Federal Council Upholds Cantonal Decision Excluding Regional Hospital from Insurance Provider List

JAAC 64.13

Entscheid des Schweizerischen Bundesrates vom

17. Februar 1999, auch erschienen in Kranken-

und Unfallversicherung, Rechtsprechung und

Verwaltungspraxis [RKUV] 3/1999 S. 211

Art. 39 LAMal. Admission des hôpitaux à l’assurance obligatoire des

soins en cas de maladie.

- Les décisions des gouvernements cantonaux en matière de listes

hospitalières sont en principe sujettes à recours auprès du Conseil

fédéral, même si l’art. 129 OJ n’exclut pas expressément le recours de

droit administratif dans ce cas (consid. 1.1).

- Vu la subsidiarité du recours de droit public, le Conseil fédéral peut,

dans le cadre des recours fondés sur l’art. 53 al. 1 LAMal, examiner

également si l’autorité inférieure a violé le droit constitutionnel fédéral

- en l’espèce l’autonomie communale (consid. 1.2).

- Les cantons sont tenus d’établir aussi pour les divisions semi-privées et

privées des hôpitaux une planification hospitalière conforme à l’art. 39

al. 1 let. d LAMal (consid. 2.1).

- En vertu du droit fédéral, le gouvernement cantonal doit, en

établissant la planification selon les besoins, envisager de réduire les

surcapacités avérées en lits hospitaliers (consid. 3.4.2).

- Le pouvoir d’appréciation dont jouit le gouvernement cantonal

l’autorise à préférer de réduire les coûts par la suppression d’unités

hospitalières organisées plutôt que par la suppression linéaire du

nombre de lits (consid. 4.4).

- Selon la jurisprudence du Tribunal fédéral, une commune est

autonome dans un domaine si le droit cantonal n’y instaure pas un

régime exhaustif, mais confère à la commune une liberté de décision

relativement importante et lui laisse le soin de réglementer la matière

entièrement ou partiellement. La décision de supprimer le niveau

inférieur d’approvisionnement en soins et de ne pas inscrire les

hôpitaux de ce niveau dans la liste des établissements qui accueillent

des patients en division commune à charge de l’assurance obligatoire

des soins en cas de maladie (Liste A) ne viole pas l’autonomie

communale (consid. 9).

- Les différends concernant l’admission des hôpitaux dans les listes

hospitalières ne relèvent pas des contestations sur des droits de

caractère civil au sens de l’art. 6 § 1 CEDH (consid. 11).

- Le refus d’inscrire dans la liste A l’hôpital de district en cause prend

effet six mois après la fin du mois dans lequel la présente décision

est publiée dans la Feuille officielle. Jusque là l’hôpital de district est

soumis au régime d’admission fixé à l’art. 101 al. 2 LAMal (consid. 13).

Art. 39 KVG. Zulassung von Spitälern zur obligatorischen

Krankenpflegeversicherung.

- Verfügungen der Kantonsregierungen über Spitallisten unterliegen,

auch wenn dieser Fall in Art. 129 OG nicht ausdrücklich von der

Verwaltungsgerichtsbeschwerde ausgenommen ist, grundsätzlich der

Beschwerde an den Bundesrat (E. 1.1).

- Aufgrund der Subsidiarität der staatsrechtlichen Beschwerde kann

der Bundesrat im Rahmen von Beschwerden nach Art. 53 Abs. 1 KVG

auch prüfen, ob die Vorinstanz Bundesverfassungsrecht - vorliegend die

Gemeindeautonomie - verletzt hat (E. 1.2).

- Die Kantone sind verpflichtet, auch für den Bereich der Halbprivat-

und Privatabteilung der Spitäler eine Spitalplanung im Sinne von

Art. 39 Abs. 1 Bst. d KVG durchzuführen (E. 2.1).

- Gemäss Bundesrecht muss der Regierungsrat bei der Bedarfsplanung

einen Abbau der ausgewiesenen Überkapazitäten an Spitalbetten

anstreben (E. 3.4.2).

- Es liegt im Auswahlermessen des Regierungsrates, die Kosten mittels

Aufhebung von organisatorischen Spitaleinheiten und nicht durch einen

linearen Abbau von Spitalbetten einzudämmen (E. 4.4).

- Nach der Praxis des Bundesgerichts ist eine Gemeinde in einem

Sachbereich autonom, wenn das kantonale Recht dafür keine

abschliessende Ordnung trifft, sondern diese ganz oder teilweise

der Gemeinde zur Regelung überlässt und ihr dabei eine relativ

erhebliche Entscheidungsfreiheit einräumt. Der Entscheid, die unterste

Versorgungsstufe aufzuheben und die dieser Stufe zugehörigen

Regionalspitäler nicht in die Liste der Spitäler mit Zulassung von

Patientinnen und Patienten in der allgemeinen Abteilung zu Lasten der

obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Liste A) aufzunehmen,

verletzt die Gemeindeautonomie nicht (E. 9).

- Bei Streitigkeiten über die Aufnahme von Spitälern in die Spitallisten

handelt es sich nicht um Streitigkeiten über zivilrechtliche Ansprüche

im Sinne von Art. 6 § 1 EMRK (E. 11).

- Die Nichtaufnahme des in Frage stehenden Kreisspitals in die Liste A

wird 6 Monate ab Ende jenes Monats rechtswirksam, in welchem der

vorliegende Entscheid im Amtsblatt publiziert wird. Bis dahin gilt für

das Kreisspital die Zulassungsregelung von Art. 101 Abs. 2 KVG (E. 13).

Art. 39 LAMal. Ammissione degli ospedali ad esercitare a carico

dell’assicurazione malattia obbligatoria.

- Contro le decisioni dei governi cantonali concernenti le liste

ospedaliere è possibile il ricorso al Consiglio federale, anche se questo

caso non è esplicitamente previsto dall’art. 129 OG (consid. 1.1).

- Vista la sussidiarietà del ricorso di diritto pubblico, nell’ambito dei

ricorsi ai sensi dell’art. 53 cpv. 1 LAMal il Consiglio federale può anche

verificare se l’autorità inferiore ha violato il diritto costituzionale

federalo- nella fattispecie l’autonomia comunale (consid. 1.2).

- I Cantoni sono obbligati ad effettuare una pianificazione ospedaliera

ai sensi dell’art. 39 cpv. 1 lett. d LAMal anche per le divisioni

semi-private e private (consid. 2.1).

- In virtù del diritto federale, il governo cantonale deve effettuare la

pianificazione secondo il fabbisogno di cure e in tale contesto deve

considerare la possibilità di ridurre le sovraccapacità accertate di letti

(consid. 3.4.2).

- Il governo cantonale dispone di una libertà di apprezzamento che gli

permette di optare per un contenimento dei costi sanitari attraverso la

chiusura di unità ospedaliere e non attraverso una riduzione lineare

del numero di letti d’ospedale (consid. 4.4).

- Secondo la prassi del Tribunale federale, un comune è considerato

autonomo quando in un determinato ambito il diritto cantonale

non prevede una regolamentazione esaustiva, lasciando quindi al

comune stesso la possibilità di regolare parzialmente o interamente

la situazione; in tal caso il comune dispone di una libertà decisionale

relativamente grande. La decisione di sopprimere la categoria inferiore

di copertura delle cure e di non includere gli ospedali di tale categoria

nella lista degli ospedali che accolgono pazienti nella divisione comune

a carico dell’assicurazione malattia obbligatoria (lista A) non viola

l’autonomia comunale (consid. 9).

- I litigi inerenti l’ammissione di ospedali nelle liste ospedaliere non

costituiscono litigi su diritti di carattere civile ai sensi dell’art. 6 § 1

CEDU (consid. 11).

- La mancata ammissione nella lista A dell’ospedale distrettuale in

causa entra in vigore 6 mesi dopo la fine del mese in cui la presente

decisione è stata pubblicata nel Foglio ufficiale. Nel frattempo

l’ospedale distrettuale beneficia della regola dell’art. 101 cpv. 2 LAMal

(consid. 13).

A. Mit Beschluss vom 25. Juni 1997 (im Folgenden: RRB 1347) erliess der

Regierungsrat des Kantons Zürich (im Folgenden: Regierungsrat) die Zürcher

Spitalliste 1998 (im Folgenden: Spitalliste 1998) mit den zugelassenen

Akutspitälern, Rehabilitationskliniken und Spezialkrankenhäusern; das

Inkrafttreten wurde auf den 1. Januar 1998 festgesetzt. Der Regierungsrat

stützte sich hierbei auf den Planungsbericht vom Juni 1997, welcher das

Ergebnis der Zürcher Spitalplanung zusammenfasst (Planungsbericht 1997).

A.1. Die Spitalliste 1998 ist in zwei Abschnitte unterteilt. Abschnitt A (im

Folgenden: Liste A) enthält die Institutionen mit Zulassung zur Versorgung

von Patientinnen und Patienten in der allgemeinen Abteilung zu Lasten der

obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Die Liste A trennt ihrerseits die

zugelassenen Institutionen nach Standorten (kantonal/ausserkantonal). Sie

gibt an, ob es sich um ein öffentliches Spital oder ein Privatspital handelt und

ob das Spital subventioniert wird, und führt die den Institutionen erteilten

Leistungsaufträge an.

Der Abschnitt B (im Folgenden: Liste B) enthält die Institutionen mit Zulassung

zur Versorgung von Patientinnen und Patienten in der Halbprivat- und

Privatabteilung. Die Liste B führt mit Ausnahme der Aussenstation der Klinik

Wilhelm Schulthess (Standort Zurzach) und der Zürcher Hochgebirgsklinik

Clavadel (Standort Davos-Clavadel) nur Institutionen mit kantonalem

Standort an; Hinweise auf eine Subventionierung finden sich nicht, und

Leistungsaufträge werden keine erteilt.

Bei der stationären somatischen Akutversorgung wird planerisch neu

zwischen drei Versorgungsstufen unterschieden, welche die bisherigen vier

Versorgungsstufen der Zürcher Krankenhausplanung 1991 (Fassung vom

Dezember 1991; herausgegeben von der Gesundheitsdirektion; im Folgenden:

Krankenhausplanung 1991) ablösen (Planungsbericht 1997, S. 11 ff. und 23 ff.;

RRB 1347, S. 3, Ziff. 1, und S. 4, Ziff. 2).

A.2. Die bisherigen vier Stufen umfassen eine dezentrale teilregionale

Grundversorgung (Regionalspitäler), eine erweiterte regionale

Grundversorgung (Schwerpunktspitäler), eine spezialisierte überregionale

Versorgung (Zentralspitäler) und eine hoch spezialisierte Versorgung (Spitäler

des universitären Komplexes). Die höher spezialisierte Spitalkategorie deckt

teilweise auch das Leis- tungsangebot der nachgeordneten Versorgungsstufen

ab. Die vierstufige Struktur der bisherigen stationären Akutversorgung

wird vervollständigt durch Ergänzungsspitäler. Diese bieten Leistungen an,

welche von den jeweiligen Spitalkategorien nicht oder nicht ausreichend

gedeckt werden, so unter anderem im Bereich der Rehabilitationsmedizin, der

Komplementärmedizin und weiterer medizinischer Spezialgebiete.

A.3. Die neue dreistufige Struktur gliedert sich wie folgt:

Die stationäre Grundversorgung (Stufe I) beschränkt sich auf die Behandlung

häufiger Krankheiten und Unfälle und kann in der Regel ohne den Einsatz

aufwendiger technisch-apparativer Mittel sowie spezialisierter Arbeitsteams

abgedeckt werden; sie umfasst Bereiche der Inneren Medizin (Allgemeine

Innere Medizin, Kardiologie, Angiologie, Pneumologie, Gastroenterologie,

Rheumatologie, medizinische Onkologie und Akutgeriatrie), Chirurgie

(Allgemeine Chirurgie), Gynäkologie, Geburtshilfe (Betreuung der

schwangeren Frau mit normalem geburtshilflichem Risiko, Entbindung

und Betreuung im Wochenbett) und Kinderheilkunde (konsiliarärztliche

pädiatrische Grundbetreuung). Die Versorgung auf der Stufe I wird von den

regionalen Schwerpunktspitälern und teilweise - in ihren Spitalregionen - von

den Zentralspitälern wahrgenommen.

Die spezialisierte Versorgung (Stufe II) erweitert das Leistungsspektrum

der Grundversorgung um Fachgebiete wie Endokrinologie, Hämatologie,

Kinderheilkunde, Neonatologie, Nephrologie, Neurologie, Gefäss-, Neuro-

und Thoraxchirurgie sowie die Bereiche Interventionelle Radiologie,

Radio-Onkologie, Infektiologie, Nuklearmedizin, Notfallabteilung, Pathologie,

Apotheke mit Sonderfunktionen und Speziallabor. Die Versorgung auf der

Stufe II wird von den Zentral- und Universitätsspitälern sichergestellt.

Die hoch spezialisierte Versorgung (Stufe III) betrifft das universitäre

Angebot mit hoch spezialisiertem Fachpersonal und hoch differenzierten

medizinisch-technischen Gerätschaften. Sie umfasst spezialisierte

Fachgebiete wie Dermatologie, Immunologie, Infektiologie, Klinische

Pharmakologie, Plastische und Wiederherstellungs-, Transplantations- und

Kieferchirurgie, die Behandlung schwer Brandverletzter sowie den Bereich

der spezialisierten Bakteriologie. Die Versorgung auf der Stufe III wird durch

die Universitätsspitäler erbracht.

Bei der Rehabilitation steht die medizinische Rehabilitation im Vordergrund,

so namentlich die Neurorehabilitation sowie die rheumatologische,

traumatologisch-orthopädische, kardiologische und pneumatologische

Rehabilitation sowie die spezialisierte geriatrische Akut-Rehabilitation.

Inner- und ausserkantonale Ergänzungsspitäler erhalten unter der neuen

Struktur Leistungsaufträge für die Behandlung von Einwohnerinnen und

Einwohnern des Kantons in der allgemeinen Abteilung, soweit der Bedarf

nicht sinnvoll durch die Spitäler der genannten Stufen I-III gedeckt werden

kann.

A.4. Der Regierungsrat geht davon aus, dass in den Zürcher Spitälern

Überkapazitäten bestehen, und berücksichtigt daher in der Liste A

grundsätzlich nur solche privaten und öffentlichen Akutspitäler, welche

gestützt auf die bisherige Planung bereits einen wesentlichen Auftrag des

Kantons Zürich zur Versorgung von Patientinnen und Patienten in der

allgemeinen Abteilung hatten und auch weiterhin für die Versorgung von

nur grundversicherten Patientinnen und Patienten benötigt werden (RRB 1347,

S. 5, Ziff. 4).

Im Einzelnen sind namentlich folgende Massnahmen zu nennen

(Planungsbericht 1997, S. 20 ff., und RRB 1347, S. 5 f., Ziff 4):

Was die Grundversorgung für das ganze Kantonsgebiet angeht, hebt

der Regierungsrat die Spitalkategorie «Regionalspitäler» (dezentrale

teilregionale Grundversorgung) auf. Sechs Regional- und Ergänzungsspitäler

(im Folgenden: Regionalspitäler) erhalten keinen Leistungsauftrag zur

stationären Behandlung von Zürcher Patientinnen und Patienten in der

allgemeinen Abteilung (Akutabteilung) und werden nicht in die Liste A

aufgenommen (Adliswil, Bauma, Dielsdorf, Pfäffikon, Thalwil und Wald).

Das Bezirksspital Affoltern, das Krankenhaus Sanitas (Kilchberg) und das

Kreisspital Rüti werden auf Grund des Bedarfs weiterhin benötigt und

neu als Ergänzungsspitäler eingeteilt; das Spital Richterswil erhält einen

Leistungsauftrag für Komplementärmedizin. Mit diesen Massnahmen lassen

sich gegenüber 1994 nach den Berechnungen der Vorinstanz rund 310 Betten

in den allgemeinen Abteilungen der genannten Spitäler einsparen.

In Horgen ist ein regionales Schwerpunktspital aufzubauen, und die Spitäler

Horgen und Wädenswil sollen gemäss einem noch zu bestimmenden Zeitplan

zusammengelegt werden.

Was die Grundversorgung für die Stadt Zürich betrifft, soll der bisherige

kantonale Leistungsauftrag für das Ergänzungsspital Schweizerische

Pflegerinnenschule nur teilweise und bei Fusion mit einem anderen

Spital aufrechterhalten werden. Das genannte Spital plant, mit dem Spital

Neumünster in Zollikerberg zu fusionieren. Das neue Spital wird auf

Grund seiner Grösse und seines Leistungsumfanges neu als regionales

Schwerpunktspital geführt werden können. Von der Fusion erwartet der

Regierungsrat eine Einsparung von 100-120 Betten.

Was die spezialisierte und hoch spezialisierte Versorgung in der allgemeinen

Abteilung angeht, sollen gegenüber dem Stand von 1994 am Universitätsspital

Zürich gezielt 100 Betten und am Stadtspital Triemli 70 Betten abgebaut

werden. Weiter wird die Koordination zwischen den Spitälern verstärkt.

Die Maternité Inselhof wird angehalten, die Infrastrukturen so weit als

möglich mit dem Spital Triemli zusammenzulegen. In den Kliniken Balgrist

und Wilhelm Schulthess sind die medizinischen, administrativen und

hauswirtschaftlichen Infrastrukturen so weit als möglich zusammenzulegen.

Aus den Massnahmen resultiert gesamtkantonal ein Abbau von rund

600 Betten in den Zürcher Spitälern (RRB 1347, S. 5, Ziff. 4).

A.5. Im Personalbereich wird mit einem Abbau von rund 500 Stellen

(somatischer Akutbereich) gerechnet, dem ein eventueller Mehrbedarf in

der Langzeitpflege gegenübersteht (Planungsbericht 1997, S. 30).

B. Gegen die Listen A und B wurden beim Bundesrat insgesamt

22 Beschwerden eingereicht.

Von den anderen 21 Beschwerden betreffen deren 6 öffentliche Zürcher

Spitäler, die nur auf der Liste B figurieren, wobei es in zwei Beschwerden

um dasselbe Spital geht. Weiter führen 10 ausserkantonale Privatkliniken

Beschwerde, welche nicht in die Spitalliste 1998 aufgenommen wurden und

wovon einige in Grenzgebieten zum Kanton Zürich tätig sind. Und schliesslich

sind 5 im Kanton Zürich gelegene Privatspitäler zu nennen, von welchen 4 nur

auf der Liste B figurieren, während eines zwar auf der Liste A aufgeführt ist,

jedoch nur einen beschränkten Leistungsauftrag erhalten hat.

Die meisten Beschwerdeführer beantragen die Aufnahme in die

Spitalliste 1998 (A und/oder B) oder verlangen eine änderung der erteilten

Leistungsaufträge. Einige Beschwerdeführer beantragen zudem die ganze

oder teilweise Aufhebung der Spitalliste beziehungsweise den Aufschub des

Inkrafttretens der Listen A und B. Ein einzelner Antrag zielt darauf ab, dem

betreffenden Spital den Beitritt zu Spitalabkommen des Kantons Zürich mit

anderen Kantonen zu ermöglichen.

C. Zu den Regionalspitälern, welche nicht in die Liste A, sondern nur in die

Liste B aufgenommen wurden, gehört auch das Kreisspital Bauma.

C.1. Der Regierungsrat begründete diesen Entscheid insbesondere damit, das

Kreisspital Bauma betreibe eine wenig komplizierte Medizin. Es versorge

lediglich 3,7% der Spitalbehandlungsfälle in der Region Wetzikon. Das

Angebot entspreche im Wesentlichen der Stufe Grundversorgung. Rund

55% aller operativen Eingriffe würden ambulant durchgeführt. Trotz des

vergleichsweise tieferen Versorgungsspektrums kämen die Kosten pro

Patientenaustritt im Spital Bauma etwa gleich hoch zu stehen wie in der

allgemeinen Abteilung des Schwerpunktspitals Wetzikon. Die Patientinnen

und Patienten des Spitals Bauma könnten von den Spitälern Wetzikon,

Uster und Rüti sowie vom Kantonsspital Winterthur übernommen werden.

Für den Rettungsdienst könne eine spezifische Lösung im Raum Bauma

gefunden werden. Insgesamt werde sich die medizinische Versorgung für

die Bevölkerung im oberen Tösstal durch den Wegfall des Spitals Bauma

jedenfalls nicht verschlechtern. Demgegenüber würden der Auslastungsgrad

und die Wirtschaftlichkeit der benachbarten Spitäler sich verbessern und

damit der Gesamtaufwand pro Patient in den Spitalregionen Wetzikon und

Uster insgesamt sinken (RRB 1347, S. 7).

C.2. Der Zweckverband des Kreisspitals Bauma (im Folgenden:

Beschwerdeführer) führte mit Eingabe vom 22. August 1997 Beschwerde

gegen die Spitalliste 1998 und beantragte:

1. die Liste A sei aufzuheben und zur Neufestsetzung zurückzuweisen;

2. die Vorinstanz sei anzuweisen, das Kreisspital Bauma auf die Liste A bzw.

auf eine Liste ohne Einschränkungen im vollen Umfange seines bisherigen

Leistungsangebotes aufzunehmen;

3. der Leistungsauftrag für die Liste B sei durch den Zusatz «zu Lasten der

obligatorischen Krankenpflegeversicherung» zu präzisieren;

4. sollte der bundesrätliche Entscheid nach dem 31. Dezember 1997 ergehen,

so sei vorweg im Sinne einer vorsorglichen Massnahme festzustellen,

dass der Beschwerdeführer im vollen bisherigen Leistungsumfang

als Leistungserbringer gemäss Art. 35 des Bundesgesetzes über die

Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG, SR 832.10) anzusehen sei;

5. sollte der Bundesrat dem Antrag gemäss Ziff. 1 folgen, so sei festzustellen,

dass der Beschwerdeführer bis zur rechtskräftigen Festsetzung der Zürcher

Spitalliste als Leistungserbringer gemäss Art. 35 KVG anzusehen sei;

6. der Bundesrat werde ersucht, das im KVG die kantonale Spitalliste

betreffende Rechtsmittelverfahren sowie seine Rechtsmittelbelehrung im

Einklang mit Art. 6 § 1 der Konvention vom 4. November 1950 zum Schutze der

Menschenrechte und Grundfreiheiten (EMRK, SR 0.101) umzugestalten;

Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten des

Beschwerdegegners.

(...)

C.4. Zum Sachverhalt bringt der Beschwerdeführer vor, Träger des Spitals

sei der Zweckverband des Kreisspitals Bauma. Dieser umfasse sieben

politische Gemeinden und sei auf unbestimmte Dauer abgeschlossen.

Das Spital werde seit 1930 betrieben. Es bestehe aus einem Akutspital

sowie einem Krankenheim (mit 23 Betten). Das vom RRB 1347 anvisierte

Akutspital verfüge über 21 Betten. Der Akutspitalbetrieb umfasse die Bereiche

der Medizin, der Chirurgie sowie der Gynäkologie und Geburtshilfe. Das

Spital betreibe eine Tagesklinik mit 4 Betten und garantiere permanente

Notfallaufnahmebereitschaft. Auf dem Spital basiere ein regionaler

Rettungsdienst rund um die Uhr.

Die Bettenbelegung im Akutspital habe 1995 bei 79,3% und 1996 bei 76,4%

gelegen. Damit liege die Bettenbelegung im oberen Segment der öffentlichen

Spitäler des Kantons. Die Patientinnen und Patienten kämen praktisch zu 99%

aus dem Kanton Zürich.

Die Spitalplanung führe im Ergebnis zu einer Halbierung der regional

erforderlichen Bettenzahl für das Zürcher Oberland und zu einer völligen

Streichung in der Region Bauma.

Der von der Direktion des Gesundheitswesens des Kantons Zürich (im

Folgenden: Gesundheitsdirektion) erstellten Austrittsstatistik für das Jahr

1995 könne man entnehmen, dass von rund 9228 Akutpatientinnen und

-patienten aus der Region Wetzikon 6096 in der Region selbst, davon 360

im Spital Bauma, behandelt worden seien. Die Statistik unterscheide jedoch

nicht zwischen der Grundversorgung und weiteren Akutversorgungsarten, wie

sie ausschliesslich an den kantonalen Spitälern oder den in der Stadt Zürich

ansässigen Spezialkliniken angeboten würden. Der prozentuale Anteil des

Kreisspitals Bauma an der regional erbrachten Grundversorgung dürfte daher

tatsächlich weit höher liegen. Im Vergleich mit anderen Spitalregionen des

Kantons liege der Anteil der in den Spitälern der Region Oberland versorgten

Patientinnen und Patienten mit rund zwei Dritteln sehr hoch. Die Ursache

hiefür liege in den topographischen, voralpin geprägten Verhältnissen.

Für den Vergleich der Kostenstruktur an den regionalen Spitälern und den

kantonalen Zentralspitälern bzw. den städtischen Spitälern in der Stadt Zürich

fehlten transparente Grundlagen. Die Tabelle der Gesundheitsdirektion vom

18. Juni 1997 zur «Wirtschaftlichkeit der kantonalen staatsbeitragsberechtigten

Spitäler 1995» (im Folgenden: Austrittskosten 1995) zeige zwar den Aufwand

je Spitalaustritt in der allgemeinen Abteilung auf, ohne allerdings anzugeben,

welche Leistungen damit verbunden seien. Wenn man die Statistik näher

betrachte, so zeige sich, dass das Kreisspital Bauma im Vergleich mit anderen

Regionalspitälern in der «Mittelgruppe», aber tiefer als Schwerpunktspitäler

liege. Beim Spital Bauma spielten verschiedene Sonderfaktoren eine Rolle,

welche die Kosten in die Höhe trieben. Wenn diese Faktoren berücksichtigt

würden, so zeige sich, dass das Spital Bauma sehr kostengünstig arbeite.

Rechtlich macht der Beschwerdeführer zur Liste A geltend, dass das

Kreisspital Bauma unbestrittenermassen die Dienstleistungs- und

Infrastrukturvoraussetzungen für die Aufnahme in die Spitalliste (Art. 39

Abs. 1 Bst. a-c KVG) erfülle.

Was die Publizitäts- und Transparenzvoraussetzungen sowie die

Bedarfsplanung (Art. 39 Abs. 1 Bst. d und e KVG) angehe, beruhe das Konzept

der Vorinstanz nicht auf den notwendigen empirischen und transparenten

Grundlagen, die für eine korrekte Ermessensausübung notwendig wären. Es

bestünden klare Belege dafür, dass die vom Kreisspital Bauma erbrachten

Leistungen gesamtkantonal zu den kostengünstigsten gehörten.

Die Planung trage auch der besonderen Lage des Kreisspitals Bauma

nicht Rechnung, welches in der voralpinen Region liege und dort

Leistungen erbringe, die nicht substituierbar seien (so namentlich für die

Notfallversorgung der Region). Nicht berücksichtigt habe die Vorinstanz

auch, dass das Kreisspital Bauma ambulant und unterstützend auch stationär

in der kantonal nicht abgedeckten Komplementärmedizin tätig sei; das

Paracelsus-Spital sei anthroposophisch tätig und decke nur den geringsten Teil

des komplementärmedizinischen Spektrums ab.

Die Region sei zudem wirtschaftlich benachteiligt und würde durch die

Schliessung des Spitals weitere Arbeitsplätze und Lehrstellen verlieren.

Schliesslich verstosse die Liste A auch gegen die Gemeindeautonomie,

welche das Zürcher Recht den Gemeinden auf dem Gebiete der stationären

Grundversorgung einräume.

C.5. Was die Liste B angehe, werde diese weder im angefochtenen Beschluss

noch sonst wo in den Akten der Vorinstanz definiert. Die Liste B könne nur als

eine Liste im Sinne von Art. 39 Abs. 1 Bst. e KVG angesehen werden. Liste A

und Liste B bildeten eine Einheit, die sich aus der Sicht der Planung ergänzten.

Die Liste B könne daher nur die Bedeutung haben, dass die Behandlung von

Patientinnen und Patienten auf der Halbprivat- oder Privatabteilung eines

Spitals der Liste B zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung

gehe, weil allein dies Gegenstand des KVG sei.

D. Am 5. September 1997 und damit binnen der bis zum 15. September

1997 angesetzten Frist hat der Beschwerdeführer den Kostenvorschuss von

Fr. 1500.- bezahlt.

E. Mit Schreiben vom 12. September 1997 hat der Verband Zürcher

Krankenversicherer (VZKV) für alle Beschwerden eine gemeinsame

Vernehmlassung erstattet. Er hält einleitend fest, dass er und das Konkordat

der Schweizerischen Krankenversicherer (KSK) sich grundsätzlich für

die Zürcher Spitalliste 1998 ausgesprochen und auf die Einreichung einer

Beschwerde gegen die Aufnahme bestimmter Spitäler in die Liste A verzichtet

hätten.

E.1. Auf Grund des Kostenanstiegs in der stationären Versorgung und

der Pflicht der Versicherer, bei nicht subventionierten Spitälern 100% der

anrechenbaren Betriebskosten zu übernehmen, gehe der VZKV mit dem

Regierungsrat einig, dass auf der Liste A primär subventionierte öffentliche

und private Spitäler berücksichtigt werden sollten. Bei der angemessenen

Berücksichtigung privater Trägerschaften, wie sie in Art. 39 Abs. 1 Bst. e

KVG verlangt werde, sei auch darauf zu achten, ob eine Privatklinik bereits

vor oder mit Inkrafttreten des KVG am 1. Januar 1996 über eine allgemeine

Abteilung verfügt habe und in welchem Umfange sie seither allgemein

versicherte Patientinnen und Patienten behandle. Dazu sei zunächst

festzuhalten, dass keine der nicht subventionierten Privatkliniken im Kanton

Zürich per 1. Januar 1996 einen Tarifvertrag mit den Krankenversicherern für

die allgemeine Abteilung abgeschlossen und bis zum heutigen Zeitpunkt auch

keine dieser Kliniken um Abschluss eines Tarifvertrags nachgesucht habe. Den

Kenndaten 1996 (Tabellen 2.2 und 2.6) der Zürcher Spitäler (herausgegeben

von der Gesundheitsdirektion; im Folgenden: Kenndaten 1996) lasse sich

entnehmen, dass die nicht subventionierten Privatkliniken lediglich mit

rund 11,5% (= 189 000 Pflegetage) an den 1996 verrechneten Pflegetagen

in den Akutabteilungen der Zürcher Spitäler (= 1 651 224 Pflegetage)

beteiligt gewesen seien. Von diesen 11,5% wiederum entfielen lediglich rund

11% (= ca. 20 500 Pflegetage) auf die allgemeine Abteilung. Hieraus lasse

sich einwandfrei folgern, dass die nicht subventionierten Privatkliniken

praktisch nur zu einem verschwindend kleinen Anteil allgemein versicherte

Patientinnen und Patienten behandelten. Zudem sei zu berücksichtigen, dass

jene zwei Privatspitäler mit dem weitaus grössten Anteil von Patientinnen und

Patienten auf der allgemeinen Abteilung (= rund 12 000 Pflegetage), nämlich

die Bircher Klinik Susenberg und das Paracelsus-Spital Richterswil, auf der

Liste A figurierten.

Der VZKV sei daher der Auffassung, dass sämtliche nicht subventionierten

Privatspitäler im Rahmen ihres angestammten Tätigkeitsbereiches bzw.

der von ihnen behandelten Anzahl Patientinnen und Patienten auf der

allgemeinen bzw. privaten/halbprivaten Abteilung auf den Listen A und B

angemessen berücksichtigt seien.

E.2. Was die ausserkantonalen nicht subventionierten Privatspitäler angehe,

vertrete der VZKV die Ansicht, dass die zusätzliche Aufnahme von solchen

Spitälern in die Liste A dem Abbau von überzähligen Betten im Kanton

Zürich zuwiderlaufe. Eventualiter sei in Betracht zu ziehen, dass für die

Aufnahme von ausserkantonalen Spitälern in die Spitalliste die gleichen

Entscheidungskriterien wie bei innerkantonalen Spitälern zur Anwendung

gelangten.

E.3. Zur regionalen Bettenplanung und zur Frage der Wirtschaftlichkeit

nehme der VZKV nicht Stellung, weil für ihn mehr die gesamtkantonale

Bettenkapazität und weniger die regionalpolitische Betten(fein)planung

im Vordergrund stehe. Immerhin sei aber darauf hinzuweisen, dass eine

regional unterschiedliche Bettenzuteilung ihre Berechtigung habe. Einerseits

komme darin unter anderem auch das Spitalwahlverhalten der Bevölkerung

sowie das Ansehen, welches ein Spital in der Bevölkerung geniesse, zum

Ausdruck. Anderseits erklärten auch die Grösse und die Standorte der bereits

bestehenden Zentral- und Schwerpunktspitäler die differenzierte regionale

Bettendichte. Der Verband gehe bei der vom Regierungsrat verfolgten

Spital-Konzentrationspolitik davon aus, dass sich wichtige Kostenparameter

durch höhere Bettenauslastung und weitere Synergie-Effekte im positiven

Sinne verändern würden. Daher könne auch nicht mehr von der heutigen

Kostenstruktur und Wirtschaftlichkeit ausgegangen werden. Dieser Aspekt

werde sich bei einer mittel- und langfristigen Betrachtungsweise relativieren

und damit auch entsprechend an Gewicht verlieren.

E.4. Eine Schwachstelle der Planung in quantitativer Sicht bilde der

Rehabilitationsbereich. Ohne genauere statistische Angaben über die

diagnosebezogene Anzahl der zu versorgenden Patientinnen und Patienten sei

es auch für den VZKV schwierig zu beurteilen, inwieweit die auf der Liste A

aufgeführten Spitäler quantitativ und fachlich-qualitativ in der Lage seien,

die Versorgung der Patientinnen und Patienten sicherzustellen. Der Verband

empfehle daher, im Rehabilitationsbereich weitere Entscheidungsgrundlagen

zu verlangen, die eine präzisere Beurteilung erlaubten.

E.5. Was die Liste B betreffe, könne sich der VZKV mit der Präzisierung

einverstanden erklären, wonach die Liste Institutionen mit Zulassung zur

Versorgung von Patientinnen und Patienten zu Lasten der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung in der Halbprivat- und Privatabteilung des Spitals

umfasse.

Die ungenügende Kostenausscheidung zwischen Grund- und

Zusatzversicherung falle nach Auffassung des VZKV nicht unter den

Regelungsbereich von Art. 39 KVG und damit der Spitalplanung, sondern

unter Art. 49 KVG und damit in den Sektor der Spitaltarife.

F. Mit Vernehmlassung vom 6. Oktober 1997 beantragte die Direktion des

Gesundheitswesens des Kantons Zürich (im Folgenden: Gesundheitsdirektion)

namens des Regierungsrates, die Beschwerde abzuweisen, soweit darauf

einzutreten sei, und - für den Fall, dass der Beschwerdeentscheid im Jahre

1997 nicht mehr getroffen werden könne - der Beschwerde die aufschiebende

Wirkung zu entziehen und festzustellen, dass das Kreisspital Bauma für die

Behandlung von Patientinnen und Patienten aus dem Kanton Zürich zu Lasten

der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht zugelassen sei. Die

relevanten Fakten seien liquid, weshalb auch auf die Durchführung eines

zweiten Schriftenwechsels zu verzichten sei.

F.1. Die Gesundheitsdirektion betont vorweg die grosse Bedeutung

der Beschwerdesache, der überkantonale Bedeutung zukomme. Die

Planungsgrundlagen seien sorgfältig erhoben und der Entwurf der Spitalliste

in eine Vernehmlassung gegeben worden. Da der Kantonsrat einer gegen die

Spitalliste eingereichten Behördeninitiative die vorläufige Unterstützung

verweigert habe, sei die Liste auch politisch abgestützt, zumal auch die

Krankenversicherer sich für die Zürcher Spitalliste ausgesprochen hätten.

Bei einer Aufhebung der Spitalliste als Ganzes oder in wesentlichen Teilen

stünde der Kanton vor einem Scherbenhaufen und wäre wegen der zu

erwartenden Verzögerungen um drei bis fünf Jahre eine unerträgliche

finanzielle Belastung des Gesundheitswesens zu erwarten, gehe man doch

von einem jährlichen Spareffekt von 165 Millionen Franken aus.

F.2. Rechtlich stütze sich der Regierungsrat auf Art. 39 Abs. 1 KVG, der für die

Spitalliste eine Bedarfsanalyse voraussetze, wozu insbesondere die Definition

der Versicherten nach medizinischen Kategorien sowie die Zuweisung und

Sicherung der entsprechenden Kapazitäten gehörten.

Die Spitalliste 1998 gehe von einer gesamtheitlichen Betrachtungsweise aus.

Die Möglichkeiten der modernen Medizin verlangten nach einer Straffung

der bestehenden Strukturen. Mit der Konzentration der Patientenströme

in grösseren, betriebswirtschaftlich optimalen Einheiten könnten die

bestehenden Ressourcen intensiver genutzt und die Wirtschaftlichkeit der

stationären Versorgung insgesamt verbessert werden. Dieses Konzept bedinge

die Aufhebung der kleinsten Einheiten, nämlich der Regionalspitäler, was zu

einer besseren Auslastung der Schwerpunktspitäler führe. Wenn man bloss

die Bettenzahl linear abbaue, ohne einzelne Spitäler aufzuheben, lasse sich der

verlangte Rationalisierungsgewinn nicht erzielen. Dass die Schliessung von

Schwerpunkt- oder Zentralspitälern ausgeschlossen sei und keine Alternative

zur Schliessung von Regionalspitälern darstelle, bedürfe keiner näheren

Begründung.

Der Gesundheitsdirektion stünden zur Beurteilung der Wirtschaftlichkeit

Instrumente zur Verfügung, die in den vergangenen Jahren ständig verbessert

worden seien und für den Entscheid über die Spitalliste 1998 genügten. Auch

wenn die Gesamtwirtschaftlichkeit der Spitäler erst bedingt vergleichbar sei,

habe der Bundesrat dem Kanton Zürich im Entscheid über die Spitaltarife vom

13. August 1997 (Rechtsprechung und Verwaltungspraxis der Kranken und

Unfallversicherung [RKUV] 6/1997 S. 367, E. 10.3) immerhin attestiert, dass er

im Vergleich zu anderen Kantonen grössere Anstrengungen unternommen

habe, um die Kostentransparenz zu verbessern und überkapazitäten

abzubauen.

Zum Sachverhalt bringt die Gesundheitsdirektion vor, dass das Kreisspital

Bauma lediglich 21 Akutbetten aufweise und damit keine sinnvolle

betriebwirtschaftliche Grösse erreiche. Es bestehe keine Notfallabteilung,

sondern eine Notfallaufnahme ohne eigenen Stellenplan. Die Bettenbelegung

habe von 1992 bis 1996 mit Ausnahme des Jahres 1995 immer deutlich unter

dem kantonalen Durchschnitt gelegen.

Dass die Region nach der Schliessung der Akutabteilung in Bauma medizinisch

unterversorgt sein werde, treffe nicht zu. Das Spital Bauma versorge nur

knapp 4% der Akutpatienten der Spitalregion Wetzikon; diese Patientinnen

und Patienten könnten von den benachbarten Spitälern übernommen werden.

Das Kostenniveau liege deutlich über demjenigen der Schwerpunktspitäler,

obwohl diese anspruchsvollere Aufgaben erfüllten als Regionalspitäler. Der

Hauptgrund für diese überhöhten Kosten liege im betriebswirtschaftlich

ungünstigen Verhältnis zwischen Bettenkapazität und Infrastruktur. Dies

schlage sich in einem zu hohen Fixkostenanteil je Fall nieder.

Die vom Beschwerdeführer erwähnten Besonderheiten, welche für

die Aufnahme des Kreisspitals Bauma in die Liste A sprächen, seien

entweder nicht gegeben oder könnten nicht berücksichtigt werden. Die

Notfallversorgung der Bevölkerung der Region sei auch ohne Spital

Bauma gewährleistet, die komplementärmedizinische Versorgung werde

durch das Paracelsus-Spital Richterswil abgedeckt, und die regionale

Wirtschaftsförderung obliege nicht der sozialen Krankenversicherung,

weshalb dieser Aspekt nicht ins Gewicht fallen könne.

F.3. Was die Gesundheitsdirektion im Einzelnen zu den Einwänden

vorbringt, welche der Beschwerdeführer gegen die Liste A erhebt, wird in

den rechtlichen Erwägungen wiedergegeben.

F.4. Zur Liste B führt die Gesundheitsdirektion aus, dass im

Zusatzversicherungsbereich auf Grund der Vorschriften des Privatrechts

freier Wettbewerb herrschen müsse. Den Kantonen komme dabei lediglich die

Aufgabe zu, für gleiche Wettbewerbsbedingungen der im eigenen Kanton

gelegenen Institutionen zu sorgen. In die Liste B seien daher sämtliche

antragstellenden Anbieter von Leistungen im Privatversicherungsbereich mit

Standort im Kanton Zürich aufgenommen worden. Diesen Institutionen solle

im Sinne der vom Bundesrat vertretenen Auffassung ermöglicht werden, diese

Leistungen teilweise zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung

zu erbringen.

(...)

H. Mit Vernehmlassung vom 30. April 1998 nahm das Bundesamt für

Sozialversicherung (BSV) gemeinsam Stellung zu allen Beschwerden.

H.1. Das BSV äussert sich im ersten (allgemeinen) Teil einleitend zur

Leistungspflicht der Krankenversicherer, auch wenn diese Frage nach

seiner Meinung an und für sich nicht in die Zuständigkeit des Bundesrates

fällt. Sodann beschreibt das Amt im Einzelnen die Kriterien, welche

die Zulassung der Spitäler zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung regeln (Art. 39 Abs. 1 KVG).

H.2. Im zweiten (besonderen) Teil geht das BSV auf die Spitalliste 1998 ein. Es

beschreibt zunächst das Verfahren zum Erlass der Liste sowie deren Merkmale

und Struktur. Hernach beurteilt das Amt die Liste im Einzelnen aus der Sicht

des Bundesrechts und kommt zu folgenden Schlüssen:

H.2.1. Für die Gliederung der Spitalliste 1998 in die Listen A und B bestehe

rechtlich ein Spielraum, allerdings nur so weit, als die Liste als Ganzes auf

derselben Planungsbasis erstellt worden sei und als umfassende Aufstellung

dienen könne.

Die Liste B sei indes nach Ansicht des BSV ungenügend geplant. Die

Kapazitäten seien nicht festgelegt, was dem Planungsauftrag des KVG

zuwiderlaufe und der sozialen Krankenversicherung vermeidbare Kosten

verursachen könne. Die Kapazitäten sollten wenigstens global den in der Liste

aufgeführten Spitälern zugeordnet werden.

H.2.2. Bei der innerkantonalen Akutmedizin betrachte das BSV die Planung

als genügend. Eine qualitativ hoch stehende medizinische Versorgung der

Bevölkerung bleibe gewährleistet, auch wenn die Regionalspitäler nicht in die

Liste A aufgenommen würden. Angesichts der kantonalen überkapazitäten

im Akutbereich sei Zürich nach der Praxis des Bundesrates ferner nicht

verpflichtet, ausserkantonale Leistungserbringer in die Liste aufzunehmen.

Was die stationäre medizinische Rehabilitation angehe, führe der

Regierungsrat aus, dass die Institutionen mit kantonalem Standort den

Bedarf nicht vollumfänglich decken könnten und der Zusatzbedarf durch

Leistungsaufträge an ausserkantonale Kliniken zu befriedigen sei. Für das BSV

sei auf Grund der verfügbaren Unterlagen jedoch nicht ersichtlich, wie die

Auswahlkriterien im Einzelfall gewichtet und in die Evaluation einbezogen

worden seien. Die Akteneinsicht durch eine Delegation des BSV und deren

persönliche Vorsprache bei der Gesundheitsdirektion hätten indes glaubhaft

ergeben, dass im Rehabilitationsbereich eine Bedarfsschätzung erstellt, eine

sachgerechte Evaluation durchgeführt und auf der Grundlage dieser Faktoren

die entsprechenden Leistungsaufträge erteilt worden seien. Nach Auffassung

des BSV reiche die vom Kanton Zürich vorgenommene Schätzung im Moment

aus, um den Bedarf abzudecken; doch müsse für die zukünftige Erstellung der

Spitalliste die Evaluation transparenter und verständlicher aufgearbeitet und

vor allem offen gelegt werden.

H.2.3. Die hoch spezialisierte Versorgung der Zürcher Bevölkerung werde

durch die Zürcher Universitätsspitäler abgedeckt.

H.2.4. Im Bereich der Komplementärmedizin habe das Paracelsus-Spital

Richterswil einen Leistungsauftrag erhalten. Nach den heutigen Kenntnissen

in dieser noch relativ jungen Disziplin dürfe angenommen werden, dass der

Bedarf momentan gedeckt sei.

H.3. Auf Grund dieser Erwägungen kommt das BSV zum Schluss, dass

die Beschwerden teilweise gutzuheissen seien und die Spitalliste 1998 in

Teilbereichen zur Überarbeitung zurückzuweisen sei. Die Bemühungen des

Kantons Zürich zur Erfüllung der Spitalplanung würden anerkannt, und die

Liste A sei auf Grund der umfassenden Erhebungen und der vorliegenden

Daten als bedarfsgerecht zu beurteilen. Die Transparenz der Liste sei jedoch

nicht in allen Bereichen genügend (komplizierter und verschachtelter

Aufbau, mangelnde Verweisungen). Es sei daher verständlich, dass die

Beschwerdeführer Einwände geltend machten, weil sie Rechtmässigkeit und

Verhältnismässigkeit der mit der Spitalliste 1998 verbundenen Massnahmen

nicht verifizieren könnten.

(...)

Aus den Erwägungen:

1. Formelles

1.1. Vorab ist zu prüfen, ob das Eidgenössische Versicherungsgericht (EVG)

oder der Bundesrat für die Behandlung der vorliegenden Beschwerde

grundsätzlich zuständig ist.

Gemäss Art. 128 des Bundesgesetzes über die Organisation der

Bundesrechtspflege vom 16. Dezember 1943 (Bundesrechtspflegegesetz

[OG], SR 173.110) beurteilt das EVG letztinstanzlich

Verwaltungsgerichtsbeschwerden gegen Verfügungen im Sinne von

Art. 97, Art. 98 Bst. b-h und Art. 98a OG auf dem Gebiet der Sozialversicherung,

sofern nicht eine der in Art. 129 OG vorgesehenen Ausnahmen vorliegt

(Generalklausel mit abschliessender Enumeration der Ausnahmen).

Zu diesen Ausnahmen gehören Verfügungen der Kantonsregierungen über

Spitallisten, auch wenn dieser Fall in Art. 129 OG nicht ausdrücklich von der

Verwaltungsgerichtsbeschwerde ausgenommen ist.

Aus Gründen der Rechtsklarheit ist die Aufnahme in den Katalog der

Ausnahmen zwar angezeigt, aber nicht Bedingung für die rechtliche Gültigkeit

einer solchen Ausnahme. Die Praxis anerkennt auch Ausnahmen von der

Verwaltungsgerichtsbeschwerde, die in anderen Gesetzen geregelt sind, so

namentlich dann, wenn diese als spezialgesetzliches und späteres Recht der

Generalklausel von Art. 128 OG vorgehen und diese insoweit einschränken.

Diese Voraussetzungen sind für kantonale Verfügungen über Spitallisten mit

Art. 53 Abs. 1 KVG erfüllt. Nach dieser Bestimmung kann gegen Verfügungen

der Kantonsregierungen und gegen kantonale Erlasse, welche in Anwendung

von Art. 39, Art. 45, Art. 46 Abs. 4, Art. 47, Art. 48 Abs. 1-3, Art. 49 Abs. 7, Art. 51,

Art. 54 und Art. 55 KVG getroffen wurden, beim Bundesrat Beschwerde

erhoben werden.

Der angefochtene Beschluss des Regierungsrats des Kantons Zürich

vom 25. Juni 1997 betreffend den Erlass der Spitalliste unterliegt daher

grundsätzlich der Beschwerde an den Bundesrat.

1.2. In der Begründung der Beschwerde macht der Beschwerdeführer neben

der Verletzung des KVG auch geltend, der angefochtene Beschluss verstosse

gegen die Gemeindeautonomie, und begründet dies anhand der einschlägigen

Bestimmungen des kantonalen Rechts näher.

1.2.1. Es fragt sich, ob der Bundesrat die Autonomierüge materiell prüfen

kann oder ob dafür das Bundesgericht zuständig ist, weil die Verletzung

verfassungsmässiger Rechte grundsätzlich mit staatsrechtlicher Beschwerde

beim Bundesgericht zu rügen ist (Art. 84 Abs. 1 Bst a OG). Die staatsrechtliche

Beschwerde ist indes unzulässig, wenn die behauptete Rechtsverletzung sonst

wie durch Klage oder Rechtsmittel beim Bundesgericht oder bei einer anderen

Bundesbehörde gerügt werden kann (Art. 84 Abs. 2 OG; Subsidiarität der

staatsrechtlichen Beschwerde).

1.2.2. Gemäss Art. 53 Abs. 1 KVG kann gegen Beschlüsse der

Kantonsregierungen über Spitallisten nach Art. 39 KVG Beschwerde

an den Bundesrat geführt werden. Dieser prüft, ob der angefochtene

Beschluss Bundesrecht verletzt (vgl. Art. 53 Abs. 2 KVG in Verbindung

mit Art. 49 Bst. a VwVG). Zum Bundesrecht gehört nach der Praxis auch

das Bundesverfassungsrecht. Der Bundesrat prüft daher im Rahmen von

Beschwerden gegen kantonale Spitallisten auch die Rüge der Verletzung von

Bundesverfassungsrecht (RKUV 4/1997 S. 268, E. 11.3). Soweit in solchen Fällen

parallel auch staatsrechtliche Beschwerden beim Bundesgericht erhoben

wurden, ist dieses daher darauf gemäss Art. 84 Abs. 2 OG nicht eingetreten

und hat die Akten von Amtes wegen an den Bundesrat überwiesen. Nach der

Praxis des Bundesrates gehört zum Verfassungsrecht, das dieser im Rahmen

von Verwaltungsbeschwerden überprüft, auch die Gemeindeautonomie (VPB

46.55 E. 4 und 5 S. 308 ff., ferner auch VPB 38.105 E. 1 S. 78).

1.2.3. Wenn somit die Gemeindeautonomie zum Bundesverfassungsrecht

gehört, wie auch der Beschwerdeführer annimmt, ergibt sich aus den

vorgenannten Entscheiden des Bundesrates, dass dieser im Rahmen

von Beschwerden nach Art. 53 Abs. 1 KVG auch prüfen kann, ob die

Vorinstanz die Gemeindeautonomie verletzt hat. Insoweit weicht nach

Art. 84 Abs. 2 OG die staatsrechtliche Beschwerde an das Bundesgericht

der Verwaltungsbeschwerde an den Bundesrat. Für die Beurteilung der

Autonomierüge bei Beschwerden gegen kantonale Spitallisten ist in diesem

Sinne der Bundesrat zuständig, wenn eine Gemeinde geltend macht, die

kantonale Vorinstanz habe mit dem Erlass der Spitalliste gegen das KVG

verstossen, und sich zusätzlich darüber beklagt, die Vorinstanz habe in

den Ermessensspielraum der Gemeinde eingegriffen und insofern im

Zusammenhang mit der Anwendung von Bundesrecht ihre Befugnisse

überschritten.

1.2.4. Nach derselben Regel gestaltet sich vor Bundesgericht das Verhältnis

der staatsrechtlichen Beschwerde zur Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Auch

das Bundesgericht überprüft dann, wenn in engem Sachzusammenhang mit

dem fraglichen Bundesrecht auch kantonale Vorschriften angewendet worden

sind, deren Handhabung im Rahmen der Verwaltungsgerichtsbeschwerde

und tritt insoweit auf staatsrechtliche Beschwerden von Gemeinden wegen

Verletzung der Gemeindeautonomie nicht ein (BGE 121 II 237 E. 1).

1.3. Anfechtbar vor dem Bundesrat sind im Weiteren allerdings nur

Verfügungen, die sich auf öffentliches Recht des Bundes stützen (Art 5

VwVG). Die Spitalliste stellt zwar kantonales Recht dar, doch kommt diesem

keine selbstständige Bedeutung zu, weil es bloss Bundesrecht vollzieht; das

kantonale Recht fällt deshalb als Grundlage für die Verfügung nicht in Betracht

(Fritz Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2. Aufl., Bern 1983, S. 91; Peter

Saladin, Das Verwaltungsverfahrensrecht des Bundes, Basel 1979, S. 77 ff.;

VPB 48.45; Zeitschrift der bernischen Juristenvereins [ZBJV] 1992, 640 ff.; BGE

105 Ib 107 E. 1, 112 Ib 44 und 166, 112 V 108 ff. sowie 118 Ib 130; RKUV 6/1996

S 221 ff.). Die Spitalliste stützt sich mithin auf öffentliches Recht des Bundes.

1.4. Weiter zu prüfen ist, ob es sich bei der Spitalliste um eine Verfügung im

Sinne von Art. 5 VwVG handelt.

Der vorliegende Spitallistenbeschluss enthält sowohl Elemente eines

Rechtssatzes als auch Elemente einer Verfügung. Die Spitallisten enthalten

einerseits eine allgemein gültige Regelung, indem sie für alle Versicherten

anzeigen, in welchen Spitälern sie sich zu Lasten der obligatorischen

Krankenversicherung behandeln lassen können; dies nähert die Spitallisten

den Rechtssätzen an. Auf der anderen Seite haben Spitallistenbeschlüsse

auch Verfügungscharakter. Für die einzelnen Heilanstalten geht es im Sinne

von Art. 5 Abs. 1 VwVG - je nachdem, ob die Heilanstalten in dem von ihnen

gewünschten Umfang auf die Spitalliste aufgenommen worden sind oder

nicht - entweder um die Begründung, änderung oder Aufhebung von Rechten

und Pflichten (Bst. a), um die Feststellung des Bestehens, Nichtbestehens

oder Umfanges von Rechten und Pflichten (Bst. b) oder um die Abweisung

von Begehren auf Begründung, änderung, Aufhebung oder Feststellung von

Rechten und Pflichten oder Nichteintreten auf solche Begehren (Bst. c). Der

Verfügungscharakter tritt hier klar in den Vordergrund.

Der Bundesrat geht davon aus, dass bei Spitallisten der Verfügungscharakter

insgesamt überwiegt. Aber selbst wenn man annehmen würde, es handle sich

bei der Spitalliste um einen Erlass, würde dies nichts an der Zuständigkeit

des Bundesrates ändern. Denn nach Art. 53 Abs. 1 KVG kann beim Bundesrat

Beschwerden gegen «Beschlüsse» der Kantonsregierung geführt werden.

Solche Beschlüsse können aber insbesondere auch Spitallisten zum

Gegenstand haben, ohne dass es darauf ankäme, ob es sich dabei um

Verfügungen oder Erlasse handelt (vgl. den Hinweis auf Art. 39 in Art. 53

Abs. 1 KVG).

1.5. Beim Beschwerdeführer, der als Träger des Spitals Bauma auftritt,

handelt es sich um einen Zweckverband des öffentlichen Rechts im

Sinne von § 7 des Gesetzes des Kantons Zürich vom 6. Juni 1926 über das

Gemeindewesen (Gemeindegesetz; Art. 1 der Statuten des Zweckverbandes

Kreisspital Bauma). Der Beschwerdeführer als öffentlich-rechtlicher

Gemeindeverband ist Adressat des RRB 1347 und als solcher durch die

Spitalliste berührt; er hat daher ein schutzwürdiges Interesse an deren

Anfechtung (Art. 48 Bst. a VwVG).

1.6. (Form und Frist der Beschwerde)

1.7. Der Regierungsrat hat die Spitalliste 1998 als erstinstanzliche kantonale

Behörde festgesetzt. Der Bundesrat prüft daher die Liste in Bezug auf Tat- und

Rechtsfragen mit Einschluss der Angemessenheit grundsätzlich frei (Art. 49

VwVG).

1.7.1. Wie das Bundesgericht räumt der Bundesrat jedoch den Vorinstanzen

bei der Anwendung unbestimmter Rechtsbegriffe einen gewissen

Beurteilungsspielraum ein, insbesondere soweit örtliche Verhältnisse

zu würdigen sind. Er trägt diesem Spielraum dadurch Rechnung, dass er

Fragen zurückhaltend prüft, zu deren Beurteilung die Vorinstanzen über die

besseren Kenntnisse der besonderen örtlichen, technischen oder persönlichen

Verhältnisse verfügen (VPB 53.14 E. 2 S. 78 f., VPB 54.44 E. 5.4 S. 284; BGE 119 Ib

265 E. b, 112 Ib 30 E. 3, 111 Ib 88 E. 3, 109 Ib 219 E. 6).

1.7.2. Zurückhaltung übt der Bundesrat auch, wenn er künftige

Entwicklungen, das heisst Prognosen, beurteilt. Das ist zwar keine

Ermessensfrage, sondern eine auf Grund von Erfahrungswissen zu

beurteilende Tatfrage. Doch kann eine Prognose eine künftige Entwicklung

nicht mathematisch genau voraussagen, sondern höchstens mit einer mehr

oder weniger grossen Wahrscheinlichkeit in Aussicht stellen. Daher kann in

solchen Fällen nicht ein strikter Beweis verlangt werden; es muss genügen,

dass sich - ähnlich wie beim Glaubhaftmachen - die erwartete Entwicklung

für wahrscheinlich halten lässt (Nachweis der Wahrscheinlichkeit). Soweit

die Einschätzung künftiger Entwicklungen Sachkunde voraussetzt und auf

Erfahrungswissen oder Erfahrungssätzen basiert, wie dies für die kantonalen

Spitalplanungen zutrifft, richtet der Bundesrat sein Augenmerk vor allem

darauf, ob die zumutbaren Abklärungen getroffen und die sachrichtigen

Beurteilungsfaktoren herangezogen wurden (VPB 51.64 E. d S. 438 f., mit

Hinweisen auf Literatur und Praxis).

1.7.3. Soweit den Kantonen beim Vollzug des KVG ein Auswahlermessen

zusteht, haben sie die allgemeinen Schranken der Ermessensbetätigung

zu beachten (Gygi, a.a.O., S. 313 ff.; Imboden/Rhinow/Krähenmann,

Verwaltungsrechtsprechung, Nr. 67/B/I/II; Knapp, a.a.O., S. 120 ff.; Pierre

Moor, Droit administratif, Bd. I: Les fondements généraux, Bern 1988,

Ziff. 4.3.1 und 4.3.2). Auswahlermessen fällt bei der Spitalplanung und

beim Erlass der Spitalliste dort in Betracht, wo das Bundesrecht den

Kantonen keinen bestimmten Weg vorschreibt, sondern ihnen die Wahl

zwischen verschiedenen Lösungen und deren konkreten Ausgestaltung

lässt (Gygi, a.a.O., S. 304; Imboden/Rhinow/Krähenmann, a.a.O., Nr. 66/B/II/a).

Pflichtgemässe Ermessensbetätigung verlangt, dass die entscheidende

Behörde alle in der Sache erheblichen Interessen berücksichtigt und sorgfältig

gegeneinander abwägt und sich von sachlichen Gründen leiten lässt. Zu

beachten sind ferner die allgemeinen Rechtsgrundsätze wie das Gebot von

Treu und Glauben und der Grundsatz der Verhältnismässigkeit staatlichen

Handelns sowie das Verbot von Willkür und rechtsungleicher Behandlung

(Imboden/Rhinow/Krähenmann, a.a.O., Nr. 67/B/I/II).

1.8. Unter den vor Einreichung der Beschwerde erstellten Akten der

Vorinstanz stützt sich der Bundesrat für seinen Entscheid neben dem

RRB 1347 insbesondere auf die Spitalliste 1998 und den Planungsbericht

1997; der Beschwerdeführer hat diese beiden Schriftstücke zusammen

mit dem angefochtenen Beschluss erhalten (Ziff. VII des RRB-Dispositivs).

Ferner zieht der Bundesrat die Kenndaten 1996 bei; diese Daten sind dem

Beschwerdeführer ebenfalls bekannt. Soweit nötig greift der Bundesrat auch

auf die Zürcher Krankenhausplanung 1991 zurück. Die Krankenhausplanung

1991 war dem Beschwerdeführer ebenfalls zugänglich.

1.9. Die Gesundheitsdirektion hat in der Vernehmlassung beantragt, es

sei auf die Durchführung eines zweiten Schriftenwechsels zu verzichten.

Die Instruktionsbehörde hat diesem Anliegen insofern entsprochen, als

sie von den Verfahrensbeteiligten weder Replik noch Duplik eingeholt hat.

Zur Wahrung des rechtlichen Gehörs (Art. 29 und 30 Abs. 1 VwVG) erwies

es sich jedoch als unerlässlich, vor dem Entscheid des Bundesrates den

Beschwerdeführer zu den Vernehmlassungen der Gesundheitsdirektion,

des VZKV und des BSV anzuhören. Im gleichen Zug hat auch die

Gesundheitsdirektion Gelegenheit zu einer abschliessenden Stellungnahme

erhalten.

2. Zulassungsregelung für Halbprivat- und Privatabteilungen

(Liste B)

Der Beschwerdeführer beantragt, die Liste B sei durch den Zusatz:

Institutionen mit Zulassung zur Versorgung «zu Lasten der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung» in der Halbprivat- und Privatabteilung zu

präzisieren.

2.1. Für die Beurteilung des Antrags ist vorweg zu prüfen, ob dieser Zusatz

die Rechtslage für die Liste B richtig wiedergibt. Der Bundesrat hat am

21. Oktober 1998 zwei Beschwerden gegen die Spitalliste des Kantons

Appenzell Ausserrhoden beurteilt und dabei entschieden, dass die Kantone

auch für den Bereich der Halbprivat- und Privatabteilungen der Spitäler eine

Spitalplanung im Sinne von Art. 39 Abs. 1 Bst. d KVG durchführen müssen.

Nur Halbprivat- und Privatabteilungen, die auf einer Spitalliste figurieren,

sind zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung

zugelassen (Art. 39 Abs. 1 Bst. e KVG). Versicherte, die sich in Halbprivat- und

Privatabteilungen von Spitälern behandeln lassen, können einen Beitrag

aus der Grundversicherung (=Sockelbeitrag) beanspruchen. Die Kantone

müssen die Leistungen dieses Bereichs indes nicht zwingend auf der Spitalliste

aufführen. In diesem Sinne ist auch die Zuordnung von Bettenzahlen an die

Anbieter von Leistungen der genannten Spitalabteilungen empfehlenswert,

aber nicht zwingend. Die übrigen Zulassungsvoraussetzungen (personelle und

technische Ausstattung als Spitäler; Art. 39 Abs. 1 Bst. a-c KVG) sind jedoch für

allgemeine Abteilungen sowie Halbprivat- und Privatabteilungen identisch.

2.2. Für die Zürcher Liste B, welche die Spitäler mit Privat- und

Halbprivatabteilungen separat aufführt, ergibt sich aus dem Gesagten das

Folgende:

2.2.1. Der Bundesrat bestätigt zum einen die rechtliche Tragweite, welche

die Vorinstanz der Liste B beilegt, nämlich den privaten und halbprivaten

Abteilungen der dort aufgeführten Spitäler die Zulassung zur Tätigkeit zu

Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu verschaffen.

2.2.2. Offen und zu entscheiden bleibt dagegen die andere Frage,

ob die Liste B durch den Zusatz «zu Lasten der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung» zu präzisieren ist, wie der Beschwerdeführer

beantragt. Nach den vorstehenden Erwägungen gibt der Zusatz die

materielle Rechtslage richtig wieder. Allerdings hat ein solcher Zusatz nur

deklaratorische Bedeutung, weil es nicht auf die Bezeichnung bzw. die

Überschrift zur Liste B ankommen kann, sondern darauf, welche rechtliche

Tragweite dieser Liste nach den Art. 35 und 39 KVG zukommt. Aus dieser Sicht

ist die Aufnahme des genannten Zusatzes in die Liste B nicht zwingend.

Auf der anderen Seite ist zu beachten, dass das Titelblatt der Spitalliste 1998

für die Liste A ausdrücklich die Zulassung der dort genannten Spitäler zur

Versorgung von Patientinnen und Patienten «zu Lasten der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung» nennt, während dieser Hinweis auf der Liste B

fehlt.

Die Gesundheitsdirektion bringt dazu vor, dass zurzeit noch kein Urteil des

in der Sache zuständigen EVG vorliege, ob ein Anspruch auf einen solchen

Sockelbeitrag aus der Grundversicherung bestehe, weshalb der Regierungsrat

auf den Zusatz «zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung»

verzichtet habe.

Nach Ansicht des Bundesrates sind in diesem Zusammenhang zwei Fragen zu

unterscheiden, wovon die eine vom EVG und die andere vom Bundesrat zu

beurteilen ist.

Dem EVG obliegt im Streitfall fraglos der Entscheid, wie hoch im

Sinne der ersten Frage der Sockelbeitrag aus der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung anzusetzen ist, wenn der Versicherte ein

zugelassenes Spital aufsucht und auch die übrigen Voraussetzungen für die

Kostenübernahme durch den zuständigen Versicherer erfüllt (Art. 41 Abs. 1

und 2 KVG). Dies hat der Bundesrat in ersten Entscheiden zu Spitallisten denn

auch ausdrücklich festgehalten und ist daher wegen Unzuständigkeit auf

entsprechende Begehren (z.B. auf Erlass von Feststellungsverfügungen zu

Art. 41 KVG) nicht eingetreten (RKUV 6/1996 S. 233, E. 6).

Ob dagegen ein bestimmtes Spital zugelassen ist und ob insbesondere

die Liste B den privaten und halbprivaten Abteilungen der aufgeführten

Spitäler die Zulassung zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung verbürgt, wird nicht in Art. 41 Abs. 1 und 2

KVG geregelt und ist daher nicht vom EVG zu entscheiden. Diese zweite

Frage, das heisst die Bezeichnung der zugelassenen Spitäler und die

Regelung der rechtlichen Tragweite der Spitallisten, bestimmt sich nach

Art. 35 und 39 Abs. 1 KVG. Der Entscheid darüber obliegt in erster Instanz

den zuständigen kantonalen Behörden und im Streitfall dem Bundesrat.

Dass sich der Bundesrat im vorliegenden Entscheid zu dieser zweiten

Frage ausspricht und in Auslegung der Art. 35 und 39 Abs. 1 KVG feststellt,

die Liste B vermittle den privaten und halbprivaten Abteilungen der

dort aufgeführten Spitäler die Zulassung zur Tätigkeit zu Lasten der

obligatorischen Krankenpflegeversicherung, liegt daher im Rahmen seiner

Zuständigkeit (Art. 53 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 39 Abs. 1 KVG).

Gegen die Aufnahme des Zusatzes in die Liste B lassen sich somit keine

triftigen Gründe anführen. Die Listen A und B unterscheiden sich in der

Frage der Zulassung der dort aufgeführten Spitäler zur Tätigkeit zu Lasten

der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht voneinander. Die

unterschiedlichen Formulierungen können zudem den Leser oder die

Leserin über die rechtliche Tragweite der Listen in die Irre führen, was sich

vermeiden lässt, wenn der Zusatz auch in die Liste B aufgenommen wird.

Ziff. 3 des Antrags in der Beschwerde ist daher gutzuheissen und die Liste B

an den einschlägigen Stellen mit dem Zusatz «zu Lasten der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung» zu ergänzen. Nach dem Gesagten versteht es sich,

dass damit nichts über die Höhe des von der Grundversicherung zu leistenden

Sockelbeitrages gesagt ist. Dieser ist im Streitfall vom EVG zu bestimmen

(Art. 41 Abs. 1 und 2 KVG).

3. Zulassung von Spitälern mit allgemeiner Abteilung (Liste A)

In der Hauptsache verlangt der Beschwerdeführer, das Kreisspital Bauma sei

in die Liste A aufzunehmen.

3.1. Gleich wie für die Liste B muss ein Spital auch für die Liste A die

Dienstleistungs- und Infrastrukturvoraussetzungen erfüllen, um zur Tätigkeit

zu Lasten der sozialen Krankenversicherung zugelassen zu werden (Art. 39

Abs. 1 Bst. a-c KVG). Im vorliegenden Fall ist nicht bestritten, dass das

Kreisspital Bauma diese Voraussetzungen erfüllt.

3.2. Im Weiteren muss das Spital für die Zulassung zur Liste A der von

einem oder mehreren Kantonen gemeinsam aufgestellten Planung

für eine bedarfsgerechte Spitalversorgung entsprechen, wobei private

Trägerschaften angemessen zu berücksichtigen sind (Bedarfsdeckungs- und

Koordinationsvoraussetzung, Art. 39 Abs. 1 Bst. d KVG).

Im Sinne einer Publizitäts- und Transparenzvoraussetzung - an welche

Rechtswirkungen geknüpft werden - setzt die Zulassung nach Art. 39 Abs. 1

Bst. e KVG schliesslich voraus, dass die Spitäler oder einzelnen Abteilungen in

der nach Leistungsaufträgen in Kategorien gegliederten Spitalliste des Kantons

enthalten sind.

Die genannten Voraussetzungen sollen eine Koordination der

Leistungserbringer, eine optimale Ressourcennutzung und eine Eindämmung

der Kosten bewirken (Botschaft des Bundesrates, a.a.O., S. 167).

Nach der Praxis des Bundesrates (RKUV 4/1997 S. 262 f., E. 4.2-4.6) gehört zur

Spitalplanung eine Bedarfsanalyse, nämlich die Definition der Versicherten

nach medizinischen Kategorien sowie die Zuweisung und Sicherung der

entsprechenden Kapazitäten durch Leistungsaufträge an die in die Liste

aufgenommenen Spitäler; die Planung bedarf einer laufenden Überprüfung.

Für die Zuweisung und Sicherung der Kapazitäten sind die Angebote

der Leistungserbringer zu evaluieren und Lösungsvarianten für eine

bedarfsgerechte Versorgung zu erarbeiten. Die Suche nach der im Sinne

einer Gesamtbetrachtung wirtschaftlich günstigsten Lösung muss auf

Grund objektiver Kriterien erfolgen und hat dem Gebot der Kostenwahrheit

zu entsprechen. Die Auswahl darf sich nicht allein nach Kriterien der

Wirtschaftlichkeit richten; ein blosser Zahlenvergleich trüge weiteren

wichtigen Kriterien wie der Bereitschaft und Fähigkeit der Kliniken zur

Tarifbindung und zur Aufnahme schwieriger Fälle nicht Rechnung. Nur ein

umfassender und entsprechend fundierter Vergleich der Angebote trägt dem

Gebot der Gleichbehandlung tatsächlich Rechnung.

Planung bedeutet, dass der Wettbewerb im Bereich der Grundversicherung

und der Versorgung der allgemein Versicherten seine Funktion als

Koordinations- und Steuerungsprinzip stets nur beschränkt wird entfalten

können. Staatliche Ordnungen, in welchen die Koordination von Angebot und

Nachfrage über einen Plan erfolgt, bilden den Gegensatz zu einer vom Markt

gesteuerten Wettbewerbswirtschaft.

Bei der Wahl unter den planerischen Varianten verfügt der Regierungsrat

über ein Auswahlermessen. Das Bundesrecht schreibt den Kantonen für

die Spitalplanung nicht einen bestimmten Weg vor, sondern lässt ihnen

die Wahl unter verschiedenen Lösungen, sofern diese die vorgenannten

Voraussetzungen in Bezug auf die Spitalplanung und die Spitalliste sowie

deren Ziele erfüllen.

Im Folgenden ist zu prüfen, ob die Liste A die Voraussetzungen in Bezug

auf die Spitalplanung und die Spitalliste (Bedarfsdeckung, Koordination,

Publizität, Transparenz) sowie deren Ziele (optimale Ressourcennutzung und

Eindämmung der Kosten) erfüllt, soweit der Beschwerdeführer dies bestreitet.

3.3. Zunächst ist festzustellen, dass das Kreisspital Bauma von

einem Zweckverband politischer Gemeinden und damit von einer

öffentlich-rechtlichen Trägerschaft geführt wird (Ziff. C.4 und E. 1.5 hiervor).

Der Beschwerdeführer kann sich daher von vornherein nicht auf den zweiten

Teil von Art. 39 Abs. 1 Bst. d KVG berufen, welcher allein den privaten

Trägerschaften einen angemessenen Einbezug in die Spitalplanung garantiert.

Zu prüfen bleibt dagegen, ob die Liste A die übrigen Voraussetzungen und die

Ziele der Spitalplanung erfüllt.

3.4. Zu diesen Anforderungen gehört zunächst die Bedarfsplanung, die

ihrerseits die Ermittlung der Kapazitäten der Leistungserbringer und die

Erhebung des gegenwärtigen und künftigen Bedarfs der Bevölkerung an

stationären Leistungen umfasst (E. 3.2 hiervor).

Der Beschwerdeführer wendet in diesem Zusammenhang ein, die vom

Regierungsrat vorgelegte Bedarfsplanung sei unverhältnismässig und

werde im Sinne einer Bedürfnisklausel eingesetzt, für welche das KVG keine

Grundlage biete. Daher ist im Folgenden zu prüfen, ob der Regierungsrat die

Bedarfsplanung richtig durchgeführt hat und ob er das Angebot an stationärer

Versorgung nach dem Bedarf ausrichten darf.

3.4.1. Nach dem Planungsbericht 1997 gab es im Kanton Zürich 1990

insgesamt 5907 Betten in den Akutspitälern. Diese Zahl ging bis 1994

auf 5541 Betten zurück. Der Bettenbedarf reduzierte sich in derselben

Zeitspanne von 5490 auf 5270 Betten. Die Reduktion erklärt sich daraus,

dass gegenüber den Faktoren, die eine steigende Nachfrage bewirken

(namentlich Wachstum der Bevölkerung), jene anderen Faktoren überwiegen,

die eine sinkende Nachfrage begünstigen. Dazu zählen insbesondere

vermehrte ambulante Behandlungen statt stationärer Aufenthalte wegen

des medizinisch-technischen Fortschritts, kürzere mittlere Aufenthaltsdauer

dank neuer Behandlungsverfahren, Ausbau der spitalexternen Dienste und

frühzeitige Verlegungen in Rehabilitationskliniken. Ferner ist gemäss Praxis

des Bundesrates je nach Klinik eine Bettenbelegung von 85% (Akutspitäler mit

Notfallstation) bzw. 90% (Akutspitäler ohne Notfallstation und Höhenkliniken)

anzustreben, was bei der Ermittlung des Bettenbedarfs normativ vorzugeben

ist und den Bedarf an Spitalbetten ebenfalls vermindert, soweit die effektive

Bettenbelegung tiefer liegt (RKUV 6/1997 S. 359, E. 8.1.2). Diese Faktoren

werden den Bedarf nach Ansicht des Regierungsrates auch in Zukunft weiter

absinken lassen. Der Planungsbericht 1997 prognostiziert, dass 1998 noch 4760

Betten, im Jahre 2000 noch 4520 Betten und im Jahre 2005 noch 4320 Betten

gebraucht werden. Ohne den Abbau weiterer Betten ergibt dies gegenüber

dem Stand von 1994 für 1998 einen Überschuss von 781 Betten, für 2000 einen

Überschuss von 1021 Betten und für 2005 einen Überschuss von rund 1200

Betten (RRB 1347, S. 3, Ziff. 2). Um den Unwägbarkeiten bei der Entwicklung

(etwa der demographischen Strukturen oder der Morbidität) zu begegnen,

sollen in der ersten Phase jedoch weniger Betten, nämlich deren 600, abgebaut

werden.

Die Planung des Bedarfs ist von der Sache her auf die Zukunft ausgerichtet

und beruht deshalb zwangsläufig auf Prognosen über die künftige

Entwicklung, was Sachkunde und Erfahrungswissen voraussetzt. In solchen

Fällen prüft der Bundesrat, ob die zumutbaren Abklärungen getroffen und die

sachrichtigen Beurteilungsfaktoren herangezogen wurden (E. 1.7.2 hiervor).

Nach dem Planungsbericht 1997 sind die Prognosewerte der

Krankenhausplanung 1991 zu übernehmen und im Rahmen der rollenden

Planung zu korrigieren. Die Planung 1991 verwendete für die Ermittlung

des kantonalen Bedarfs an Spitalbetten eine Formel, die auch den

Bedarfsschätzungen im Planungsbericht 1997 zu Grunde liegt, wie

sich den einschlägigen Berechnungsfaktoren entnehmen lässt . Diese

Formel entspricht zwar nicht in der Terminologie, aber doch bei den

massgeblichen Faktoren einem der Modelle, welche nach den Empfehlungen

der Schweizerischen Sanitätsdirektorenkonferenz (SDK) zur Spitalplanung,

zur Spitalliste und zur Pflegeheimliste nach Art. 39 KVG in Betracht

fallen. Darnach kann der kantonale Bedarf an Spitalbetten entweder

normativ (mittels Kennziffern, z.B. anhand einer bestimmten Anzahl

Betten pro tausend Einwohnerinnen/Einwohner) festgelegt oder durch eine

Bettenbedarfsberechnung (detaillierte analytische Bedarfsprognose) ermittelt

werden.

Der Bettenbedarf wird gemäss den Empfehlungen der SDK analytisch wie folgt

ermittelt:

SE ´ AD ´ EW

365 ´ BB

= Bettenbedarf

SE = Spitaleinweisungen je 1000 Einwohnerinnen/Einwohner

(Hospitalisationsrate)

AD = Aufenthaltsdauer

EW = Bevölkerungszahl des Versorgungsgebietes (geteilt durch den Faktor

1000)

BB = mittlere Bettenbelegung.

Die Zürcher Formel verwendet in der Sache dieselben Faktoren

(Spitalhäufigkeit ´ mittlere Aufenthaltsdauer ´ Einwohnerzahl: 365 ´ normale

Bettenbelegung). Nach Ansicht des Bundesrates enthalten die Zürcher Formel

und jene der SDK die Faktoren, welche für die Berechnung des Bedarfs eines

Kantons an Spitalbetten relevant sind. Der Bundesrat sieht daher keinen

Anlass, Bedarfsschätzungen in Frage zu stellen, die auf diesen Formeln

basieren, soweit der Bedarf nicht normativ (mittels Kennziffern) ermittelt

wird. Es versteht sich indes, dass sich die Faktoren weder für die Gegenwart

und noch weniger für die Zukunft mathematisch genau quantifizieren lassen,

weil sie auf Schätzungen und Prognosen beruhen. Sowohl bei der Ermittlung

des gegenwärtigen und noch mehr des künftigen Bedarfs werden daher je

nach den quantitativen Vorgaben die Zahlenwerte zwangsläufig in einer

gewissen Bandbreite streuen.

Der Einfachheit halber verwendet der Bundesrat in den folgenden

Erwägungen nur noch die analytische Formel der SDK, um die Zürcher

Schätzwerte nachzuprüfen.

Wenn man die Daten im Planungsbericht 1997 nach dieser Formel überprüft,

so ergibt sich 1998 für die Versorgung der Zürcher Wohnbevölkerung (EW

rund 1 181 991; SE 130; AD 9,4 Tage) ein Bedarf zwischen rund 4656 Betten

(bei 85% Auslastung) und rund 4397 Betten (bei 90% Auslastung). 1994 betrug

der Anteil von Betten für die Befriedigung der ausserkantonalen Nachfrage

rund 13% des kantonalen Bedarfs. Wenn für 1998 auf dieser Basis die Betten

für Ausserkantonale addiert werden, ergibt sich nach der Formel der SDK

für alle Abteilungen ein Bedarf zwischen rund 5262 bzw. 4969 Betten. Die

kantonale Spitalplanung rechnet demgegenüber mit einem Bedarf von 4760

Betten, wobei auch die ausserkantonale Nachfrage berücksichtigt ist.

Für 2005 ergibt die Formel der SDK für alle Abteilungen einen Bedarf

zwischen rund 4287 Betten (bei 85% Auslastung) und rund 4049 Betten

(bei 90% Auslastung; EW 1 191 798; SE 124; AD 9,0 Tage). Wenn man die

ausserkantonale Nachfrage ebenfalls mit rund 13% beziffert, ergibt sich ein

Bedarf zwischen rund 4845 bzw. 4576 Betten. Die kantonale Spitalplanung

rechnet mit einem Bedarf von 4320 bzw. 4330 Betten, wobei auch hier die

ausserkantonale Nachfrage berücksichtigt ist (530 Betten ausserkantonal; 2800

Betten innerkantonal allgemein und 1000 Betten privat/halbprivat).

Man kann sich fragen, ob der Regierungsrat den kantonalen Bedarf nicht

unterschätzt und daher die Schätzwerte erhöht werden müssten. Indes

erweist sich dies nicht als nötig, weil der Regierungsrat in der ersten Phase nur

einen Teil der von ihm errechneten überkapazitäten abbauen will, nämlich

600 von 781 überzähligen Betten, wie schon dargelegt worden ist. Damit bleibt

eine Reserve von rund 180 Betten, die zunächst nicht abgebaut wird und

zusammen mit dem vom Regierungsrat berechneten Bedarf ein Angebot an

Betten sichert, welches mit Blick auf die Schätzwerte nach der Formel der

SDK in einer tolerierbaren Bandbreite liegt und aller Wahrscheinlichkeit

nach den kantonalen und ausserkantonalen Bedarf decken kann. Bei der

Schätzung des Bedarfs handelt es sich um eine Prognose, für welche der

Nachweis der Wahrscheinlichkeit genügt (E. 1.7.2 hiervor), weshalb sich

die regierungsrätlichen Schätzwerte nicht beanstanden lassen. Auch das

BSV kommt zum Schluss, dass die zur Bedarfsabklärung herangezogenen

Kriterien genügen und die Liste A dem Bedarf entspricht. Demgemäss ist

davon auszugehen, dass es im Kanton Zürich zur Zeit rund 600 Akutbetten

gibt, welche den Bedarf übersteigen.

Der Regierungsrat leitet aus der Pflicht zur Planung und Verwirklichung einer

bedarfsgerechten Spitalversorgung (Art. 39 Abs. 1 Bst. d und e KVG) ab, dass

das Angebot und damit der Bestand an Spitalbetten dem Bedarf anzupassen

und deshalb die Zahl der überzähligen Betten abzubauen ist.

3.4.2. Der Beschwerdeführer wendet dagegen ein, bei der Auslegung

von Art. 39 Abs. 1 Bst. d KVG sei zu beachten, dass das KVG - entgegen

dem ursprünglichen Antrag des Bundesrates in der KVG-Botschaft - keine

Bedürfnisklausel vorsehe. Der bundesrechtliche Auftrag an die Kantone zur

Planung der bedarfsgerechten Spitalversorgung dürfe demnach nicht im Sinne

einer Bedürfnisklausel ausgelegt werden. Die kantonale Spitalplanung solle

daher (auch) die Marktverhältnisse und die regionalen Gegebenheiten, das

heisst die tatsächlichen Nachfrageverhältnisse, in einem gewissen Umfang

reproduzieren, dürfe sie aber nicht unbesehen der realen Verhältnisse

lenken. Im Lichte dieser Vorgaben müsse die kantonale Bedürfnisplanung

als unverhältnismässig bezeichnet werden.

Dazu ist vorweg festzustellen, dass der KVG-Entwurf gemäss Botschaft

des Bundesrates vom 6. November 1991 im 5. Abschnitt unter den

ausserordentlichen Massnahmen zur Eindämmung der Kostenentwicklung

neben anderen Massnahmen die Ermächtigung an den Bundesrat

zur Einführung eines Bedürfnisnachweises für die Zulassung von

Leistungserbringern vorsah (Art. 47 Abs. 2 E KVG; BBl 1992 I 273; im

Folgenden: KVG-Botschaft). In den Erläuterungen (BBl 1992 I 189) führte der

Bundesrat aus, der Bundesrat erhalte damit die Möglichkeit, die Bedingungen

für die Zulassung von Leistungserbringern zur Tätigkeit zu Lasten der

sozialen Krankenversicherung zu verschärfen. Damit werde eine übermässige

Zunahme der Zahl der Leistungserbringer verhindert, wenn dies zu einer

unnötigen Ausdehnung der erbrachten Leistungen und damit zu einer

Zunahme der Kosten führen würde. In der parlamentarischen Beratung

(AB 1992 S 1318 ff. und 1322) hat der Ständerat den Bedürfnisnachweis

gestrichen, unter anderem mit dem Argument, diese Massnahme laufe auf

ein Berufsverbot (z.B. für ärzte und ärztinnen nach Abschluss des Studiums)

hinaus und setze das Dringlichkeitsrecht der Jahre 1991 und 1992 fort (Votum

Berichterstatter Huber und Votum Loretan, a.a.O., 1319 und 1320). Der

Nationalrat hat sich in diesem Punkt dem Ständerat angeschlossen (AB 1993 N

1865 und 1870).

Auch wenn die eidgenössischen Räte den Bedürfnisnachweis somit abgelehnt

haben, so haben sie anderseits doch die Pflicht der Kantone zur Planung

einer bedarfsgerechten Spitalversorgung gemäss Entwurf des Bundesrates

(BBl 1992 I 267; Art. 33 Abs. 1 Bst. d E KVG) nicht angetastet, sondern ins

geltende Recht überführt (Art. 39 Abs. 1 Bst. d KVG). Wenn die eidgenössischen

Räte auch an der Planungspflicht der Kantone hätten Abstriche machen

wollen, hätten sie dies in Art. 39 KVG zum Ausdruck gebracht, was nicht der

Fall ist. Das Parlament hat im Gegenteil die Kontrolle über die kantonalen

Spitalplanungen verstärkt, indem es gegen diese - in Abweichung vom Entwurf

des Bundesrates (Art. 45 Abs. 1 E KVG; BBl 1992 I 272) - als Kontrollmittel die

Beschwerde an den Bundesrat eingeführt hat. Im schriftlichen Bericht der

zuständigen Kommission des Nationalrates figurierte die Neuerung unter

den Massnahmen zur Verstärkung der Kontrolle und wurde damit begründet,

dass ein Versicherer Beschwerde an den Bundesrat solle führen können,

wenn er der Ansicht sei, ein in der kantonalen Spitalliste genanntes Spital

sei nicht planungskonform oder die zu Grunde liegende Spitalplanung sei

nicht bedarfsgerecht, sondern schaffe überkapazitäten (AB 1993 N 1727 und

1863 f.; AB 1993 S 1077 f. und 1994 94). In den parlamentarischen Beratungen

kam somit klar zum Ausdruck, dass mit der Spitalplanung überkapazitäten

bekämpft werden sollen und deren Abbau nötigenfalls mit Beschwerde an den

Bundesrat durchgesetzt werden kann.

Der Bundesrat schliesst daraus, dass nach dem Willen des Parlaments

der Abbau von überkapazitäten im Spitalbereich auch ohne formellen

Bedürfnisnachweis geboten ist. Zwar haben die eidgenössischen Räte diesen

Nachweis bei den ausserordentlichen Massnahmen zur Eindämmung der

Kostenentwicklung gestrichen. Angesichts der geschilderten Vorgeschichte

kann dieser Umstand indes die Annahme nicht stützen, dass die Räte für

ausserordentliche Lagen eine Steuerung des Angebots nicht gewollt hätten,

bedeute, dass dies erst recht für die Planung des Normalfalls im Spitalbereich

gelten müsse (anderer Meinung Jean-Louis Duc, Etablissements médico-sociaux

et planification hospitalière [art. 39 LAMal], Pratique juridique actuelle

[AJP/PJA] 8/97 959 ff., Ziff. 1, 4 und 5).

In diesem Sinn kann die Spitalplanung nicht einfach das bestehende Angebot

an Spitalleistungen fortschreiben, sofern überkapazitäten bestehen, sondern

muss deren Abbau anvisieren. Es versteht sich, dass bei der Beurteilung von

Angebot und Bedarf sowie bei der Wahl der Mittel ein Spielraum besteht, den

nicht jede Kantonsregierung gleich nutzen wird. Soweit sich ein Kanton an

diesen Spielraum hält, wird der Bundesrat diesen jedoch respektieren (E. 1.7.1

hiervor).

3.4.3. Ohne Belang ist in diesem Zusammenhang, dass auf die Pauschalen für

die allgemeinen Abteilungen der öffentlichen und öffentlich subventionierten

Spitäler die Kosten aus Überkapazität nicht anzurechnen sind (Art. 49 Abs. 1

KVG). Dies entlastet zwar die Kassen, nicht aber die öffentliche Hand, die

nötigenfalls die nicht gedeckten Kosten aus Überkapazität übernehmen muss.

Im Ergebnis bringt dies nicht eine effektive Eindämmung der Kosten der

stationären Versorgung, sondern höchstens eine Verlagerung von den Kassen

auf die öffentliche Hand. Kosteneindämmung kann aus der Sicht der sozialen

Krankenversicherung zwar durchaus eine solche Verlagerung einschliessen,

wie die Regel von Art. 49 Abs. 1 KVG sie je nach Anteil der öffentlichen Hand

an den Kosten der öffentlichen und öffentlich subventionierten Spitäler bringt.

Das Schwergewicht muss jedoch auf Massnahmen zur Kosteneinsparung

liegen (KVG-Botschaft, BBl 1992 I 127; RKUV 4/1997 S. 235, E. 7.1). Dazu gehört

nach Art. 39 Abs. 1 KVG die Planung des Bedarfs an stationärer Versorgung.

3.4.4. Im Ergebnis ist somit festzuhalten, dass der Regierungsrat die

Bedarfsplanung (Ermittlung der Kapazitäten der Leistungserbringer sowie

Erhebung des gegenwärtigen und künftigen Bedarfs der Bevölkerung an

Leistungen der stationären Akutversorgung) richtig durchgeführt hat.

Gemäss Bundesrecht darf und muss er einen Abbau der überkapazitäten

an Spitalbetten anstreben, und die von ihm vorgelegte Bedarfsplanung ist

nicht unverhältnismässig.

4. Der Regierungsrat hat sodann weiter geprüft, mit welchen Mitteln der

Abbau der überzähligen Betten anzustreben ist.

4.1. In dieser Hinsicht unterscheidet er zwischen den allgemeinen

Abteilungen der Spitäler (Liste A) einerseits und den privaten/halbprivaten

Abteilungen anderseits (Liste B). Für die zweite Kategorie soll - so der

Regierungsrat - der freie Wettbewerb Angebot und Nachfrage steuern (RRB

1347, S. 2, Ziff. 4, und S. 12, Ziff. 2). Den Kantonen kommt dabei lediglich die

Aufgabe zu, für gleiche Wettbewerbsbedingungen der im eigenen Kanton

gelegenen Institutionen zu sorgen. In die Liste B sind daher sämtliche

antragstellenden Anbieter von Leistungen im Privatversicherungsbereich

mit Standort im Kanton Zürich aufgenommen worden. Den Institutionen

soll damit ermöglicht werden, diese Leistungen teilweise zu Lasten der

obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu erbringen (E. 2 hiervor).

4.2. Was die Liste A betrifft, hat der Regierungsrat diese nach dem

mutmasslichen künftigen Bedarf ausgerichtet. Der Wettbewerb zwischen

den Spitälern kann nach Ansicht des Regierungsrates insoweit nicht jene Rolle

spielen, welche ihm zwischen den privaten und halbprivaten Abteilungen der

Spitäler zukommt.

Zur Umsetzung der Bedarfsplanung bieten sich für ihn grundsätzlich zwei

Varianten an, nämlich der lineare Abbau von Betten in den Akutspitälern

und Akutabteilungen von Spitälern einerseits (im Folgenden: Variante

«linearer Abbau») oder die Nichtaufnahme von organisatorischen Einheiten

(Akutspitäler bzw. Akutabteilungen von Spitälern) in die Liste A anderseits

(im Folgenden: Variante «Konzentration»; RRB 1347, S. 3 f., Ziff. 2). Der

Planungsbericht 1997 stellt zur ersten Variante fest, dass im Kanton Zürich

zwischen 1989 und 1996 knapp 700 Akutbetten (rund 11% des Bestandes)

abgebaut worden seien und die Gesamtkosten trotzdem weiter anstiegen.

Die Erfahrungen zeigten somit, dass der lineare Abbau von Spitalbetten

eine effektive Kostensenkung nicht bewirkt habe. Erklären lasse sich dies

damit, dass Spitäler nicht in erster Linie Pflege-, sondern Behandlungszentren

seien. Nur rund ein Drittel der Kosten entfalle auf den Pflegebereich, zwei

Drittel dagegen auf den Behandlungsbereich. Nur wenn gleichzeitig mit

den Betten auch die damit verbundene administrative, medizinische und

hauswirtschaftliche Infrastruktur abgebaut werde, könnten dank des Wegfalls

der Betriebs- und Investitionskosten nachhaltige Kosteneinsparungen erzielt

werden (RRB 1347, S. 6, Bst. B). Hinzu komme, dass sich einerseits einfachere

medizinische Eingriffe zusehends vom stationären in den teilstationären

oder ambulanten Bereich verlagerten und anderseits dort, wo die stationäre

Versorgung nötig bleibe, die medizinischen Eingriffe laufend komplexer

würden. Dies führe zu einer Segmentierung und Spezialisierung innerhalb der

medizinischen Grunddisziplinen und unter den Leistungsanbietern (RRB 1347,

S. 3, Bst. A).

Der Regierungsrat entschied daher, einen Teil der überzähligen Betten durch

die Nichtaufnahme von organisatorischen Spitaleinheiten in die Liste A

abzubauen, was der Variante «Konzentration» entspricht.

4.3. Wie bei der Schätzung des künftigen Bedarfs an Spitalbetten (E. 3.4.1

hiervor) geht es auch hier um eine Prognose, nämlich um eine Voraussage

über die künftige Entwicklung der Kosten der beiden Varianten, was

Sachkunde und Erfahrungswissen voraussetzt. In solchen Fällen prüft der

Bundesrat, ob die zumutbaren Abklärungen getroffen und die sachrichtigen

Beurteilungsfaktoren herangezogen wurden (E. 1.7.2 hiervor).

4.3.1. Nach dem Planungsbericht 1997 (S. 19) sank der betriebswirtschaftliche

Bettenbestand der Akutspitäler im Kanton Zürich von 5907 Betten (1990)

auf 5723 Betten (1992) und 5674 Betten (1993) und 5541 Betten (1994).

Diesem Rückgang bei der Zahl der Betten stehen für die Jahre 1993-1996

Aufwand-Positionen gegenüber, die insgesamt stärker stiegen als die Erträge.

Das Betriebsergebnis der Zürcher Akutspitäler (= Betriebsaufwand minus

Betriebsertrag) war in diesen Jahren stets defizitär und entwickelte sich von

Fr. 414 263 686.- (1993) über Fr. 394 738 530 (1994) und Fr. 426 194 885.- (1995)

auf Fr. 472 704 730.- (1996). Auch wenn die untersuchten Jahre sich bloss für

1993 und 1994 decken, so lassen sie doch einen gegenläufigen Trend erkennen,

nämlich, dass einerseits der betriebswirtschaftliche Bettenbestand der Zürcher

Akutspitäler sinkt, sich aber anderseits das Betriebsergebnis nicht verbessert.

Dass in den genannten Zahlen auch Betriebsaufwand und Betriebsertrag

der halbprivaten und privaten Normalpflegebetten enthalten sind, kann

diesen Trend nicht grundsätzlich in Frage stellen. Zwar ist - solange eine

genaue Kostenausscheidung gegenüber den allgemeinen Abteilungen fehlt -

gemäss Praxis des Bundesrates bei der Berechnung der Pauschalen für

die allgemeinen Abteilungen (Art. 49 Abs. 1 KVG) davon auszugehen, dass

allgemein versicherte Patientinnen und Patienten weniger Kosten verursachen

als privat oder halbprivat versicherte Patientinnen und Patienten; deshalb ist

bei den anrechenbaren Kosten der allgemeinen Abteilungen ein Abschlag

vorzunehmen. Dieser beträgt jedoch nur 2% (RKUV 6/1997 S. 362, E. 8.5).

Er kann daher den Trend nicht widerlegen, den die vorgenannten Zahlen

erkennen lassen, nämlich, dass der lineare Abbau von Betten in den einzelnen

Spitälern die Kosten bisher nicht spürbar eindämmen konnte. Insoweit ist die

Prognose des Regierungsrates für die Variante «linearer Abbau» hinreichend

abgestützt.

4.3.2. Demgegenüber liegen für die Variante «Konzentration» keine

vergleichbaren Erfahrungszahlen vor, weil diese Variante im Kanton Zürich

in der vom Regierungsrat geplanten Form bisher nicht umgesetzt worden

ist. Der Regierungsrat hat daher andere Beurteilungsfaktoren herangezogen,

so vor allem die Erkenntnis, dass nur rund ein Drittel der Kosten auf den

Pflegebereich entfällt, zwei Drittel dagegen auf den Behandlungsbereich.

Er schliesst daraus für die Zukunft, dass nachhaltige Kosteneinsparungen

nur erzielt werden können, wenn auch die Betriebs- und Investitionskosten

wegfallen, was den Abbau der gleichzeitig mit den Betten verbundenen

administrativen, medizinischen und hauswirtschaftlichen Infrastruktur

erfordert.

Der Beschwerdeführer wendet in diesem Zusammenhang ein, der

Regierungsrat überschätze das Sparpotenzial aus dem Abbau dieser

Infrastruktur. Die damit anvisierten Fixkosten der betroffenen

Akutabteilungen der Spitäler lägen nur bei rund 30% und nicht zwischen

zwei Dritteln und vier Fünfteln, wie der Regierungsrat annehme. Welche

Annahme zutrifft, ist für die Schätzung der Kosteneinsparungen in der Tat von

Belang. Der Regierungsrat geht nämlich davon aus, dass sich ein Grossteil der

Fixkosten der nicht in die Liste A aufgenommenen Spitäler künftig einsparen

lässt und den auf die Liste A gesetzten Spitälern daher im Wesentlichen nur

die variablen Kosten dieser anderen Spitäler erwachsen werden.

Unter Fixkosten versteht der Bundesrat im vorliegenden Zusammenhang

jenen Anteil an den Gesamtkosten, der beim Betrieb eines Akutspitals oder

der stationären Akutabteilung eines Spitals anfällt, und zwar unabhängig vom

Auslastungsgrad der Akutbetten. Es handelt sich beispielsweise um Kosten des

medizinisch-technischen Bereichs und der allgemeinen Infrastruktur. Neben

dem Sachaufwand gehören zu den Fixkosten auch Personalkosten, nämlich

soweit, als diese wie der Sachaufwand unabhängig vom Auslastungsgrad der

Akutbetten anfallen. Im vorliegenden Fall ist strittig, wie hoch der Anteil der

Fixkosten an den Gesamtkosten anzusetzen ist.

Der Bundesrat ging bei der Beurteilung der Zürcher Spitaltaxen 1996

von einem geschätzten Fixkosten-Anteil von 70% der anrechenbaren

Betriebskosten aus (RKUV 6/1997 S. 358, E. 8.1.1). Der Preisüberwacher rechnet

bei der Prüfung von Spitaltaxen im Übrigen mittlerweile sogar mit einem

Fixkosten-Anteil von 80%, weil dies seines Erachtens die Spitalrealität besser

widerspiegelt als ein Anteil von 70%. Im vorliegenden Fall stehen zwar

- anders als bei der Festsetzung von Spitalpauschalen (Art. 49 Abs. 1 KVG) -

nicht die Fixkosten von Betten in Frage, die trotz ungenügender Auslastung

weiter betrieben werden und die deshalb als Kosten aus Überkapazität

anteilsmässig von den anrechenbaren Betriebskosten abzuziehen sind.

Es geht umgekehrt um Fixkosten von Betten, die abgebaut werden sollen.

Indessen beruhen diese Fixkosten so oder anders auf Faktoren, die im

Wesentlichen identisch sind (z.B. Aufwand für den medizinisch-technischen

Bereich) und sich im Aufwand für den Betrieb des Akutspitals oder der

stationären Akutabteilung eines Spitals niederschlagen. Daher liegt es nahe,

sich für die Bestimmung des Anteils der Fixkosten auch beim Abbau von

Zürcher Spitalbetten am bundesrätlichen Schätzwert von 70% im Fall der

Zürcher Spitaltaxen 1996 zu orientieren. Wenn der Regierungsrat bei der

Spitalplanung diesen Anteil je nach Spital auf rund zwei Drittel bis vier

Fünftel der Gesamtkosten schätzt, so bewegt er sich mit Blick auf diesen Wert

in einer durchaus tolerierbaren Bandbreite. Dies zumal dann, wenn man

für die vorinstanzliche Schätzung des Fixkosten-Anteils zusätzlich die (vom

Bundesrat seinerzeit bei der Tariffestsetzung nicht einbezogenen) künftigen

Investitionskosten für Unterhalt und Modernisierung der betrieblichen

Infrastrukturen berücksichtigt (E. 5.1 hiernach). Aus dieser Sicht besteht

somit kein Anlass, die vorinstanzliche Schätzung zu beanstanden.

4.3.3. Damit bleibt die Frage zu entscheiden, mit welcher Variante («linearer

Abbau» oder «Konzentration») sich die Kosten der Akutversorgung wirksamer

eindämmen lassen.

Dabei fällt in Betracht, dass sich mit dem linearen Abbau von überzähligen

Betten die Fixkosten des Betriebsaufwandes soweit nicht automatisch

einsparen lassen, als der Betrieb des Akutspitals oder der stationären

Akutabteilung eines Spitals aufrechterhalten wird. Betriebskosten und

damit Fixkosten fallen bei gleicher Infrastruktur und unverändertem

Personalbestand daher weiterhin an und sind von der öffentlichen Hand sowie

- gegebenenfalls nach Abzug der Kosten aus Überkapazität und Investitionen

sowie Lehre und Forschung (Art. 49 Abs. 1 KVG) - von den Krankenkassen zu

tragen, solange ein Akutspital oder die stationäre Akutabteilung eines Spitals

auf der Liste A figuriert und die notwendigen Begleitmassnahmen zum Abbau

von Betten, das heisst der Abbau von nicht mehr benötigter Infrastruktur und

die Anpassung des Personalbestandes, nicht erfolgt sind.

Wenn dagegen eine organisatorische Einheit, das heisst ein Akutspital

oder die stationäre Akutabteilung eines Spitals, nicht in die Spitalliste

aufgenommen wird, so ist sie nicht zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung zugelassen (Art. 35 und 39 Abs. 1 KVG).

Der Betriebsaufwand und damit auch die Fixkosten können in diesem

Fall nicht kraft Art. 49 Abs. 1 KVG der öffentlichen Hand und - über die

Spitalpauschalen - den Krankenkassen belastet werden, auch dann nicht,

wenn der Träger der betroffenen Einrichtung diese weiterführt. Mit dieser

Massnahme lassen sich daher zum Vorteil der Kassen und des Kantons als

Subventionsgeber mehr Kosten einsparen als beim bloss linearen Abbau von

Betten. Der Ausschluss von Akutspitälern oder stationären Akutabteilungen

von Spitälern wird zudem die Auslastung der in die Liste aufgenommenen

Akutspitäler und Akutabteilungen von Spitälern steigern und damit im

Gegenzug deren Fixkosten pro Bett oder Behandlungsfall senken, was

ebenfalls für die Variante «Konzentration» spricht.

4.3.4. Nach Ansicht des Bundesrates darf daher als wahrscheinlich gelten,

dass das Sparpotenzial aus der Variante «Konzentration» höher einzuschätzen

ist als aus der Variante «linearer Abbau», weil jene Variante neben den Betten

auch die damit verbundene kostspielige Spitalinfrastruktur rascher und

wirksamer abbaut.

Dieser Befund gilt auch für jene Regionalspitäler, die der Kanton Zürich nicht

oder bloss teilweise subventioniert. Insoweit kann sich zwar der Kanton

entlasten, nicht aber die Krankenversicherer, weil deren Leistungspflicht so

oder anders besteht (Art. 41 Abs. 1 und Art. 49 Abs. 1 KVG).

4.4. Der Regierungsrat hat somit für seine Prognose die zumutbaren

Abklärungen getroffen und sich auf die sachrichtigen Beurteilungsfaktoren

gestützt. Die Prognose, wonach bei der Variante «Konzentration» sich

wirksamer Kosten eindämmen lassen als bei der Variante «linearer Abbau»,

lässt sich daher nicht beanstanden. Wenn der Regierungsrat deswegen einen

Teil der überzähligen Betten durch die Nichtaufnahme von organisatorischen

Spitaleinheiten in die Liste A abbauen will, was der Variante «Konzentration»

entspricht, so hat er sich damit von einem Kriterium leiten lassen, das den

Zielen der Spitalplanung entspricht, nämlich die Kosten der stationären

Versorgung einzudämmen (E. 3.2 hiervor), und sein Auswahlermessen (E. 1.7.3

hiervor) korrekt ausgeübt.

5. Mit der Wahl der Variante «Konzentration» stellt sich weiter die Frage,

ob der Regierungsrat auf der Basis dieser Variante richtig wählte, indem

er beschloss, die unterste Versorgungsstufe (dezentrale teilregionale

Grundversorgung) aufzuheben und die dieser Stufe zugehörigen

Regionalspitäler nicht in die Liste A aufzunehmen.

5.1. Der Regierungsrat begründet die Massnahme damit, dank der Aufhebung

der untersten Versorgungsstufe könne die medizinische Grundversorgung

in den regionalen Schwerpunktspitälern konzentriert werden. Diese

grösseren Versorgungseinheiten verfügten über das für eine moderne Medizin

nötige Spezialwissen sowie über die medizinisch-technische Infrastruktur

(RRB 1347, S. 4, Ziff. 2). Mit der Konzentration der Patientenströme in

betriebswirtschaftlich optimalen Einheiten könnten die Ressourcen

besser genutzt und könne die Wirtschaftlichkeit der stationären

Versorgung insgesamt verbessert werden. Der Auslastungsgrad sowie die

Wirtschaftlichkeit der benachbarten Spitäler würden verbessert und damit

der Gesamtaufwand pro Patient in den Spitalregionen Wetzikon und Uster

gesenkt. Hinzu komme, dass ein Bett an einem Universitäts-, Zentral- oder

Schwerpunktspital grundsätzlich nicht durch ein Bett an einem Regionalspital

ersetzt werden könne, umgekehrt jedoch sehr wohl ein Bett an einem solchen

Spital durch ein Bett an einem Schwerpunktspital (RRB 1347, S. 6, Bst. B).

Zentrales Element der Strukturbereinigung bildet für den Regierungsrat daher

die Straffung von bisher vier auf neu drei Versorgungsstufen (RRB 1347, S. 4,

Ziff. 2).

Was die Schätzung der Kostenentwicklung angeht, stellt der Bundesrat auf

den massgeblichen Aufwand für KVG-Patienten ( = Anteil Krankenkassen

[KK]+Deckungslücke öffentliche Hand [öH]) in den allgemeinen

Abteilungen der kantonalen und staatsbeitragsberechtigten Spitäler ab.

Der Gesamtaufwand ist demgegenüber nicht aussagekräftig, weil er auch

den Aufwand für die privaten und halbprivaten Abteilungen der Spitäler

umfasst. Der Regierungsrat beziffert für 1995 den massgeblichen Aufwand

für KVG-Patienten (= Anteil KK + Deckungslücke öH) in den allgemeinen

Abteilungen der kantonalen und staatsbeitragsberechtigten Spitäler auf

826 Millionen Franken (KK: 344 Millionen Franken; öH: 482 Millionen

Franken). Bei der Variante «Konzentration» rechnet er für 1998 mit einem

Anstieg dieser Kosten auf 844 Millionen Franken (KK und öH je 422 Millionen

Franken). Die Schätzung des Regierungsrates beruht auf der Annahme,

dass der durchschnittliche Anteil der Pflegetage für Patientinnen und

Patienten in den Halbprivat- und Privatabteilungen der kantonalen und

staatsbeitragsberechtigten Spitäler von 28 auf 23% abnehmen wird, womit

die Nachfrage nach Leistungen der allgemeinen Abteilungen und damit

deren Kosten ansteigen werden. Weiter nimmt der Regierungsrat an, dass

der Kostendeckungsgrad aus den Pauschalen der Patientinnen und Patienten

der allgemeinen Abteilungen von 42 auf 50% (Art. 49 Abs. 1 KVG) steigen

wird. Dies wird die Kosten unter dem Strich nicht beeinflussen, wohl aber

deren Verteilung im Verhältnis zwischen den Kassen und der öffentlichen

Hand, soweit diese zu Lasten der Kassen den Anteil an der Kostendeckung

vermindern kann. Unter dem Strich wird sich daher die öffentliche Hand

um 60 Millionen Franken entlasten können, während die Krankenkassen

zusätzlich 78 Millionen Franken an Kosten werden übernehmen müssen.

Durch den Entzug der Staatsbeiträge fallen zudem bei den nicht in die Liste A

aufgenommenen Spitälern auch die Investitionskosten für Unterhalt und

Modernisierung der Infrastruktur weg. Die Einsparungen für die öffentliche

Hand belaufen sich nach den Schätzungen im Planungsbericht für die

nächsten 10 - 15 Jahre auf rund 260 Millionen Franken.

5.2. Der Regierungsrat begründet die Wahl der Variante «Konzentration»

somit im Wesentlichen mit zwei quantitativen Elementen, nämlich einerseits

mit den Kosten der bisherigen vierstufigen Versorgungsstruktur für die

Kassen sowie die öffentliche Hand und anderseits mit einer Schätzung der

künftigen Kostenentwicklung nach Aufhebung der untersten Versorgungsstufe

(dezentrale teilregionale Grundversorgung durch die Regionalspitäler). Bei

der Bestimmung der künftigen Entwicklung geht es um eine Prognose, was

Sachkunde und Erfahrungswissen voraussetzt. In solchen Fällen prüft der

Bundesrat, ob die zumutbaren Abklärungen getroffen und die sachrichtigen

Beurteilungsfaktoren herangezogen wurden (E. 1.7.2 hiervor). Anhand

dieser Grundlagen ist zu prüfen, ob die Voraussetzungen in Bezug auf die

Spitalplanung und die Spitalliste (Bedarfsdeckung, Koordination, Publizität,

Transparenz) sowie deren Ziele (optimale Ressourcennutzung, Abbau der

überkapazitäten und Eindämmung der Kosten) erfüllt sind (E. 3.2 und 3.4.4

hiervor), soweit der Beschwerdeführer dies bestreitet (E. 6-8 hiernach).

5.3. Der Beschwerdeführer wendet gegen die Streichung der untersten

Versorgungsstufe und insbesondere gegen die Nichtaufnahme des Kreisspitals

Bauma in die Liste A im Wesentlichen ein, diese Massnahme beruhe nicht

auf den notwendigen empirischen und transparenten Grundlagen, die für

eine korrekte Ermessensausübung notwendig wären. Es bestünden klare

Belege dafür, dass die vom Kreisspital Bauma erbrachten Leistungen zu den

gesamtkantonal kostengünstigsten gehörten. Die Massnahme verfehle daher

die Ziele der Spitalplanung, so namentlich die Eindämmung der Kosten, und

gefährde auch die Sicherheit der stationären Versorgung der Bevölkerung in

der betroffenen Spitalregion.

6. Im Folgenden ist zunächst der Vorwurf zu prüfen, die strittige Massnahme

beruhe nicht auf den notwendigen empirischen und transparenten

Grundlagen.

6.1. Der Beschwerdeführer stützt sich für seine Forderung nach detaillierten

Vergleichen der Gesamtwirtschaftlichkeit und der Fallkosten zwischen

den einzelnen Spitälern auf die Praxis des Bundesrates in Entscheiden

über Beschwerden gegen kantonale Spitallisten. Die Einsicht in die

Vorakten der Gesundheitsdirektion habe ergeben, dass nur rudimentäre

Wirtschaftlichkeitsanalysen vorhanden seien, jedoch keine eingehenden

Untersuchungen über die Wirtschaftlichkeit und insbesondere keine

Vergleiche zwischen den Regionalspitälern und den Schwerpunktspitälern

durchgeführt worden seien. Dass die Transparenz der Daten nicht genüge,

habe der Bundesrat auch im Entscheid vom 13. August 1997 zu den Taxen der

kantonalen und staatsbeitragsberechtigten Krankenhäuser im Kanton Zürich

festgehalten (RKUV 6/1997 S. 366, E. 10.1).

Die Gesundheitsdirektion stellt sich demgegenüber auf den Standpunkt,

dass das verfügbare Zahlenmaterial genüge und detaillierte

Wirtschaftlichkeitsrechnungen in dieser ersten Phase der Strukturbereinigung

nicht nötig seien.

6.2. Der Bundesrat hat in Entscheiden über Beschwerden gegen kantonale

Spitallisten schlüssige Kostenvergleiche verlangt. Es ging dabei zum Ersten um

Fälle, in denen sich der Streit um die Beurteilung des Angebots von Spitälern

derselben Versorgungsstufe drehte; zum Zweiten traten als Gesuchsteller

vielfach private Trägerschaften auf, die sich darauf berufen konnten, dass

das Gesetz ihre angemessene Berücksichtigung verlangt (Art. 39 Abs. 1 Bst. d

KVG); und zum Dritten gab es Konstellationen, in denen die Gesuchsteller

beide Merkmale erfüllten. Der Bundesrat entschied, dass es in solchen Fällen

nicht angehe, einfach auf den Umstand abzustellen, dass die in die Liste

aufgenommenen Spitäler von der öffentlichen Hand mitfinanziert würden

(RKUV 6/1996 S. 232, E. 5.3).

6.3. Es fragt sich, ob sich aus den vom Bundesrat beurteilten Fällen

Schlüsse für den vorliegenden Sachverhalt ziehen lassen. Zunächst ist dazu

festzustellen, dass das Kreisspital Bauma nicht eine private Trägerschaft hat,

die sich auf eine angemessene Berücksichtigung berufen könnte (Art. 39 Abs. 1

Bst. d KVG), weshalb jedenfalls aus dieser Sicht eine Evaluation und detaillierte

Kostenvergleiche nicht verlangt werden können. Das heisst nicht, bei

öffentlichen Spitälern seien solche Vergleiche schlechthin nicht nötig, wenn

die Aufnahme in die Spitalliste strittig ist. Erforderlich wäre nach der zitierten

Praxis des Bundesrates eine einlässliche Evaluation dann, wenn öffentliche

Spitäler derselben Versorgungsstufe untereinander oder mit privaten

Spitälern zu vergleichen sind, was vorliegend nicht zutrifft; zum Vergleich

stehen auf dieser Ebene die bisherige vierstufige Versorgungsstruktur und

die neue dreistufige Struktur. Beim Vergleich zwischen verschiedenen

Versorgungsstufen kann nicht allein die reine Wirtschaftlichkeit ins

Gewicht fallen, sondern ist eine Gesamtwürdigung vorzunehmen, wie der

Regierungsrat dies vorliegend getan hat. Er erfüllt damit die Forderung des

Bundesrates, der stets betont hat, dass die wirtschaftlich günstigste Lösung für

die Spitalliste auf Grund einer Gesamtbetrachtung zu suchen ist, die sich nicht

in einem blossen Zahlenvergleich zwischen einzelnen Spitälern erschöpfen

darf.

Aus diesem Grunde lassen sich auch die Aussagen des Bundesrates zur

Transparenz der Kostenrechnungen in Streitigkeiten über die Festsetzung der

Pauschalen für die allgemeinen Abteilungen der Spitäler (Art. 49 Abs. 1 KVG;

vgl. RKUV 6/1997 S. 358 ff., E. 8) nicht unbesehen auf die Spitalplanung und die

Spitalliste übertragen. Bei der Festsetzung der Pauschalen geht es darum, für

das betroffene Spital jene Kosten der allgemeinen Abteilung auszuscheiden,

die nicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung belastet werden

dürfen. Dies setzt voraus, dass für die massgeblichen Kostenfaktoren

transparente Daten (z.B. über die effektiven und nicht anrechenbaren

Kosten von Lehre und Forschung) vorliegen. Dies war beispielsweise im

Falle der Zürcher Spitaltaxen 1996 nicht durchwegs der Fall. Der Bundesrat

kam daher zum Schluss, dass trotz Fortschritten die Kostentransparenz in

verschiedener Hinsicht noch nicht genügte und auf der Basis der von der

Vorinstanz verwendeten Finanzbuchhaltung die anrechenbaren Kosten der

allgemeinen Abteilung der einzelnen Spitäler nicht im Sinne des KVG und des

Preisüberwachungsgesetzes vom 20. Dezember 1985 (PüG, SR 942.20) bestimmt

werden konnten (RKUV 6/1997 S. 366, E. 10.1).

Dass die Transparenz nicht in allen Teilen genügte, bezog sich somit auf die

einschlägigen Faktoren zur Festsetzung der Spitalpauschalen gemäss Art. 49

Abs. 1 KVG. Diese Faktoren spielen teilweise auch bei der Spitalplanung

eine Rolle (z.B. überkapazitäten bzw. Bettenbelegung in den Spitälern),

andere dagegen (wie die Anrechnung von Investitionen für Mobilien auf

die Spitalpauschalen) sind für die Spitalplanung ohne Belang. Welche

Anforderungen bei der Spitalplanung an die Transparenz der Daten zu

stellen sind und wie für einen bestimmten Kanton die Transparenz der

massgeblichen Faktoren im konkreten Fall zu beurteilen ist, lässt sich daher

nicht einfach aus der Praxis oder aus einzelnen Entscheiden des Bundesrates

zur Festsetzung der Spitalpauschalen ableiten. Die Frage ist selbstständig an

Hand der Anforderungen beurteilen, die sich für die Spitalplanung und die

Spitalliste aus Art. 39 Abs. 1 KVG ergeben.

6.4. In diesem Sinne hat der Regierungsrat geprüft, ob die Aufhebung der

untersten Versorgungsstufe (dezentrale teilregionale Grundversorgung

durch die Regionalspitäler) die Ziele der Spitalplanung erreichen kann. Er

ist auf Grund der gegenwärtigen Kosten und einer Schätzung der künftigen

Kosten für KVG-Patientinnen und Patienten zum Schluss gekommen, dass

die Aufhebung der untersten Versorgungsstufe eine Eindämmung der Kosten

erwarten lässt. Es mag sein, dass sich derselbe finanzielle Erfolg auch mit

der Nichtaufnahme von Spitälern höherer Versorgungsstufen in die Liste A

erreichen liesse. Indessen würde eine solche Massnahme die Qualität der

stationären Versorgung verschlechtern, wie der Regierungsrat zu Recht

geltend macht. Die Massnahme würde Schwerpunktspitäler sowie Zentral-

und Universitätsspitäler ganz oder teilweise von der Liste A fernhalten,

welche insgesamt ein breiteres Spektrum an stationärer Akutversorgung

anbieten als die Regionalspitäler. Wenn der Regierungsrat den Aspekt der

Versorgungsqualität höher gewichtet als allfällige Kosteneinsparungen, so

lässt sich dies nach Ansicht des Bundesrates im Interesse der betroffenen

Bevölkerung mit guten Gründen vertreten. Insofern können detaillierte

Kostenvergleiche zwischen den Spitälern verschiedener Versorgungsstufen

für sich allein nicht den Ausschlag zu Gunsten der Aufhebung von Spitälern

der höheren Versorgungsstufen geben. Solche Vergleiche sind daher für den

Entscheid über die künftige Grundstruktur der Zürcher Spitalversorgung

nicht nötig, weshalb kein Anlass besteht, zusätzliche Abklärungen anzuordnen

(Art. 12 VwVG).

6.5. Selbst wenn zutreffen sollte, dass die vom Kreisspital Bauma erbrachten

Leistungen gesamtkantonal zu den kostengünstigsten gehören, wie der

Beschwerdeführer behauptet, könnte dieser Umstand nach dem Gesagten

für sich allein somit nicht den Ausschlag für die Aufnahme des Spitals in die

Liste A geben.

7. So oder anders fragt es sich zudem, ob die verfügbaren Daten überhaupt

den Schluss zulassen, dass die vom Betrieb des Beschwerdeführers erbrachten

Leistungen gesamtkantonal zu den kostengünstigsten gehören. In diesem

Zusammenhang ist auch der Einwand des Beschwerdeführers zu prüfen, die

Vorinstanz habe den Nachweis nicht erbringen können, dass eine Verlagerung

der Leistungen auf die Schwerpunktspitäler zumindest im gleichen Masse

kostendämpfend wirken würde wie die Weiterführung der Regionalspitäler.

7.1. Der Beschwerdeführer kritisiert namentlich, dass sich der Regierungsrat

für seinen Entscheid unter anderem auf die Tabelle «Austrittskosten 1995»

gestützt hat. Die Statistik zeige zwar den Aufwand je Spitalaustritt in der

allgemeinen Abteilung auf, ohne allerdings anzugeben, welche Leistungen

damit verbunden seien. Immerhin belege sie die Tendenz, dass an regionalen

Spitälern die Kosten sehr tief lägen.

Das mag aus der Sicht des Bundesrates zutreffen, soweit es um die allgemeine

Tendenz geht, gilt aber nicht im vorliegenden Fall, weil das Kreisspital Bauma

mit Fr. 7000.- Kosten je Spitalaustritt gleich hoch liegt wie das benachbarte

Schwerpunktspital Wetzikon. Wenn man die Austrittskosten 1995 als solche

zum Vergleich heranziehen will, so sprechen sie daher gegen das Kreisspital

Bauma.

Für den Beschwerdeführer ist der Vergleich der Austrittskosten 1995

indes nicht schlüssig. Er macht geltend, wenn man die Statistik näher

betrachte, so zeige sich, dass das Kreisspital Bauma bei den Kosten je Austritt

im Vergleich mit anderen Regionalspitälern in der «Mittelgruppe», aber

tiefer als Schwerpunktspitäler liege. Das Spital Bauma versorge eine dünn

besiedelte und finanziell schwache Region, weshalb seine Aufgaben anders

gelagert seien als jene eines grösseren Regional- und Schwerpunktspitals.

Der Anteil der Zusatzversicherten sei im Spital Bauma von allen Zürcher

Spitälern am geringsten. Die «Quersubventionierung» der allgemeinen

Abteilung durch die Privat- und Halbprivatabteilung liege entsprechend

tiefer, was bei einem bereinigten Vergleich zu berücksichtigen sei. Höhere

Kosten am Spital Bauma entstünden insbesondere dadurch, dass die

Pikettdienste im ärztlichen und therapeutischen Bereich im Vergleich

zu einem grösseren Spital mehr Personal benötigten und daher - verteilt

auf die Bettenzahl - ein relativ hoher Personalaufwand entstehe. Die

Aufenthaltsdauer der chirurgischen Patientinnen und Patienten liege im

Rahmen der übrigen Spitäler. Weil im Spital Bauma der Anteil der ambulanten

Behandlungen bzw. der Tageschirurgie im Vergleich zu anderen Spitälern,

welche diese Behandlungen zumeist stationär durchführten, hoch liege,

steige dadurch die durchschnittliche Aufenthaltsdauer für die übrigen

Behandlungen. Die kantonale Statistik berücksichtige dies bei der Ermittlung

der durchschnittlichen Aufenthaltsdauer nicht, was zu Verzerrungen auch auf

der Kostenseite führe. Bei den internmedizinischen Erkrankungen würden

vor allem ältere multimorbide Patientinnen und Patienten versorgt, die

längere Spitalaufenthalte benötigten. In den letzten Jahren seien diese Fälle

angestiegen. Die Schwerpunktspitäler betreuten dagegen jüngere Patientinnen

und Patienten, die rascher genäsen und dadurch die mittlere Aufenthaltsdauer

und die Kosten senkten. Ein Vergleich der internmedizinischen Kosten

sei nicht möglich, weshalb auch der Vergleich mit dem benachbarten

Schwerpunktspital Wetzikon besonders stossend sei.

Falls zutrifft, was der Beschwerdeführer gegen die Austrittskosten 1995

einwendet, so sind diese wegen der genannten Sonderfaktoren als

Vergleichsbasis in der Tat nicht tauglich und können daher nicht belegen,

dass das Kreisspital Bauma unwirtschaftlicher arbeitet als das benachbarte

Schwerpunktspital. Wenn aber die Aussagen zu den Austrittskosten 1995

wegen dieser Sonderfaktoren unscharf und daher nicht schlüssig sind, so sind

sie umgekehrt auch nicht für den Nachweis tauglich, dass die vom Kreisspital

Bauma erbrachten Leistungen gesamtkantonal zu den kostengünstigsten

gehören.

Im Ergebnis ist daher festzuhalten, dass die Austrittskosten 1995 gegen

das Spital Bauma sprechen, wenn man sie als solche zum Nennwert

nimmt; wenn sie hingegen wegen der vom Beschwerdeführer genannten

Sonderfaktoren nicht schlüssig sind, so lassen sie sich weder für noch gegen

den Beschwerdeführer verwenden.

Weiter lässt sich auch der von der Vorinstanz an die Akten gereichte Ordner

Kostenrechnung 1996 der Zürcher Spitäler (KOREG-Verzeichnis 1996) nicht als

taugliche Vergleichsgrundlage betrachten, und zwar im Wesentlichen aus den

Gründen, die gegen die Aussagekraft der vorgenannten Zahlen sprechen.

7.2. Der Beschwerdeführer bringt weiter vor, die Vorinstanz habe den

Nachweis nicht erbringen können, dass eine Verlagerung der Leistungen

auf die Schwerpunktspitäler zumindest im gleichen Masse kostendämpfend

wirken würde. Das Konzept der Vorinstanz werde im Gegenteil die

Kosten in die Höhe treiben, weil es die Akutversorgung von den günstigen

Regionalspitälern auf die teuren Spitäler der höheren Versorgungsstufen

verlagert werde. Rund 86% der Kosten der stationären Versorgung würden an

der Spitze der Versorgungspyramide (Universitätsspital [USZ], Zentrumsspital

und hoch spezialisierte Spitäler sowie die Stadtspitäler Waid und Triemli)

generiert. Der Aufwand des Kantons Zürich für die zu schliessenden Spitäler

betrage dagegen nur knapp 2%, was rund 5,8 Millionen Franken entspreche.

Nach dem Gebot der Verhältnismässigkeit, das auch für die Spitalplanung gelte,

sei daher an erster Stelle dort anzusetzen, wo die meisten Kosten anfielen

und somit das grösste Sparpotenzial bestehe, nämlich an der Spitze der

Versorgungspyramide.

Das aber sei gerade nicht der Fall, weil der geplante Abbau von rund

100 Betten am USZ nichts anderes als ein Trugschluss sei. Aus den Kenndaten

1996 ergebe sich, dass diese Vorgabe erfüllt gewesen sei, bevor der

Regierungsrat die Spitalliste 1998 beschlossen habe. Der Abbau sei im Rahmen

einer Sanierung von Bettentrakten zu Stande gekommen, weshalb das USZ

keine weiteren Betten abbauen müsse und das von der Vorinstanz angeführte

Sparpotenzial sich als leere Hülse erweise.

Kostentreibend wirke ferner die im Zürcher Spitalkonzept angestrebte

Verlagerung der stationären auf die ambulante Versorgung, weil dies zu

einer Verschiebung der Kosten auf die Krankenkassen führen werde. Von

den hier anfallenden 70 Millionen Franken wären neu rund 40 Millionen

Franken durch die Krankenkassen zu übernehmen. Mit der Schliessung

der bestehenden Infrastruktur würden neue Arztpraxen aufzubauen

sein, was zu neuen Kosten führen werde. Die ärzte würden zudem in

Zukunft an Schwerpunkt- und Zentralspitälern ausgebildet, wo sie sich

an luxuriöse Ausstattung gewöhnten; dies könne die ärzte dazu verleiten,

ihre Praxen gleich einzurichten oder die Patientinnen und Patienten

an teurere Spitäler zu überweisen. Weiter sei zu bemängeln, dass die

Versorgungsaufträge lückenhaft formuliert seien und insbesondere

den Spitälern keine Bettenzahlen zugewiesen würden. Die auf die Liste

gesetzten Spitäler könnten somit innerhalb der zugewiesenen Bereiche

ihre Leistungen frei verschieben oder ausbauen. Der Liste A fehle somit die

quantitativ-strukturelle Lenkungsfunktion.

7.2.1. Zu diesem letzten Einwand ist festzustellen, dass der Regierungsrat im

RRB 1347 die Gesundheitsdirektion beauftragt hat, die Spezifikation und die

Quantifizierung der Leistungsaufträge in Rahmenregelungen für die einzelnen

Spitalträger festzulegen (Dispositiv, Ziff. IV). Das BSV hat diese Anordnung

überprüft und dazu in der Vernehmlassung festgestellt, dass es sich die

Rahmenverträge ausgewählter Spitäler habe nachreichen lassen. In diesen

Verträgen würden die Leistungsaufträge sehr detailliert in einer Positiv- und

einer Negativliste aufgeführt, nach Fachbereichen gegliedert und klassifiziert.

Das BSV erachte diese Form der Erteilung der Leistungsaufträge als vorbildlich.

Der Bundesrat fügt bei, dass sich der Planung entnehmen lässt, an welchen

Spitälern der Liste A Betten abgebaut werden sollen und wo der heutige

Bettenbestand vorderhand belassen werden soll. Daraus ergibt sich die Zahl

der den einzelnen Spitälern zugewiesenen Betten, was eine unkontrollierte

Entwicklung ausschliesst und die Sorge des Beschwerdeführers hinfällig

macht.

Daher besteht kein Grund, die Beschwerde deswegen gutzuheissen. Der

Bundesrat geht indes davon aus, dass der Regierungsrat die Bettenzahlen

in der Liste A bei nächster Gelegenheit nachtragen wird.

7.2.2. Was die Verlagerung der stationären auf die ambulante Versorgung und

die vom Beschwerdeführer befürchteten Kostenfolgen angeht, ist aus der Sicht

des Bundesrates festzustellen, dass eine ambulant erbrachte Leistung in der

Regel gesamthaft billiger zu stehen kommt als eine stationäre Behandlung im

Spital, weil hier von der Krankenversicherung zusätzlich der Aufenthalt in

der allgemeinen Abteilung zu decken ist, was bei ambulanten Leistungen

nicht der Fall ist (Art. 25 Abs. 2 Bst. e KVG). Bei nicht subventionierten

Spitälern kann der Grad der Kostendeckung aus den von den Kassen zu

tragenden Spitalpauschalen über 50% der anrechenbaren Kosten in der

allgemeinen Abteilung betragen (RKUV 4/1997 S. 220 ff.). Bei öffentlichen

und öffentlich subventionierten Spitälern bilden die 50% die oberste Grenze

(Art. 49 Abs. 1 KVG); doch fallen bei diesen Spitälern zusätzlich die Beiträge

der öffentlichen Hand an die Betriebs- und Investitionskosten ins Gewicht,

die ebenfalls als Kosten der Krankenpflege zu betrachten sind. Dass die

Verlagerung der stationären auf die ambulante Versorgung die Kosten für

die öffentliche Hand und die Krankenversicherer in die Höhe treiben wird, ist

daher unwahrscheinlich.

Namentlich für schwierige Behandlungen wird in der Regel nach wie vor nur

eine stationäre Versorgung in einem Spital in Frage kommen (E. 4.2 hiervor).

Insoweit wird sich die Nachfrage daher auch nicht auf den teilstationären

Bereich verlagern, weshalb auch die daraus entstehenden Kosten nicht

entscheidend gegen die Variante «Konzentration» ins Gewicht fallen können.

7.2.3. Richtig ist hingegen, dass sich bei der Variante «Konzentration» nach

den Prognosen die öffentliche Hand um 60 Millionen Franken entlasten kann,

während die Krankenkassen mit 78 Millionen Franken zusätzlich belastet

werden (E. 5.1 hiervor).

Indessen ist zu berücksichtigen, dass sich die zusätzliche Belastung der

Krankenkassen teilweise aus der Annahme des Regierungsrates erklärt,

der Kostendeckungsgrad aus den Pauschalen der allgemeinen Abteilungen

werde von 42 auf 50% steigen. Ob diese Annahme sich erfüllen wird,

bestimmt sich nach Art. 49 Abs. 1 KVG und hängt namentlich davon ab, in

welchem Masse die Kostentransparenz der Zürcher Spitäler sich verbessern

wird (RKUV 6/1997 S. 343 ff.). Soweit dies zutrifft, was im Streitfall der

Bundesrat zu beurteilen hat (Art. 53 Abs. 1 KVG), lässt sich die Erhöhung

des Kostendeckungsgrades bundesrechtlich nicht beanstanden. Im übrigen

haben die Zürcher Krankenversicherer die Spitalliste 1998 nicht angefochten.

Der Bundesrat schliesst aus diesem Umstand und aus der einlässlichen

Vernehmlassung des VZKV, dass für die Kassen diese zusätzliche Belastung

weniger ins Gewicht fällt als die Vorteile der Spitalliste 1998 (I/C hiervor).

Dies berechtigt zur Annahme, dass die Kassen die Vorteile und Nachteile der

Zürcher Spitalplanung sorgfältig geprüft sowie gegeneinander abgewogen

haben.

Ferner hat der Regierungsrat angenommen, dass der durchschnittliche

Anteil der Pflegetage für die Patientinnen und Patienten in den Halbprivat-

und Privatabteilungen der kantonalen und staatsbeitragsberechtigten

(öffentlich-rechtlichen und privaten) Spitäler von 28 auf 23% abnehmen wird.

Der Beschwerdeführer zieht diese Schätzung in Zweifel und macht geltend,

dass die Abwanderung aus den Zusatzversicherungen mit einem höheren

Anteil zu veranschlagen sei. Gegenwärtig seien vermutlich knapp unter 20%

der Zürcher Bevölkerung zusatzversichert.

Die Schätzung des Regierungsrates erscheint indes näher an der Wirklichkeit

und damit wahrscheinlicher als die Schätzung des Beschwerdeführers, wenn

man sich vor Augen hält, dass im Kanton Zürich der Anteil der Pflegetage in

den privaten und halbprivaten Abteilungen je nach Spital zwischen knapp

20% und 50% schwankt und 1994 in den Akutspitälern im Durchschnitt 34%

betrug.

7.2.4. Unbehelflich ist auch der Hinweis des Beschwerdeführers auf die

gegenüber den Schwerpunkt- und Zentralspitälern günstigeren MTK-Taxen

(Unfallversicherung) des Kreisspitals Bauma. Die Taxordnung berücksichtigt

die unterschiedlichen Aufgabenspektren der verschiedenen Spitäler, was

erklärt, dass die Tarife für das Regionalspital Bauma mit einfacherem

Spektrum tiefer sind als für die anderen Spitäler mit schwierigerem Spektrum.

7.3. Im Ergebnis ist daher dem Regierungsrat zuzustimmen, dass die

Gesamtwirtschaftlichkeit der Spitäler nur bedingt vergleichbar ist und dass

der höhere Schwierigkeitsgrad von Eingriffen an Universitäts-, Zentral- und

Schwerpunktspitälern nach einer differenzierten Betrachtungsweise verlangt,

weil die Kosten solcher Eingriffe nicht unbesehen und unbereinigt mit den

Kosten an Regionalspitälern verglichen werden können (RRB 1347, S. 6, Bst. B).

Wenn im übrigen das Kreisspital Bauma gegenüber den Spitälern in der Mitte

und an der Spitze der Versorgungspyramide bei den Kosten tatsächlich besser

dastünde, wie der Beschwerdeführer geltend macht, und es vorwiegend

darauf ankäme, so liefe dies im Ergebnis auf eine Rangliste der kantonalen

Spitäler hinaus. Diese Rangliste ergäbe dann die Spitalliste und müsste

- konsequent weiter gedacht - dazu führen, schwergewichtig die auf den

hinteren Rängen platzierten teuren Spitäler des universitären Bereichs

(Versorgungsstufe III) von der Liste A zu streichen. Diese Betrachtungsweise

würde sich an der reinen Wirtschaftlichkeit ausrichten und andere Aspekte,

so namentlich die Qualität der medizinischen Versorgung der Bevölkerung,

ausblenden. Dies wäre mit der Gesamtbetrachtung, wie der Bundesrat sie

fordert, nicht zu vereinbaren (E. 3.2 hiervor). Was der Beschwerdeführer zu

den im Vergleich mit den Regionalspitälern hohen Kosten der Spitäler an der

Spitze der Versorgungspyramide vorträgt, kann daher nicht entscheidend ins

Gewicht fallen.

Nicht stichhaltig ist auch der Einwand des Beschwerdeführers, dass der

Regierungsrat an der Spitze der Versorgungspyramide und vor allem am USZ

keine Betten abbaue. Die Planung basiert auf dem betriebswirtschaftlichen

Bettenbestand von 1994. Gegenüber dem Stand von 1994 (1050 Betten) soll

auch das USZ Betten abbauen; zudem soll der Grundversorgungsauftrag des

USZ überprüft werden (Planungsbericht 1997, S. 21, Ziff. 3). Die kantonale und

ausserkantonale Nachfrage nach hoch spezialisierter Versorgung, welche auf

dieser Stufe gewährleistet wird, kann hier jedoch einem Abbau von Betten

entgegenstehen oder sogar eine Erhöhung der Bettenzahl nötig machen.

Insofern liegen die Verhältnisse anders als bei den Regionalspitälern und

lassen sich nicht vergleichen.

8. Weiter rügt der Beschwerdeführer, die Nichtaufnahme des Kreisspitals

Bauma in die Liste A gefährde auch die Sicherheit der stationären Versorgung

(einschliesslich der Notfallversorgung) der Bevölkerung in der Region

Bauma. Nach Sinn und Zweck des KVG müsse auch der Gedanke der

Versorgungssicherheit und der regionalen Verankerung der Krankenpflege

berücksichtigt werden, was für das Weiterbestehen des Kreisspitals Bauma

spreche. Die Zürcher Spitalplanung führe praktisch zu einer Halbierung der

regional erforderlichen Bettenzahl für das Zürcher Oberland und zu einer

völligen Streichung in der Region Bauma. Die Krankenhausplanung 1991 sei

hier noch differenzierter vorgegangen, indem sie für das Oberland einen

Abbau von 82 Betten und für die Stadt Zürich einen Abbau von 402 Betten

vorgesehen habe. Dieses Verhältnis werde nun praktisch umgekehrt, indem

die Region Oberland um 236 Betten und die Stadt Zürich nur noch um 290

Betten reduzieren solle, womit die überkapazitäten in der Stadt und Region

Zürich erhalten blieben.

8.1. Dieser Einwand des Beschwerdeführers wäre rechtlich allenfalls

dann stichhaltig, wenn ein Anspruch der Versicherten darauf bestünde,

sich am Wohnort oder in der Region zu Lasten der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung stationär behandeln zu lassen, und in diesem

Sinne ein Kanton in jeder Region oder an jedem Ort einen gewissen Bestand

an Spitalbetten aufrechterhalten müsste. Ein solcher Anspruch lässt sich aber

weder aus Art. 41 KVG noch aus dem kantonalen Gesundheitsrecht ableiten,

wie der Regierungsrat zu Recht geltend macht. Die Abs. 2 und 3 von Art. 41

KVG regeln die ausserkantonale Hospitalisation von Versicherten, woraus sich

schliessen lässt, dass das KVG mit diesem Sachverhalt rechnet und ihn nicht

als Verstoss gegen die Pflicht der Kantone zur Sicherung der bedarfsgerechten

Versorgung betrachtet.

Was das kantonale Recht betrifft, verpflichtet § 41 des Zürcher Gesetzes

über das Gesundheitswesen vom 4. November 1962 (im Folgenden:

Gesundheitsgesetz) die Krankenhäuser, Personen aufzunehmen, die dringend

eine Krankenhausbehandlung benötigen (Aufnahmepflicht). Ob solche

Behandlungen zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung

gehen, wird indes nicht in dieser Vorschrift geregelt, sondern bestimmt

sich nach Art. 35 und 39 Abs. 1 KVG. Ein Anspruch der Versicherten auf

Behandlung zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung kann

daher grundsätzlich nur gegenüber jenen Zürcher Spitälern bestehen, die

auf der Spitalliste figurieren und demgemäss zur Tätigkeit zu Lasten der

obligatorischen Krankenpflegeversicherung zugelassen sind.

Ein Anspruch der Versicherten auf stationäre Behandlung zu Lasten der

obligatorischen Krankenpflegeversicherung am Wohnort oder in der Region

zwänge zudem zu überkapazitäten und triebe die Kosten in die Höhe, weil der

Kanton ein entsprechendes lokales oder regionales Angebot bereithalten

müsste, ohne dass die Versicherten ihrerseits gehalten wären, sich im

Bedarfsfall in einem lokalen oder regionalen Spital behandeln zu lassen.

Die Versicherten aus der Region Bauma können nach Massgabe von

Art. 41 Abs. 1 und 2 KVG zu Lasten der sozialen Krankenversicherung

auch andere Spitäler aufsuchen, so zum Beispiel Wetzikon, Uster und Rüti

oder das Kantonsspital Winterthur. Wegen dieser Wahlfreiheit und des

unterschiedlichen Wahlverhaltens der Bevölkerung sowie mit Blick auf die

Standorte der Spitäler der höheren Versorgungsstufen (Schwerpunktspitäler,

Zentral- und Unversitätsspitäler) lässt sich daher auch nicht beanstanden, dass

die Bettendichte im Kanton Zürich von Region zu Region schwankt.

Der Beschwerdeführer behauptet in diesem Zusammenhang, dass

rein statistisch betrachtet 3 bis 4 Patientinnen und Patienten pro Jahr

unnötigerweise sterben müssten, weil die Transporte an die Spitäler

Winterthur und Wetzikon sich um 15 bis 30 Minuten je Weg verlängerten.

Dem hält der Regierungsrat entgegen, dass das Kreisspital Bauma lediglich

einen Notfalldienst ohne eigenen Stellenplan führe und weder von der

Infrastruktur noch vom Personal her in der Lage sei, schwierige Notfälle

zu versorgen; für den Rettungsdienst im Raum Bauma könne eine spezifische

Lösung gefunden werden. Für den Bundesrat ergibt sich daraus, dass

schwierige Notfälle schon heute nicht in Bauma versorgt werden können

und die rein statistische Betrachtung daher ein falsches Bild zeichnet.

Dass das Kreisspital Bauma Leistungen (wie z.B. die Notfallversorgung)

erbringt, die angesichts der topographischen Lage (Berggebiet) von den

genannten anderen Spitälern nicht übernommen werden können, leuchtet

daher nicht ein, auch dann nicht, wenn das Kreisspital Bauma mehr als

4% der Akutpatienten der Spitalregion Wetzikon versorgen sollte, wie der

Beschwerdeführer geltend macht.

Kein Gehör fanden im übrigen Bestrebungen im Zürcher Kantonsrat, die sich

gegen eine Bereinigung der Versorgungsstruktur in den Regionen richteten.

Eine Behördeninitiative auf Gewährleistung des permanenten Zutrittes

zu Leistungen des Gesundheitswesens in den Regionen erhielt im Zürcher

Kantonsrat die vorläufige Unterstützung von nur 36 Ratsmitgliedern, womit

das notwendige Quorum von 60 Stimmen nicht erreicht wurde (Abstimmung

vom 16.6.1997; Protokoll des Zürcher Kantonsrates, S. 8241 ff. und 8290). Die

Initiative verlangte unter anderem, es sei den Regionen auf dem Gesetzesweg

die Option einräumen, die medizinische Grundversorgung (einschliesslich der

stationären Behandlung) selber wahrzunehmen und sich vom Staat für die

entsprechenden Leistungen pauschal entschädigen zu lassen. Der Bundesrat

schliesst aus der Debatte und der Abstimmung, dass sich für die Option auf

Zugang zur stationären medizinischen Grundversorgung in den Regionen

des Kantons das notwendige Quorum nicht fand (vgl. die Voten Hans-Peter

Portmann und Jacqueline Fehr, Protokoll des Zürcher Kantonsrates, S. 8254 f.

und 8257 f.). Weil der Initiative mangels des nötigen Quorums somit keine

Folge gegeben wurde, kann offen bleiben, ob der Kantonsrat überhaupt

zuständig gewesen wäre, sich rechtlich verbindlich zur Spitalplanung zu

äussern, was der Beschwerdeführer bestreitet.

8.2. Weiter macht der Beschwerdeführer geltend, die Vorinstanz habe auch

nicht berücksichtigt, dass das Kreisspital Bauma ambulant und unterstützend

auch stationär in der kantonal nicht abgedeckten Komplementärmedizin

tätig sei; das Paracelsus-Spital sei anthroposophisch tätig und decke nur den

geringsten Teil des komplementärmedizinischen Spektrums ab.

Den vorliegenden Akten lässt sich dazu entnehmen, dass seit 10 Jahren

im Kreisspital Bauma komplementärmedizinische Verfahren

therapeutisch angewendet werden. Die Erfahrungen zeigen, dass die

Komplementärmedizin als alleinige Therapie von akut spitalpflege-

oder spitalbehandlungsbedürftigen Patientinnen und Patienten im

öffentlichen Spital der medizinischen Grundversorgung einen kleinen

Stellenwert hat. Im Sinne einer Ergänzung der Schulmedizin ergeben sich

aber wichtige adjuvante therapeutische Potenziale mit eindrücklichen

therapeutischen Erfolgen. Die Patientinnen und Patienten akzeptieren das

komplementärmedizinische Angebot in der grossen Mehrheit gerne, das

Wohlbefinden und die Zufriedenheit der Patientinnen und Patienten können

mit komplementärmedizinischen Therapien deutlich gesteigert werden. Der

Aufwand für die Implementierung der Komplementärmedizin beschränkt

sich vorwiegend auf die Lohnkosten. Die Investitionskosten und die Kosten

für das Verbrauchsmaterial sind vergleichsweise gering. Das Spital Bauma

hat hierzu verschiedene Konzepte ausgearbeitet; doch wurden diese von der

Gesundheitsdirektion nicht unterstützt.

Diesen Ausführungen lässt sich - mit Blick auf das Kreisspital Bauma -

entnehmen, dass die Komplementärmedizin zur Hauptsache als Ergänzung

der schulmedizinischen stationären Behandlung gesehen und praktiziert

wird. In dieser adjuvanten Form kann sie auch von den anderen öffentlichen

Spitälern in das Angebot angeboten werden, welche die Patientinnen und

Patienten des Spitals Bauma übernehmen werden, sofern dies nicht bereits

der Fall ist und soweit es sich hierbei um eine medizinisch erforderliche

Leistung handelt. Der Bundesrat kann daher dem Beschwerdeführer nicht

beipflichten, wenn er behauptet, dass insoweit der regionale oder sogar der

gesamtkantonale Bedarf an komplementärmedizinischer Versorgung nicht

abgedeckt sei.

Als alleinige Therapie von akut spitalpflege- oder

spitalbehandlungsbedürftigen Patientinnen und Patienten in den öffentlichen

Spitälern der medizinischen Grundversorgung hat die Komplementärmedizin

dagegen einen kleinen Stellenwert, wie sich der zitierten Studie entnehmen

lässt. Unter diesen Umständen lässt sich nicht sagen, dass wegen der

Nichtaufnahme der Akutabteilung des Kreisspitals Bauma in die Liste A

eine Lücke in der komplementärmedizinischen stationären Versorgung der

Bevölkerung in der Spitalregion Wetzikon oder den anderen Spitalregionen

des Kantons entsteht, auch wenn zutreffen sollte, dass das Paracelsus-Spital

ausschliesslich anthroposophisch tätig ist. Nicht entschieden und offen

gelassen wird dagegen im vorliegenden Fall die Frage, wie der Beitrag anderer

und namentlich privater (kantonaler und ausserkantonaler) Spitäler zur

komplementärmedizinischen Versorgung der Bevölkerung im Kanton Zürich

zu bewerten ist.

8.3. Bedarf an zusätzlichen Leistungen vermag der Bundesrat entgegen dem

Einwand des Beschwerdeführers auch im Rehabilitationsbereich nicht zu

erkennen. Er hält es für zweckmässig, wenn der Kanton sich hierfür an die

ausserkantonalen Leistungserbringer hält und davon absieht, im Kanton

selber zusätzliche Kapazitäten aufzubauen.

8.4. Im Ergebnis ist daher festzuhalten, dass die Nichtaufnahme der

Akutabteilung des Kreisspitals Bauma in die Liste A die Sicherheit der

stationären Versorgung nicht gefährdet und auch aus dieser Sicht kein Bedarf

an Leistungen des Spitals besteht. Dass sich eine Kooperation zwischen

Regionalspitälern und anderen Spitälern angebahnt hat und möglicherweise

noch vertiefen wird, kann den fehlenden Bedarf nicht kompensieren und

daher an diesem Befund nichts ändern. Dasselbe gilt für den Umstand,

dass nahezu 10 000 Personen binnen vier Wochen eine beim Regierungsrat

eingereichte Petition zur Erhaltung des Spitals Bauma unterzeichnet haben.

Aus der Sicht der Unterzeichnenden mag eine regionale stationäre Versorgung

nötig erscheinen, sie ist es jedoch nicht mit Blick auf das gesamtkantonale

Angebot an stationärer Versorgung.

8.5. Als Sonderfaktor, der für das Spital Bauma spricht, nennt der

Beschwerdeführer schliesslich auch den Umstand, dass die Region Bauma

mit dem oberen Tösstal als Berggebiet wirtschaftlich benachteiligt sei und

durch die Schliessung des Spitals Arbeitsplätze (einschliesslich Lehrstellen)

verlieren werde. Der Bundesrat bedauert dies, sieht aber rechtlich keinen Weg,

den Kanton Zürich deswegen zu verpflichten, das Spital Bauma in die Liste A

aufzunehmen. Die Erhaltung und Förderung der regionalen Wirtschaft bilden

nach Art. 39 Abs. 1 KVG nicht Aufgabe oder Ziel der Spitalplanung und können

insoweit beim Erlass der Spitalliste nicht ins Gesicht fallen.

8.6. Damit ist auch gesagt, dass ein Kanton nicht gegen Bundesrecht verstösst,

wenn er unter den obwaltenden Umständen ein öffentliches Akutspital

oder die allgemeine Akutabteilung eines öffentlichen Spitals nicht in die

Spitalliste aufnimmt und dies zutreffenderweise damit begründet, es fehle

der Bedarf im Sinne von Art. 39 Abs. 1 Bst. d KVG. Das Fehlen des Bedarfs

bildet insoweit ein zulässiges Kriterium für den Ausschluss einer solchen

Einheit von der Spitalliste (anderer Meinung Duc, a.a.O., Ziff. 4 und 5). Der

Wettbewerb zwischen den Spitälern kann insoweit nur eine beschränkte

und sicher nicht jene Rolle spielen, welche ihm zwischen den privaten und

halbprivaten Abteilungen der Spitäler zukommt (E. 2 hiervor).

9. Rüge der Verletzung der Gemeindeautonomie

Schliesslich macht der Beschwerdeführer geltend, die Liste A verstosse auch

gegen die Gemeindeautonomie, welche das Zürcher Recht den Gemeinden

auf dem Gebiete der stationären Grundversorgung einräume. Die Gemeinden

seien weitestgehend aus dem gesamten Planungsverfahren ausgeschlossen

worden. Dieser Mangel habe auch nicht durch das Vernehmlassungsverfahren

korrigiert werden können, weil das Grundkonzept der Spitalliste immer

wieder als unverrückbar bezeichnet worden sei.

Die Gesundheitsdirektion hält dem entgegen, den Zürcher Gemeinden stehe

nur eine Gestaltungsfreiheit im kantonal vorgegebenen Rahmen zu. Die

Spitalplanung obliege nach kantonalem Recht und Art. 39 KVG dem Kanton

und werde unter anderem mit Staatsbeiträgen gelenkt. Solche Beiträge

würden lediglich an den Betrieb der den Bedürfnissen der Bevölkerung

dienenden Krankenhäuser geleistet.

9.1. Nach der Praxis des Bundesgerichts ist eine Gemeinde in einem

Sachbereich autonom, wenn das kantonale Recht dafür keine abschliessende

Ordnung trifft, sondern diese ganz oder teilweise der Gemeinde zur Regelung

überlässt und ihr dabei eine relativ erhebliche Entscheidungsfreiheit

einräumt. Art. 48 der Verfassung vom 18. April 1869 des eidgenössischen

Standes Zürich (im Folgenden: KV) verleiht den Gemeinden allgemein das

Recht, ihre Angelegenheiten innerhalb der Schranken der Verfassung und

Gesetze selbstständig zu ordnen. Art. 22 KV bestimmt, dass der Kanton

die Anstrengungen der Gemeinden zur Förderung der Krankenpflege

unterstützt. Nach § 5 Abs. 1 des Gesundheitsgesetzes erfüllen die Gemeinden

die Aufgaben, die ihnen die Gesundheitsgesetzgebung überträgt. § 39 des

Gesundheitsgesetzes bestimmt, dass der Kanton Spitäler errichtet und betreibt,

deren Einzugsgebiet sich über den ganzen Kanton erstreckt; die Errichtung

und der Betrieb anderer Spitäler sind Sache der Gemeinden. Für den Betrieb

eines Krankenhauses bedarf es einer Bewilligung der Gesundheitsdirektion,

welche nur aus schwerwiegenden Gründen verweigert oder entzogen

werden kann (§ 43 Gesundheitsgesetz). In gesundheitspolizeilicher Beziehung

unterstehen die Krankenhäuser der Aufsicht der Gesundheitsdirektion (§ 42

Abs. 1 Gesundheitsgesetz). § 40 des Gesundheitsgesetzes sieht Staatsbeiträge an

Bau und Betrieb von Krankenhäusern vor.

Nach dieser Ordnung kommt den zürcherischen Gemeinden auf dem Gebiet

des Krankenhauswesens eine relativ erhebliche Entscheidungsfreiheit zu.

Diese wird freilich faktisch dadurch eingeschränkt, dass es der Kanton als

Subventionsgeber in der Hand hat, bestimmend einzugreifen (BGE 113 Ia 344

E. 2a). Der Bundesrat schliesst daraus, dass sich die Zürcher Gemeinden und

Gemeindeverbände für Fragen der Subventionierung der von ihnen geführten

Spitäler nicht auf die Gemeindeautonomie berufen können; der Entzug von

Staatsbeiträgen verstösst daher nicht gegen diese Autonomie, selbst dann

nicht, wenn der Spitalträger nicht mehr in der Lage sein wird, sein Spital oder

die betroffene Abteilung ohne Staatsbeiträge weiterzuführen.

Ebenso wenig wie bei Subventionen kann nach der Praxis des Bundesgerichts

Autonomie bei Planungen bestehen, deren Aufgabe gerade darin liegt,

die Bedürfnisse der verschiedenen Gemeinden und Regionen auf einer

übergeordneten Ebene zu koordinieren, und die daher zwangsläufig auf

kantonaler Ebene erfolgen müssen, wie dies namentlich für die Spitalplanung

zutrifft (BGE 121 I 221 E. 3a).

9.2. Der Bundesrat schliesst aus den zitierten Urteilen des Bundesgerichts,

dass die Zürcher Gemeinden sich nach kantonalem Recht für die Spitalplanung

nicht auf die Gemeindeautonomie berufen können. Dies gilt auch im

vorliegenden Fall, wie die folgenden Erwägungen zeigen.

Mit dem RRB 1347 hat der Regierungsrat rechtlich nicht über den Betrieb

des Kreisspitals Bauma entschieden, was Sache der Gemeinden oder des

Gemeindezweckverbandes wäre (§ 39 Abs. 2 Gesundheitsgesetz). Der

Regierungsrat hat dem Kreisspital auch nicht die Bewilligung entzogen, die

dieses für den Betrieb benötigt (§ 43 Gesundheitsgesetz). Er hat dem Spital

(Akutabteilung) einzig keinen Leistungsauftrag für die Tätigkeit zu Lasten der

obligatorischen Krankenpflegeversicherung erteilt und dieses daher nicht in

die Liste A aufgenommen. Aus rechtlicher Sicht kann daher das Kreisspital

Bauma seine stationäre Akutabteilung weiterführen. Dass es vermutlich

faktisch dazu nicht mehr in der Lage sein wird, wenn es nicht in die Liste A

aufgenommen wird, verstösst nicht gegen eine allfällige Autonomie. Der

Beschwerdeführer beruft sich daher zu Unrecht auf eine Verletzung der

Gemeindeautonomie.

Eine relative erhebliche Entscheidungsfreiheit der Gemeinden in der Planung

liesse sich nach Ansicht des Bundesrates auch nicht mit Art. 39 Abs. 1 Bst. d

KVG vereinbaren, der die Kantone zur Planung für eine bedarfsgerechte

Spitalversorgung anhält. Dieser Pflicht kann der Kanton nur nachkommen,

wenn er die kommunalen und regionalen Kapazitäten auf die bedarfsgerechte

Versorgung ausrichtet, nötigenfalls auch gegen den Willen der Gemeinden

oder Gemeindeverbände. Das schliesst nicht aus, dass die Planung auf

unterer Stufe (z.B. durch Gemeinden oder Bezirke) vorbereitet wird. Die

materielle Verantwortlichkeit für das Ergebnis der Planung und für die

Gestaltung der Spitalliste liegt gemäss Bundesrecht jedoch so oder anders

beim Kanton. Daraus folgt, dass auch die Zuständigkeit für Entscheide über die

Spitalplanung und die Spitalliste auf kantonaler Stufe angesiedelt sein muss.

Dieses übergeordnete Recht, das auch nach kantonalem Recht den Spielraum

der Gemeinden begrenzt, schliesst in diesem Sinne die Gemeinden oder

Gemeindeverbände von der selbstständigen Erledigung der Spitalplanung aus

und steht der Gewährung autonomer Befugnisse beim Erlass der Spitalliste

entgegen (vgl. § 14 Abs. 1 Gemeindegesetz und § 5 Abs. 1 Gesundheitsgesetz).

Insoweit kann den Gemeinden daher keine Autonomie zukommen.

Dass für die Spitalplanung und den Erlass der Spitalliste auf kantonaler Stufe

eine andere Behörde als der Regierungsrat (beispielsweise der Kantonsrat)

zuständig gewesen wäre, findet im kantonalen Recht ebenfalls keine Stütze

(vgl. Art. 31, Art. 37 und Art. 40 KV; § 2 ff. Gesundheitsgesetz). Der Zürcher

Kantonsrat sieht dies nicht anders. Die Behördeninitiative auf Gewährleistung

des permanenten Zutrittes zu Leistungen des Gesundheitswesens in den

Regionen fand im Zürcher Kantonsrat die vorläufige Unterstützung von

nur 36 Ratsmitgliedern, womit das notwendige Quorum von 60 Stimmen

nicht erreicht wurde, wie bereits dargelegt worden ist (E. 8.1 hiervor). Dies

bedeutet, dass sich das notwendige Quorum für eine Initiative nicht fand, die

im Ergebnis die Zuständigkeit des Regierungsrates für die Planung und den

Erlass der Spitalliste angetastet hätte.

Wenn somit nach der gesetzlichen Ordnung die Zuständigkeit für die

Spitalplanung und den Erlass der Spitalliste auf kantonaler Ebene liegt, so

bedeutet dies, dass die zuständigen kantonalen Behörden sich zwangsläufig

auch mit der Bedarfsplanung für die kantonseigenen Spitäler befassen müssen,

um den bundesrechtlichen Auftrag zur Spitalplanung erfüllen zu können

(Art. 39 Abs. 1 Bst. d und e KVG). Insoweit nehmen sie öffentliche Interessen

wahr, was für sich allein keine Befangenheit zu begründen vermag, weshalb

der Bundesrat in diesem Punkt die Bedenken des Beschwerdeführers nicht

teilen kann (BGE 103 Ib 137 E. 2). Anders verhielte es sich nur dann, wenn

neben dem genannten Umstand konkrete Anhaltspunkte für Befangenheit

von Mitgliedern der zuständigen kantonalen Behörden vorlägen, was im

vorliegenden Fall nicht zutrifft.

10. Materielles Ergebnis zur Liste A

Im Ergebnis ist somit festzuhalten, dass der Entscheid des Regierungsrates,

das Regionalspital Bauma nicht in die Liste A aufzunehmen, nicht gegen

Bundesrecht verstösst.

10.1. Der Regierungsrat hat die Bedarfsplanung (Ermittlung der Kapazitäten

der Leistungserbringer sowie Erhebung des gegenwärtigen und künftigen

Bedarfs der Bevölkerung an stationären Leistungen) richtig durchgeführt

und darf und muss gemäss Bundesrecht einen Abbau der überkapazitäten

an Spitalbetten anstreben. Die Prognose, wonach bei der Variante

«Konzentration» sich wirksamer Kosten eindämmen lassen als bei der Variante

«linearer Abbau», lässt sich nicht beanstanden. Wenn der Regierungsrat

deswegen einen Teil der überzähligen Betten durch die Nichtaufnahme

von organisatorischen Spitaleinheiten in die Liste A abbauen will, was der

Variante «Konzentration» entspricht, so hat er sich damit von einem Kriterium

leiten lassen, das den Zielen der Spitalplanung entspricht, nämlich die Kosten

der stationären Versorgung einzudämmen, und hat sein Auswahlermessen

korrekt ausgeübt. Im Rahmen der Variante «Konzentration» hat sich der

Regierungsrat mit Blick auf die Qualität der stationären Versorgung der

Bevölkerung zu Recht für die Aufhebung der untersten Versorgungsstufe

(dezentrale teilregionale Grundversorgung durch die Regionalspitäler)

entschieden.

10.2. Der Entscheid ist auf hinreichend transparente Daten gestützt, weshalb

es nicht nötig ist und in diesem Sinne unverhältnismässig wäre, hiefür vom

Regierungsrat zusätzliche detaillierte Wirtschaftlichkeitsberechnungen zu

verlangen (Art. 12 VwVG). Die Planung des Bettenbedarfs ist ein taugliches

Mittel, um die Kosten der stationären Versorgung einzudämmen. Die

Zürcher Spitalplanung 1998 lässt sich aus dieser Sicht daher nicht in

Frage stellen, auch wenn zutreffen mag, dass sich die Eindämmung der

Kosten der stationären Versorgung mit anderen Instrumenten ebenfalls

erreichen liesse. Daher besteht auch kein Grund, den Entscheid über die

Spitalliste zurückzustellen, bis die Massnahmen des Projektes LORAS

(Leistungsorientierte Ressourcenallokation im Spitalbereich) ihre volle

Wirksamkeit entfalten.

Auf Grund der vorliegenden Daten lässt sich die Behauptung des

Beschwerdeführers nicht stützen, dass die Versorgungsaufträge für die

Spitäler der Liste A nicht definiert sind und sich die Liste A kostentreibend

auswirken wird. Nicht stichhaltig ist auch der Vorwurf des Beschwerdeführers,

die Bedarfsplanung des Regierungsrates gemäss Art. 39 Abs. 1 Bst. d KVG sei

unverhältnismässig. Und schliesslich hat der Regierungsrat mit dem Vorgehen

zum Erlass der Liste A und mit der materiellen Regelung in der Liste A die

Gemeindeautonomie nicht verletzt und auch nicht gegen den Grundsatz der

Verhältnismässigkeit staatlichen Handelns verstossen. Der Entscheid hält

auch im Übrigen vor der Bundesverfassung stand, weil der Beschwerdeführer

als öffentliches Spital bzw. öffentlichrechtliche Trägerschaft sich nicht auf

die Handels- und Gewerbefreiheit (Art. 31 BV) und die daraus abgeleiteten

Garantien wie Chancengleichheit und Wettbewerbsneutralität berufen kann

(René A. Rhinow in Kommentar BV, Basel/Bern/Zürich 1996, Art. 31, Rz. 100).

10.3. Im Akutbereich gewährleistet die Liste A auch nach Aufhebung der

untersten Versorgungsstufe (dezentrale teilregionale Grundversorgung durch

die Regionalspitäler) die bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung in

dem vom Betrieb des Beschwerdeführers abgedeckten Einzugsgebiet und

Leistungsspektrum. Sie trägt zur Koordination der Spitäler bei, optimiert

die Ressourcen, baut überkapazitäten der Spitäler ab und dämmt damit die

Kosten der stationären Versorgung der Bevölkerung ein. Soweit es um die

Regionalspitäler geht, beruht die Liste A auf einer richtigen und vollständigen

Ermittlung des massgeblichen Sachverhalts sowie auf richtiger Auslegung des

Bundesrechts und trägt dem Gebot der Angemessenheit Rechnung (Art. 49

VwVG).

10.4. Der Bundesrat sieht daher keinen Grund, die Liste A aufzuheben und

zur Neufestsetzung an die Vorinstanz zurückzuweisen, weshalb die Ziff. 1, 2

und 5 des Antrags in der Beschwerde abzuweisen sind.

11. Rüge der Verletzung der EMRK (Rechtsweg)

Der Beschwerdeführer macht zum Verfahrensweg geltend, dass er nach Art. 6

EMRK Anspruch auf eine gerichtliche Beurteilung der Spitalliste 1998 habe. Er

ersucht daher den Bundesrat, das im KVG die kantonale Spitalliste betreffende

Rechtsmittelverfahren sowie seine Rechtsmittelbelehrung im Einklang mit

Art. 6 § 1 EMRK umzugestalten.

11.1. Art. 6 § 1 EMRK verleiht jedermann unter anderem Anspruch

darauf, dass im Streitfall ein Richter über zivilrechtliche Ansprüche und

Verpflichtungen entscheidet.

Das Bundesamt für Justiz (BJ) hat nach Eingang der ersten Beschwerden

gegen kantonale Spitallisten mit dem EVG einen grundsätzlichen

Meinungsaustausch über die Zuständigkeitsfrage durchgeführt (vgl. Antwort

des Bundesrates vom 14.5.1997 auf die Einfache Anfrage Suter [Nr. 96.1134],

Menschenrechtsverstösse im Krankenversicherungsgesetz?, AB 1997 N

1589). Das EVG antwortete am 23. August 1996, es sei in dieser Sache nicht

zuständig, weil die Verwaltungsgerichtsbeschwerde auf diesem Gebiet

ausgeschlossen sei. Zur Begründung machte es im Wesentlichen geltend,

Spitalplanungen und Spitallisten beruhten nicht auf Bundesrecht, sondern

stellten selbstständiges kantonales Recht dar. Anderer Auffassung in dieser

Frage war allerdings das Bundesgericht, das mehrere bei ihm eingereichte

staatsrechtliche Beschwerden gegen kantonale Spitallisten dem Bundesrat

zur Beurteilung überwies und damit wie der Bundesrat davon ausgeht, die

Spitallisten beruhten auf Bundesrecht (E. 1.2.1 hiervor). Das EVG warf zudem

die Frage auf, ob Spitallisten überhaupt Verfügungen darstellten. Wenn dies

verneint werde, stelle sich die Frage der Verletzung der EMRK gar nicht, weil

die Rechtsweggarantie der Konvention für Erlasse nicht gelte.

11.2. Der Bundesrat hat vom Ergebnis des Meinungsaustauschs Kenntnis

genommen und entschieden, dass die geltende Zuständigkeitsordnung und die

zeitliche Dringlichkeit der Entscheide über die Spitallisten (Art. 53 Abs. 1 und

3 KVG) keinen Spielraum lassen und er daher keine andere Wahl hat, als die

Streitigkeiten materiell zu beurteilen.

Es mag sein, dass die wirtschaftlichen Folgen der Nichtaufnahme des

Betriebs des Beschwerdeführers in die Spitalliste dafür sprechen, ein Gericht

entscheiden zu lassen, wie der Beschwerdeführer in seinen Eingaben

vorbringt.

Anderseits ist es aber ebenso richtig, dass sich auch Gründe für die

Beurteilung der Spitallisten durch den Bundesrat namhaft machen lassen.

Spitallisten beruhen auf Planungsentscheiden, bei denen ein beträchtlicher

Ermessensspielraum besteht und Aspekte der Zweckmässigkeit eine grosse

Rolle spielen. Das KVG und seine Zulassungsordnung für Spitäler bezwecken

eine sozialverträgliche Krankenversicherung und nicht die Sicherung von

Einkommen der Leistungserbringer auf Kosten der öffentlichen Hand und

der sozialen Krankenversicherung. Das Landesrecht garantiert den Spitälern

mithin keinen Anspruch auf Aufnahme in die Spitalliste, sondern höchstens

- bei privaten Trägerschaften - eine angemessene Einbeziehung in die Planung

(Art. 39 Abs. 1 Bst. d KVG). Bei Streitigkeiten über die Aufnahme von Spitälern

in die Spitallisten kann es sich aus dieser Sicht somit nicht um Streitigkeiten

über zivilrechtliche Ansprüche im Sinne von Art. 6 § 1 EMRK handeln (vgl.

Antwort des Bundesrates, a.a.O., 1590).

11.3. Diese Rechtslage erlaubt dem Bundesrat auch nicht, das

Rechtsmittelverfahren des KVG für die kantonale Spitalliste und die

Rechtsmittelbelehrung im Einklang mit Art. 6 § 1 EMRK umzugestalten und

den Weg an ein Gericht zu öffnen, wie der Beschwerdeführer beantragt.

Solche Lösungen lassen sich nach Ansicht des Bundesrates rechtlich

einwandfrei nicht im Rahmen des geltenden Rechts, sondern nur über eine

änderung des KVG (Art. 53 Abs. 1) und gegebenenfalls des OG (Art. 129)

verwirklichen. Ziff. 6 des Antrags in der Beschwerde ist daher abzuweisen.

12. Gesamtergebnis (Liste A und Liste B)

Im Ergebnis ist daher festzuhalten, dass die Ziff. 1, 2, 5 und 6 des Antrags

in der Beschwerde sowie die beweis- und verfahrensrechtlichen Anträge

vollumfänglich abzuweisen sind. Ziff. 3 des Antrags ist gutzuheissen, und

Ziff. 4 ist durch die Zwischenverfügung des Eidgenössischen Justiz- und

Polizeidepartements (EJPD) vom 21. November 1997 gegenstandslos geworden.

13. Übergangsrecht

Zu entscheiden bleibt die Frage, auf welchen Zeitpunkt die Nichtaufnahme

des Kreisspitals Bauma in die Liste A in Rechtskraft treten und damit ihre

Rechtswirkungen entfalten soll.

13.1. In der Zwischenverfügung vom 21. November 1997 hat das EJPD die

aufschiebende Wirkung der Beschwerden gegen die Spitalliste 1998 zu Recht

insoweit bestätigt, als sich für jene Kliniken, in deren Namen Beschwerde

gegen die Spitalliste des Kantons Zürich erhoben wurde, die Zulassung bis

zum Entscheid des Bundesrates in der Hauptsache weiterhin nach Art. 101

Abs. 2 KVG richtete und diese Spitäler daher im bisherigen Umfang als

Leistungserbringer zugelassen blieben. Darüber hinaus wurde die Zürcher

Spitalliste 1998 von der aufschiebenden Wirkung der Beschwerden nicht

erfasst, weshalb das EJPD insoweit den Beschwerden die aufschiebende

Wirkung (teilweise) entzogen hat.

Daraus folgt, dass die vorliegende Beschwerde für den Beschwerdeführer

aufschiebende Wirkung hatte. Dies hiess, dass die Nichtaufnahme des

Kreisspitals Bauma in die Liste A einstweilen nicht wirksam wurde und dieses

bis zum Entscheid des Bundesrates in der Sache im bisherigen Umfang als

Leistungserbringer nach Art. 101 Abs. 2 KVG zugelassen blieb.

13.2. Die Frage, ob eine angefochtene Verfügung während der Dauer des

Suspensiveffektes der dagegen eingereichten Beschwerde auch dann nicht

vollstreckt werden kann, wenn sie im Beschwerdeverfahren bestätigt

wird, oder ob der die Verfügung bestätigende Beschwerdeentscheid die

rückwirkende Aufhebung des Suspensiveffektes bewirkt, lässt sich nicht

einheitlich ein für alle Mal beantworten. Es kommt auf die Besonderheiten

des Einzelfalles und auf die jeweilige Interessenlage an. Demnach ist im

vorliegenden Fall zu prüfen, welche Gründe für und welche gegen eine

rückwirkende Aufhebung des Suspensiveffektes sprechen (BGE 112 V

76 E. 2 und 3). Sachlich damit verknüpft ist die Frage, ob die Folgen des

bundesrätlichen Entscheides so beschaffen sind, dass im Interesse des

betroffenen Spitals und weiterer Kreise eine Übergangsfrist über den

bundesrätlichen Entscheid hinaus zu gewähren ist. Diese Fragen fallen in

die Zuständigkeit des Bundesrates (E. 1.1 und 1.2 hiervor) und sind von Amtes

wegen zu prüfen.

Der Bundesrat berücksichtigt in seiner Praxis namentlich den Grundsatz,

dass die in der Zwischenverfügung des EJPD getroffene einstweilige Regelung

dem unterliegenden Beschwerdeführer nicht zum Schaden der obsiegenden

Gegenparteien einen Vorteil verschaffen darf (BGE 112 V 76 E. 2 und 3; RKUV

6/1997 S. 372 E. 13.1). Der VZKV als Gegenpartei hat im vorliegenden Verfahren

eine Vernehmlassung eingereicht, hiebei jedoch nicht selbstständige Anträge

zu einzelnen Beschwerden gestellt. Er kann daher in diesem Sinne nicht

als obsiegende Gegenpartei betrachtet werden. Als obsiegende Gegenpartei

kann auch der Regierungsrat nicht gelten, weil dieser als Vorinstanz nach

der Terminologie des VwVG von der Gegenpartei unterschieden wird und mit

Blick auf diese verfahrensrechtliche Stellung ebenfalls nicht als obsiegende

Gegenpartei betrachtet werden kann (vgl. Art. 57 Abs. 1 und Art. 64 Abs. 2 und

3 VwVG). Die Praxis des Bundesrates lässt sich daher nicht ohne weiteres auf

den vorliegenden Sachverhalt übertragen.

Der Bundesrat verfügt somit in dieser Frage über einen Spielraum und wägt

in diesem Rahmen die auf dem Spiel stehenden Interessen gegeneinander

ab. Auf der einen Seite stehen die Interessen des Kantons Zürich und des

VZKV, denen aus finanziellen Gründen an einer raschen und rückwirkenden

Nichtaufnahme des Kreisspitals Bauma in die Liste A liegt (E. 5.1 hiervor).

Dem stehen die Interessen jener Versicherten gegenüber, die sich seit dem

1. Januar 1998 in der allgemeinen Abteilung des Kreisspitals Bauma zu

Lasten der obligatorischen Krankenversicherung behandeln liessen. Die

rückwirkende Nichtaufnahme des Kreisspitals Bauma in die Liste A hiesse

für sie, dass sie den Kassen die von diesen übernommenen Pauschalen

zurückerstatten müssten (Art. 41 Abs. 1 KVG). Dies liesse sich vertreten,

wenn die Versicherten damit hätten rechnen müssen, dass der Bundesrat

die vorliegende Beschwerde abweisen und die rückwirkende Nichtaufnahme

in die Liste A anordnen würde, was nicht zutrifft. Die Beschwerde liess sich

nicht von vornherein als aussichtslos bezeichnen, und der Entscheid über die

Rückwirkung ist praxisgemäss dem Bundesrat vorbehalten, weshalb sich das

EJPD in der Zwischenverfügung weder in der Sache noch zur Rückwirkung

äussern konnte. Unter diesen Umständen liesse es sich nicht vertreten, die

Versicherten das Risiko des Ausgangs des vorliegenden Verfahrens tragen zu

lassen. Der Bundesrat gewichtet diese Interessen höher als jene der Kassen

und des Kantons.

13.3. Die Nichtaufnahme des Spitals in die Liste A soll daher nicht

rückwirkend erfolgen. Dies bedeutet, dass im Sinne der Zwischenverfügung

des EJPD das Kreisspital Bauma bis zum Tag des vorliegenden Entscheides

des Bundesrates als Leistungserbringer im Sinne von Art. 101 Abs. 2 KVG

zugelassen bleibt.

13.4. Damit sich auch die Versicherten, welche zum genannten Zeitpunkt

im Spital Bauma behandelt werden oder sich bereits für eine Behandlung

angemeldet haben, auf die neue Lage einstellen können, soll die

Nichtaufnahme des Spitals in die Liste A des Kantons Zürich 6 Monate ab

Ende jenes Monats rechtswirksam werden, in welchem die vom Bundesrat

bezeichneten Ziffern des Dispositivs des vorliegenden Entscheides im

kantonalen Amtsblatt publiziert werden. Damit wird auch im Interesse des

Spitals und des betroffenen Personals die Übergangsfrist erstreckt und damit

die Anpassung an die neue Lage erleichtert, was auch der Angemessenheit

der Lösung dient (Art. 49 Bst. c VwVG). Dies bedeutet, dass das Spital noch

während der genannten Frist im bisherigen Umfang als Leistungserbringer

gemäss Art. 101 Abs. 2 KVG zugelassen bleibt.

Für die 6 Monate nimmt der Bundesrat Mass an der Übergangsfrist, welche

den betroffenen Spitälern auf Grund des RRB 1347 zustand. Dieser erging am

25. Juni 1997 und wurde in der Folge im kantonalen Amtsblatt veröffentlicht.

Gemäss RRB trat die Spitalliste auf den 1. Januar 1998 in Kraft, was eine

Übergangsfrist von rund 6 Monaten ergibt. Eine solche Frist ist angesichts

der mit dem Übergang verbundenen Probleme nötig.

Daran ändert nichts, dass der Kanton sich an der Bewältigung der personellen

Probleme auf der Basis der vom Regierungsrat am 9. Oktober 1996

festgelegten Grundsatzbestimmungen für den Erlass von Sozialplänen

beteiligen und die Gesundheitsdirektion für das betroffene Personal im

Rahmen ihrer Möglichkeiten innerbetriebliche Angebote wie beispielsweise

Teambegleitungen, Anpassungsprozesse und neue Arbeitszeitmodelle

unterstützen wird. Die Kosten des Stellenabbaus werden primär bei

den Trägerschaften der betroffenen Spitäler anfallen. Soweit es sich um

staatsbeitragsberechtigte Betriebe handelt, wird sich der Kanton Zürich im

Rahmen der erwähnten Grundsatzbestimmungen beteiligen.

Der Klarheit halber ist zweierlei beizufügen:

Bei den 6 Monaten handelt es sich nicht um eine verfahrensrechtliche,

sondern um eine materiellrechtliche Frist, die zudem erst nach Abschluss

des Verfahrens vor dem Bundesrat ihre rechtlichen Wirkungen entfaltet.

Dies bedeutet, dass das Verwaltungsverfahrensgesetz und insbesondere die

Vorschrift über den Stillstand der Fristen (Art. 22a VwVG) auf die 6 Monate

nicht anwendbar sind (Art. 1 Abs. 1 VwVG).

Das Kreisspital Bauma ist berechtigt, aber nicht verpflichtet, während der

genannten 6 Monate gemäss Art. 101 Abs. 2 KVG weiterzuarbeiten. Soweit

auch andere Vorschriften und Verpflichtungen nicht entgegenstehen, ist es

daher dem Träger des Spitals unbenommen, den Betrieb der betroffenen

Akutabteilung vor Ablauf der Frist zu reduzieren oder einzustellen.

(...)

Schweizerisches Bundesarchiv, Digitale Amtsdruckschriften

Archives fédérales suisses, Publications officielles numérisées

Archivio federale svizzero, Pubblicazioni ufficiali digitali

JAAC 64.13 - Entscheid des Schweizerischen Bundesrates vom 17. Februar 1999, auch

erschienen in Kranken- und Unfallversicherung, Rechtsprechung und Verwaltungspraxis

[RKUV] 3/1999 S. 211

In Verwaltungspraxis der Bundesbehörden

Dans Jurisprudence des autorités administratives de la Confédération

In Giurisprudenza delle autorità amministrative della Confederazione

Jahr 2000

Année

Anno

Band 64

Volume

Volume

Seite ---

Page

Pagina

Ref. No 150 004 586

Das Dokument wurde durch das Schweizerische Bundesarchiv und die Bundeskanzlei konvertiert.

Le document a été digitalisé par les Archives Fédérales Suisses et la Chancellerie fédérale.

Il documento è stato convertito dall'Archivio federale svizzero e della Cancelleria federale.