Health Insurance Act: Subsidies Adjustment

#ST# 96.429

Initiative parlementaire

Loi sur l'assurance-maladie (LAMal)

Abrogation de l'article 66, 3e alinéa, deuxième phrase

(Schiesser)

Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique

du Conseil des Etats

du 12 mai 1997

Monsieur le Président, Mesdames et Messieurs,

Conformément à l'article 21quater, 3e alinéa, de la loi sur les rapports entre les

conseils (LREC), nous vous présentons le présent rapport, que nous transmettons

simultanément au Conseil fédéral pour avis.

La commission propose d'approuver le projet d'arrêté joint à ce rapport.

12 mai 1997 Au nom de la commission:

Le président, Fritz Schiesser

1997-317 1181

Rapport

l Rappel des faits

La loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal; RS 832.10) est entrée en vigueur

le 1er janvier 1996. Cette loi, en lieu et place des subventions d'un montant

équivalent versées à toutes les caisses d'assurances, prévoit des subsides permet-

tant d'accorder des réductions de primes aux assurés de condition économique

modeste. La suppression des subventions fédérales aux caisses d'assurance a

contribué, entre autres facteurs, au renchérissement important des primes d'assu-

rances observé en 1996, ce qui a considérablement grevé le budget de nombreux

assurés, en particulier des familles disposant de revenus faibles ou moyens. Il est

également apparu que le niveau des primes présentait de grandes disparités

suivant les cantons. L'écart est particulièrement flagrant entre les cantons de la

Suisse centrale et orientale, où les primes sont relativement basses, et les cantons

de la Suisse romande, où les primes sont très élevées. Dans le but d'atténuer

quelque peu ces différences, le Conseil fédéral, au moyen d'une modification

d'ordonnance arrêtée le 17 juin 1997, a révisé le mode de répartition des subsides

versés aux cantons. Ce faisant, il a exercé les compétences que lui donne l'article

66,3e alinéa, LAMal: en vertu de cette disposition, le Conseil fédéral, pour fixer la

part des subsides fédéraux qui revient à chaque canton, peut prendre en considé-

ration, outre la capacité financière des cantons et leur population résidente, la

prime moyenne pour l'assurance obligatoire des soins de chaque canton. Ainsi, la

nouvelle version de l'article 3,1er alinéa, lettre d, de l'ordonnance du 12 avril 1995

sur les subsides fédéraux destinés à la réduction de primes dans l'assurance-

maladie (RS 832.112.4) prévoit que 35 pour cent de la contribution fédérale totale

sera répartie d'après l'indice des primes et 65 pour cent d'après la capacité

financière.

Cette modification d'ordonnance a entraîné la redistribution d'environ 45 millions

de francs, qui seront désormais affectés aux cantons où les primes sont les plus

élevées (voir tableau en annexe). 18 cantons et demi-cantons voient leur part des

subsides diminuer, tandis que huit cantons la voient augmenter. Les variations

observées s'échelonnent de 238 000 francs pour Baie-Campagne à 10,2 millions de

francs pour le canton d'Argovie. Suite à cette modification, onze cantons ont

déposé une initiative cantonale visant à la suppression de l'article 66, 3e alinéa,

deuxième phrase, LAMal (Thurgovie, Grisons, Saint-Gall, Schaffhouse, Appen-

zell Rhodes-Extérieures, Appenzell Rhodes-Intérieures, Glaris, Unterwald-le-

Bas, Schwyz, Argovie et Lucerne). Par ailleurs, le 20 juin 1996, Fritz Schiesser,

député au Conseil des Etats, a déposé une initiative parlementaire de même

teneur. Sur proposition de la commission chargée de l'examen préalable, le

Conseil des Etats, le 29 avril 1997, a décidé de donner suite aux onze initiatives

cantonales, ainsi qu'à l'initiative parlementaire Schiesser. Alors que les initiatives

cantonales ont été transmises au Conseil national, l'initiative Schiesser a été

confiée à la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique (CSSS), qui

a été chargée de préparer un projet d'arrêté. La CSSS a adopté le projet d'arrêté

ci-joint le 12 mai 1997.

1182

2 Considérations

21 Déroulement des travaux dans la commission

et la sous-commission

Le 21 octobre 1996, la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique a

procédé au premier examen de l'initiative parlementaire Schiesser et des initia-

tives cantonales qui avaient déjà été déposées à cette date. Elle a entendu deux

représentants des cantons. Pour examiner la question plus en détail, elle a ensuite

institué une sous-commission, dans laquelle siégeaient les conseillers aux Etats

Schiesser, Collier, Gentil, Rochat, ainsi que la conseillère aux Elats Saudan. Enlre

le 14 janvier el le 17 mars 1997, la sous-commission s'est réunie cinq fois pour

examiner les initiatives relatives à l'article 66 LAMal. Elle a préparé le projel

d'arrêté ci-joinl, que la commission a approuvé sans opposition à sa séance du

24 mars 1997, ainsi qu'à sa séance du 12 mai 1997.

22 Développement des initiatives

221 Origine de l'article 66, 3e alinéa, deuxième phrase, LAMal

Les canlons molivenl leurs initiatives toul d'abord par le fait que l'article 66,

3e alinéa, deuxième phrase, LAMal a déjà fail l'objet de vives conlroverses lors

des débals parlemenlaires. D'abord proposée sous une forme conlraignanle, celle

disposition s'est heurtée à la franche désapprobation des cantons. Par la suite, un

compromis a pu êlre Irouvé en rédigeanl celle disposition sous une forme

polestalive. Il fui égalemenl précisé à mainles reprises que le Conseil fédéral

devait faire preuve de relenue dans l'exercice de cette compétence. Déjà, le

premier projet du Départemenl fédéral de l'inlérieur (DFI) relatif à l'ordonnance

sur les subsides fédéraux destinés à la réduction de primes dans l'assurance-

maladie obligatoire prenait en compte, dans le mode de répartition, la prime

moyenne pratiquée par chaque canlon. De nouveau, la majorilé des canlons s'est

résolument prononcée contre ce projet el le Conseil fédéral a décidé de ne plus en

lenir compie dans la version définitive de l'ordonnance du 12 avril 1995.

L'ordonnance ainsi rédigée consliluail désormais une base pour édicler les

réglemenlalions sur les réductions de primes canlonales. Le sujel a élé remis à

l'ordre du jour le 29 avril 1996, à peine qualre mois après l'enlrée en vigueur de la

LAMal, à la faveur d'une nouvelle procédure de consullalion auprès des gouver-

nemenls cantonaux, mais une fois de plus, la majorité des canlons, ainsi que la

Conférence des direcleurs cantonaux des affaires sanilaires el la Conférence des

direcleurs cantonaux des finances se sont prononcés contre la prise en compte de

la prime moyenne dans le mode de répartition des subsides.

222 Une mesure à l'encontre des objectifs visés

Les auteurs des initiatives foni valoir que la prise en compte de la prime moyenne

dans les cantons va à rencontre de l'objectif priorilaire qui esl d'inciler les canlons

à pratiquer une politique visanl à réduire les coûls dans le domaine de la santé. S'il

1183

est tenu compte de la prime moyenne, les cantons poursuivant une politique visant

à réaliser des économies seront défavorisés par rapport à ceux qui continuent de

maintenir des structures onéreuses. Les 45 millions de francs qui doivent être

redistribués ne sont cependant pas au centre des préoccupations des cantons

ayant déposés ces initiatives. Il est vrai qu'en regard des 1,83 milliard de francs de

subsides (montant maximal) que la Confédération versera en 1996, cette somme

peut paraître négligeable. C'est le principe même qui inquiète les cantons, qui

craignent qu'à l'avenir la prime moyenne prenne toujours plus d'importance et

que le mode de répartition ne devienne, à long terme, qu'un moyen de diriger la

manne fédérale vers les cantons où les primes sont élevées, au détriment des

cantons où les primes sont basses. Cette manière de procéder serait fonda-

mentalement contraire à l'objectif central, qui est de parvenir à une réduction des

coûts dans le domaine de la santé.

223 Une répartition des subsides à la charge des cantons à faible

capacité financière

Les auteurs des initiatives soulignent par ailleurs que les comparaisons établies en

matière de primes d'assurances ne tiennent pas compte d'un aspect essentiel de la

question, à savoir le revenu par habitant de la population. Dans les cantons qui

bénéficient le plus du nouveau mode de répartition, ce revenu est souvent bien

plus élevé que dans les cantons de la Suisse centrale et orientale. Ainsi, favoriser

des cantons tels que Zurich, Baie-Ville ou Genève au détriment de cantons

comme les deux Appenzell, Saint-Gall, les Grisons, Uri ou la Thurgovie équivaut

à transférer les ressources de la Confédération des cantons à faible capacité

financière vers les cantons à forte capacité financière. Il est vrai que dans certains

cantons, les primes ont atteint un niveau tel que les réductions accordées grâce

aux deniers publics se sont révélées insuffisantes pour les assurés de condition

économique modeste. Dans ces cas, il appartient cependant aux cantons d'accor-

der des aides plus généreuses aux personnes concernées. Le droit fédéral ne fixe

en effet aucune limite supérieure en la matière. Il n'est somme toute pas

acceptable de financer la politique dépensière d'un canton dans le domaine de la

santé en modifiant la répartition des subsides fédéraux au détriment des per-

sonnes de condition modeste d'un autre canton. Sans compter que la réduction

des primes n'est qu'un instrument parmi tant d'autres de la politique sociale.

224 Des comparaisons difficiles

Les auteurs des initiatives font également valoir que le niveau des primes est le

reflet de la politique que mènent les cantons dans le domaine de la santé, ainsi que

des dépenses que la population consacre aux prestations de soins. Le niveau des

primes est influencé par de nombreux facteurs, comme des revenus des médecins,

le nombre de lits d'hôpitaux, l'effectif du personnel soignant des hôpitaux et des

autres institutions de soins, ainsi que le niveau de leurs salaires, la consommation

moyenne de médicaments ou encore l'équipement médical de haut niveau. Pour

ne citer qu'un exemple, on compte en Suisse centrale 12,2 médecins pour 10 000

habitants, alors qu'en Suisse romande cette proportion atteint 24,7 médecins pour

10 000 habitants.

1184

Il est toutefois permis de se demander dans quelle mesure le niveau des primes

dans un canton est réellement le reflet des coûts de son système de santé.

L'exercice de la comparaison se révèle en effet difficile, d'une part parce que le

financement direct des hôpitaux par les cantons varie d'un endroit à l'autre, et

d'autre part parce que les systèmes sociaux sont organisés différemment selon les

cantons. La mise en oeuvre de la LAMal devrait permettre de renforcer la

transparence au niveau des coûts dans le domaine de la santé, ce qui, à son tour,

devrait permettre à l'avenir de procéder à des comparaisons pertinentes.

23 Explications relatives au projet d'arrêté

La commission a reconnu le bien-fondé de nombreux arguments avancés par les

auteurs des initiatives. Elle n'a cependant pas voulu, à court terme, remettre en

cause la réglementation actuelle. Le projet de la commission est donc le fruit d'un

compromis. La suppression de l'article 66, 3e alinéa, deuxième phrase, LAMal

empêchera à l'avenir le Conseil fédéral de tenir compte de la prime moyenne pour

l'assurance obligatoire dans chaque canton pour fixer le mode de répartition des

subsides fédéraux. L'article 106, 3e alinéa (nouveau) lui permet cependant de

tenir compte de ce facteur pendant encore six ans à compter de l'entrée en vigueur

de la loi. Les cantons disposent ainsi d'un délai qui leur permettra, d'ici au 1er

janvier 2002, d'adapter leur système de santé aux nouvelles circonstances. Pour

fixer ce délai, la commission ne s'en est pas tenue au cadre de quatre ans prévu par

l'article 66, 2e alinéa, pour fixer le montant des subsides fédéraux, d'une part

parce que le mode de répartition n'est pas lié au montant des subventions, et

d'autre part parce qu'une période transitoire de quatre ans paraissait trop brève.

Si les premiers effets de la LAMal ont été de pousser les primes à la hausse, cette

loi doit aussi avoir des retombées positives, en ce qu'elle doit permettre de réduire

les coûts dans le domaine de la santé. Ces retombées positives se feront sentir au

cours des prochaines années. La solution que préconise la commission apparaît

donc comme un compromis acceptable, qui tient aussi compte de la situation

difficile des cantons dans lesquels le niveau des primes est élevé.

3 Répercussions en matière de finances et de personnel

La modification proposée de la disposition sur le mode de répartition des subsides

fédéraux n'entraînera aucune dépense supplémentaire pour la Confédération.

Des répercussions au niveau du personnel ne sont pas à craindre non plus.

4 Constitutionnalité

L'arrêté fédéral s'appuie sur l'article 34b's de la constitution, qui donne à la

Confédération une large compétence pour introduire l'assurance-maladie. Ces

compétences lui permettent également d'édicter des prescriptions sur la réparti-

tion des subsides fédéraux destinés à la réduction des primes.

N39381

1185

Annexe

1186

Différences chiffrées de la clé de répartition selon que l'indice des primes est pris en considération à raison de 35 pour cent

des subsides fédéraux ou qu'il n'est pas pris en considération

Cantons Population Indice de Indice des Subside fédéral Contribution Subsides Subside fédéral Subside fédéral Subside Contribution Subsides Différence entre Différence entre la Différence entre

résidante la capa- primes 96 d'après la capa- complémen* totaux d'après la capa- d'après t'indice fédéral total complémen- totaux les subsides fède- contribution compté- les subsides

cité finan- cité financière taire du canton cité financière des primes taire du raux d'après l'indice mentaire du canton totaux d'après

cière canton des primes et les d'après l'indice des l'indice des

subsides fédéraux primes et la contri- primes et les

sans l'indice des bution complémen- subsides totaux

primes taire du canton sans sans t'indice des

t'indice des primes primes

1) 2) 3)

A C E B D F B-A D-C F-E

San* l'Indie« d«» prlmn Av«c l'Indie« d«t prime»

ZH riersoo 157 113 253*993783 201 WT 1 57 455*940'940 1 43'041 *000 1 1 7*095*000 260*1 36*000 1 98'91 S'OOO 459-051 '000 6'142'217 -3'032'157 3'1 10*060

BE 951700 64 108 297*501 '894 69'821'387 367*323'282 204*947*000 90*91 8*000 295'865'000 70'546'000 366'4 1 1 '000 -1 '636'894 724 '61 3 -91 2*282

LU 337*300 77 92 ioo'066*i54 so1! 19*979 130-186*133 67*020*000 28*347*000 95'367*000 30'61 9'000 1 25'986'000 -4'699'1 54 499'021 -4'200'1 33

UR 35'200 49 87 1 1 '688*165 1 '897-81 8 1 3'585*982 8*3 1 S'OOO 2*832*000 IVI SO'OOO 1 -872*000 1 3'022'000 -538'165 -25'818 -563'982

SZ 119-400 85 87 34'300'022 1 1 784'248 46'084'270 22-578*000 9'606'000 321 1 84*000 1 1 -985É000 44' 1 69'000 -2'116'022 200752 -I'915'270

OW 3 TOGO 40 86 1 0'673'1 78 1 '291 750 1 1 '964-928 7745-000 2'472'000 10'217'000 1*229*000 1 1'446'OOO -456'178 -62-750 -518'928

NW 35'OQO 106 82 9'23971 4 4'269'076 1 3'508'789 5'81 1*000 2'690-OOQ 8'501'000 4*320*000 12'821'000 -738714 50'924 -687*789

GL 39'100 71 60 1 1 '883'1 95 3'208'053 1 5'091 '248 8*063*000 2'949'000 1 1 '01 2'000 3*255*000 1 4'267*000 -871 *1 95 46-947 -824'248

ZG 89'800 228 68 14*509740 20'149'954 34'659'694 T-006'000 7'289'000 1 4'295'000 1 8'989'000 33'2&4'000 -214740 -1'1 60*954 -V375'694

FR 223*300 58 112 7 1 *509'54 1 1 4*676*536 66' 1 86*076 49'907'000 21 '974'000 71 '881 '000 14733*000 86'61 4'000 371*459 56'464 427'924

SO 235700 79 100 69*364'! 79 21 '&JT&Q8 90'972*047 46'256'000 2 VI 63'000 67'41 9'000 21 '973*000 89*392'000 -1 '945*1 79 365*1 32 - V580'047

3S 200'800 146 121 44766'691 32*735'1 64 77'501 '855 25708'000 21 1058'000 46766'000 32*41 9'000 79*1 85*000 1-999*309 -316*164 1*683'145

3L 249'400 120 108 62*232-970 34*026'804 96'259'773 37'973'000 23'826'000 61 *799'000 34'222'000 96*021 '000 -433-970 1 95'1 96 -238*773

SH 73'500 98 93 20*038'196 e-330'262 28 "3 68' 4 58 1 ?824'000 6'230'000 1 9'054'000 8'453'000 27*507-000 -984-196 122738 -B6V458

AR 54'000 61 73 1 7-085*442 3'756'690 20*&42'1 32 1 1 '847'000 3*801 '000 1 S'648*000 37851000 19'433'000 -V437-442 28*310 -1'409'132

Al 14'400 38 72 4-997-925 559*977 5'557'902 3'643*000 1*003'000 4'646'000 526'000 5'172'000 -35V925 -33'977 -385*902

SG 439700 89 85 1 24*295709 45'41 3*282 1 69708'991 81 ' 1 1 1 "000 3474 1 "000 1 1 S'SSÏOOO 46' 1 70'000 1 62'022'OQO -8'443'709 756718 -7'686'991

GR 187800 69 83 57*5371005 1 4'947'299 72'484'304 39*21 0*000 1 4*569*000 53*779*000 1 5' 1 54'000 68'933'000 -3758'OOS 206701 -3*551*304

AG 520' 100 99 82 1 41*224*656 59'51 5-954 200*740*61 0 90*183*000 39"973'000 1 30*1 56'000 60'37?000 1 90'528'000 -1 1 '068'656 856'046 -1 0*21 2*61 0

TG 219'100 91 80 61 '439-383 23' 1 25*638 84'565*022 39*920*000 1 6*525*000 56'445'OQO 23*504*000 79'949'000 -4'994'383 378'362 -4*616*022

TI 297300 77 24 88'1 99-430 26'548'Û87 1 1 4747*51 7 59*072*000 31*818*000 90'890'000 26*988*000 117*878*000 2'690'570 439'9 1 3 3' 1 30*483

VO 610*600 94 51 1 69' 1 68'1 00 66-502-380 235'670*460 1 09*204*000 7T191 '000 1 86'395'000 67*549*000 253-944*000 17*226'900 1'046'620 18'273'520

VS 266'500 33 07 94*376*197 8'483'585 102*859782 effSS^OOO 25*268*000 94'800W» 7*61 3*000 1 02*41 3*000 423'803 -870-585 -446*782

ME 164-900 53 11 53*880786 9764*91 1 63'645*696 38'013'000 16*109*000 54'122'000 9*721*000 63'643*000 24V214 -43'911 197'304

GE 392*500 136 62 91 '83371 2 SffeST1?! 2 1 51 '491*424 54* 1 25-000 52720*000 1 06'845'000 59'493'000 1 66-338'ODO 1 5'01 1 '288 -1 6471 2 1 4'B46'576

JU 67*500 30 16 24'1 94-232 1 *858'434 26*052-665 1 7-94 1 -000 6'836'000 24*777000 l 'Sge-OOO 26*375*000 582768 -260*434 322'335

Total T 036*900 100 00 1-940WO-000 776*000'000 271 6*000*000 1-261 -000*000 679'OOffOOO 1-940*000-000 776*000*000 2*71 6*000*000

1) Population résidante moyenne 1994

2) Capacité financière du canton pour tes années 1996 et 1 997

3) Indice des primes 1996

Loi fédérale Projet

sur l'assurance maladie

(LAMal)

Modification du

L'Assemblée fédérale de la Confédération suisse,

vu le rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du

Conseil des Etats, du 12 mai 1997'';

vu l'avis du Conseil fédéral du .. .2\

arrête:

I

La loi fédérale sur l'assurance-maladie3' est modifiée comme suit:

Art. 66, 3e al, deuxième phrase

Abrogée

Art. 106, 3e al. (nouveau)

Pendant les six premières années suivant l'entrée en vigueur de la loi, le Conseil

fédéral, lorsqu'il fixe la part des subsides qui revient à chaque canton conformé-

ment à l'article 66, 3e alinéa, peut aussi prendre en considération la prime

moyenne pour l'assurance obligatoire des soins de chaque canton.

II

La présente loi est sujette au référendum facultatif.

Le Conseil fédéral fixe la date de l'entrée en vigueur.

N39381

D FF 1997 III 1181

2) FF 1997 . . .

> RS 832.10

1187

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Initiative parlementaire Loi sur l'assurance-maladie (LAMal) Abrogation de l'article 66, 3e

alinéa, deuxième phrase (Schiesser) Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la

santé publique du Conseil des Etats du 12 mai 1997

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Heft 30

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Datum 05.08.1997

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