000 nell’ambito della riforma giudiziaria.

Il TFA ha precisato che la garanzia della protezione giuridica deve essere

realizzata dal legislatore. L’Alta Corte ha inoltre dichiarato che l’art. 6 § 1 CEDU

non era applicabile al litigio in questione, in quanto né il diritto federale né il

diritto cantonale fondavano un diritto ai sensi di questa disposizione.

Per quanto riguarda le tariffe, e senza voler entrare nel merito di una possibile

violazione della CEDU, il Consiglio federale non può che ribadire in sostanza

le sue considerazioni e quelle del TFA effettuate in passato. L’art. 53 LAMal

prevede chiaramente la competenza del Consiglio federale per decidere dei

conflitti basati sull’art. 47 LAMal, per cui altre soluzioni dovrebbero essere

elaborate a livello legislativo. Un passo in questo senso è però oggi in atto

attraverso la riforma dell’organizzazione giudiziaria federale (cfr. Messaggio

del 28 febbraio 2001 concernente la revisione totale dell’organizzazione

giudiziaria federale, FF 2001 V 3764), la quale prevede la creazione di un

Tribunale amministrativo federale che si occuperà, tra le altre cose, del

contenzioso LAMal attualmente trattato dal Consiglio federale. Nel frattempo

però, consci dell’iter legislativo e dei tempi che esso comporta, è necessario

risolvere il contenzioso legato alla pianificazione ospedaliera e alle tariffe,

ragione per la quale il Consiglio federale, rispettando quanto deciso dal

Parlamento, continuerà ad occuparsi di queste problematiche fino a quando il

suddetto tribunale non sarà operativo.

5. Calcolo della tariffa per cure ospedaliere stazionarie

5.1. L’art. 49 cpv. 1 LAMal prevede che per la rimunerazione della cura

ospedaliera, compresa la degenza ospedaliera (art. 39 cpv. 1), le parti

alla convenzione stabiliscono importi forfettari. Questi coprono, per gli

abitanti del Cantone, al massimo il 50% dei costi fatturabili per paziente

o gruppo d’assicurati nel reparto comune d’ospedali pubblici o sussidiati

dall’ente pubblico. I costi fatturabili sono calcolati alla stipulazione della

convenzione. Non sono computate la quota delle spese di gestione derivanti

dalla sovracapacità, le spese d’investimento, di formazione e di ricerca. In una

decisione di principio, il Consiglio federale ha affermato che la regola del 50%

si applica unicamente agli istituti di cura pubblici o sovvenzionati dall’ente

pubblico, e non alle cliniche private non sovvenzionate (RAMI 4/1997, pag. 220

segg.). Le tariffe forfettarie applicate in questi istituti possono, a determinate

condizioni, coprire tutti i costi fatturabili. Queste disposizioni si applicano

ugualmente allorquando il governo cantonale è chiamato a fissare una tariffa

in assenza di una convenzione (art. 47 cpv. 1 LAMal).

Nella fattispecie, il CdS ha fissato la tariffa forfettaria ospedaliera riguardante

la divisione comune della clinica X., istituto di cura privato non sovvenzionato,

per cui, adempiute tutte le condizioni in materia, è la regola della copertura

totale dei costi computabili che si applica.

5.2. Secondo l’art. 49 cpv. 6 LAMal, gli ospedali calcolano i propri costi e

registrano le proprie prestazioni secondo un metodo uniforme; tengono in

proposito una contabilità analitica e una statistica delle prestazioni.

In data 3 luglio 2002 il Consiglio federale ha emanato un’ordinanza che

concretizza la disposizione summenzionata (Ordinanza sul calcolo dei costi e

la registrazione delle prestazioni da parte degli ospedali e delle case di cura

nell’assicurazione malattie [OCPre], RS 832.104). Siccome la medesima entrerà

in vigore solamente a partire dal 1° gennaio 2003, fino a quel momento,

come è il caso nella fattispecie, continueranno ad applicarsi i principi

giurisprudenziali elaborati dal Consiglio federale. Secondo l’autorità federale,

gli ospedali non sono tenuti al momento a calcolare i loro costi e registrare

le loro prestazioni secondo un metodo uniforme. È dunque necessario

trovare una soluzione transitoria che permetta di tenere in considerazione

gli interessi in gioco fino al momento in cui gli ospedali presenteranno una

contabilità analitica e una statistica delle prestazioni conformemente alla

legge. Secondo il Consiglio federale, in questo ambito bisogna procedere ad

un’analisi materialmente differenziata delle tariffe ospedaliere e fondarsi di

conseguenza sul principio secondo il quale maggiore è la trasparenza dei costi

esposta dagli ospedali, più la parte a carico delle casse malati si avvicina alla

soglia del 100% (cfr. RAMI 6/1997, pag. 355 seg. e 385 seg.).

Questa soluzione tiene conto degli interessi degli ospedali e del potere pubblico

che ne costituisce il supporto, in quanto permette di aumentare il tasso di

copertura dei costi a carico delle tariffe forfettarie ospedaliere. Essa non

neglige tuttavia gli interessi degli assicuratori e degli assicurati in quanto

limita le tariffe in funzione del grado di trasparenza dei costi.

Non si tratta dunque di un modello contabile che permette di calcolare

matematicamente la percentuale ammissibile che può raggiungere il tasso di

copertura dei costi in un caso concreto. Questa soluzione costituisce piuttosto

un metodo di valutazione della documentazione disponibile affinché sia

possibile determinare dove vi è trasparenza sufficiente e dove vi sono lacune.

Quest’ultime devono essere prese in considerazione nella determinazione del

tasso di copertura dei costi a carico delle tariffe forfettarie ospedaliere.

Ne consegue che anche in assenza di disposizioni concernenti la contabilità

analitica, gli ospedali devono dimostrare i loro costi nella misura in cui questi

vengono presi in considerazione per la fissazione delle tariffe forfettarie,

conformemente al principio generale concernente l’onere della prova (Fritz

Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, Berna 1983, 2a ed., pag. 280 segg.).

Riassumendo, vi è da rilevare che nonostante la momentanea mancanza di

disposizioni concernenti il metodo uniforme (contabilità analitica e statistica

delle prestazioni) necessarie per l’analisi delle tariffe, gli ospedali devono

già oggi presentare una contabilità il più trasparente possibile, in modo da

rendere visibili i costi relativi alla divisione comune. Per il calcolo delle tariffe

è dunque necessario avere a disposizione documenti che permettano una

distinzione chiara tra i costi relativi alla divisione comune e gli altri costi. Più

vi è trasparenza nei costi, più il grado di copertura degli stessi si avvicinerà al

100%.

L’interpretazione da parte della ricorrente della giurisprudenza del Consiglio

federale in questo ambito non è corretta. In mancanza di una contabilità

analitica, il Consiglio federale, nelle sue decisioni, ha sempre fissato un grado

di copertura dei costi inferiore al 100%. Questa impostazione, condivisa

dalla SPR, è dunque conforme alla giurisprudenza attuale. Vi è comunque

da precisare che questo margine di sicurezza stabilito dal Consiglio federale

non permette ancora di escludere la presa in considerazione di costi non legati

alla divisione comune. È dunque possibile che, nonostante la riduzione del

grado di copertura dei costi dovuta all’insufficiente trasparenza, le tariffe

calcolate dall’autorità siano ancora troppo elevate rispetto alle prestazioni che

la LAMal dovrebbe pagare.

Il Consiglio federale, nella fattispecie, ritiene che la trasparenza dei documenti

contabili presentati dalla ricorrente non permette certamente di raggiungere il

grado di copertura dei costi del 100%. In questo ambito, il Consiglio federale,

parallelamente all’analisi delle condizioni presenti nel Cantone Ticino,

prende in considerazione anche le situazioni relative alla trasparenza e alla

struttura dei costi in altri Cantoni. Il Consiglio federale confronta dunque la

trasparenza relativa alle basi di calcolo concernente la clinica X. con quella di

altri ricorsi sui quali la presente autorità si è chinata (decisione non pubblicata

del Consiglio federale del 5 luglio 2000 concernente la clinica L.; decisione

non pubblicata del Consiglio federale del 31 ottobre 2001 concernente la

clinica G.; decisione non pubblicata del Consiglio federale del 3 febbraio

1999 concernente gli ospedali F. e M.; decisione non pubblicata del Consiglio

federale del 28 settembre 1998 concernente l’ospedale O.; decisione non

pubblicata del Consiglio federale del 15 giugno 2001 concernente la clinica U.).

Dal confronto dei risultati scaturiti nelle varie procedure summenzionate

è possibile affermare che la qualità della documentazione presentata dalla

ricorrente per il calcolo della tariffa è sicuramente peggiore sia rispetto a

quanto presentato dagli ospedali F. e M., dove il Consiglio federale aveva

fissato un grado di copertura dei costi del 46% (invece del 50% che corrisponde

alla massima trasparenza; cfr. art. 49 LAMal), sia rispetto al materiale

presentato dalla clinica G. e dall’ospedale O., dove l’autorità federale ha

ammesso un grado di copertura del 90%, rispettivamente del 45%. In

particolare, vi è da sottolineare che la mancanza di una contabilità per unità

finali d’imputazione non permette di evidenziare i costi della divisione

comune. Inoltre, la clinica X. non dispone neppure di una contabilità per

centri di costo. Nei casi citati in precedenza, il Consiglio federale si è potuto

basare su contabilità finanziarie più dettagliate e su informazioni più precise,

anche se una contabilità per unità finali d’imputazione non è ancora stata mai

presentata da nessun istituto di cure. Il Consiglio federale ha invece fissato

un grado di copertura dei costi dell’85% nella sua decisione concernente la

clinica L., vista l’assenza di una contabilità finanziaria. La situazione della

ricorrente, la quale ha presentato almeno un bilancio dettagliato, oltre ad

essere sicuramente migliore rispetto a quest’ultima clinica, è paragonabile a

quella della clinica U., decisione nella quale l’autorità federale ha stabilito un

grado di copertura dell’88%, per cui la presente autorità non può condividere

il valore di 86% a cui è giunta la SPR. Il Consiglio federale, sulla base di quanto

precede, ritiene più opportuno fissare il grado di copertura dei costi all’88%.

Questo valore non è dunque né fissato in maniera teorica né si basa su

una valutazione pregiudiziale priva di qualsiasi motivazione o riferimento

concreto. Si tratta piuttosto di un approccio pragmatico e ragionevole, vista la

mancanza di una contabilità analitica, conforme alla LAMal. È evidente che

allorquando gli istituti di cura riusciranno ad isolare e a provare tutti i costi

legati alla divisione comune, il calcolo potrà essere più preciso.

Per quanto concerne la violazione del diritto di essere sentito in relazione

alla deduzione operata invocata dalla clinica X., vi è da sottolineare, in primo

luogo, che la giurisprudenza del Consiglio federale è chiara per quanto attiene

alle finalità della contabilità analitica in ambito LAMal (copertura dei costi

della divisione comune). In secondo luogo, la deduzione deve applicarsi

ai costi d’esercizio standardizzati fatturabili, in quanto tutte le poste della

contabilità relative ai costi di un istituto concernono sia i costi della divisione

comune sia quelli della divisione privata. Il contrario dovrebbe essere provato

dalla clinica. In terzo luogo, si ribadisce che la contabilità presentata dalla

ricorrente non è trasparente. Una deduzione del 5% come richiesto dalla

clinica risulterebbe insufficiente e contraria alla giurisprudenza di questo

Consiglio federale, pertanto non può essere accolta.

5.3. La ricorrente contesta la deduzione del 3% dai costi computabili

basata sulle differenze a livello di costi tra la divisione comune e le altre

divisioni. Dall’elenco dei costi presentato dalla ricorrente non è possibile

comprendere quali costi sono legati alla divisione comune e quali alle divisioni

privata e semiprivata. Partendo dal principio che un paziente assicurato

in divisione privata o semiprivata genera, di regola, maggiori costi di un

paziente ricoverato in divisione comune (spazi a disposizione più grandi e/o

personale maggiormente a disposizione), ci si può rendere conto di quanto sia

importante disporre di una contabilità analitica precisa e dettagliata che possa

permettere di calcolare correttamente le tariffe a carico dell’assicurazione

malattia, la quale, ricordiamo, è chiamata a coprire unicamente i costi

derivanti dalla divisione comune. La SPR, nella sua raccomandazione, propone

una deduzione del 3% calcolata secondo un metodo che prevede deduzioni

crescenti a carico degli istituti di cure secondo l’incidenza dei pazienti in

divisione privata e semiprivata (parte di pazienti in divisione privata e

semiprivata inferiore a 10%: nessuna deduzione; parte compresa tra 10%

e 20%: 1% di deduzione, in seguito 1% di deduzione in più per ogni fetta

supplementare di 10% di pazienti, ossia un massimo di 9% di deduzione).

Il Consiglio federale ritiene importante precisare che il fatto che un paziente

della divisione privata e semiprivata generi più costi di quello in divisione

comune è e rimane una presunzione contro la quale, certo, fino ad oggi, non è

mai stata apportata la prova del contrario. In quest’ottica, trovandosi di fronte

a riduzioni forfettarie normative adottate in mancanza di soluzioni migliori,

la presente autorità considera inappropriato rivedere completamente la sua

giurisprudenza in assenza di nuovi dati fondati in materia provenienti dalla

contabilità analitica. Il Consiglio federale ritiene quindi che l’inroduzione

del sistema di calcolo presentato dalla SPR sia prematuro e abbisogni di

ulteriori analisi e verifiche. Allo stato attuale delle conoscenze e tenuto

conto del principio della parità di trattamento, il Consiglio federale intende

confermare la prassi applicata sino ad oggi, secondo la quale un tasso di

pazienti in divisione privata e semiprivata inferiore al. 10% non implica

nessuna deduzione, un tasso compreso tra il 10% e il 20% provoca una

deduzione dell’1% e un tasso superiore ha come conseguenza una deduzione

del 2%. In virtù di quanto precede e appurato che la documentazione contabile

presentata dalla clinica X. non soddisfa le esigenze di trasparenza dei costi

fissate in questo ambito, il Consiglio federale, conformemente alla sua

giurisprudenza, decide di applicare alla clinica X. un tasso di riduzione del 2%.

Contrariamente a quanto affermato dalla ricorrente, questa deduzione non si

sovrappone a quella di cui al consid. 5.2, la quale è determinata sulla base di

una valutazione globale della contabilità dell’ospedale. Con l’applicazione

del tasso di riduzione del 2%, il Consiglio federale fa un passo ulteriore,

prendendo in considerazioni dei dati statistici precisi che permettono di

distinguere meglio gli istituti di cure tra di loro e i costi a carico della LAMal.

È evidente che due ospedali che presentano una contabilità qualitativamente

simile ma che hanno una struttura legata ai loro pazienti (divisione comune,

privata e semiprivata) differente, devono essere pure differenziate a livello

di costi computabili. Il contrario dovrebbe essere dimostrato dalla ricorrente

mediante contabilità analitica, ciò che non è il caso nella fattispecie.

5.4. Per quanto riguarda la ricalcolazione degli stipendi medici, la SPR

afferma che il conto 30 del conto economico della clinica X. riguarderebbe

unicamente gli stipendi dei medici impiegati direttamente dalla clinica, senza

quindi comprendere i medici esterni, parte importante del corpo medico

della clinica. Nella fattispecie, non sarebbe possibile calcolare una tariffa

onnicomprensiva in quanto i costi, che non comprenderebbero gli stipendi

di tutti i medici, risulterebbero incompleti. La SPR ha quindi ricalcolato gli

oneri medici sulla base dei dati contabili 1998 di diversi reparti degli ospedali

pubblici del Canton Zurigo.

5.4.1. Innanzitutto, è d’uopo costatare che il metodo di calcolo proposto

dalla SPR prende in considerazione esclusivamente i costi di altri ospedali,

tralasciando completamente quanto la clinica ha contabilizzato per la

remunerazione dei medici. Se è vero che il conto 30 comprende unicamente

gli stipendi dei medici impiegati direttamente dalla clinica X., è anche vero

che i conti 380 e 381 riguardano gli onorari dei medici esterni. Risulta quindi

incomprensibile il fatto di non prendere in considerazione detti conti per il

calcolo della tariffa onnicomprensiva nei quali figurano effettivamente gli

importi contabilizzati dalla ricorrente e che rispecchiano la realtà economica

della clinica, contrariamente ai dati riguardanti gli ospedali pubblici di Zurigo.

Inoltre, vi è da tener presente che le tariffe devono essere stabilite secondo

le regole dell’economia (art. 43 cpv. 4 LAMal). A partire dal momento in cui

sono disponibili i dati effettivi riguardanti i costi dell’ospedale in questione,

sarebbe contrario alla legge ignorarli, fissando direttamente la tariffa su una

base esclusivamente comparativa. Dei paragoni con le tariffe di altri ospedali

sono solamente possibili una volta stabilita la tariffa nel rispetto delle regole

in vigore; in particolare, al fine di esaminare il carattere economico delle

prestazioni di un ospedale in rapporto a quelle fornite da altri istituti di cure,

con la possibilità, se bisogno ce ne fosse, di procedere ad una diminuzione

della tariffa (art. 49 cpv. 7 LAMal). In conclusione, la soluzione presentata

dalla SPR avrebbe potuto essere applicata unicamente se non vi fossero stati

a disposizione i dati contabili della clinica relativi agli onorari medici, ciò che

non è il caso nella fattispecie.

5.4.2. Nella fattispecie, i medici esterni sono stati retribuiti sulla base di

tariffari relativi alle prestazioni ambulatoriali. Il Consiglio federale è cosciente

che la presa in considerazione del Catalogo delle prestazioni ospedaliere (in

seguito: CPO) o del Prontuario delle tariffe mediche (in seguito: Prontuario)

per la determinazione degli onorari medici non costituisce la soluzione ideale,

dato che gli stessi non remunerano solo l’attività dei medici, ma tengono

conto anche di altri costi dell’ospedale o dello studio medico (infrastrutture,

personale e materiale). A tal proposito ricordiamo che la collaborazione tra

il medico e l’ospedale può rivestire diverse forme, nel senso che il medico

può mettere a disposizione dell’istituto la sua sola forza lavoro, utilizzando

infrastrutture, personale e materiale forniti dall’ospedale oppure, al contrario,

può apportare tutte o parte delle infrastrutture, dovendone quindi sopportare

i costi. Cionondimeno, l’impiego dei tariffari ambulatoriali summenzionati

per un periodo transitorio è da considerarsi giustificato vista l’assenza,

attualmente, di una soluzione migliore.

Nella fattispecie, dall’incarto non emerge nessun elemento che possa

indurre ad affermare che i medici esterni debbano essere remunerati

per altre prestazioni al di là del loro lavoro (ad es. per l’utilizzo delle loro

infrastrutture). Il Consiglio federale, per ovviare nella misura del possibile

al problema summenzionato, ritiene necessario operare una deduzione

sul totale dei costi stabiliti in applicazione del CPO o del Prontuario per la

parte delle prestazioni relative alle infrastrutture, al personale e al materiale

presa in considerazione nella tariffa forfettaria ambulatoriale. I costi delle

prestazioni delle infrastrutture relative all’attività del medico stipendiato

sono già rimborsati direttamente alla clinica attraverso la tariffa forfettaria

giornaliera.

Il Consiglio federale ritiene che gli onorari dei medici, contrariamente ai

salari, i quali devono figurare nei costi d’esercizio totali prima delle varie

deduzioni (vedi consid. 6, costi computabili [netto 1]), nella fattispecie, non

debbano essere sottoposti alla deduzione relativa alle sovracapacità in quanto

ingiustificata. In effetti, la clinica ricorre normalmente alle prestazioni dei

medici esterni unicamente allorquando vi è necessità. Se non vi è necessità

non vi sono medici esterni da remunerare e la clinica non deve sopportare

costi in questo senso. Per quanto attiene ai costi legati alla formazione e

ricerca, vi è da rilevare che i medici stipendiati sono tutti medici assistenti,

ragione per la quale responsabili della formazione sono i medici esterni.

In questa situazione è dunque giustificato sottoporre gli onorari medici a

una deduzione del 2% per ricerca e formazione. Inoltre, gli onorari non

sottostanno alla deduzione del 2% per il trattamento di pazienti della divisione

semiprivata e privata in quanto versati per il trattamento di pazienti della

divisione comune (conto 381 e parte del conto 380); la trasparenza in questo

ambito è dunque data. Infine, agli onorari devono essere aggiunti gli interessi

sul capitale circolante, ma non il rincaro visto che il valore del punto per

le prestazioni ambulatoriali non ne è toccato. Secondo il Consiglio federale

questo approccio è inerente al sistema della remunerazione dei medici esterni

sulla base di un tariffario ambulatoriale. Nonostante ciò, e tenendo presente

quanto detto precedentemente a proposito di tale sistema di remunerazione,

la presente autorità è dell’opinione che questa problematica dovrà comunque

essere riesaminata in futuro assieme allo studio di un metodo più corretto e

idoneo per la retribuzione dei medici esterni.

In assenza di dati precisi concernenti la parte di costi d’infrastruttura, di

personale e eventualmente di materiale compresa nella tariffa ambulatoriale,

da eliminare dal calcolo della tariffa forfettaria litigiosa, e tenuto conto delle

deduzioni e aggiunte di cui al paragrafo precedente, il Consiglio federale

decide di effettuare una deduzione forfettaria globale del 12%. I costi

computabili relativi agli onorari dei medici sono dunque ridotti in questa

proporzione (…). Si tratta di una soluzione semplice giustificata dal suo

carattere transitorio. Queste circostanze, combinate con l’assenza di dati chiari,

farebbero apparire disproporzionata la ricerca di un risultato più preciso.

5.5. Giustificate risultano essere le deduzioni effettuate dalla SPR concernenti

i conti 3820-3831, 46, 650-658, 68, 64 e i ricavi da trattamenti ambulatoriali

(…). Ricordiamo che la tariffa da calcolare nella fattispecie deve retribuire

unicamente le prestazioni ospedaliere e non quelle ambulatoriali, per cui

tutto ciò che riguarda il settore ambulatoriale deve essere dedotto dai costi

della clinica. Nella fattispecie, la presa in considerazione dei ricavi del settore

ambulatoriale è dovuta all’impossibilità di identificarne i costi. (…)

5.6. Il Consiglio federale ha già più volte affermato, riprendendo l’art. 49

cpv. 1 in fine LAMal, che i costi di un ospedale privato non sovvenzionato

dall’ente pubblico derivanti da sovracapacità o da spese di formazione e di

ricerca non sono computabili per l’elaborazione della tariffa.

Le spese d’investimento degli ospedali privati non sovvenzionati non sono

computabili nella misura in cui, in virtù di leggi cantonali o comunali, esse

risultano a carico della collettività. Vi è dunque una differenza rispetto agli

ospedali pubblici o sovvenzionati dall’ente pubblico, i quali, per il calcolo della

tariffa, devono dedurre le spese d’investimento.

5.6.1. Secondo l’art. 49 cpv. 1 in fine LAMal, la quota delle spese di gestione

derivanti dalla sovracapacità non sono dunque computate. Non vi è motivo

per mettere tali spese a carico dell’assicurazione malattie. In situazione di

concorrenza, un’offerta di letti ospedalieri superiore alla domanda farebbe

diminuire le tariffe o le capacità dell’istituto di cura. Le sovracapacità possono

avere come effetto dei prolungamenti temporali non giustificati dal punto

di vista medico dei soggiorni ospedalieri. In presenza di sovracapacità è

necessario quindi apportare ai costi computabili dei correttivi, i quali si

concretizzano mediante un tasso d’occupazione minimo (RAMI 6/1997,

pag. 388).

La Sorveglianza dei prezzi è dell’avviso che per gli ospedali senza un reparto

di pronto soccorso, come la clinica X., un grado d’occupazione dei letti minimo

del 90% sia più che giustificato. La ricorrente contesta l’applicazione di questo

valore e dichiara che la clinica eserciterebbe un servizio d’emergenza. A

questo proposito, la SPR ricorda che sarebbe necessario fare la distinzione

tra servizio d’emergenza e pronto soccorso, essendo le due nozioni differenti.

Il CdS afferma che la clinica X. non disporrebbe di un pronto soccorso per

l’applicazione del tasso dell’85%, vista la mancanza di un reparto di cure

intense riconosciute dalla Società Svizzera di Medicina Interna (SSMI).

L’Ufficio federale delle assicurazioni sociali (UFAS), basandosi sulla statistica

ospedaliera 1998, precisa che presso la clinica X. vi sarebbero medici di

guardia ma non medici «in casa». Inoltre, il pronto soccorso della stessa

sarebbe classificato quale pronto soccorso per urgenze minori, come in altre

cliniche del Cantone. Un pronto soccorso per tutte le urgenze esisterebbe

invece solamente presso gli ospedali regionali di Lugano, Bellinzona,

Mendrisio, Locarno, e per gli ospedali di zona di Faido e Acquarossa.

Il Consiglio federale condivide le osservazioni effettuate dall’UFAS,

confermando che un pronto soccorso per il trattamento di tutte le urgenze

come inteso dalla giuriprudenza di questa autorità esiste solamente negli

ospedali summenzionati. Da rilevare che l’esistenza di un servizio di cure

intense, come affermato dal CdS, non ha nessuna incidenza in questo ambito.

Dette cure, semmai ce ne fosse bisogno, costituirebbero uno stadio posteriore

alle cure fornite dal servizio di pronto soccorso. Questa autorità conferma

dunque la correttezza del valore utilizzato dalla SPR. (…)

5.6.2. Le spese di formazione e ricerca non possono essere messe a carico

dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (art. 49 cpv. 1

LAMal). Una deduzione per spese di formazione e di ricerca è sempre da

operarsi quando in un ospedale vi è del personale parzialmente o totalmente

attivo nella formazione o nella ricerca, attività che devono essere regolate

nell’elenco degli obblighi. I costi in questione devono sistematicamente essere

dimostrati. Solo i costi effettivi possono essere dedotti. Se questi non possono

essere determinati, il Consiglio federale considera il tasso raccomandato

dalla Sorveglianza dei prezzi come giustificato (cfr. RAMI 6/1997, pag. 360 e

pag. 387).

La ricorrente dichiara che all’interno della clinica non verrebbero svolte né

attività di ricerca né d’insegnamento. Questa situazione sarebbe confermata

dai contratti e mansionari di tutto il personale. D’altro avviso è la SPR, la quale

afferma che sarebbe stata la clinica X. stessa, nel suo calcolo della tariffa 2000,

ad aver dedotto (…) costi di formazione e ricerca. L’UFAS riprende quest’ultima

affermazione e dichiara che, avendo la ricorrente in pratica riconosciuto le

attività in questione, in assenza di trasparenza dei costi, sarebbe stata operata

la deduzione normativa conformemente alla prassi del Consiglio federale. Egli

aggiunge che da un inchiesta effettuata nel 1995 (cfr. Risultati inchiesta LAMal:

statistiche 1995, appendice 2 alla Pianificazione ospedaliera e elenco degli

stabilimenti sanitari del 16.12.1997, pag. 19 segg.), si costaterebbe l’esistenza

di una richiesta di riconoscimento per la formazione della Federazione dei

medici svizzeri (FMH) in medicina interna. Inoltre, sarebbe stato possibile

seguire una formazione infermieristica in cure generali e igiene mentale,

nonché una formazione per laborantine e tecnico di radiologia. A tutto

ciò si aggiungerebbe pure l’organizzazione di corsi interni, la possibilità di

partecipare a corsi esterni e la pubblicazione, nel 1995, da parte di tre medici

attivi nella clinica.

La presente autorità ha avuto modo di visionare il contratto tipo d’impiego

(stato al. 5.12.2000) e le direttive (stato al. 21.7.1999) per medici assistenti. Il

primo, al punto 14 relativo alla formazione, prevede che «all’assistente viene

garantita la formazione professionale pratico-teorico secondo un programma

specifico dato dai medici responsabili per la formazione. Compatibilmente

con le esigenze del servizio l’assistente può completare la sua formazione

partecipando a corsi di formazione». Le seconde, al punto 8.2, prevedono che

«se le esigenze di servizio lo permettono l’assistente, previa autorizzazione,

può partecipare a corsi di formazione sia interni che esterni». Da quanto

precede, vi è da concludere che la clinica X., anche se i documenti citati

riguardano unicamente i medici assistenti, ha dei costi legati alla formazione,

ragione per la quale una riduzione dei costi computabili è necessaria.

Siccome dai documenti contabili forniti dalla ricorrente non è possibile

evincere l’importo dei costi legati alla formazione, il Consiglio federale decide,

conformemente alla sua giurisprudenza riguardante gli ospedali con più di 75

letti, di applicare un tasso normativo del 2% dei costi del personale (…).

(…)

5.7. Gli interessi sul capitale circolante fanno parte dei costi computabili

(cfr. decisione non pubblicata del Consiglio federale del 10 maggio 2000

concernente la tariffa della tomografia per risonanza magnetica nel Canton

Sciaffusa, pag. 28, consid. 7.2.2; RAMI 6/1997, pag. 343 segg., consid. 8.6). Nella

fattispecie, il Consiglio federale prende in considerazione un tasso d’interesse

medio del 3,31% (media dei tassi d’interesse applicati alle obbligazioni

di emittenti pubblici per il 1999) e un termine di pagamento di 40 giorni,

ottenendo un tasso d’interesse del 0,36%. Il valore applicato dalla SPR e ripreso

dall’autorità cantonale è quindi corretto. (…)

5.8. Secondo l’art. 46 cpv. 4 seconda frase LAMal, l’autorità che approva una

convenzione ne verifica la conformità alla legge e ai principi di equità e di

economicità. Un mezzo utile per il controllo dell’economicità di un istituto di

cure è costituito dallo studio comparativo delle gestioni ospedaliere, approccio

che il legislatore ha previsto all’art. 49 cpv. 7 LAMal. Quindi, per la definizione

di una tariffa, oltre a prendere in considerazione i costi computabili di un

ospedale, bisognerebbe ancora verificarne il grado d’efficienza. Fino ad

oggi questa seconda tappa non è mai stata affrontata né dalle parti alle

convenzioni né dalle autorità cantonali e federali. La ragione essenziale

risiede nella mancanza di documentazione e informazioni necessarie, e

quindi nella difficoltà di comparare gli ospedali. Infatti, solo potrebbero

essere paragonati ospedali simili. La SPR ha iniziato ad affrontare questa

seconda tappa soprattutto con l’analisi delle tariffe 2001. Nella fattispecie,

la SPR è giunta alla conclusione che i costi d’esercizio standardizzati da lei

calcolati sarebbero giustificati, per cui non ha operato nessuna correzione per

ineconomicità.

Il Consiglio federale è cosciente delle esigenze della LAMal e dell’importanza di

un’analisi dell’efficienza basata sul confronto tra istituti di cura. Si tiene però

a precisare che, tenuto conto dello sviluppo recente della prassi in questione

e dell’insufficienza perlomeno parziale e/o temporale dei dati di paragone,

il Consiglio federale esaminerà in avvenire in maniera critica il metodo

applicato dalla SPR, soprattutto dal punto di vista della plausibilità dei risultati.

L’esame dell’opportunità dell’introduzione di un controllo dell’economicità è

pure riservato. Nella fattispecie, visto che in pratica nessuna correzione per

ineconomicità è stata effettuata, la presente autorità non intende approfondire

oltre la questione.

(…)

Nonostante il risultato qui ottenuto il Consiglio federale intende confermare

la tariffa di fr. 490.- fissata dal CdS mediante il DE, e questo per i seguenti

motivi. In primo luogo, vi è da rilevare che la correzione dell’importo tariffale

verso il basso qui operata è dovuta, in pratica, alla modifica del calcolo degli

oneri medici (stipendi e onorari) effettuato dalla SPR e ripreso dal CdS. Né la

ricorrente né le altre parti alla procedura hanno contestato detto calcolo. In

secondo luogo, il fatto di dover stabilire la tariffa prendendo in considerazione

importi (stipendi e onorari) calcolati su basi differenti (mensilità fisse e

importi calcolati sulla base del CPO o del Prontuario) costituisce una situazione

particolare che non deve qui condurre, vista la differenza tra gli importi, ad

una severità eccessiva. Infine, la stretta applicazione della tariffa di fr. 487.05

necessiterebbe la revisione di tutte le fatture pagate dagli assicuratori malattia

ai fornitori di prestazioni, con delle complicazioni e degli oneri amministrativi

importanti e disproporzionati.

Visto quanto precede, il ricorso è respinto. È confermato il decreto esecutivo

del 21 marzo 2001 emanato dal Consiglio di Stato del cantone Ticino.

(…)

[67] Può essere consultata sul sito Internet dell’Ufficio federale di giustizia

all’indirizzo http://www.ofj.admin.ch/etc/medialib/data/staat_buerger/

gesetzgebung/bundesverfassung.Par.0008.File.tmp/bv-alt-i.pdf

Schweizerisches Bundesarchiv, Digitale Amtsdruckschriften

Archives fédérales suisses, Publications officielles numérisées

Archivio federale svizzero, Pubblicazioni ufficiali digitali

JAAC 68.35 - Estratto di una decisione del Consiglio federale del 6 novembre 2002 nella

causa clinica X. contro il Consiglio di Stato del Cantone Ticino, anche pubblicato nella

Giurisprudenza e prassi in materia di assicurazione malattia e infortuni ...

In Verwaltungspraxis der Bundesbehörden

Dans Jurisprudence des autorités administratives de la Confédération

In Giurisprudenza delle autorità amministrative della Confederazione

Jahr 2004

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Band 68

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