Hospital Rate Setting and Cost Recovery Dispute

JAAC 68.34

Estratto di una decisione del Consiglio federale

del 18 dicembre 2002 nella causa Fondazione

Cardiocentro Ticino [FCCT] e Federazione ticinese

degli assicuratori malattia [FTAM] contro il Consiglio

di Stato del Cantone Ticino, anche pubblicato nella

Giurisprudenza e prassi in materia di assicurazione

malattia e infortuni [RAMI] 4/2003, p. 159 segg.

Fixation du tarif applicable dans le cadre de l’assurance obligatoire

des soins pour les hospitalisations dans un hôpital privé (recours d’une

fédération cantonale d’assureurs maladie).

- L’art. 47 al. 1 LAMal prévoit la compétence du gouvernement cantonal

pour fixer le tarif si les assureurs-maladie et les fournisseurs de

prestations ne parviennent pas à un accord. Cette situation est voulue

par le législateur, si bien que la question de l’obligation de se récuser

pour le Conseil d’Etat ou des conseillers d’Etat pris individuellement ne

se pose en principe pas (consid. 2).

- Le versement à une institution de subventions pour les coûts

d’exploitation sous la forme d’une contribution unique et

extraordinaire n’implique pas la création d’une réalité juridique

irrévocable et ne permet pas de considérer cette institution par la

suite comme un hôpital privé subventionné par les pouvoirs publics

(consid. 5.3.1).

- Si des contre-prestations sont prévues, aucune subvention ne peut

être déduite de la concession d’un droit de superficie par les pouvoirs

publics (consid. 5.3.2).

- Le fait qu’une institution privée ne puisse pas fonctionner sans la

fourniture réciproque de prestations avec une institution publique ne

signifie pas que celle-là soit subventionnée (consid. 5.3.3).

- Le transfert de capacités en lits d’une institution publique à une

institution privée pour des raisons économiques et d’efficience ne

correspond pas automatiquement à une privatisation abusive pour des

raisons uniquement d’ordre tarifaire (consid. 5.4).

- Pour la fixation du tarif doivent être pris en considération, en règle

générale, les coûts ou les données comptables effectifs les plus récents

disponibles (consid. 6.1).

- Les charges d’investissement qui tendent uniquement à reconstituer

le capital de la donation ne peuvent pas être mises à la charge de

l’assurance-maladie obligatoire (consid. 6.5.3).

- La planification en vigueur doit être respectée. Il est donc approprié de

réduire les coûts imputables en raison de l’utilisation d’un nombre de

lits supérieur à celui qui est prévu dans la planification (consid. 6.7).

- Sur la base du droit fédéral, les gouvernements cantonaux ne sont pas

tenus de fixer une échéance de validité des tarifs (consid. 6.8.2).

Festsetzung des anwendbaren Tarifs bei der obligatorischen

Krankenversicherung für medizinisch-sanitäre Heilbehandlungen bei

Krankenhausaufenthalten in einer privaten Heilanstalt (Beschwerde

eines kantonalen Versichererverbands).

- Art. 47 Abs. 1 KVG sieht als Tariffestsetzungsbehörde die

Kantonsregierung vor, wenn sich die Krankenversicherer und die

Leistungserbringer nicht auf einen Tarif einigen. Diese Situation ist

vom Gesetzgeber gewollt, womit sich die Frage der Ausstandspflicht des

Staatsrates oder einzelner Staatsräte grundsätzlich nicht stellt (E. 2).

- Die Zahlung von Subventionen an die Betriebskosten einer Einrichtung

als einmaliger und ausserordentlicher Beitrag bedeutet nicht die

Schaffung einer endgültigen juristischen Realität und erlaubt nicht, die

Einrichtung im Anschluss als öffentlich subventioniertes Privatspital zu

berücksichtigen (E. 5.3.1).

- Wenn Gegenleistungen vorgesehen sind, darf von der Konzession eines

Baurechtes durch die öffentliche Hand keine Subvention abgeleitet

werden (E. 5.3.2).

- Die Tatsache, dass eine Privateinrichtung ohne die gegenseitige

Leistungserbringung mit einer öffentlichen Einrichtung nicht betrieben

werden kann, hat nicht zur Folge, dass erstere als subventioniert gilt

(E. 5.3.3).

- Die Verlagerung von Bettenkapazitäten von einer öffentlichen zu

einer privaten Einrichtung aus Effizienz- und Wirtschaftsgründen

entspricht nicht automatisch einer unzulässigen Privatisierung aus

reinen Tarifzwecken (E. 5.4).

- Für die Tariffestsetzung sind grundsätzlich die aktuellsten

verfügbaren effektiven Kosten oder buchhalterischen Angaben zu

berücksichtigen (E. 6.1).

- Investitionskosten, die ausschliesslich der Wiederherstellung

des Schenkungskapitals dienen, dürfen der obligatorischen

Krankenversicherung nicht in Rechnung gestellt werden (E. 6.5.3).

- Die geltende Spitalplanung ist zu beachten. Es ist daher angemessen,

die anrechenbaren Kosten infolge der Beanspruchung einer höheren

Anzahl von Betten als derjenigen, die in der Spitalplanung vorgesehen

ist, zu reduzieren (E. 6.7).

- Das Bundesrecht verpflichtet die Kantonsregierungen nicht, eine Frist

für die Gültigkeit der Tarife festzusetzen (E. 6.8.2).

Fissazione della tariffa applicabile nell’assicurazione obbligatoria delle

cure medico-sanitarie per degenze presso un istituto di cura privato

(ricorso di una federazione cantonale degli assicuratori malattia).

- L’art. 47 cpv. 1 LAMal prevede la competenza del Consiglio di Stato

del Cantone Ticino per fissare le tariffe in caso di disaccordo tra

assicuratori malattia e fornitori di prestazioni. Il legislatore ha voluto

questa situazione, per cui il problema dell’obbligo di ricusarsi del

Consiglio di Stato o di singoli Consiglieri di Stato per principio non si

pone (consid. 2).

- La concessione ad un istituto di un sussidio ai costi di gestione quale

contributo straordinario e una tantum non implica la creazione di una

realtà giuridica irrevocabile e non permette di considerarlo in seguito

come un ospedale privato sussidiato dall’ente pubblico (consid. 5.3.1).

- Essendo previste delle controprestazioni, non si può dedurre alcun

sussidio dalla concessione di un diritto di superficie da parte di un ente

pubblico (consid. 5.3.2).

- Il fatto che un istituto privato non può funzionare senza la reciproca

fornitura di prestazioni con un istituto pubblico non significa che esso

sia sussidiato (consid. 5.3.3).

- Il trasferimento di posti letto da un istituto pubblico ad uno

privato per ragioni economiche e di efficienza non corrisponde

automaticamente ad una privatizzazione abusiva per meri scopi

tariffali (consid. 5.4).

- Per la determinazione della tariffa devono essere presi in

considerazione, di regola, i costi o dati contabili effettivi più recenti

disponibili (consid. 6.1)

- Gli oneri d’investimento tendenti unicamente a ricostituire il capitale

di donazione non possono essere messi a carico dell’assicurazione

malattia obbligatoria (consid. 6.5.3).

- La pianificazione in vigore deve essere rispettata. È quindi ragionevole

ridurre i costi computabili per l’utilizzo di un numero di letti superiore

a quanto previsto nella pianificazione (consid. 6.7).

- In virtù del diritto federale, i governi cantonali non sono obbligati a

fissare una scadenza di validità delle tariffe (consid. 6.8.2).

Riassunto dei fatti:

Il 19 giugno 2001 il Consiglio di Stato del Cantone Ticino (CdS), in seguito

alla mancata conclusione di una convenzione tariffale tra la Federazione

ticinese degli assicuratori malattia (in seguito: FTAM) e il Cardiocentro

Ticino (in seguito: CCT), ha emanato un decreto esecutivo (DE) fissando le

tariffe valevoli a partire dal 1° luglio 2000 presso il CCT. Quest’ultimo, in

data 24 luglio 2001, ha interposto ricorso contro il DE, concludendo al suo

annullamento e alla fissazione di tariffe più elevate. La ricorrente pretende

che nei costi computabili vengano presi in considerazione tutti gli oneri

d’investimento. Essa contesta inoltre la riduzione del 5% operata dal CdS a

causa del sovrautilizzo di letti costatato presso la clinica. In data 6 agosto 2001

la FTAM ha pure interposto ricorso contro il DE, chiedendone l’annullamento.

Essa chiede, innanzitutto, la ricusazione del CdS in quanto parte interessata

nella vicenda. Inoltre, le tariffe dovrebbero essere ridotte della metà, ritenuto

che il CCT dovrebbe essere trattato come un istituto di cure privato sussidiato

dal Cantone. Le tariffe dovrebbero pure essere ridotte del 10% visto l’alto

tasso d’occupazione dei letti. Il CCT non rispetterebbe quindi la pianificazione

ospedaliera, la quale attribuirebbe alla medesima 20 letti.

Estratto dei considerandi:

(…)

2. Ricusazione del CdS

2.1. La FTAM ritiene che il CdS sia parte interessata e prevenuta nella

vicenda. L’art. 10 della legge federale del 20 dicembre 1968 sulla procedura

amministrativa (PA, RS 172.021) stabilirebbe il dovere di ricusazione

dell’organo decisionale prevenuto. Questa disposizione sarebbe inoltre

da interpretare alla luce degli art. 8, 29 e 30 della Costituzione federale

della Confederazione Svizzera del 18 aprile 1999 (Cost., RS 101) e 6 § 1

della Conv. del 4 novembre 1950 per la salvaguardia dei diritti dell’uomo

e delle libertà fondamentali (CEDU, RS 0.101). Per costante giurisprudenza,

a fondare il dubbio di parzialità basterebbero circostanze obiettivamente

idonee a suscitare l’apparenza di una prevenzione e a far sorgere un

rischio di parzialità. Il CdS avrebbe emanato una decisione in una causa

propria, per cui non avrebbe la qualità di una giurisdizione indipendente e

imparziale. (…) Il CdS afferma che l’obbligo d’astensione non si applicherebbe

all’emanazione del DE in quanto frutto dell’attività legislativa del CdS. L’art. 47

della legge federale del 18 marzo 1994 sull’assicurazione malattie (LAMal, RS

832.10) sarebbe comunque chiaro e inequivocabile. Si dovesse considerare

l’emanazione del DE un atto amministrativo, allora il tutto dovrebbe essere

regolato dall’art. 32 cpv. 4 della legge di procedura per le cause amministrative

(LPamm, RL 3.3.1.1). Secondo la Fondazione Cardiocentro Ticino (FCCT),

accettare la tesi della FTAM vorrebbe dire bloccare l’attività del CdS, in questo

caso chiaramente regolata dall’art. 47 LAMal. Gli art. 30 Cost. e 6 § 1 CEDU

non sarebbero applicabili in quanto il CdS, nella fattispecie, avrebbe agito

quale autorità amministrativa e non giudiziaria. L’art. 10 PA, inoltre, sarebbe

applicabile unicamente agli amministratori pubblici personalmente e non agli

organi amministrativi in sé.

2.2. Secondo l’art. 47 cpv. 1 LAMal, in assenza di una convenzione tariffale tra

fornitori di prestazioni e assicuratori, il governo cantonale stabilisce la tariffa.

Questa competenza attribuita al governo cantonale può essere effettivamente

fonte di potenziali conflitti d’interessi, soprattutto se si pensa al doppio ruolo

del governo: quello di autorità che fissa le tariffe e quello di finanziatore

degli ospedali. Più precisamente, la mano pubblica deve intervenire a coprire

almeno il 50% dei costi fatturabili relativi alle cure stazionarie fornite negli

ospedali pubblici o sussidiati dall’ente pubblico (art. 49 cpv. 1 LAMal). Visto

tale obbligo, i Cantoni, come d’altronde gli assicuratori malattia per la loro

parte, hanno certamente interesse a che i costi per le cure siano, nella misura

del possibile, il più contenuti possibile, in modo da contenere ugualmente

i costi computabili. Ma quando si tratta di stabilire la ripartizione dei costi

computabili tra Cantone e assicuratori, il governo cantonale può avere un

interesse di parte nel fissare le tariffe e cercare di preservare le finanze

pubbliche. Il governo cantonale, in mancanza di una convenzione tariffale,

si ritrova dunque, per volontà della legge, con una doppia funzione: da un

lato, esso deve fissare le tariffe e, d’altro lato, deve decidere della ripartizione

dei costi tra il Cantone e gli assicuratori malattia. Ebbene, questo Consiglio

federale non può che costatare quanto previsto dall’art. 47 LAMal. In virtù

di questa disposizione, il problema dell’obbligo di ricusarsi del CdS o di

singoli Consiglieri di Stato invocabile in relazione ad un possibile conflitto

d’interessi per principio non si pone (cfr. decisione non pubblicata del

Consiglio federale del 6 novembre 2002 concernente il Cantone Basilea Città).

Sulla base di quanto precede si deve pure concludere che un membro del

governo cantonale non deve astenersi dall’esercitare la sua funzione pubblica

unicamente perché, in qualità di direttore del dipartimento rappresentante

gli ospedali pubblici, implicato direttamente o indirettamente nelle trattative

tariffali con gli assicuratori malattia. (…)

(…)

5. Statuto giuridico del CCT

Secondo la FTAM il CCT dovrebbe essere considerato un istituto di cura

privato sovvenzionato dall’ente pubblico, per cui, in virtù dell’art. 49 cpv. 1

LAMal, le tariffe dovrebbero coprire al massimo il 50% dei costi fatturabili,

contrariamente a quanto stabilito dal CdS nel DE. La presente autorità

analizzerà quindi la questione a sapere se il CCT, nei fatti, è un istituto di

cure sovvenzionato dal Cantone oppure no.

5.1. Innanzitutto, è necessario ricordare brevemente la cronistoria legata alla

creazione del CCT.

Nel settembre 1991, in occasione dell’aggiornamento della pianificazione

ospedaliera ticinese, l’Ente ospedaliero cantonale (EOC) propone al Gran

Consiglio della Repubblica e Cantone Ticino (in seguito: GC) di creare un

servizio cantonale di cardiochirurgia. Constatata l’eco positiva, il CdS, in

data 7 giugno 1995, sottopone al GC un messaggio (in seguito: Messaggio

7 giugno 1995) con il quale viene proposta l’autorizzazione per procedere alla

progettazione di un servizio di cardiochirurgia di circa 10 posti letto presso

l’ORL (otorinolaringo), il quale disponeva già di un servizio di cardiologia

invasiva. Il 20 dicembre 1995 il CdS, su richiesta dell’EOC, decide di ritirare il

Messaggio 7 giugno 1995 e questo a causa delle rivendicazioni dell’Ospedale

regionale di Bellinzona, della modifica del quadro finanziario del Cantone

e delle offerte private. Fra queste spicca in particolare quella della FCCT, la

quale dispone di un capitale iniziale di fr. 30 milioni donato dal Dottor Eduard

Zwick, un anziano medico germanico, residente in Svizzera dal 1981 e da

tempo paziente del servizio cardiologico cantonale. Interessata a questa

offerta l’EOC, in data 15 dicembre 1995, si dichiara disposto a concedere

alla FCCT un diritto di superficie sul terreno situato accanto all’ORL per

la costruzione del futuro CCT. In base al contratto del 27 settembre 1996,

l’EOC concede alla FCCT un diritto di superficie della durata di 25 anni. Alla

scadenza del contratto, l’EOC può chiedere la devoluzione gratuita della

costruzione con le relative attrezzature oppure la retrocessione del terreno

libero da costruzioni. In virtù del contratto, la FCCT limita la sua attività

ai settori della cardiochirurgia e della cardiologia invasiva rinunciando

all’istituzione di reparti o servizi concorrenti rispetto all’ORL. Essa deve

avvalersi in particolare dei servizi logistici e tecnomedici dell’ORL secondo

tariffe da concordare. Nel mese di settembre del 1997 inizia la costruzione del

CCT. Il decreto esecutivo del 17 dicembre 1997 concernente la pianificazione

ospedaliera ticinese riconosce al CCT 20 posti letto, 10 dei quali trasferiti

dall’ORL. In data 19 gennaio 1998 la FTAM interpone ricorso contro il decreto

summenzionato al Consiglio federale. L’apertura del CCT è previsto per il

1° luglio 1999. Il ricorso in questione non può essere evaso per tale data per

cui il medesimo, e tenuto conto dell’art. 101 cpv. 2 LAMal, impedisce al CCT

di iniziare ad esercitare a carico della LAMal. Dichiaratasi la FTAM pronta a

coprire unicamente una parte dei costi del CCT, la FCCT domanda al Cantone

una partecipazione finanziaria durante un periodo di tempo limitato, ossia

fino alla definitiva entrata in vigore della pianificazione ospedaliera del

dicembre 1997. Con decreto legislativo del 29 novembre 1999 il Gran Consiglio

ticinese concede al CCT, quale contributo straordinario e una tantum, un

sussidio ai costi di gestione il cui importo massimo ammonta a fr. 6 600 000.-

limitato al primo anno di esercizio (1.7.1999-30.6.2000). Non essendovi stato un

accordo tariffale tra le parti per il periodo a partire dal 1° luglio 2000, il CdS, il

19 giugno 2001, emana il DE qui contestato da entrambe le parti.

5.2. L’art. 49 cpv. 1 LAMal prevede che per la rimunerazione della cura

ospedaliera, compresa la degenza ospedaliera (art. 39 cpv. 1), le parti

alla convenzione stabiliscono importi forfettari. Questi coprono, per gli

abitanti del Cantone, al massimo il 50% dei costi fatturabili per paziente

o gruppo d’assicurati nel reparto comune d’ospedali pubblici o sussidiati

dall’ente pubblico. I costi fatturabili sono calcolati alla stipulazione della

convenzione. Non sono computate la quota delle spese di gestione derivanti

dalla sovracapacità, le spese d’investimento, di formazione e di ricerca. In una

decisione di principio, il Consiglio federale ha affermato che la regola del 50%

si applica unicamente agli istituti di cura pubblici o sovvenzionati dall’ente

pubblico, e non alle cliniche private non sovvenzionate (RAMI 4/1997, pag. 220

segg.). Le tariffe forfettarie applicate in questi istituti possono, a determinate

condizioni, coprire tutti i costi fatturabili. Queste disposizioni si applicano

ugualmente allorquando il governo cantonale è chiamato a fissare una tariffa

in assenza di una convenzione (art. 47 cpv. 1 LAMal).

Un ospedale privato è da considerarsi sussidiato dall’ente pubblico

allorquando il Cantone di sede gli elargisce sussidi d’esercizio in virtù del

diritto cantonale. Se i sussidi concernono unicamente le spese d’investimento,

l’ospedale non è considerato sussidiato dall’ente pubblico ai sensi dell’art. 49

cpv. 1 seconda frase LAMal (cfr. RAMI 4/1997, pag. 236, consid. 7.2; decisione

non pubblicata del Consiglio federale dell’8 aprile 1998 concernente la clinica

V., pag. 12, consid. 4.1). I sussidi d’esercizio possono essere previsti sia da una

legge che da un contratto (cfr. decisione non pubblicata del Consiglio federale

del 5 luglio 2000 concernente la clinica L., pag. 16, consid. 5.1).

Il Consiglio federale ha ugualmente avuto modo di affermare che i Cantoni

non hanno nessun obbligo di sussidiare gli ospedali (cfr. RAMI 4/1997, pag. 233,

consid. 6.2; decisione non pubblicata del Consiglio federale del 5 luglio 2000

concernente la clinica L., pag. 19, consid. 5.3).

5.3.1. La FTAM ritiene che il sussidio elargito dal Cantone per il primo anno

di attività avrebbe creato una realtà giuridica irrevocabile. Se non fosse

scoppiato lo scandalo Zwick, il Cantone avrebbe continuato a sovvenzionare il

CCT anche dopo il 30 giugno 2000.

La presente autorità ha avuto modo di visionare il Messaggio governativo,

il rapporto della Commissione della gestione e delle finanze relativo al

Messaggio governativo e il decreto legislativo del 29 novembre 1999 del Gran

Consiglio ticinese concernente il sussidiamento straordinario del CCT (in

seguito: DL). Orbene, da tali documenti risulta chiara e inequivocabile la

volontà del Cantone di concedere all’istituto un sussidio ai costi di gestione

quale contributo straordinario e una tantum al fine di permetterne la messa in

esercizio tempestiva (cfr. in particolare gli art. 1 e 5 DL). Contrariamente

a quanto affermato dalla FTAM, si è trattato dunque di una situazione

temporanea di cui tutte le parti in causa erano o dovevano essere ben coscienti.

Gli atti dell’incarto non permettono di giungere a conclusioni differenti. Da

respingere fermamente l’argomentazione legata alla creazione di una realtà

giuridica irrevocabile. Questo intervento straordinario del Cantone non

permette in ogni caso di considerare il CCT, a partire dal 1° luglio 2000, come

un ospedale privato sussidiato dall’ente pubblico.

5.3.2. La FTAM sostiene che il Cantone sussidierebbe il CCT in vari modi,

facendo sostanzialmente riferimento al contratto di costituzione di diritto

di superficie concluso tra l’EOC e la FCCT il 27 settembre 1996 (in seguito:

contratto 27 settembre 1996).

Il contratto in questione prevede la concessione alla FCCT da parte dell’EOC

di un diritto di superficie ai sensi degli art. 675 e 779 segg. del Codice civile

svizzero del 10 dicembre 1907 (CC, RS 210) sul mappale 727 RFD (Registro

Fondiario Definitivo) di Lugano, terreno adiacente al fondo sul quale si trova

l’ORL, per la costruzione del CCT (punto 1). Tale diritto ha una durata di

25 anni a partire dalla sua iscrizione a Registro fondiario (punto 2). Al punto 3

del contratto le parti prevedono in particolare che alla scadenza del diritto

di superficie l’EOC potrà chiedere la devoluzione gratuita della costruzione

con le relative attrezzature oppure la retrocessione del terreno libero da

costruzioni. A titolo di controprestazione, la FCCT, in sostanza, si impegna

a mettere a disposizione dell’ORL tutta una serie di suoi locali e a costruire

il CCT di modo che lo stesso, in un futuro, possa essere sopraelevato. Il CCT

dovrà inoltre inserirsi in maniera funzionale e armoniosa rispetto all’ORL.

Infine, al punto 6 del contratto è previsto che la FCCT «limita la sua attività

ai settori della cardiochirurgia e della cardiologia, in particolare invasiva,

rinunciando all’istituzione di reparti o servizi concorrenti rispetto all’Ospedale

civico. Essa si avvarrà in particolare dei servizi logistici, tecnomedici e medici

dell’Ospedale civico secondo tariffe da concordare. L’EOC, per quanto di sua

pertinenza, si impegna a non istituire propri servizi di cardiochirurgia e di

cardiologia invasiva per un periodo di 10 anni salvo che sia dimostrato un

bisogno oggettivamente fondato […].»

Il diritto di superficie è la servitù in virtù della quale una persona ha la facoltà

di avere o fare delle costruzioni sopra o sotto la superficie del suolo (cfr.

art. 779 segg. CC e DTF 111 II 236). Esso è generalmente accordato in cambio

di una controprestazione, la quale può consistere in un versamento unico

oppure, situazione più frequente, nel versamento di annualità o altri importi

periodici (cfr. Paul-Henri Steinauer, Les droits réels, Tomo III, Berna 1992, n°

2545). Come previsto dall’art. 779c CC, all’estinzione del diritto di superficie,

le costruzioni sono devolute al proprietario del fondo, di cui diventano parti

costitutive. Tutto ciò non avviene comunque gratuitamente, ma il proprietario

deve versare al superficiario una equa indennità (cfr. art. 779d CC; cfr.

Steinauer, op. cit., no 2560). Nella fattispecie, la FTAM ritiene che il diritto

di superficie sarebbe stato concesso alla FCCT gratuitamente. La presente

autorità non può condividere questa affermazione in quanto il contratto

in questione, come appurato precedentemente, prevede chiaramente delle

controprestazioni da parte della FCCT. In particolare, la messa a disposizione

di locali del CCT, l’utilizzo dei servizi logistici, tecnomedici e medici dell’ORL

e la devoluzione della costruzione con le relative attrezzature dopo 25 anni

costituiscono la controprestazione del diritto di superficie in questione. La

FCCT quindi, invece di versare delle annualità, fornisce altre prestazioni

all’EOC. In sostanza, senza voler comunque dimenticare gli altri punti del

contratto, l’EOC non riceve le annualità normalmente legate a un diritto di

superficie e la FCCT non riceverà l’equa indennità prevista dall’art. 779d CC

alla scadenza del diritto. Al di là delle possibili differenti valutazioni relative al

valore oggettivo delle varie prestazioni previste in un contratto, non è possibile

affermare nella fattispecie che il diritto di superficie sia stato dunque concesso

gratuitamente. Dal contratto 27 settembre 1996 non è quindi possibile dedurre

alcunché sussidio in favore del CCT.

5.3.3. In seguito alle osservazioni finali fornite dalle parti, la presente autorità

ha ritenuto necessario approfondire la questione relativa ai legami strutturali,

funzionali e contrattuali esistenti tra il CCT e l’ORL. Specifiche domande sono

dunque state poste alle parti al fine di delineare il grado d’interdipendenza

dei due istituti e la regolamentazione tariffale alla base dei loro rapporti.

Dalle risposte ottenute, questa autorità è venuta a conoscenza dell’esistenza

della convenzione 12 maggio 2000 (cfr. consid. I.15) la quale disciplina la

reciproca fornitura di prestazioni tra i due nosocomi. L’Ufficio federale di

giustizia (UFG) ha quindi posto ulteriori domande relative al contenuto

della suddetta convenzione in relazione alla contabilità presentata dalla

FCCT. Lo stesso, oltre che controllare gli importi tariffali legati alle varie

prestazioni, ha voluto di fatto verificarne la corretta applicazione. Pur

non ottenendo tutte le informazioni richieste, l’UFG ha sottoposto quanto

ricevuto alla Sorveglianza dei Prezzi (SP), la quale ha dichiarato in pratica

non vedere anomalie nell’applicazione della convenzione in questione.

La medesima non ha formulato obiezioni o critiche per quanto riguarda

gli importi tariffali convenuti dalle parti. Sulla base degli accertamenti di

natura contabile eseguiti, la presente autorità è giunta alla conclusione che

dai rapporti esistenti tra l’ORL e il CCT non è possibile determinare nessun

tipo di sussidiamento da parte dell’ente pubblico a favore del CCT. La stretta

collaborazione convenuta tra i due nosocomi si giustifica con l’intenzione

degli stessi di sfruttare le diverse sinergie possibili. Insensato e contrario al

principio del contenimento dei costi sarebbe stato prevedere l’acquisto di certe

strutture e apparecchiature mediche da parte del CCT già presenti all’ORL.

Questa collaborazione ha sicuramente permesso all’ORL di sfruttare meglio

dette infrastrutture e apparecchiature mediche, ciò che ha probabilmente

consentito alle parti di stabilire delle tariffe interessanti per il CCT. In questo

ambito, affermare che il CCT non potrebbe funzionare senza l’ORL non vuol

dunque dire che il CCT sia sussidiato. L’acquisto di prestazioni dall’ente

pubblico non può permettere di arrivare a tale conclusione.

Per quanto concerne il punto 6 del contratto 27 settembre 1996, vi è da

rilevare che quanto previsto dalle parti non costituisce una violazione della

LAMal. Ribadiamo che tale privativa concessa dall’EOC fa parte di tutta una

serie di prestazioni e controprestazioni che le parti si forniscono su base

contrattuale, quindi nemmeno in questo caso si può parlare di sussidiamento

del CCT. Si sottolinea comunque che in caso di bisogno oggettivamente fondato

tale privativa verrebbe a cadere. Inoltre, tale disposizione del contratto,

in teoria, non impedirebbe ad un altro istituto di cure privato di fornire le

medesime prestazioni fornite dal CCT se bisogno ce ne fosse dal punto di vista

pianificatorio.

Come rilevato giustamente dal CdS, l’esenzione della FCCT dall’imposta di

donazione, di successione e dalle imposte ordinarie costituisce una realtà

prevista dalla legislazione fiscale ticinese valevole per tutti gli organismi

d’utilità pubblica e non solo per gli istituti sanitari. Non si può quindi parlare

di sussidiamento ai sensi della LAMal.

In conclusione, il Consiglio federale, sulla base di tutto quanto precede,

costata che il CCT non riceve sussidi né diretti né indiretti alle proprie spese di

gestione, per cui non può essere considerato quale ospedale privato sussidiato

dall’ente pubblico ai sensi dell’art. 49 cpv. 1 LAMal.

5.4. La FTAM, basandosi sulla giurisprudenza del Consiglio federale (cfr.

decisione non pubblicata del Consiglio federale dell’8 aprile 1998 concernente

la clinica V., consid. 4.1, pag. 13), afferma che il governo cantonale con il

trasferimento di 10 letti di cardiologia invasiva dall’ORL al CCT e l’attribuzione

a quest’ultimo di 10 letti di cardiochirurgia avrebbe privatizzato tali servizi

per meri scopi tariffali, ciò che sarebbe contrario alla LAMal.

Vi è innanzitutto da rilevare che i 10 letti relativi alla cardiochirurgia non

esistevano precedentemente, per cui non sarebbe in ogni caso possibile

parlare di privatizzazione di un servizio pubblico. Per quanto concerne

i 10 letti di cardiologia invasiva, il loro trasferimento al CCT risponde ad

una logica economica e di efficienza. Il fatto che certi costi siano stati messi

a carico degli assicuratori malattia non implica automaticamente una

privatizzazione abusiva. Nemmeno l’ammontare da solo di questi costi può

condurre ad una tale conclusione. In ogni caso, sulla base dei fatti qui appurati

non è possibile concludere ad un abuso da parte del Cantone, in quanto

mancano indicazioni concrete e inequivocabili in questo senso. Il Consiglio

federale condivide comunque l’affermazione della FTAM secondo la quale

la situazione del CCT costituisce un caso unico in Svizzera. In particolare, le

modalità legate alla creazione del CCT con il ritiro del Messaggio governativo e

i rapporti istauratisi tra il CCT e l’EOC - si pensi qui soprattutto al contenuto del

contratto 27 settembre 1996 - possono essere fonte di interrogativi legittimi, i

quali però, ribadiamo, non permettono di parlare di privatizzazione di servizi

per meri scopi tariffali.

(…)

6. Calcolo delle tariffe per cure ospedaliere stazionarie

Nella fattispecie, il CdS ha fissato le tariffe forfettarie ospedaliere riguardanti

la divisione comune del CCT, istituto di cura privato non sovvenzionato, per

cui, adempiute tutte le condizioni in materia, è la regola della copertura totale

dei costi computabili che si applica.

6.1. Innanzitutto è necessario determinare quali dati contabili devono essere

presi in considerazione per l’elaborazione delle tariffe valevoli a partire dal

1° luglio 2000. La FCCT è dell’opinione che il CdS avrebbe dovuto basarsi

esclusivamente sulla contabilità 2000 visto che la medesima, al momento

dell’emanazione del DE, era a disposizione dell’autorità cantonale. Per il CdS

invece il fatto di prendere in considerazione la contabilità 1999 per fissare

le tariffe relative al secondo semestre 2000 costituirebbe una soluzione di

continuità visto che le tariffe relative al. 1° semestre 2000 sarebbero state

calcolate su quella base. La FTAM, dal canto suo, ritiene inutilizzabili i dati

contabili 2000 in quanto incompleti.

Il Consiglio federale ha già avuto modo di affermare che per la determinazione

della tariffa devono essere presi in considerazione, di regola, i costi o dati

contabili effettivi più recenti disponibili (cfr. decisione non pubblicata del

Consiglio federale del 5 luglio 2000 concernente la Clinica L., pag. 20 seg.,

consid. 6). Nella fattispecie, oltre al fatto che il CdS, al momento del calcolo

delle tariffe contestate, aveva effettivamente a disposizione i dati contabili

2000, bisogna rilevare che il CCT ha iniziato la sua attività soltanto il 1° luglio

1999. I costi legati a questa fase iniziale non sono rappresentativi dei costi

che il CCT ha affrontato in seguito, quando ha cominciato a operare a pieno

regime. La contabilità 2000 come base di calcolo delle tariffe applicabili dal

1° luglio 2000 riflette molto meglio i costi d’esercizio ordinari e normali del CCT.

Quindi, contrariamente a quanto fatto nel DE, il CdS avrebbe dovuto calcolare

le tariffe contestate sulla base della contabilità 2000, senza operare distinzioni

temporali, giungendo quindi ad un unico tariffario valevole a partire dal

1° luglio 2000.

6.2. (…) Il Consiglio federale, nella fattispecie, ritiene che la trasparenza

dei documenti contabili presentati dalla FCCT non permette certamente di

raggiungere il grado di copertura dei costi del 100%. In questo ambito, il

Consiglio federale, parallelamente all’analisi delle condizioni presenti nel

Cantone Ticino, prende in considerazione anche le situazioni relative alla

trasparenza e alla struttura dei costi in altri Cantoni. Il Consiglio federale

confronta dunque la trasparenza relativa alle basi di calcolo concernente

il CCT con quella di altri ricorsi sui quali esso si è chinato. Sulla base dei

confronti effettuati, la presente autorità condivide e conferma il grado di

copertura dei costi dell’86% utilizzato dalla SP.

6.3. Dall’elenco dei costi presentato dalla FCCT non è possibile comprendere

quali costi sono legati alla divisione comune e quali alle divisioni privata e

semiprivata (…). In virtù di quanto precede e appurato che la documentazione

contabile presentata dalla FCCT non soddisfa le esigenze di trasparenza dei

costi fissate in questo ambito, il Consiglio federale, conformemente alla sua

giurisprudenza, decide di applicare alla FCCT un tasso di riduzione del 2%.

6.5.2 (…) Siccome dai documenti contabili forniti dalla FCCT non è possibile

evincere l’importo dei costi legati alla ricerca e formazione, il Consiglio

federale decide, conformemente alla sua giurisprudenza riguardante gli

ospedali con meno di 75 letti, di applicare un tasso normativo dell’1% dei

costi del personale (…).

6.5.3. La FCCT ritiene che, per il calcolo delle tariffe contestate, il CdS avrebbe

dovuto prendere in considerazione tutti gli oneri d’investimento. L’autorità

cantonale, dal canto suo, dichiara che la donazione ricevuta dalla FCCT

imporrebbe la soluzione contraria, almeno fino ad esaurimento del capitale

ricevuto. Del medesimo parere è la FTAM, la quale afferma che la situazione

del CCT sarebbe eccezionale ed unica in Svizzera.

La presente autorità ritiene che la situazione particolare del CCT e le modalità

del suo trasferimento, in futuro, al Cantone non permettono di prendere in

considerazione gli oneri d’investimento per la determinazione delle tariffe.

La FCCT, infatti, ha beneficiato di una donazione per la costruzione del CCT, la

quale ha permesso alla medesima di non ricorrere a prestiti bancari e di non

dover sopportare quindi i costi ad essi legati. Gli oneri d’investimento

tendenti unicamente a ricostituire il capitale di donazione non devono e

non possono essere messi a carico dell’assicurazione malattia obbligatoria e

quindi a carico degli assicurati attraverso i premi. Gli eventuali ammortamenti

relativi alla manutenzione o alla sostituzione delle infrastrutture mobiliari

ed immobiliari potranno però essere presi in considerazione per la

determinazione delle tariffe a carico della LAMal allorquando il capitale di

fondazione sarà esaurito. La richiesta della FCCT in questo ambito è dunque

respinta.

6.6. Gli interessi sul capitale circolante fanno parte dei costi computabili

(cfr. decisione non pubblicata del Consiglio federale del 10 maggio 2000

concernente la tariffa della tomografia per risonanza magnetica nel Canton

Sciaffusa, pag. 28, consid. 7.2.2; RAMI 6/1997, pag. 343 segg., consid. 8.6). Nella

fattispecie, il Consiglio federale prende in considerazione un tasso d’interesse

medio del 4,2% (media dei tassi d’interesse applicati alle obbligazioni emesse

dalle collettività pubbliche per il 2000) e un termine di pagamento di 40 giorni,

ottenendo un tasso d’interesse del 0,46% (…).

6.7. Nel calcolo delle tariffe il CdS ha operato una deduzione del 5% dei costi

fatturabili a causa dell’elevato tasso d’occupazione dei letti. Per il periodo

dal 1° luglio 1999 al 30 giugno 2000 questo raggiungerebbe infatti il 148,3% e

per l’anno 2000 il 156,4%. La FCCT contesta questa deduzione asserendo in

sostanza che i 20 letti assegnati al CCT sarebbero insufficienti. Inoltre, i primi

risultati di un’indagine da lei esperita dimostrerebbero, con le dovute riserve

scientifiche, che gli interventi eseguiti al CCT rientrerebbero largamente nei

parametri scientifici svizzeri sull’adeguatezza degli interventi di cardiologia

invasiva e di cardiochirurgia. La FTAM, dal canto suo, menzionando in

particolare la perizia Gutzwiller, afferma che l’insufficienza di letti del

Cardiocentro non sarebbe correlata allo stato di salute della popolazione

ticinese, ma a un’intensità di interventi che non troverebbe giustificazione.

Essa chiede in definitiva una riduzione di almeno il 10% delle tariffe fissate

a partire dal 1° luglio 2000 come inizialmente previsto dal CdS. La SP ha

pure avuto modo di esprimersi a più riprese su questo aspetto affermando

in sostanza che anche ammettendo un «turn over» elevato di pazienti nel

reparto di cardiologia invasiva - in questo reparto infatti sarebbero frequenti

le degenze inferiori alle 24 ore - il dato relativo al numero di letti sarebbe poco

credibile.

Il Consiglio federale, come d’altronde hanno fatto tutte le parti a questa

procedura, non può che costatare effettivamente l’alto tasso d’occupazione

dei letti presso il CCT. La perizia Gutzwiller, atto non contestato dalle parti,

giunge pure lei alla conclusione che, in base ai dati di confronto a disposizione,

gli interventi di cardiologia invasiva e di cardiochirurgia praticati presso il

CCT sono chiaramente superiori alla media svizzera o al numero d’interventi

effettuati in altre regioni con infrastrutture simili. A questa conclusione giunge

ugualmente il rapporto finale EOC. Per quanto riguarda lo studio presentato

dalla FCCT sull’adeguatezza delle indagini invasive al CCT, gli stessi autori

dichiarano che «a prescindere dal problema del panel [gruppo di medici che

hanno giudicato gli interventi effettuati presso il CCT], non vi sono dubbi che

il nostro studio presenta non pochi problemi strutturali [immissione delle

informazioni limitata dal programma stesso e dall’interfaccia informatica]

ed in parte anche procedurali [mancanza di una persona neutra incaricata

dell’immissione dei dati informatizzati]; sono dei limiti di cui siamo fin

dall’inizio coscienti e che ci impongono una valutazione molto prudente

e critica dei risultati ottenuti […]. A prescindere dai risultati dell’analisi e

dalle loro implicazioni con questo studio preliminare siamo perlomeno

riusciti a dimostrare la fattibilità teorica di un’analisi di questo genere per

il tramite di un sistema informatico collegato ad una banca dati» (cfr. pag. 562).

Inoltre, secondo il Dr. med. Julian Schilling, dell’Istituto di medicina sociale e

preventiva dell’Università di Zurigo, dallo studio in questione non potrebbero

essere tratte delle conclusioni concernente l’adeguatezza e la necessità degli

interventi (cfr. lettera del 22 gennaio 2002 indirizzata alla FTAM).

I dati relativi al numero d’interventi presso il CCT sono chiari. Ciò che risulta

meno chiaro, per contro, è la motivazione legata a questi dati. A questo

punto è fondamentale ricordare il tenore dell’art. 39 LAMal, in particolare

le lettere d e e del cpv. 1, secondo il quale gli stabilimenti e i rispettivi reparti

adibiti alla cura ospedaliera di malattie acute sono autorizzati ad esercitare

dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie se corrispondono

alla pianificazione intesa a coprire il fabbisogno ospedaliero e se figurano

nel rispettivo elenco stilato dal Cantone classificante le diverse categorie di

stabilimenti secondo i rispettivi mandati. Ebbene, sia il decreto esecutivo del

17 dicembre 1997 che quello del 20 giugno 2001 concernente la pianificazione

ospedaliera ticinese hanno riconosciuto al CCT 20 letti. La FCCT non ha mai

contestato questo dato, per cui mal si comprende l’attitudine assunta dalla

FCCT in questo ambito. La pianificazione attualmente in vigore deve essere

rispettata ed un’eventuale richiesta di modifica del numero di letti assegnati

deve essere presentata e presa in considerazione dalle autorità pianificatorie

in occasione del prossimo aggiornamento della pianificazione ospedaliera

ticinese. I dati di cui sopra dimostrano invece che la FCCT ha utilizzato più letti

del previsto. A questa conclusione si giunge anche ammettendo l’esistenza di

degenze inferiori alle 24 ore nel reparto di cardiologia invasiva. Il Consiglio

federale ritiene la riduzione del 5% dei costi computabili operata dal CdS per

sovrautilizzo di letti scelta ragionevole e giudiziosa. Nella fattispecie, essa deve

pertanto essere confermata. Ciò non toglie, evidentemente, che il CCT dovrà

in futuro attenersi alla pianificazione ospedaliera. Eventuali modifiche della

stessa dovranno unicamente essere l’opera delle autorità preposte. Dovesse

questa situazione ripresentarsi nuovamente in futuro, questa autorità si

riserva la possibilità di considerare il sovrautilizzo di letti in maniera più

severa. In questo ambito, il Consiglio federale precisa che se le tariffe, una

volta ridotto il volume delle prestazioni al fine di rispettare la pianificazione,

non dovessero più coprire i costi computabili futuri della clinica, la medesima

avrà la possibilità di rinegoziare nuove tariffe con gli assicuratori malattia.

In definitiva, in avvenire dovrà essere possibile sia eliminare i costi legati al

troppo elevato tasso d’occupazione dei letti, sia tener conto dei possibili effetti

della diminuzione degli interventi sui costi, e quindi sulle tariffe, del CCT.

(…)

6.8.2. Il CdS ha fissato un tariffario senza una scadenza precisa. La FCCT,

inizialmente contraria, ha dichiarato di accettare questa decisione nelle

sue osservazioni conclusive. Per contro, la FTAM ha affermato che le tariffe

dovrebbero avere una validità limitata e scadere il 31 dicembre 2002 per

permettere un miglior controllo. Il Consiglio federale non condivide questa

opinione e, come ha già avuto modo di affermare in passato, ribadisce che, in

virtù del diritto federale, i governi cantonali non sono obbligati a fissare una

scadenza di validità delle tariffe (cfr. decisione non pubblicata del Consiglio

federale del 27 giugno 2001 concernente la clinica M.). Come rilevato dal CdS,

si ritiene opportuno lasciare la libertà alle parti di rivedere le tariffe quando

queste lo riterranno necessario secondo il principio della libertà contrattuale.

È quindi confermata la decisione del CdS a tal proposito.

(…)

6.9. La FTAM ritiene che l’art. 1 cpv. 2 DE dovrebbe essere modificato (cfr.

consid. 2.2 della presente decisione). La formulazione della clausola da

lei richiesta, la quale era già contenuta nella convenzione del 14 marzo

2000, avrebbe come scopo di evitare la prassi invalsa da parte del CCT di

limitare il più possibile la degenza dei pazienti che vengono rimandati il più

presto possibile agli ospedali di provenienza, con il risultato ineconomico

di una doppia fatturazione di degenza: quella del CCT e quella degli altri

ospedali. Secondo il CdS, la richiesta della ricorrente di prevedere clausole

in caso di trasferimenti di pazienti in altri istituti, di principio, esulerebbe

dal contesto dell’art. 47 LAMal, in quanto verrebbe implicato anche un

fornitore di prestazioni terzo (l’istituto in cui viene trasferito il paziente). Dei

problemi di interpretazione e di applicazione pratica della norma potrebbero

sorgere. La disposizione del DE summenzionata sarebbe sufficiente a evitare

i rischi evocati dalla FTAM. Anche la FCCT è contraria alla clausola invocata

dagli assicuratori malattia, in quanto la medesima, in passato, sarebbe

stata applicata dagli stessi in maniera arbitraria, ossia nel senso che se un

paziente era dimesso dal CCT e trasferito in un altro istituto tutti i costi di

trasferimento, di degenza e di cura presso tale istituto venivano dedotti

direttamente dall’importo forfettario dovuto alla FCCT sulla base delle semplici

indicazioni fornite dall’istituto ospedaliero ricevente, senza possibilità di

controllo per la FCCT. Tutto ciò, oltre che favorire i casi di cure o degenze in

altri istituti ospedalieri discutibili dal profilo dell’appropriatezza, sarebbe

contrario inoltre al principio della copertura dei costi sancito dalla LAMal.

Infine, una simile clausola non sarebbe prevista in nessuna convenzione

tariffale a livello svizzero.

Il Consiglio federale ritiene che il CdS, nel DE contestato, ha tenuto

sufficientemente conto della problematica evocata dalla FTAM (cfr. art. 1

cpv. 2). Quanto previsto dall’autorità cantonale in questo ambito, infatti,

deve servire ad impedire che i possibili abusi paventati dalla FTAM si

verifichino. Di conseguenza, la richiesta di quest’ultima di riprendere

testualmente la clausola prevista nella convenzione del 14 marzo 2000

valevole precedentemente (art. 1 cpv. 7 dell’Allegato 2) non si giustifica e deve

pertanto essere respinta.

(…)

Schweizerisches Bundesarchiv, Digitale Amtsdruckschriften

Archives fédérales suisses, Publications officielles numérisées

Archivio federale svizzero, Pubblicazioni ufficiali digitali

JAAC 68.34 - Estratto di una decisione del Consiglio federale del 18 dicembre 2002 nella

causa Fondazione Cardiocentro Ticino [FCCT] e Federazione ticinese degli assicuratori

malattia [FTAM] contro il Consiglio di Stato del Cantone Ticino, anche pubb...

In Verwaltungspraxis der Bundesbehörden

Dans Jurisprudence des autorités administratives de la Confédération

In Giurisprudenza delle autorità amministrative della Confederazione

Jahr 2004

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Band 68

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