VPB 91-071 · Verwaltungspraxis der Bundesbehörden (1987-2017)

Assurance-maladie. Révision 1852 N 6 octobre 1993

#ST# Zwölfte Sitzung - Douzième séance #ST# 91.071

Mittwoch, 6. Oktober 1993, Vormittag Krankenversicherung. Revision

Mercredi 6 octobre 1993, matin Assurance-maladie. Révision

08.00h Fortsetzung -Suite

Vorsitz - Présidence: Herr Schmidhalter Siehe Seite 1820 hiervor - Voir page 1820 ci-devant

Art. 32

Antrag der Kommission

Abs.1

89.243 .... nach Artikel 29 Absatz 2 Buchstaben c bis g. (Rest des Ab-

satzes streichen)

Abs. 2 (neu)

Parlamentarische Initiative Er regelt insbesondere die Zulassung der von Aerzten ange-

(PU K 89.006) stellten Psychotherapeuten und Physiotherapeuten.

Geschäftsprüfungskommission. Abs. 3 (neu)

Bildung einer Delegation Er regelt die Zulassung von selbständig tätigen Psychothera-

Initiative parlementaire peuten.

(CEP 89.006) Abs. 4 (neu)

Er hört zuvor die Kantone und die interessierten Organisatio-

Commission de gestion. nen an.

Constitution d'une délégation

Antrag Meier Samuel

Differenzen - Divergences Abs. 3 (neu)

Siehe Seite 465 hiervor-Voir page 465 ci-devant

Streichen

Beschluss des Ständerates vom 30. September 1993

Décision du Conseil des Etats du 30 septembre 1993 Antrag Bischof

Zustimmung zum Entwurf des Bundesrates

Art. 32

Proposition de la commission

Frau Zölch unterbreitet im Namen der Kommission den fol- Al. 1

genden schriftlichen Bericht: .... selon l'article 29 alinéa 2 lettres c à g. (Biffer le reste de

l'alinéa)

1. Der Nationalrat hat am 17. März 1993 den Beschluss B ver- Al. 2 (nouveau)

abschiedet Er präzisiert durch eine Aenderung des Ge- II règle en particulier l'admission des psychothérapeutes et

schäftsverkehrsgesetzes die Rechte der Geschäftsprüfungs- des physiothérapeutes employés par des médecins.

kommissionen und ihrer Sektionen und Arbeitsgruppen. Al. 3 (nouveau)

2. Der Ständerat hat am 30. September 1993 diesen Beschlüs- II règle l'admission des psychothérapeutes indépendants.

sen zugestimmt Er hat in den Schlussbestimmungen ausser- Al. 4 (nouveau)

dem das Inkrafttreten ausdrücklich geregelt, während der II consulte au préalable les cantons et les organisations inté-

Nationalrat das Inkrafttreten noch offengelassen hatte. Da- ressées.

durch ist eine letzte Differenz zwischen den beiden Räten zu

bereinigen. Proposition Meier Samuel

Al. 3 (nouveau)

MmeZölch présente au nom de la commission le rapport écrit Biffer

suivant:

Proposition Bischof

1. Le 17 mars 1993, le Conseil national s'est prononcé en fa- Adhérer au projet du Conseil fédéral

veur de l'arrêté B. Par le biais d'une modification de la loi sur

les rapports entre les conseils, il précise les droits des Com- Bischof: Bei Artikel 32 habe ich grosse Bedenken, die ich kurz

missions de gestion ainsi que de leurs sections et groupes de erläutern möchte.

travail. Laut dem Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) und der

2. Le Conseil des Etats a approuvé les décisions du Conseil Kommission des Nationalrates soll dieser Artikel keine nen-

national le 30 septembre 1993. Il a fixé en outre expressément nenswerten Auswirkungen auf die Kosten haben. Ja, man sagt

la date d'entrée en vigueur de l'arrêté dans les dispositions fi- sogar, dass dieser Beschluss nur geringen Einfluss auf die Ko-

nales, tandis que le Conseil national laissait cette question en sten haben werde. Wir sprechen hier über 110 Millionen Fran-

suspens. Une dernière divergence subsiste par conséquent ken, und dies aufgrund einer Schätzung des Konkordates der

entre les deux Chambres. Schweizerischen Krankenkassen. Es wird aber schon heute

gemunkelt, dass das Ganze schlussendlich auf 200 Millionen

Ziff. Il Abs. 2 Franken zu stehen kommen wird.

Antrag der Kommission Worum geht es bei diesem Artikel 32? Konkret werden Psy-

Zustimmung zum Beschluss des Ständerates chotherapeuten mit minimaler Ausbildungsdauer oder Berufs-

erfahrung zugelassen. Auch die Zulassung von selbständigen

Ch.llal.2 Psychotherapeuten wird in diesen Artikel gepackt. Ich möchte

Proposition de la commission an dieser Stelle vor solchem Wahnsinn aufs äusserste warnen.

Adhérer à la décision du Conseil des Etats Es sei folgendes Beispiel erwähnt: 1990 gelang es der Födera-

tion der Schweizer Psychologinnen und Psychologen (FSP),

Angenommen -Adopté mit dem Bundesamt für Sozialversicherung einen Vertrag über

6. Oktober 1993 N 1853 Krankenversicherung. Revision

die Vergütung von psychotherapeutischen Abklärungen und soll da bestimmen, welche psychotherapeutische Ausbildung

Behandlungen als medizinische Eingliederungsmassnahme oder welche Schule die richtige ist?

abzuschliessen. 1991 wurde das bestehende Monopol von 3. Zur Leistungsausweitung: Wenn man bedenkt, dass sich

den nichtärztlichen Psychotherapeuten durchbrochen, und eine ernsthafte, seriöse Psychotherapie über Monate und

die FSP wurde dadurch von den Krankenkassen anerkannt; Jahre hinzieht, kann man sich vorstellen, dass die Kosten für

dies alles mit Schützenhilfe des Konkordates der Schweizeri- solche Fälle gross sind. Aus diesem Grund ist auch zu erwar-

schen Krankenkassen. Dieses wiederum versandte an die ihm ten, dass die vom Bundesamt bzw. vom Konkordat geschätz-

angeschlossenen Krankenkassen ein Verzeichnis von Psy- ten Mittel von 110 Millionen Franken nicht ausreichen. Es han-

chotherapeutinnen und -therapeuten, die es für freiwillige Lei- delt sich hier um eine Leistungsausweitung der Grundversi-

stungen empfiehlt. Rund 350 Psychotherapeuten und -thera- cherung, die im Moment nicht möglich, auch nicht verkraftbar

peutinnen sind auf dieser Liste aufgeführt, ausschliesslich Na- ist.

men von FSP-Mitgliedern. Da stehen mir die Haare zu Berge! 4. Zum Psychologenüberangebot: Psychologie war in den

Wer ist nun diese FSP? Die Föderation der Schweizer Psycho- letzten Jahren ein «Modestudium», und es ist heute nicht ganz

loginnen und Psychologen ist ein ideologisch extrem einseitig einfach, sich als frei praktizierender Psychologe eine sorgen-

geprägter privater Verband. Viele Mitglieder sind Nichtakade- freie Existenz zu sichern. Dazu ist aber die soziale Krankenver-

miker. Die linksorientierten Strategen der FSP begnügen sich sicherung nicht da.

aber nicht damit, zum Marsch durch die Institutionen aufzuru- Zusammenfassend meine ich, dass die Psychotherapie der

fen. Vielmehr wollen sie um jeden Preis an die Gelder der Kran- selbständigen Psychologen gemäss meinem Antrag aus der

kenkassen herankommen. Ohne einzelne Namen zu nennen: Krankenpflege-Grundversicherung auszunehmen ist Ich

Es hat Vorstandsmitglieder der FSP, die sich aktiv an der Revo- meine überdies nach wie vor, dass die delegierte Psychothe-

lutionären marxistischen Liga beteiligen. Der Marsch durch rapie, gemäss Absatz 2 dieses Artikels, ihre volle Berechti-

die Institutionen hat ganz linke Seilschaften in entscheidende gung hat

Stellen des Gesundheitswesens gebracht. FSP-Funktionäre Ich beantrage Ihnen Zustimmung zu meinem Antrag.

sind sehr nahe an den Entscheidungsträgern, die die Kriterien

für nichtärztliche Psychotherapie erteilen oder verweigern. Fischer-Seengen: Die Anträge Bischof und Meier Samuel la-

Aeusserungen wie «Wir greifen in das politische Geschehen gen der freisinnig-demokratischen Fraktion nicht vor, als sie

ein und versuchen, es nach unseren Grundsätzen zu steuern» diese Frage behandelte. Ich kann deshalb nicht im Namen der

zeigen uns, dass man die Verfilzung zwischen staatlicher Be- freisinnig-demokratischen Fraktion sprechen, vermute aber,

hörde und dem FSP-Kartell kaum deutlicher ausdrücken dass die beiden Anträge in unserer Fraktion Unterstützung ge-

könnte. Ist es ethisch zu verantworten, die Krankenkassen zu funden hätten.

verpflichten, Hunderte von Mitgliedern eines Psychologenver- Die verschiedenen Leistungserbringer mit Anspruch auf Lei-

bandes zu finanzieren, der eine derart einseitige Ideologie ver- stungen der sozialen Krankenversicherung sind in Artikel 29

tritt, fragwürdige Psychotechniken empfiehlt, in seinen Forde- aufgelistet. Man erhält dort den Eindruck, diese Aufzählung sei

rungen so militant vorgeht und dringend notwendige Kosten- abschliessend. Nun kommt aber in Artikel 32 eine weitere Ka-

erwägungen leichtfertig in den Wind schlägt? Ich würde klar tegorie dazu, nämlich jene der selbständigen Psychothera-

meinen: nein! peuten. Das ist meines Erachtens schon systematisch falsch.

Bei Artikel 32 müsste man die Absätze 2 und 3 konsequenter- Wenn schon, dann hätten diese wohl auch in den Artikel 29

weise streichen. Trotzdem kann ich mich mit der Variante Bun- gehört.

desrat abfinden, da ich hier das gute Gefühl habe, dieser Die Zulassung von selbständig tätigen Psychotherapeuten

werde die ganze Angelegenheit sehr restriktiv handhaben. gemäss Artikel 32 Absatz 3, auch wenn sie nur auf ärztliche

Ich bitte Sie, meinem Antrag, dem Entwurf des Bundesrates zu Anordnung hin tätig sind, bedeutet eine klare Leistungsaus-

folgen, zuzustimmen. weitung. Damit wird ein neuer Berufszweig auf dem Markt zu-

gelassen. Nach Schätzung der Verwaltung wäre mit

Meier Samuel: Ich beantrage Ihnen, Artikel 32 Absatz 3 zu 1000 neuen Leistungserbringern zu rechnen, die alle gelebt

streichen. Gestatten Sie mir eine etwas andere Argumentation haben wollen, und mit 110 Millionen Franken Mehrkosten.

als diejenige meines Vorredners. Diese Zahlen - wie bereits von den beiden Vorrednern ange-

Zum Verständnis darf ich vorausschicken, dass zwischen ärzt- tönt- könnten sich noch erheblich steigern.

licher Psychotherapie - sie wird von Aerzten, vorwiegend von Die Streichung von Artikel 32 Absatz 3 würde nicht etwa die

Spezialärztenfür Psychiatrie und Psychotherapie FMH, durch- Gefahr beinhalten, dass die Versorgung mit psychotherapeuti-

geführt - und nichtärztlicher Psychotherapie - diese wird vor- schen Leistungen nicht mehr gewährleistet wäre. Diese wäre

wiegend von Psychologen durchgeführt - unterschieden wer- genauso wie andere medizinische Hilfeleistungen gewährlei-

den muss. Diskussionspunkt in diesem Artikel ist die nichtärzt- stet. Wer psychotherapeutische Behandlung brauchen

liche Psychotherapie. würde, erhielte diese im Rahmen der sozialen Krankenversi-

Ich begründe Ihnen meinen Antrag wie folgt: cherung. Die Versorgung wäre also trotzdem gesichert. Es

1. Zum psychotherapeutischen Angebot heute: Praktisch geht hier lediglich darum, die Einführung einer neuen Katego-

überall in der Schweiz besteht heute ein gut ausgebautes rie von Leistungserbringern und damit eine Ausweitung der

Netzwerk an psychotherapeutischer Beratung. Dieses Netz- Leistungen, die von der sozialen Krankenversicherung zu be-

werk besteht aus den frei praktizierenden Psychiatern und zahlen sind, zu verhindern.

aus den ambulanten kantonalen psychiatrischen Diensten - Ich bitte Sie deshalb, dem Antrag Bischof, wenigstens aber

ortsweise die sozialpsychiatrischen Dienste bzw. die sozial- dem Antrag Meier Samuel zuzustimmen und damit eine wei-

psychiatrischen Ambulatorien genannt -, die ebenfalls über tere Leistungsausweitung zu verhindern.

Psychologen verfügen. Das Netzwerk wird nicht zuletzt durch

diejenigen Psychologen und Psychotherapeuten ergänzt, die Frau Dormann: Das geltende Krankenversicherungsgesetz

in der delegierten Psychotherapie tätig sind. Dieses psycho- stammt aus dem Jahre 1911. Damals kannte die Medizin nur

therapeutische Angebot genügt - ich spreche aus persönli- die rudimentäre Behandlung von körperlich Erkrankten, und

cher Erfahrung -vollauf für die psychiatrische und psychothe- die Behandlung der psychisch Erkrankten bestand nur im

rapeutische Grundversorgung der Bevölkerung. Fernhalten solcher Patienten von der Gesellschaft Kurz, man

2. Zur Psychotherapeutenausbildung: Die Psychotherapeu- schlosssieein.

tenausbildung schlechthin gibt es nicht. Es gibt keine entspre- Heute hat unsere medizinische Wissenschaft einen beachtli-

chenden schweizerischen Vorschriften oder Fachprüfungen, chen Standard erreicht. Auch die Behandlung der psychisch

wie sie beispielsweise die Aerzte, Zahnärzte, Tierärzte, Apo- Erkrankten basiert heute auf hohem Niveau. Unsere Gesell-

theker usw. abzulegen haben, um später in der sozialen Kran- schaft ist zunehmend bereit, den psychisch erkrankten Men-

kenversicherung tätig sein zu können. Zahlreich sind die psy- schen die gleich hohe Qualität an Betreuung und Behandlung

chotherapeutischen Methoden, zahlreich sind die psychothe- zukommen zu lassen wie den körperlich Erkrankten. Deshalb

rapeutischen Schulen, Auffassungen und Ideologien; und wer soll Ende dieses Jahrhunderts die psychotherapeutische Be-

Assurance-maladie. Révision 1854 N 6 octobre 1993

handlung in einem modernen Krankenversicherungsgesetz gig davon, ob ein Arzt in Fragen der Psychotherapie auch zu-

ihren Platz haben. ständig ist Er ist es bis jetzt aufgrund seiner Ausbildung auch

Ich kenne Patienten und Patientinnen, die wegen Depressio- nicht Diese beruht noch sehr stark und fast ausschliesslich

nen und Schlaflosigkeit jahrelang mit teuren Medikamenten auf den Kenntnissen der Pathologie des menschlichen Orga-

behandelt wurden, ohne Erfolg -ja, früher oder später fühlen nismus und seiner Vorgänge.

sich solche Patienten wegen ihrem chronischen Leiden von Nun laufen zwar im menschlichen Körper selbstverständlich

den Aerzten gar nicht mehr ernst genommen. Dank einer Psy- auch physikalische und chemische Vorgänge ab, die im

chotherapie kann der Ursache solcher psychosomatischen Krankheitsfalle mit physikalischen und medikamentösen The-

Leiden von einzelnen Patienten und Patientinnen auf den rapien angegangen werden. Das Verständnis der biologi-

Grund gegangen werden. Es sind nicht selten einschnei- schen Funktionen ist aber längst nicht auf solche einfache Pro-

dende Erlebnisse im Kindes- und Jugendalter, die später un- zesse allein zurückzuführen. Da der Mensch darüber hinaus

verarbeitet in Form von körperlichen Störungen auftauchen. auch ein seelisches und geistiges Wesen ist und diese Tatsa-

Ich denke an Schockerlebnisse, sexuellen Missbrauch oder che sich auf den Organismus und die körperliche Befindlich-

auch an massive körperliche Beeinträchtigungen nach Unfäl- keit auswirkt, können medizinische Massnahmen allein nicht

len, die einen Menschen psychisch leiden lassen. Nicht jeder unbedingt zur Besserung von Zuständen führen. Sie werden

Patient und jede Patientin bringen die Voraussetzungen zu ei- oft zur blossen Symptombekämpfung und zeitigen langfristig

ner Psychotherapie mit, und nicht jeder Arzt kann Psychothe- trotz erheblichem Aufwand keine positive Wirkung. Die Zahl

rapien durchführen. Dazu braucht es spezielle Ausbildungen, der psychosomatischen Erkrankungen ist überdies stark im

wenn die Psychotherapie zum Erfolg führen soll. Zunehmen begriffen, weshalb es notwendig ist, auch andere

Deshalb hat die Kommission in Artikel 32 ganz klare Hürden Wege der Behandlung zu erwägen.

eingeführt, indem der Bundesrat die Vorgaben zur Zulassung Gewiss wäre es wünschbar, wenn die ärztliche Aus- und Fort-

der Psychotherapeuten in der Verordnung festlegt. bildung den seelischen Komponenten der Gesundheitspflege

Herr Bischof, Ihr Unbehagen haben wir in Artikel 32 berück- und Krankheitsvorsorge mehr Beachtung schenken würde, ja

sichtigt In Tat und Wahrheit geschah auf diesem Sektor bis sie zu einem wesentlichen Bestandteil werden liesse. Da dies

jetzt viel unseriöse Arbeit Gemäss der heutigen Praxis und aber noch nicht der Fall ist, stehen alle jene Behandlungsme-

dem geltenden Krankenversicherungsgesetz hat jeder Arzt thoden, die auf technischen Einrichtungen basieren, automa-

die Möglichkeit, selbst Psychotherapien zu machen und zu tisch im Vordergrund. Dies zeigt sich allein schon in der Tatsa-

verrechnen, auch wenn er keine Ausbildung in Psychothera- che, dass Laboruntersuchungen, Röntgen, aber auch opera-

pie hat Er kann beliebige Personen als Psychotherapeuten tive Eingriffe von den Kassen sehr gut honoriert werden, einfa-

anstellen und sie mit der Durchführung von Psychotherapien che Arztgespräche mit den Patienten dagegen nicht. Daraus

beauftragen oder in seiner Praxis frei arbeiten lassen - auch entsteht natürlich die Versuchung, relativ rasch und entschlos-

wenn die Betreffenden weder eine Ausbildung als Arzt noch sen solche gut bezahlten Leistungen auszuführen. Das liegt

als Psychotherapeut mit sich bringen. keineswegs nur an den Aerzten; auch Patienten sind oft mit

Herr Meier Samuel, seit dem 10. März 1993 gibt es eine dem Vorurteil behaftet, technisch aufwendige Eingriffe seien

Charta, in der die Ausbildung der Psychotherapeuten klar um- ohnehin besser als einfache Behandlungen.

schrieben ist Im Fachbereich Psychotherapie ist die Ausbil- Ich verspreche mir von der vorsichtigen Zulassung selbstän-

dung der Psychotherapeuten deutlich anspruchsvoller, vergli- dig tätiger Psychotherapeuten einen gewissen Meinungswan-

chen mit den Anforderungen, welche von der FMH unter dem del im Verständnis dessen, was Gesundheit alles umfasst, und

Titel «Spezialarzt für Psychiatrie und Psychotherapie» verlangt dass Gesundheit mehr ist als möglichst langes und reibungs-

werden. Um Psychotherapeut zu werden, muss man zuerst loses Funktionieren des Organismus. Krankheit ist nicht nur

die Matura machen. Mit einem abgeschlossenen Hochschul- ein körperlicher Defekt, sie ist ein körperlich-seelisches Ge-

studium im Hauptfach Psychologie oder in einer gleichwerti- schehen. Seelische und geistige Probleme sind daher mit zu

gen Fachrichtung hat man den Nachweis für die durchlaufene berücksichtigen.

Grundausbildung zu erbringen. Anschliessend folgt eine fünf- Welche Bedingungen der Bundesrat letztlich für die Ausbil-

jährige Spezialausbildung in einer integralen, wissenschaft- dung solcher Psychotherapeuten aufstellt, die nichtärztliche

lich anerkannten Psychotherapiemethode, deren Wirksamkeit Psychotherapeuten sind, und was er in Sachen Fortbildung

ein breites Anwendungsgebiet abdeckt. Dann braucht es vorsieht, ist noch ganz offen. Das soll selbstverständlich

noch eine einjährige praktische Tätigkeit in fachlich kontrollier- geregelt werden. Ich wehre mich jedoch dagegen, pauschal

tem Kontakt mit psychisch Kranken. zu sagen, Psychotherapeuten seien a priori nicht gut aus-

Im Gegensatz zum Psychologen, dessen Ausbildung sich auf gebildet.

die Matura und den Hochschulabschluss in Psychologie be- Ich empfehle Ihnen, Artikel 32 in der Fassung der Kommission

schränkt und der somit nur gesunde Personen beraten kann, zu übernehmen und die Streichungsanträge Bischof und

ist der Psychotherapeut aufgrund seiner zusätzlichen Spezial- Meier Samuel abzulehnen.

ausbildung befugt, Krankheiten festzustellen und zu behan-

deln, bei denen nach anerkannter wissenschaftlicher Lehre Bortoluzzi: Die Kommission hat in diesem Artikel 32 unter

Psychotherapie indiziert ist Folglich üben Psychologen und dem Titel «Andere Leistungserbringer» den Einbezug von

Psychotherapeuten aufgrund ihrer Ausbildung, ihrer Tätigkeit selbständig tätigen Psychotherapeuten vorgesehen. Ich habe

und ihrer gesetzlichen Befugnis verschiedene Berufe aus, die Verständnis, dass man diesem Artikel 32, insbesondere des-

keinesfalls gleichzusetzen sind. Das hat man in Artikel 32 ernst sen Absatz 3, skeptisch gegenübersteht.

genommen, indem man der jetzigen unbefriedigenden Situa- Eine Kostenausdehnung ist wohl kaum zu verhindern. Wie

tion Rechnung trägt und die Hürden für die Psychotherapien hoch sie sein wird, ist sicher offen. Aber es wäre falsch, sich

höher legt; damit gibt man dem Beruf den Status, der ihm ge- diesem Berufszweig nun zu verschliessen, indem man den

hört. Streichungsanträgen zustimmt. Es gibt diese Gruppe von Lei-

Ich bitte Sie, die Anträge Meier Samuel und Bischof abzuleh- stungserbringern; sie dokumentieren einerseits eine gewisse

nen und der Kommission zu folgen. Spezialisierung im Gesundheitswesen, tragen aber anderer-

seits auch der wachsenden Zahl von psychischen Problemen

Schmid Peter: Das herkömmliche Gesundheitswesen unter- in unserer Bevölkerung Rechnung. Es wäre nicht richtig, ein-

scheidet immer noch zwei Kategorien von Leistungserbrin- fach so zu tun, als wäre in diesem Bereich alles zum besten

gern, nämlich die Aerzte und das medizinische Hilfspersonal. bestellt Daran ändern auch die Ausführungen von Herrn

Letzterem werden alle irgendwie an der medizinischen Be- Kollege Dr. Meier nichts, der-als Chefarzt in diesem Bereich

handlung der Patienten Beteiligten zugeordnet, von den Kran- tätig -offensichtlich seine Interessen vertritt.

kenschwestern über dieTherapeuten bis hin zu den Spitalcoif- Ich glaube, es ist richtig, dem Bundesrat die Kompetenz zu er-

feuren. Sie alle haben nach gängigem Verständnis auf Anwei- teilen, diese Kategorie von Leistungserbringern in Zusammen-

sung des Arztes zu arbeiten oder bedürfen mindestens einer arbeit mit den Verbänden und den Kantonen in die Gesetzge-

Genehmigung in Form eines Visums. Dies erfolgt oft unabhän- bung einzubinden. Damit kann eine Zulassungsnorm aufge-

6. Oktober 1993 N 1855 Krankenversicherung. Revision

stellt werden, die den hohen Anforderungen in diesem Be- Die Notwendigkeit der Tätigkeit von Psychotherapeuten in un-

reich gerecht wird. serer heutigen Gesellschaft ist nicht bestritten. Die Frage stellt

Ich bitte Sie, den Anträgen der Kommission zuzustimmen. sich: Wie kann man diese Berufsgattung ordnen, und in wel-

chem Ausmass soll sie zu Lasten der sozialen Krankenversi-

Frau Hafner Ursula: Psychisch Kranke brauchen genauso cherung tätig sein können? Heute sind sie nicht zugelassen,

eine Behandlung wie körperlich Kranke. Nach unseren ur- ausgenommen in der Form der «delegierten Psychotherapie»,

sprünglichen Vorstellungen hätten sie die Möglichkeit bekom- der durch Aerzte angestellten Psychotherapeuten, deren Aus-

men sollen, direkt zum Spezialisten zu gehen, ohne Umweg bildung -wie gesagt - nicht geregelt ist.

über einen Arzt Auch die vorausgehenden ärztlichen Abklä- Immerhin bleibt eines festzuhalten: Auch wenn Sie alles strei-

rungen sind nicht kostenlos. Die Aerzte tendieren ausserdem chen, was die Kommission bezüglich Psychotherapie zu Arti-

im heutigen Konkurrenzkampf dazu, möglichst viele Patienten kel 32 beantragt, bleibt die Möglichkeit, dass der Bundesrat,

zu behalten. Davon zeugt auch der Antrag von Dr. Samuel gestützt auf Artikel 29 Absatz 2 Buchstabe e, mittels Verord-

Meier. Aerzte, die nicht selber Psychotherapien durchführen, nung Psychotherapeuten als Leistungserbringer zulassen

könnten in Versuchung kommen, zu viele psychisch Kranke kann. Diese Kompetenz hat er schon heute, er hat sie auch

mit Medikamenten, mit Psychopharmaka, zu behandeln. Al- weiterhin.

lein im Jahr 1990 wurden 218 Millionen Franken für Psycho- An sich wäre dieser Schritt längst fällig. Es ist nicht ganz einzu-

pharmaka ausgegeben. Psychotherapeuten sind bei Ver- sehen, warum ausgerechnet die Psychotherapeuten über-

dacht einer organischen Ursache oder Wirkung einer Krank- haupt nicht als Leistungserbringer zugelassen sind.

heit verpflichtet, einen Arzt beizuziehen. Umgekehrt sind aber Es gilt festzuhalten, dass in der Kommission auch Anträge vor-

die Aerzte nicht verpflichtet, bei psychopathologischem Ver- lagen, die weit über das nun vorliegende Ergebnis hinausge-

dacht eine Fachperson beizuziehen. Die Krankenkasse KFW hen wollten, nämlich die Psychotherapeuten im gleichen

hat gute Erfahrungen mit der Abgeltung der Psychotherapie Sinne wie Aerzte und Chiropraktoren zuzulassen. Dies hat die

gemacht. Die Patienten übernehmen dort einen Teil der Ko- Kommission abgelehnt.

sten und erbringen somit einen Tatbeweis, dass nicht unnötig Die Kommission hat aber in einer ersten Lesung grundsätz-

Behandlungsstunden konsumiert werden. lich - und zwar mit 14 zu 10 Stimmen - zugestimmt, dass eine

Die Kommission schlägt Ihnen nun eine Kompromisslösung Zulassungsverordnung für die freischaffenden Psychothera-

vor. Eine Psychotherapie muss vom Arzt verschrieben wer- peuten geschaffen werden muss.

den. Nach den Vorstellungen der Kommission werden die Sie hat auch zugestimmt - dies ganz deutlich -, dass für die

Aerzte dabei so zurückhaltend sein, dass die Kosten unter von Aerzten angestellten Psychotherapeuten eine Ausbil-

Kontrolle gehalten werden. dungsregelung geschaffen werden muss. Das haben wir mit

Die sozialdemokratische Fraktion kann diesem Kompromiss 22 zu 0 Stimmen beschlossen. Ueber die verschiedenen

zustimmen. Schulen und die neue Charta haben Sie Ausführungen gehört,

ich kann Ihnen diese ersparen. Unbestritten war in der Kom-

Frau Grendelmeier: Das Drama in Artikel 32 ist der Mangel an mission: Diese Ausbildung muss geregelt werden. Der Bun-

klaren Definitionskriterien des Wortes «Psychotherapie». Frau desrat muss dafür einen konkreten Auftrag bekommen.

Dormann hat es auf den Punkt gebracht, indem sie daran erin- Aufgrund von Artikel 29 Absatz 2 sollen dann mittels Verord-

nert hat, dass es seit kurzer Zeit eine Charta gibt, die diesen nung eben auch die Psychotherapeuten zugelassen werden

Definitionsmangel beheben will. können.

Ein Psychotherapeut, der von der psychologischen Studien- Dem Artikel, wie er Ihnen vorliegt, hat die Kommission mit

richtung herkommt, ist heute für sein Fach eigentlich besser 13 zu 0 Stimmen bei 6 Enthaltungen zugestimmt Ich bitte Sie

ausgebildet als ein Psychiater, der Medizin studiert, sein ebenfalls um Zustimmung.

Staatsexamen gemacht hat und strenggenommen noch nicht

einmal die Namen «Freud» oder «Jung» kennen muss, um M. Philipona, rapporteur: Pour répondre aux auteurs des pro-

sich Psychotherapeut zu nennen. Ein Psychiater darf auf- positions individuelles ainsi qu'à quelques intervenants, je

grund des medizinischen Staatsexamens schlicht alles tun. tiens à préciser tout d'abord que la solution de la commission

Wenn er zusätzlich den FMH-Abschluss oder die Zusatzaus- n'est pas un élargissement à de nouveaux prestataires de

bildung in Psychiatrie macht, ist er noch immer nicht für die soins; nous voulons simplement régler plus en détail la ma-

klassische Psychotherapie, sondern für die klinische Psychia- nière de le faire.

trie ausgebildet, d. h., seine Patienten sind solche, die sich Selon la proposition de la commission, c'est le Conseil fédéral

ausserhalb der Klinik nicht mehr halten können. Diese Fälle qui doit régler par ordonnance les conditions d'autorisation

unterscheiden sich derart von den Fällen der ambulanten des fournisseurs de prestations. Il le fait selon l'article 29

Psychiatrie, und auch ihr Schweregrad ist dermassen ver- alinéa 2, et là vous voyez que les psychothérapeutes ne peu-

schieden: Ein Psychiater sollte in der ambulanten Therapie vent pas être des prestataires directs de soins.

also genau jene Patienten behandeln, die er noch nie gesehen L'ordonnance règle ainsi la définition de l'étendue des presta-

hat. So gesehen ist auch schon heute ein gut - ich betone: tions qui peuvent être prises en charge par l'assurance-mala-

gut - ausgebildeter Psychologe mit Zusatzausbildung in Psy- die. La solution de la commission a pour effet que l'admission

chotherapie geeigneter als ein Psychiater, der nicht auch die des psychothérapeutes et psychothérapeutes indépendants

psychotherapeutische Zusatzausbildung gemacht hat. doit être réglée en particulier. Mais, soit dans le cas de

Da nun aber die Charta diesen Mangel behebt und klar um- l'alinéa 2 soit dans le cas du de l'alinéa 3 qui traite des psycho-

reisst, was Psychotherapie ist und welche Ausbildungsanfor- thérapeutes indépendants, il est important de préciser que ce

derungen gestellt werden, bitte ich Sie, nicht die Anträge Bi- n'est que sur prescription d'un médecin que la prestation sera

schof und Meier Samuel, sondern den Antrag der Kommission remboursée par l'assurance-maladie. Il est donc faux de dire

zu unterstützen. Ich spreche damit im Namen der LdU/EVP- que la solution de la commission étend l'assurance-maladie à

Fraktion. de nouveaux prestataires.

Je vous invite donc à suivre la commission qui a pris sa déci-

Frau Segmüller, Berichterstatterin: Die Kommission hat ange- sion par 13 voix sans opposition et avec 6 abstentions.

sichts des Fragenkomplexes «Psychotherapie» ein doppeltes

Unbehagen festgestellt und auch selbst empfunden. Denn wir Mme Dreifuss, conseillère fédérale: N'oubliez pas, dans cette

haben erstens einen absoluten Mangel an Ausbildungskon- discussion, que cet article ne peut être considéré qu'en liaison

zepten und eine fehlende eidgenössische Zulassung, was die avec les articles 19 et 29. Les professions paramédicales auto-

freischaffenden Psychotherapeuten anbelangt; zweitens ei- risées à pratiquer à la charge de l'assurance-maladie ne sont

nen unbefriedigenden Zustand in der delegierten Psychothe- pas énumérées dans la loi; elles le seront dans l'ordonnance

rapie, d. h. bei den von Aerzten angestellten Psychotherapeu- qui réglera aussi leurs conditions d'admission. C'est ce que

ten, weil eben auch dort weder Ausbildungsvoraussetzungen vous propose le Conseil fédéral, qui se limite à dire que des

noch Qualifikationsvoraussetzungen bestehen. personnes prodiguant des soins sur prescription médicale

Assurance-maladie. Révision 1856 N 6 octobre 1993

peuvent le faire à la charge de l'assurance-maladie. Ces pres- Art. 34

tations ne seront prises en charge que lorsqu'elles auront été Antrag der Kommission

fournies sur prescription ou sur mandat d'un médecin. Ce Mehrheit

principe s'appliquera bien sûr aussi aux psychothérapeutes Abs.1

lorsqu'ils pratiqueront à la charge de l'assurance-maladie. Zustimmung zum Beschluss des Ständerates

Il n'y a donc pas de différence fondamentale entre le projet du Abs. 2

Conseil fédéral et la proposition de la commission, et l'on ne .... ärztlicher Leitung, erforderlichem Fachpersonal, Heilan-

peut pas dire a priori qu'il s'agisse d'un traitement, dans un wendungen und Heilquellen....

cas comme dans l'autre, plus ou moins favorable aux psycho-

thérapeutes. Minderheit

L'amendement proposé par la commission a cependant pour (Borer Roland, Allenspach, Daepp, Eymann Christoph, Gysin,

conséquence d'obliger explicitement le Conseil fédéral à ré- Rychen)

gler le statut, donc à se prononcer également sur la formation Streichen

des psychothérapeutes qui pratiquent à titre indépendant,

mais sur ordre médical, et des psychothérapeutes employés Art. 34

par des médecins. C'est donc ce mandat explicite de préciser Proposition de la commission

quelle doit être la formation pour pouvoir pratiquer à la charge Majorité

de l'assurance-maladie que la commission vous propose d'in- AI.1

troduire dans la loi. Le Conseil fédéral pense que cela n'est Adhérer à la décision du Conseil des Etats

pas nécessaire et qu'il lui appartient, à lui, de suivre aussi Al. 2

révolution des définitions de cette profession pour savoir à .... direction médicale, la dotation en personnel soignant quali-

quel moment il aura effectivement à reconnaître ou non certai- fié, les traitements....

nes voies de formation. Il considère donc que l'obligation ex- Minorité

plicite de prendre position ne s'impose pas actuellement (Borer Roland, Allenspach, Daepp, Eymann Christoph, Gysin,

Dans ce sens, nous vous recommandons d'en revenir au pro- Rychen)

jet du Conseil fédéral, mais étant donné que la différence fon- Biffer

damentale se limite uniquement à la question d'un mandat ex-

plicite ou non, nous pourrions également vivre avec la proposi- Borer Roland, Sprecher der Minderheit: Bis anhin haben wir

tion de la commission. gemeint, es ginge bei der Revision der Krankenversicherung

darum, das Gesundheitswesen zu sanieren. Man muss aber

Abs. 3-Al. 3 gerade bei Artikel 34 feststellen, dass es anscheinend auch

darum geht, auf Kosten der Prämienzahler das kränkelnde

Abstimmung - Vote Tourismusgewerbe zu heilen.

Für den Antrag der Kommission 76 Stimmen Das Angebot der Heilbäder gehört nach Ansicht einer Kom-

Für den Antrag Meier Samuel 41 Stimmen missionsminderheit nicht in diese Vorlage hinein. Es ist ein ty-

pisches Beispiel für das, was man unter «Zusatzversicherung»

anbieten soll. So würde dann der Markt im Bereich Zusatzver-

Abs. 1-4-AI. 1-4 sicherung spielen. Die eine Versicherung wird dieses Angebot

günstiger anbieten als die andere, und das wird dann wenig-

Abstimmung - Vote stens ein wenig Konkurrenz im Angebot bringen.

Für den Antrag der Kommission 80 Stimmen Zudem ist festzuhalten, dass gerade die Wirkung von Heilbä-

Für den Antrag Bischof 49Stimmen dern auch unter Medizinern umstritten ist. Selbstverständlich

gibt es solche, die sagen, Therapien im Heilbad seien absolut

Art. 33 notwendig, sinnvoll und zweckmässig. Es gibt aber ebenso

Antrag der Kommission viele andere, die am Erfolg einer Heilbadkur zweifeln. Unter

Abs.1 den Patienten - sprich Konsumenten - hat sich aus diesem

Zustimmung zum Beschluss des Ständerates Grund denn auch eine gewisse «Es tut mir selbstverständlich

Abs. 2 gut»-Mentalität entwickelt. Zudem gibt es solche, die sagen:

Die Voraussetzungen von Absatz 1 Buchstaben a bis c gelten «Wenn alles andere nichts nützt, versuche ich es eben noch

sinngemäss für Anstalten, Einrichtungen oder ihre Abteilun- mit dem Besuch eines Heilbades. » Wir sind aber der Meinung,

gen, die der teilstationären Krankenpflege dienen. dass dieses Angebot unter diesen Voraussetzungen nicht in

Abs. 3 (neu) die soziale Grundversicherung hineingehört.

Die Voraussetzungen nach Absatz 1 gelten sinngemäss für Man hat auch auf seiten der Kommissionsmehrheit eine ge-

Anstalten, Einrichtungen oder ihre Abteilungen, die der Pflege wisse Unsicherheit gemerkt, indem zur ursprünglichen For-

und medizinischen Betreuung sowie der Rehabilitation von mulierung noch «erforderliches Fachpersonal» hinzugefügt

Langzeitpatienten dienen (Pflegeheim). wurde.

Aus all diesen Gründen ist es sinnvoll, Artikel 34 zu streichen.

Art. 33 M. Philipona, rapporteur: La proposition de minorité Borer

Proposition de la commission Roland qui tend à supprimer les traitements en cure balnéaire

AI.1 représente un retour en arrière par rapport à la situation ac-

Adhérer à la décision du Conseil des Etats tuelle où ces cures sont reconnues. Cette proposition a quel-

Al. 2 que chose d'incongru puisque, à l'article 19 alinéa 2 lettre c,

Les conditions fixées à l'alinéa premier lettres a à c s'appli- nous avons admis une participation aux frais des cures bal-

quent par analogie aux établissements, aux institutions et à néaires prescrites par un médecin. Il s'agit donc ici simple-

leurs divisions qui servent à prodiguer des soins semi-hospita- ment de préciser dans quelles conditions on applique

liers l'article 19 alinéa 2 lettrée.

Al. 3 (nouveau) Dans la loi actuellement en vigueur, il est bien clair qu'il ne

Les conditions fixées à l'alinéa premier s'appliquent par analo- s'agit que d'une participation, et pas du tout de prendre en

gie aux établissements, aux institutions et à leurs divisions qui compte la totalité de ces frais de cures balnéaires. Je crois que

prodiguent des soins, une assistance médicale ainsi que des l'utilité en est tout à fait reconnue. D'ailleurs, en commission,

mesures de réadaptation à des patients pour une longue du- en première lecture, c'est par 15 voix sans opposition et au-

rée (établissements médico-sociaux). cune abstention que cet article a été adopté, et, en deuxième

lecture, la proposition de biffer a été refusée par 15 voix contre

Angenommen -Adopté 2 et avec 1 abstention.

6. Oktober 1993 N 1857 Krankenversicherung. Revision

Je vous propose donc de suivre les propositions de la majorité Al. 4-6

de la commission. Adhérer à la décision du Conseil des Etats

Präsident: Die grüne Fraktion unterstützt den Antrag der Proposition Zisyadis

Mehrheit. Al. 1, 2

L'assureur est le débiteur de la rémunération envers le fournis-

Abstimmung - Vote seur de la prestation (système du tiers payant).

Für den Antrag der Mehrheit offensichtliche Mehrheit

Für den Antrag der Minderheit Minderheit Proposition Leuba

Al. 1, 2

Art. 35 Adhérer à la décision du Conseil des Etats

Antrag der Kommission

Abs. 1,4 Abs. 1,2-Al. 1,2

Zustimmung zum Beschluss des Ständerates

Abs. 2 M. Zisyadis: Le projet de la commission, à mon avis, est inco-

hérent. Vous êtes amateurs, semble-t-il, d'une hydre à deuxtê-

b Wohnkanton oder in einem auf der Spitalliste des Wohn- tes: ou vous êtes sûrs de votre fait et vous proposez le système

kantons gemäss Artikel 33 Absatz 1 Buchstabe e aufgeführ- du tiers garant pour les soins ambulatoires et pour les soins

ten ausserkantonalen Spital. hospitaliers avec la soi-disant idée de responsabiliser les

Abs. 3 assurés et de les rendre conscients des frais qu'ils occasion-

.... für Kantonseinwohner. In diesem Fall gilt das Rückgriffs- nent - c'est la proposition Leuba, qui a au moins le mérite de la

recht nach Artikel 71 sinngemäss für den Wohnkanton. Der cohérence, même si, à mon avis, elle est inconsciente -, ou

Bundesrat regelt die Einzelheiten. alors vous admettez que le système du tiers payant doit deve-

nir la règle, et cela je m'en explique pour trois raisons.

Art. 35 Premier point: l'alinéa 3 de la version du Conseil fédéral, modi-

Proposition de la commission fié par la commission, donne toutes les garanties sur la res-

Al. 1, 4 ponsabilisation des assurés, puisqu'ils vont recevoir de toute

Adhérer à la décision du Conseil des Etats façon une facture détaillée et compréhensible, donc sujette à

Al. 2 contestation.

Deuxième point: le système du tiers garant est bureaucrati-

b ou semi-hospitalier, ou dans un hôpital en dehors de ce que. Ce qui m'inquiète, ce n'est pas tant le travail administratif

canton qui figure sur la liste dressée, par le canton où réside supplémentaire que cela occasionne aux médecins, notam-

l'assuré, en application de l'article 33 alinéa premier lettre e. ment au niveau du contentieux, ce qui, en définitive, n'est que

Al. 3 justice puisqu'ils veulent la liberté d'exercice. Il y a le problème

.... aux résidents du canton. En pareil cas, l'article 71 est appli- de la simplification que l'on est prêt à admettre pour les presta-

cable par analogie et confère un droit de recours au canton où tions hospitalières. En effet, quoi de plus simple et de plus logi-

réside l'assuré. Le Conseil fédéral règle les détails. que que de recevoir directement de sa caisse sa participation

effective, ceci d'autant plus que dans la complexité des rému-

Angenommen-Adopté nérations des médecins, il est dans l'intérêt des caisses-mala-

die d'effectuer de véritables contrôles que l'assuré n'a souvent

Art. 36 pas les moyens, sans aide, d'effectuer. Est-ce à l'assuré seul

Antrag der Kommission de détecter la petite délinquance des médecins, tellement or-

Abs.1 dinaire, par exemple sur le dépassement du quart d'heure?

Zustimmung zum Beschluss des Ständerates Troisième point enfin, qui milite en faveur du tiers payant: nous

Abs. 2 vivons en période de crise avec des situations douloureuses

.... schuldet (System des Tiers payant). Für die stationär er- de chômage, de quart-mondisation d'une partie de la popula-

brachten Leistungen gilt ausschliesslich das System des Tiers tion, de sans domicile fixe, de pauvreté et de montée de l'illet-

payant trisme. Le système du tiers garant est un système typique

Abs. 3 d'une situation de haute conjoncture, un système totalement

.... überprüfen zu können. Im System des Tiers payant erhält déconnecté des situations difficiles, par exemple celles des

der Versicherte eine Kopie der Rechnung, die an den Schuld- personnes âgées, pour ne citer qu'eux. Mais je pourrais citer

ner gegangen ist. Der Bundesrat regelt das Nähere. aussi d'autres domaines, celui de latoxicomanie ou de l'alcoo-

Abs. 4-6 lisme.

Zustimmung zum Beschluss des Ständerates Inévitablement, si vous maintenez le système du tiers garant,

j'en connais certains ici qui seront obligés d'ouvrir les yeux à

Antrag Zisyadis l'avenir et qui vont proposer dans leur grande imagination un

Abs. 1,2 système ségrégatif pour les soi-disant «marginaux» et un autre

Der Versicherer schuldet dem Leistungserbringer die Vergü- pour les soi-disant «normaux».

tung (System des Tiers payant). Il faut d'emblée repousser ces solutions de système à deux vi-

tesses et régler le problème à la source. Cette masse d'argent

Antrag Leuba qui circule dans le système rapiécé, troué de sécurité sociale

Abs. 1, 2 que nous connaissons dans ce pays est un risque qui peut dé-

Zustimmung zum Beschluss des Ständerates clencher un processus supplémentaire, cumulatif d'inégalités

pour de nombreuses familles. Vous savez - ou vous ne le sa-

Art. 36 vez pas - que de nombreuses familles défavorisées utilisent

Proposition de la commission déjà maintenant les sommes de remboursement d'assu-

AI.1 rance-maladie pour manger, payer par-ci par-là des bricoles,

Adhérer à la décision du Conseil des Etats faire des «jointures» comme on dit, voire payer leurs cotisa-

Al. 2 tions d'assurance-maladie vu la situation de crise, tout ceci

.... (système du tiers payant). Le système du tiers payant est pour tenir le coup avant de recevoir, qui une aide sociale, qui

obligatoire pour les prestations hospitalières. son allocation de chômage en retard. Certains entrent dans ce

Al. 3 cycle d'endettement et ne peuvent en ressortir. Si vous ne

.... de la prestation. Dans le système du tiers payant, l'assuré changez pas de système, c'est de l'inconscience absolue.

reçoit une copie de la facture qui a été adressée au débiteur. Je vous demande donc de ne pas laisser se développer des

Le Conseil fédéral règle les détails. situations difficilement gérables, qui risquent d'augmenter à

Assurance-maladie. Révision 1858 N 6 octobre 1993

l'avenir, et je vous invite à soutenir cet amendement indispen- Je suis toutefois sensible aux arguments développés par

sable. M. Leuba II est vrai que jusqu'à présent le système du tiers

payant était prévu et négocié par les caisses d'assurance-

M. Leuba: Contrairement à d'autres orateurs, je tiens à préci- maladie, dans le cadre des conventions passées avec les éta-

ser ici que je ne défends aucun intérêt catégoriel, si ce n'est blissements hospitaliers. En prévoyant cette obligation direc-

celui d'être assuré par une caisse-maladie. tement dans la loi, nous leur enlevons un instrument de négo-

J'aimerais vous dire que l'article 36 alinéa 2 dans la version du ciation important, notamment avec les établissements hospi-

Conseil fédéral et du Conseil des Etats dit très exactement taliers publics. La proposition de la commission ne servirait

ceci: «Assureurs et fournisseurs de prestations peuvent déci- donc en rien l'ensemble des intérêts des assurés qui verraient

der par convention que l'assureur est le débiteur de la rémuné- les coûts hospitaliers éventuellement augmenter. J'ai voulu

ration (système du tiers payant).» éviter certains abus, mais je crois que ma proposition desser-

Je crois que personne ne conteste la qualité du système du vait les intérêts de la majorité.

tiers payant, que M. Zisyadis a soulignée tout à l'heure, et ce Mes réflexions, postérieures à ma proposition en commission,

n'est pas à cette qualité-là que je m'en prends. Mais, malheu- m'amènent ainsi à vous engager à suivre la proposition Leuba

reusement, pour des raisons peut-être compréhensibles, la et à en rester à la version du Conseil fédéral et du Conseil des

commission a introduit le système obligatoire du tiers payant Etats.

et non plus le système du tiers payant par convention. Les

caisses regrettent fortement cet amendement et je crois Frau Segmüller, Berichterstatterin: Auch wenn Frau Brunner

qu'elles ont raison. Elles le regrettent, car si on peut compren- Christiane mit ihrem Votum dem Kommissionsantrag gewis-

dre le souci de dire: il y a des risques avec le système conven- sermassen den Boden entzogen hat, muss ich zwei, drei

tionnel ou en l'absence de convention que l'assuré utilise à Worte zu dieser Sache sagen.

d'autres fins les sommes qu'il reçoit de l'assurance pour payer Der Bundesrat will ja nichts ändern: Wenn man nichts anderes

ses prestations médicales, hospitalières en l'occurrence; en beschliesst, dann gilt das System des Tiers garant Das bein-

réalité, l'obligation enlève aux caisses toute possibilité de né- haltet auch ein Stück Selbstverantwortung des Patienten; aber

gociation des conventions sur ce point important. On pourrait der Tiers payant darf vereinbart werden. Festzuhalten ist, dass

sans doute dire que cela a pour effet de mettre l'assuré sous dieser Zustand bis heute eigentlich zu keinen Beanstandun-

tutelle, mais si c'était le seul argument nous renoncerions à gen geführt hat

notre amendement Das Resultat ist, was die Spitalrechnungen betrifft, im Grunde

En réalité, il y a plusieurs arguments importants pour la solu- identisch, weil in den Verhandlungen mit Spitälern praktisch

tion du Conseil fédéral: immer vereinbart wird, dass die Kasse Tiers garant ist. Der Un-

Premièrement, c'est de savoir qui supporte finalement le ris- terschied besteht nur darin, dass das Aushandeln des Vertra-

que dans cette aventure. Est-ce qu'il est normal que ce soient ges die Frage mitbeinhaltet: Ist die Kasse Tiers garant oder

les prestataires de soins, ou est-ce qu'il est normal que ce soit Tiers payant? Wenn wir das System des Tiers garant ins Ge-

l'assurance? A notre avis, c'est tout à fait clair que ce sont les setz schreiben, dann nehmen wir den Kassen dieses Verhand-

prestataires de soins qui doivent supporter le risque économi- lungsargumentweg.

que, si risque économique il y a Par conséquent, il n'est pas Unter dem Eindruck, dass der Patient mehr geschützt werden

normal de transférer ce risque sur l'assurance. Les prestatai- müsse, haben wir in der Kommission sehr deutlich - das ist

res de soins comme n'importe quelle personne qui exerce une der Grund, warum ich hier das Wort ergriffen habe -, mit

activité économique prennent un risque économique qu'ils 16 zu 1 Stimmen, beschlossen, das System des Tiers payant

doivent supporter. für die Spitalrechnungen ins Gesetz aufzunehmen. Die Argu-

Deuxièmement, il est clair que les assurances ont un avantage mente, wie sie Herr Leuba vorgebracht hat, kamen erst im

considérable à pouvoir négocier avec les établissements hos- nachhinein zum Ausdruck, so dass der Gesinnungswandel

pitaliers, parce qu'elles peuvent ainsi exercer une certaine von Frau Brunner Christiane auch damit zu erklären ist

pression. Le recouvrement, le contentieux, ça coûte dans no- Ich überlasse es Ihnen, hier zu entscheiden, bitte Sie aber drin-

tre économie! Par conséquent, si les assurances font, elles, le gend, den Antrag Zisyadis auf jeden Fall abzulehnen.

travail à la place des hôpitaux, elles peuvent exercer et faire

baisser les coûts des prestations en représentant l'avantage

Abstimmung - Vote

pour les hôpitaux d'avoir des conventions.

Enfin, troisième argument, qui n'est pas sans importance,

dans l'hypothèse où aucune convention ne vient à chef, on se Eventuell-A titre préliminaire

trouvera dans la situation où les hôpitaux n'ont aucun intérêt à Für den Antrag der Kommission 60 Stimmen

conclure une convention puisque de toute façon la loi fixera le Für den Antrag Leuba 60 Stimmen

paiement automatique par les assurances. Et les caisses-

maladie perdent, de cette manière, un argument de poids à Mit Stichentscheid des Präsidenten

l'égard des hôpitaux, on leur enlève l'avantage qu'elles peu- wird der Antrag Leuba angenommen

vent représenter pour les hôpitaux de conclure cet accord. Je Avec la voix prépondérante du président

crois que dans notre système, tel qu'il est prévu, de sécurité la proposition Leuba est adoptée

sociale, il faut que les conventions puissent être discutées li-

brement entre les caisses-maladie, les hôpitaux, le cas Definitiv - Définitivement

échéant les patients, mais ne pas imposer dans la loi un sys- Für den Antrag Leuba offensichtliche Mehrheit

tème qui, finalement, met les hôpitaux à l'abri de tous les ris- Für den Antrag Zisyadis Minderheit

ques pour les faire supporter par les caisses-maladie, ce qui,

en fin de compte, reviendra à faire supporter ces risques par

Abs. 3-6-AI. 3-6

les assurés, c'est-à-dire par les cotisants.

Angenommen -Adopté

Ce n'est pas un bon système, je crois qu'il faut en revenir au

système juste du projet du Conseil fédéral.

Art. 37

M™ Brunner Christiane: Je suis à l'origine de la proposition Antrag der Kommission

du système du tiers payant obligatoire pour les prestations Abs. 1-3, 4bis, 5, 6

hospitalières, proposition qui a été acceptée par la Zustimmung zum Beschluss des Ständerates

commission.

Il s'agit ici, en effet, de défendre les assurés, un peu malgré Abs. 4

eux, pour qu'ils ne soient pas tentés de dépenser à d'autres Mehrheit

fins les indemnités importantes qu'ils reçoivent de l'assurance .... (Tarifvertrag) unter Anhörung der Patientenorganisationen

en cas de traitement hospitalier. vereinbart....

6. Oktober 1993 N 1859 Krankenversicherung. Revision

Minderheit Es ist eine grundsätzliche Frage, ob «Fremde»- die Patienten-

(Rychen, Allenspach, Borer Roland, Daepp, Eymann Chri- organisationen - in Verhandlungen zwischen zwei Partnern

stoph, Gysin, Jäggi Paul, Keller Rudolf) eingeschaltet werden sollen, ja, ob sogar bei Einzelverträgen

Zustimmung zum Beschluss des Ständerates zwischen einer Kasse und einem einzigen Arzt-die aufgrund

der Gesetzgebung möglich sind - die Patientenorganisatio-

Art. 37 nen ebenfalls eingeschaltet werden sollen. Von grundsätzli-

Proposition de la commission cher Bedeutung ist es auch, ob auf diesem Wege die Tarifver-

Al. 1-3,4bis, 5, 6 handlungen verlängert werden und Tarife allenfalls ein oder

Adhérer à la décision du Conseil des Etats zwei Jahre lang nicht in Kraft gesetzt werden können, weil die

Anhörung erfolgen muss und weil allenfalls eine zweite Ver-

Al. 4 handlungsrunde einzuschalten ist. Sie wissen ja, wie mühsam

Majorité Verhandlungen zwischen Aerzten und Krankenkassen sind.

.... (convention tarifaire) après avoir entendu les organisations Wir sollten die Möglichkeit haben, zu diskutieren, wenn Dinge

de patients ou par l'autorité.... ins Gesetz aufgenommen werden sollen, die praktisch nicht

Minorité durchführbar sind und die wesentlich neue Elemente in ein

(Rychen, Allenspach, Borer Roland, Daepp, Eymann Chri- Vertragsverhältnis hineinbringen!

stoph, Gysin, Jäggi Paul, Keller Rudolf)

Adhérer à la décision du Conseil des Etats Hafner Rudolf: Wenn Herr Allenspach schon das Recht bean-

sprucht hat, zu dieser Frage zu sprechen, dann darf es auch

derjenige, der seinerzeit den Antrag auf Anhörung der Patien-

Abs. 1-3, 4bis, 5, 6-Al. 1-3, 4bis, 5, 6

tenorganisationen gestellt hat; diesen Antrag hat die Kommis-

Angenommen-Adopté

sionsmehrheit jetzt übernommen.

Man muss klarstellen, dass Kollega Rychen in eigener Sache

Abs. 4-Al. 4 gesprochen hat Er ist Präsident des Verbandes Bernischer

Krankenkassen. Meinerseits ist es so, dass ich für Patientenor-

Rychen, Sprecher der Minderheit: Bei diesem Absatz geht es ganisationen und auch für gewisse Kreise von Aerzten spre-

darum, festzulegen, ob dritte Organisationen bei Vertragsver- chen kann. Diese Patientenorganisationen sind klar der Auf-

handlungen überhaupt ein Mitspracherecht haben sollen oder fassung, dass ein solches Anhörungsrecht notwendig ist

nicht. Die Mehrheit der Kommission hat befunden, dass bei Wenn Herr Rychen sagte, diese Organisationen würden keine

Vertragsverhandlungen zwischen den Versicherern und den Verantwortung tragen, muss man immerhin festhalten, dass

Leistungserbringern zusätzlich die Patientenorganisationen schlussendlich die Kassenmitglieder, die Patienten, bezahlen.

anzuhören seien. Das heisst im Klartext: Während den Ver- Wenn dies keine Verantwortung ist, weiss ich nicht mehr, was

handlungen müssen Dritte um ihre Meinung zu den Verhand- man Verantwortung nennen soll!

lungen und zu den Absichten in den Verhandlungen angehört Herr Allenspach hat gesagt, dass es unter Umständen noch

und befragt werden. eine zweite Verhandlungsrunde brauche. Man sollte aber

Ich bin ganz entschieden der Meinung, dass dies zu weit geht! nicht übertreiben. Es ist doch so, dass das Anhörungsrecht

Es wird die Verhandlungen erschweren, und vor allem tragen ein relativ schwaches Recht ist, in dem Sinne, dass die betref-

jene Organisationen, die angehört werden sollen und ihren fenden Kreise lediglich angehört werden. Die Anhörung kann

Einfluss geltend machen können, am Schluss keine Verant- in Form eines kurzen Briefes erfolgen. Das ist absolut möglich.

wortung für diese Verträge; sie können es nicht Im weiteren Ich bitte Sie daher, nicht auf diese Uebertreibungen einzuge-

haben Sie in diesem Gesetz vorgesehen, dass es viel mehr hen, sondern der Kommissionsmehrheit zuzustimmen.

Vertragsfreiheit gibt. Es ist möglich, dass es in Zukunft sehr

viele verschiedene Verträge gibt, sogar zwischen einzelnen Sieber: Die Verhandlungen über Tarifverträge scheinen fast

Aerztegruppen, einzelnen Spitälern und einzelnen Kranken- so heikel und diffizil zu sein wie unsere Beratung des vorlie-

kassen, also nicht nur Verbandsverträge. Bei diesen vielfälti- genden Gesetzes. Kein Wunder, dass sich die Vertragspartner

gen Verhandlungen überall noch Dritte beiziehen zu müssen gegen die Mitsprache von Aussenstehenden wehren!

erschwert die Sache ungemein. Nun gibt es aber in der Zwischenzeit Patientenorganisationen,

Im übrigen frage ich Sie, ob die Gewerkschaften und Arbeitge- die sich ein beachtliches Fachwissen angeeignet haben. Sie

ber bei ihren Verhandlungen über die Gesamtarbeitsverträge führen ratsuchende Menschen durch den Gesetzes- und Ver-

und Landesmantelverträge wohl auch bereit wären, bei den ordnungsdschungel des Gesundheitswesens. Dank ihren

Verhandlungen noch Dritte beizuziehen. - Wohl kaum, ich zahlreichen Informationen von der Patientenfront sind sie so

kann mir das nicht vorstellen. etwas wie Seismographen. Dank Tausenden von Beratungen

Ich empfehle Ihnen, die Formulierung der Mehrheit der Kom- können sie die Probleme der Krankenversicherung bzw. die

mission abzulehnen, und verweise auf Artikel 39 Absatz 3, wo Schwachstellen des Vollzugs orten. Ihre Meinung anzuhören

die Minderheit einen Kompromissantrag präsentiert. Artikel 39 ist daher gerade bei Tarifverträgen von beachtlichem präventi-

Absatz 3 steht im Zusammenhang mit Artikel 37. Die Minder- vem Nutzen. Mit ihren Statistiken können sie dokumentieren,

heit schlägt dort vor, dass diese Organisationen - aber nicht welche Verbesserungen wirksam, wirtschaftlich und zweck-

nur Patientenorganisationen, sondern auch andere, die an mässig wären. Die Patientenorganisationen leisten damit ih-

diesem Geschehen interessiert sind - dann eingeschaltet wer- ren eigenständigen Beitrag an das gute Funktionieren der so-

den, wenn die Verhandlungen abgeschlossen sind und die zialen Krankenversicherung.

Verträge durch die kantonale Regierung noch genehmigt wer- Namens der LdU/EVP-Fraktion bitte ich Sie, den Mehrheitsan-

den müssen. Die kantonale Regierung soll dann verpflichtet trag zu befürworten.

sein, interessierte Kreise noch anzuhören.

Ich bitte Sie, im Interesse einer effizienten Vertragsverhand- Präsident: Die SD/Lega-Fraktion lässt mitteilen, dass sie dem

lung und einer klaren Regelung der Verantwortlichkeiten den Antrag der Minderheit zustimmt.

Antrag der Mehrheit abzulehnen.

Frau Segmüller, Berichterstatterin: Die Meinungsverschie-

Allenspach: Ich möchte mich dagegen verwahren, dass in denheit, um die es hier geht, betrifft eigentlich nicht so sehr die

dieser Debatte Minderheitsanträge, die von 7 Kommissions- Frage, ob man die Patientenorganisationen überhaupt ir-

mitgliedern - und damit von einer respektablen Kommissions- gendwo im Gesetz aufnehmen will, sondern vielmehr die

minderheit - unterzeichnet worden sind, im Plenum nicht Frage, wo man sie aufnehmen will. Soll das vor der Genehmi-

mehr zur Diskussion gestellt werden dürfen. Damit sind die gung eines Vertrages sein (Art. 39 Abs. 3), wie das die Minder-

Rechte des Parlamentariers über Gebühr eingeschränkt- hier heit Rychen allenfalls möchte, oder aber vor dem Abschluss

insbesondere in einer Frage, die von grundsätzlicher Bedeu- des Vertrages (Art 37 Abs. 4), wie das die Kommissionsmehr-

tung ist. heit beantragt?

Assurance-maladie. Révision 1860 N 6 octobre 1993

Dass, wie Herr Hafner Rudolf argumentiert, bei diesen Verträ- Art. 38a

gen die Patienten die Betroffenen sind, ist unbestritten. Die Proposition de la commission

Mehrheit der Kommission (10 zu 8 Stimmen) hat hier auch den .... Une protection tarifaire est aussi applicable....

Argumenten, die im Bericht der Kartellkommission zum Aus-

druck kommen, zugestimmt; die Stellung dieser Organisatio- Angenommen -Adopté

nen soll also, wie gesagt, gestärkt werden.

Ich bitte Sie, dem Antrag der Mehrheit zuzustimmen. Art. 39

Antrag der Kommission

M™ Dreifuss, conseillère fédérale: Les propositions, tant de la Abs.1

majorité, d'ailleurs, que de la minorité, indiquent une voie juste Zustimmung zum Beschluss des Ständerates

et posent un problème réel qui est celui de la participation des Abs. 2

personnes intéressées, celles-ci finançant l'ensemble du sys- .... an die Unkosten des Vertragsabschlusses und die Durch-

tème et en subissant les conséquences. Les deux proposi- führung leisten müssen. Er regelt....

tions posent un certain nombre de problèmes que j'aimerais Abs. 2bis (neu)

très rapidement évoquer. Nicht zulässig und damit ungültig sind insbesondere folgende

Je crois qu'il faut trouver une solution dans cette loi, qui asso- Massnahmen, ohne Rücksicht darauf, ob sie in einem Tarifver-

cie davantage les organisations intéressées. La première trag oder in getrennten Vereinbarungen oder Regelungen ent-

question est de savoir si cela doit se faire, comme l'a dit M™ halten sind:

Segmüller, avant, au moment de la négociation, ou si cela doit a Sondervertragsverbote zu Lasten von Verbandsmitglie-

se faire dans le sens de l'autorisation du résultat de cette négo- dern;

ciation. Ma préférence va très clairement au stade le plus pré- b. Verpflichtung von Verbandsmitgliedern auf bestehende

coce possible, qui est clairement un stade où la responsabilité Verbandsverträge;

d'entendre les assurés incombe aux partenaires convention- c. Konkurrenzverbote zu Lasten von Verbandsmitgliedern;

nels; où ils peuvent faire part de leur expérience et de leur ap- d. Meistbegünstigungs- und Exklusivitätsklauseln.

préciation dans le cadre de la négociation, de façon à ce que

les partenaires responsables puissent prendre une décision Abs. 3

en connaissance de cause, plutôt que de demander à l'auto- Mehrheit

rité compétente d'approuver la convention, ou de mettre le Zustimmung zum Beschluss des Ständerates

gouvernement cantonal ou le Conseil fédéral dans l'obligation Minderheit

d'entendre, a posteriori, les organisations intéressées. Donc (Rychen, Allenspach, Borer Roland, Daepp, Eymann Chri-

je crois que c'est effectivement dans le cadre de l'article 37 stoph, Gysin, Jäggi Paul, Keller Rudolf)

que la question devrait être résolue, plutôt que dans le cadre .... in Einklang steht und hört zu diesem Zweck auch andere

de l'article 39. interessierte Organisationen ausserhalb der Vertragsparteien

Cependant, la proposition de la majorité n'est pas non plus an.

très satisfaisante puisque, comme cela a été dit tout à l'heure,

cela réserve ce droit aux seules organisations de patients alors Abs. 4

qu'il ne s'agit pas seulement de consulter les patients, mais Zustimmung zum Beschluss des Ständerates

éventuellement de consulter les assurés, de consulter des or-

ganisations comme les organisations de consommatrices et Art. 39

de consommateurs, qui ont également un mot à dire quant au Proposition de la commission

coût de la prestation d'assurance. Donc, la formulation rete- AI.1

nue par la majorité est trop étroite. Adhérer à la décision du Conseil des Etats

Elle est par ailleurs beaucoup trop large, comme l'a dit Al. 2

M. Allenspach, puisqu'elle ne précise pas quel type de .... par sa conclusion et son exécution. Elle règle....

convention ou d'arrangement doit donner lieu à cette consul- Al. 2bis (nouveau)

tation. Et il faudrait, sans doute, réserver ce droit pour des rai- Ne sont pas admises et donc nulles en particulier les mesures

sons pratiques aux conventions tarifaires conclues par des fé- suivantes, qu'elles soient contenues dans une convention tari-

dérations. Dans ce sens-là, la proposition de la majorité n'est faire, dans un contrat séparé ou dans un accord, lorsqu'elles

effectivement pas satisfaisante, même si elle est vraisembla- prévoient:

blement au bon endroit et qu'elle pose le bon problème. Il ne a l'interdiction faite aux membres de groupements de

reste donc pas autre chose à faire que de décider si vous sou- conclure des contrats séparés;

haitez créer une divergence avec le Conseil des Etats sur cette b. l'obligation faite aux membres de groupements d'adhérer

question, de façon à permettre ensuite, dans le dialogue entre aux accords existants;

les deux Chambres, de trouver une solution plus satisfaisante, c. l'interdiction de concurrence entre les membres;

et c'est, en fait, ce que je vous encourage à faire. d. des traitements de faveur et des clauses d'exclusivité.

Encore une fois, tout en prenant en considération que la pro-

position de la majorité n'est pas encore parfaite, mais qu'elle Al. 3

ouvre la possibilité de rechercher une meilleure solution, je Majorité

vous invite à l'adopter et je vous en remercie. Adhérer à la décision du Conseil des Etats

Minorité

Abstimmung - Vote (Rychen, Allenspach, Borer Roland, Daepp, Eymann Chris-

Für den Antrag der Mehrheit 78 Stimmen toph, Gysin, Jäggi Paul, Keller Rudolf)

Für den Antrag der Minderheit 70 Stimmen .... au principe d'économie. Elle entend à ce propos égale-

ment les organisations intéressées qui ne sont pas parties à la

Art. 38 convention.

Antrag der Kommission

Zustimmung zum Beschluss des Ständerates Al. 4

Proposition de la commission Adhérer à la décision du Conseil des Etats

Adhérer à la décision du Conseil des Etats

Frau Segmüller, Berichterstatterin: Ich kann meiner Genugtu-

Angenommen -Adopté ung darüber Ausdruck geben, dass es hier zu keinen Anträgen

gekommen ist, weder zu Minderheits- noch zu Einzelanträ-

Art. 38a gen, die die Neuerung bekämpfen, die wir in Artikel 39 einfüh-

Antrag der Kommission ren wollen. Es ist schon etwas Neues, was wir hier tun. Wir ha-

.... Sicherstellung. Ein Tarifschutz gilt auch.... ben nämlich den Anregungen der Kartellkommission Rech-

6. Oktober 1993 N 1861 Krankenversicherung. Revision

nung getragen. Wir haben dies nicht aus eigenem Antrieb ge- Art. 40

tan, sondern indem wir dem Vorschlag des Bundesrates ge- Proposition de la commission

folgt sind. Al. 1-3

Sie erinnern sich: Der Bericht der Kartellkommission wurde im Adhérer à la décision du Conseil des Etats

Frühjahr dieses Jahres veröffentlicht, und zwar nach der Be- Al. 4

handlung dieser Vorlage im Ständerat. Ihre Kommission hat Une commission de spécialistes de la tarification, nommée

unmittelbar nach dem Eintretensbeschluss die Kartellkommis- par le gouvernement cantonal, fixe le tarif selon les alinéas 1 à

sion angehört und eine Stellungnahme des Bundesrates zu 3, lorsqu'il n'existe pas de convention tarifaire avec un hôpital

diesen Empfehlungen verlangt. Der Bundesrat hat einen Vor- public ou subventionné par les pouvoirs publics.

schlag formuliert. Sie finden ihn als Antrag der Kommission

auf der Fahne (Abs. 2bis). Er entspricht dem, was die Kommis- Angenommen -Adopté

sion einstimmig, mit 21 zu 0 Stimmen, angenommen hat. Die

Formulierung bedeutet nicht eine totale Kehrtwende gegen- Art. 41

über der Vorlage, sondern eine Unterstützung der Linie, die Antrag der Kommission

die Vorlage verfolgt, nämlich in Richtung Vertragsfreiheit. Das Zustimmung zum Beschluss des Ständerates

ist zu betonen. Der Bundesrat selber hat im Entwurf zu diesem Proposition de la commission

Artikel 39 festgeschrieben, dass es keinen Automatismus zwi- Adhérer à la décision du Conseil des Etats

schen Verbandsbeitritt und Verbandsverträgen mehr geben

soll. Das bedeutet: Verbandsverträge bleiben die Regel, aber Angenommen -Adopté

ein Verbandsmitglied muss ausdrücklich einem solchen Ver-

trag beitreten wollen. Auch Nichtmitglieder können einem sol- Art. 42

chen Vertrag beitreten. Antrag der Kommission

Zudem sollen Sondervertragsverbote - im Sinne von mehr Abs. 1-4

Konkurrenz oder von Konkurrenz überhaupt - aufgehoben Zustimmung zum Beschluss des Ständerates

werden, und zwar unabhängig davon, ob sie in Statuten, Re- Abs. 5

glementen oder wo auch immer von Verbänden festgelegt .... vereinbaren die Vergütung bei ambulanter Behandlung

sind. Das ermöglicht mehr Flexibilität von selten der Leistungs- und bei teilstationärem Aufenthalt.

erbringer und von selten der Versicherer. Damit sollte auch Abs. 6

eine Möglichkeit zu kostengünstigeren Verträgen, Tarifen und .... die Unterlagen einsehen. Der Bundesrat....

Prämien für die Versicherten eröffnet werden. Abs. 7

Das ist der Zweck dieser Uebung, und mit derselben Ueber- .... kündigen und der Kantonsregierung oder dem von ihr er-

zeugung, mit der Ihre Kommission dieser Oeffnung zu mehr nannten Ausschuss von Tarifsachverständigen (Art. 40) bean-

Wettbewerb zugestimmt hat, empfehle ich Ihnen, dasselbe zu tragen, die Tarife auf das richtige Mass zurückzuführen.

tun, um so mehr, als die Sache nicht bestritten ist.

Art. 42

Proposition de la commission

M. Philipona, rapporteur: Dans l'article 39 nouvelle mouture, Al. 1-4

les conventions tarifaires restent la règle. Elles continueront à Adhérer à la décision du Conseil des Etats

être négociées entre fournisseurs de prestations et assureurs. Al. 5

Ce principe reste valable comme dans la situation actuelle, .... la rémunération du traitement ambulatoire et du séjour

mais la commission a tenu à décartelliser, dans la mesure du semi-hospitalier à l'hôpital.

possible, le système actuel, système qui est caractérisé par le Al. 6

fait que chaque médecin a un droit d'adhérer aux conventions .... consulter les pièces. Le Conseil fédéral....

tarifaires avec les caisses-maladie. Celles-ci n'ont ainsi au- Al. 7

cune possibilité d'intervenir sur l'offre. .... et demander au gouvernement cantonal ou à la commis-

Du côté des caisses-maladie, le secret d'organisation est tel sion de spécialistes de la tarification, nommée par lui (art 40),

qu'il permet d'obtenir une discipline cartellaire. L'alinéa 2bis de réduire les tarifs dans une juste mesure.

(nouveau) que nous vous proposons a pour but de décartelli-

ser, donc d'ouvrir, le marché de la médecine. La commission Angenommen -Adopté

répond par là à l'une des propositions de la Commission des

cartels, ce qui devrait avoir une influence positive sur les coûts Art. 43

de la santé, tout en évitant d'introduire une médecine à deux Antrag der Kommission

vitesses. Zustimmung zum Beschluss des Ständerates

C'est par 21 voix sans opposition que la commission vous pro- Proposition de la commission

pose d'accepter cette nouvelle version de l'article 39. Adhérer à la décision du Conseil des Etats

Angenommen -Adopté

Abs. 1, 2, 2bis, 4 -Al. 1, 2, 2bis, 4

Angenommen -Adopté Art. 43a (neu)

Antrag der Kommission

Abs. 3-Al. 3 Titel

Angenommen gemäss Antrag der Mehrheit Globalbudgetierung für Spitäler und Pflegeheime

(siehe Entscheid bei Art. 37) Abs. 1

Adopté selon la proposition de la majorité Der Kanton kann als dauerhaftes finanzielles Steuerungsin-

(voir la décision à l'art 37) strument einen Gesamtbetrag für die Finanzierung der Spitä-

ler oder der Pflegeheime festsetzen. Die Kostenaufteilung

nach Artikel 42 Absatz 1 bleibt vorbehalten.

Art. 40 Abs. 2

Antrag der Kommission Der Kanton hört die Leistungserbringer und die Versicherer

Abs. 1-3 vorher an.

Zustimmung zum Beschluss des Ständerates

Abs. 4 Art. 43a (nouveau)

Ein von der Kantonsregierung ernannter Ausschuss von Tarif- Proposition de la commission

sachverständigen setzt nach den Absätzen 1 bis 3 den Tarif Titre

beim Fehlen eines Tarifvertrages mit einem öffentlichen oder Fixation d'un budget global pour les hôpitaux et les établisse-

öffentlich subventionierten Spital fest. ments médico-sociaux

Assurance-maladie. Révision 1862 N 6 octobre 1993

AI.1 Abs. Ibis-Al. Ibis

Le canton peut, en tant qu'instrument permanent de gestion

des finances, fixer un montant global pour le financement des Wick: Ich muss Ihnen zuerst erklären, warum ich diesen An-

hôpitaux ou des établissements médico-sociaux. La réparti- trag eingereicht habe. Man könnte denken, dass es sich um

tion des coûts selon l'article 42 alinéa premier est réservée. eine Selbstverständlichkeit handle. Wenn ein Kind ein Ge-

Al. 2 burtsgebrechen hat, dann wird die Behandlung für dieses Ge-

Le canton consulte au préalable les fournisseurs de presta- burtsgebrechen von der Invalidenversicherung bezahlt, und

tions et les assureurs. zwar bis zum 20. Lebensjahr. Nach dem 20. Lebensjahr hört

die Versicherungspflicht für die Invalidenversicherung auf.

Angenommen -Adopté Nun wäre es eigentlich eine absolute Selbstverständlichkeit -

das war auch vom Gesetzgeber immer so vorgesehen -, dass

jetzt die Krankenkasse die Behandlung dieses Geburtsgebre-

Art. 44

chens übernimmt.

Antrag der Kommission

Warum hat man das so geregelt? Man hat das damals so gere-

Abs.1

gelt, weil man bei vielen Geburtsgebrechen zu Recht der An-

sicht war, dass die davon betroffenen Kinder ja gar nicht sehr

b Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste) sowie eine Li-

alt werden. Viele dieser Kinder sterben nämlich in den ersten

ste der mit preisgünstigen Generika austauschbaren Original-

Lebensmonaten oder in den ersten Lebensjahren, und da

präparate (Generikaliste).

spielt eben die Finanzierung nach dem 20. Lebensjahr keine

Abs. 2

Rolle mehr. Aber das gilt natürlich glücklicherweise lange

Zustimmung zum Beschluss des Ständerates

nicht für alle Krankheiten.

Abs. 3 (neu)

Und jetzt ist folgendes vorgekommen: Den Neugeborenen -

Die Leistungserbringer sorgen im Sinne von Absatz 1 dafür,

das haben Sie vielleicht selber in Ihrer Familie schon erlebt -

dass neben den Originalpräparaten vermehrt kostengünstige

wird am vierten Lebenstag ein Tropfen Blut entnommen, damit

Nichtoriginalpräparate zur Anwendung gelangen.

man gewisse seltene Stoffwechselkrankheiten diagnostizie-

ren kann, die man eben anders nicht diagnostizieren könnte

Abs. 4 (neu) und die eine sofortige Behandlung erfordern. Eine dieser Stoff-

Mehrheit wechselkrankheiten ist die Phenylketonurie. Diese muss mit

Ablehnung des Antrages der Minderheit einer speziellen Diät behandelt werden. So weit, so gut. Die äl-

Minderheit testen Patienten sind jetzt 25 Jahre alt, weil dieses Stoffwech-

(Jöri, Brunner Christiane, de Dardel, Gonseth, Hafner Rudolf, sel-Screening beim Neugeborenen in der Schweiz anno 1968

Hafner Ursula, Keller Rudolf, Sieber) eingeführt wurde.

Ausserhalb der betroffenen Fachkreise ist Werbung für Arznei- Was ist jetzt passiert? Gewisse Krankenkassen haben es

und Heilmittel untersagt schlechterdings abgelehnt, bei diesen Patienten die wissen-

schaftlich absolut dokumentierte und einzig mögliche Thera-

Antrag Wick pie zu übernehmen. Und das darf nun einfach nicht mehr pas-

Abs. Ibis (neu) sieren. Wer soll die Behandlung für diese Patienten bezahlen?

Für Geburtsgebrechen übernehmen dabei Departement und Diese Patienten sind keine Krösusse, die plötzlich etwa 12 000

Bundesamt die zum Leistungskatalog der Invalidenversiche- Franken im Jahr allein für diese Therapie hinblättern können.

rung gehörenden therapeutischen Massnahmen. Deshalb habe ich mich bemüht - ich habe auch den entspre-

chenden Experten vom Bundesamt beigezogen -, eine Be-

Art. 44 stimmung zu formulieren, die in dieses Gesetz passt und die

Proposition de la commission an der richtigen Stelle eingereiht ist: Das beinhaltet mein An-

Al. 1 trag auf Einfügung von Artikel 44 Absatz 1 bis.

Es geht also darum, dass für die Patienten mit angeborenen

b confectionnés (liste des spécialités) ainsi qu'une liste Stoffwechselkrankheiten - Geburtsgebrechen - nach Errei-

des génériques meilleur marché qui sont interchangeables chen des 20. Lebensjahres die gleichen Rechte gelten sollen

avec les préparations originales (liste des génériques). wie für alle anderen Patienten auch. «Uebernehmen» heisst in

Al. 2 diesem Fall nicht - ich wurde noch auf dieses Wort aufmerk-

Adhérer à la décision du Conseil des Etats sam gemacht, doch aus dem Kontext wird sein Sinn klar, und

Al. 3 (nouveau) aus der französischen Formulierung auch -, dass Bundesrat

Les fournisseurs de prestations sont tenus, conformément à oder Departement etwas finanziell übernehmen sollen. Ich

l'alinéa premier, de veiller à ce que, à côté des préparations meine damit ein Uebernehmen zuhanden von Artikel 44, zu-

originales, l'utilisation des préparations non originales (géné- handen der Listen, die dort aufgeführt sind.

riques) et moins onéreuses se développe. Ich möchte Sie ganz herzlich bitten, meinem Antrag zuzu-

stimmen.

Al. 4 (nouveau) Mme Dreifuss, conseillère fédérale: J'aimerais remercier

Majorité

M. Wick de.sa proposition. Il complète la loi sur un point où

Rejeter la proposition de la minorité

une lacune restait, en fait, sans qu'il y ait intention de créer

Minorité

cette lacune, mais il a mis le doigt sur la césure qu'il peut y

(Jöri, Brunner Christiane, de Dardel, Gonseth, Hafner Rudolf,

avoir entre les prestations prises en charge par l'assurance-

Hafner Ursula, Keller Rudolf, Sieber)

invalidité jusqu'à l'âge de 20 ans pour des personnes atteintes

La publicité pour les médicaments et les remèdes est interdite

de troubles congénitaux ou d'infirmités congénitales et le fait

en dehors du cercle des professionnels concernés.

qu'il n'y a pas actuellement de continuation automatique de la

prise en charge par l'assurance-maladie de ces prestations de

Proposition Wick l'assurance-invalidité. Il est bien sûr incompréhensible qu'une

Al. Ibis (nouveau) personne atteinte d'infirmité congénitale reçoive jusqu'à l'âge

En matière d'infirmité congénitale, aussi bien le département de 20 ans de l'assurance-invalidité les prestations dont elle a

que l'office fédéral reprennent les mesures thérapeutiques ap- besoin et qu'elle s'en voie éventuellement privée tout simple-

partenant au catalogue de prestations de l'assurance-invali- ment parce que ces prestations ne figurent pas sur les listes

dité. établies par le département ou par l'office fédéral concernés,

en fonction de l'article 44 qui vous est proposé.

Abs. 1-AI.1 Cet alinéa 1 bis (nouveau) comble donc cette lacune. Il pourra

Angenommen -Adopté peut-être être encore amélioré sur le plan purement rédaction-

6. Oktober 1993 N 1863 Krankenversicherung. Revision

nel, mais il est nécessaire, et, encore une fois, je remercie

M. Wick d'avoir attiré l'attention du Conseil sur cette lacune.

Vous avez l'occasion de la combler. Begrüssung - Bienvenue

Angenommen gemäss Antrag Wick Präsident: Es freut mich, eine Delegation des finnischen Par-

Adopté selon la proposition Wick lamentes unter der Leitung von Frau Saara-Maria Paakkinen,

der Ersten Vizepräsidentin, zu begrüssen.

Abs. 2, 3-Al. 2,3 Liebe Kolleginnen und Kollegen aus Finnland, es ist mir eine

Angenommen - Adopté grosse Ehre, Sie in Genf, der Stadt der internationalen Zusam-

menarbeit, zu empfangen. Genf ist auch für die Geschichte

Abs. 4-Al. 4 Finnlands kein unbeschriebenes Blatt. Im Jahre 1921 hat sich

hier der Völkerbund im schwedisch-finnischen Streit um die

Jöri, Sprecher der Minderheit: Ich habe beim Eintreten darauf Alands-lnseln zugunsten Finnlands entschieden und dieses

hingewiesen, dass unsere Gesundheitskosten, gemessen an Gebiet wieder Finnland zugesprochen.

der Leistung, verhältnismässig sind. Ob es die Medikamenten- Eine weitere Gemeinsamkeit zwischen unseren beiden Län-

kosten, gemessen am Nutzen, auch sind, ist eine andere dern ist die grosse Persönlichkeit Marschall Mannerheims, der

Frage. Sie machen nämlich aufgerundet 18 Prozent der Ge- am Genfersee seinen Lebensabend verbrachte.

samtkosten des Gesundheitswesens von 16 Milliarden Fran- Seit 33 Jahren arbeiten unsere beiden Länder in der Efta eng

ken oder 500 Franken pro Kopf und Jahr aus. Ein Fachmann zusammen; eine Zusammenarbeit, die mit unserer Volksab-

sagte einmal eher ironisch, ihn wundere es, dass die Schwei- stimmung vom 6. Dezember 1992 leider an Intensität verloren

zer mit diesem Medikamentenkonsum nicht kränker seien. An- hat.

gesichts dieser Kostentatsache werden Sie mit mir überein- Unsere Parlamentarierinnen dürfte es interessieren, dass

stimmen, dass es unerwünscht ist, mit Werbung, beispiels- Finnland das erste Land Europas war, das das Frauenstimm-

weise am Fernsehen, noch mehr Medikamente unter die Be- recht einführte, und dass im finnischen Parlament nur 61 Pro-

völkerung zu bringen. zent der Ratsmitglieder Männer sind.

Neben dem Kostenaspekt gibt es noch viel schwerwiegen- Wir versichern Sie unserer Freundschaft und wünschen Ihnen

dere Einwände gegen die Medikamentenwerbung. Das Wort einen schönen Aufenthalt in der Schweiz. (Beifall)

«Arzneimittel» sagt schon, dass in der Regel die Krankheitsbe-

schwerden mit einer Aufnahme des medizinischen Befundes

und einer Diagnose seriös abgeklärt werden sollten und erst

dann ein Medikament eingesetzt werden sollte. Die Anwen-

dung eines Medikamentes zur Behandlung einer Krankheit Art. 45

beruht auf Lehre und Forschung, und zwar nicht nur in der Antrag der Kommission

Schulmedizin. Frei käufliche Medikamente, welcher Kategorie Abs. 1

sie auch angehören, haben in der Anwendung ihre Tücken. Gegen die Beschlüsse der Kantonsregierung nach den Arti-

Ich meine damit Sekundärschäden, die durch unkontrollierte keln 33, 38a, 39 Absatz 3, 40,41 Absätze 1 bis 3,42 Absatz 7,

Verwendung entstehen können. Als Beispiel erwähne ich das 43a und 46 sowie gegen Beschlüsse des von der Kantonsre-

Aspirin, das über das Fernsehen angepriesen wird und gierung ernannten Ausschusses von Tarifsachverständigen

schwerwiegende Magenprobleme verursachen kann. Diese nach Artikel 40 kann Beschwerde an den Bundesrat erhoben

sogenannten Sekundärschäden als Folgen von Medikamen- werden.

tenmissbrauch belasten unser Gesundheitswesen nicht uner- Abs. 2

heblich. Im weiteren ist das Suchtpotential, das auch soge- Zustimmung zum Entwurf des Bundesrates

nannten harmlosen Medikamenten innewohnt, beträchtlich

und führt Abertausende in eine verhängnisvolle Abhängigkeit. Antrag Gonseth

Die Kostenfolge wurde nie quantifiziert, ist aber gross. Abs. 2

Ich wehre mich aber auch gegen die Werbung für Medika- .... über das Verwaltungsverfahren. Zur Beschwerde ermäch-

mente, weil damit suggeriert wird, dass jede Befindlichkeits- tigt sind auch gesamtschweizerisch oder im entsprechenden

störung mit einem als Konsumgut angepriesenen Medika- Kanton tätige Organisationen, die sich statutengemäss dem

ment sofort behoben werden kann, ohne Ursache und Wir- Patienten- oder Konsumentenschutz widmen.

kung abzuklären. Diese Tendenz, auftauchende Probleme zu

überspielen und nicht zu lösen, wirkt sich nicht nur für das Indi- Antrag Sieber

viduum, sondern auch für unsere Gesellschaft verhängnisvoll Abs. 2

aus. Wer immer sich in seiner Gesundheit beeinträchtigt fühlt, Zur Beschwerde ermächtigt sind neben den Vertragsparteien

hat heute die Möglichkeit, das zu bekommen, was sie bzw. er auch gesamtschweizerische oder im entsprechenden Kanton

benötigt. Eine Ankurbelung des Medikamentenverbrauchs tätige Organisationen, die sich statutengemäss dem Patien-

mit Hilfe der Werbung ist aus den oben dargestellten Gründen ten- oder Konsumentenschutz widmen. Im übrigen gilt das

unerwünscht und schädlich. Bundesgesetz über das Verwaltungsverfahren.

Ich bitte Sie um Unterstützung des Minderheitsantrages.

Antrag Raggenbass

M. Philipona, rapporteur: Selon le droit actuel, la publicité Abs. 3 (neu)

pour les médicaments figurant sur la liste des spécialités est Der Bundesrat entscheidet über die Beschwerde innert läng-

déjà interdite. C'est l'ordonnance qui le précise, cela reste va- stens 4 Monaten. Aus wichtigen Gründen kann die Frist um

lable. Il n'y a donc pas de problème ou de contestation à ce höchstens 4 Monate überschritten werden.

sujet.

La proposition de minorité Jori veut interdire la publicité pour Art. 45

tous les médicaments ou remèdes, c'est-à-dire même les plus Proposition de la commission

anodins - par exemple, ceux vendus en droguerie -, il s'agit AI.1

de médicaments sans danger. D'ailleurs, cette catégorie n'est Les décisions du gouvernement cantonal au sens des

pas concernée directement par la loi. articles 33, 38a, 39 alinéa 3, 40, 41 alinéas premier à 3, 42

La majorité de la commission pense que c'est excessif et vous alinéa 7,43a et 46 ainsi que les décisions de la commission de

demande de repousser cette proposition. spécialistes de la tarification nommée par le gouvernement

cantonal, au sens de l'article 40, peuvent faire l'objet d'un re-

Abstimmung - Vote cours au Conseil fédéral.

Für den Antrag der Mehrheit 65 Stimmen Al. 2

Für den Antrag der Minderheit 29 Stimmen Adhérer au projet du Conseil fédéral

Assurance-maladie. Révision 1864 N 6 octobre 1993

Proposition Gonseth Schaffhausen warf hohe Wellen, auch infolge ihrer sehr langen

Al. 2 Dauer. Sie wissen wahrscheinlich, dass sich selbst die Ge-

.... procédure administrative. Ont également qualité pour re- schäftsprüfungskommission des Ständerates damit hat befas-

courir, les organisations qui, conformément à leurs statuts, se sen müssen.

consacrent à la protection des patients et des consommateurs Es ist dringend angezeigt, eine Befristung für die Entschei-

à l'échelon de l'ensemble de la Suisse ou dans leur canton. dung vorzusehen, analog dem in die Vernehmlassung ge-

schickten Artikel des Raumplanungsgesetzes. Damit kann der

Proposition Sieber Schwebezustand mit seinen äusserst negativen Auswirkun-

Al. 2 gen verkürzt werden.

Sont également habilitées à faire recours, en plus des parties à Es ist mir klar - da spreche ich Sie als Kolleginnen und Kolle-

une convention, les organisations actives dans l'ensemble de gen an -, dass die Verwaltung gegen diesen Antrag Sturm

la Suisse ou dans un canton particulier et qui se vouent selon laufen wird. Sie ist direkt betroffen. Sie ist es, die daran inter-

leurs statuts à la protection des consommateurs et des pa- essiert ist, möglichst so viel Zeit für die Entscheidung zur Ver-

tients. Pour le reste, la loi sur la procédure administrative est fügung zu haben, wie sie eben gerne will. Ich bitte Sie daher,

applicable. die Stellungnahme der Verwaltung als die einer direkt interes-

sierten Stelle entsprechend relativiert zu betrachten. Der Be-

schwerdeführer hat für seine Beschwerde auch nur einen

Proposition Raggenbass

Monat zur Verfügung. Es ist nicht einzusehen, weshalb der

Al. 3 (nouveau)

Bundesrat nicht mit vier, allenfalls mit acht Monaten auskom-

Le Conseil fédéral statue sur les recours dans un délai de qua-

men sollte.

tre mois au plus. Ce délai peut être dépassé, pour des motifs

impératifs, de quatre mois au plus.

Mme Dreifuss, conseillère fédérale: Monsieur Raggenbass,

Abs. 1-AI.1 ce n'est pas l'administration qui refuse votre proposition, c'est

Angenommen -Adopté au nom du Conseil fédéral que je demande de la rejeter parce

que nous sommes responsables, non pas de laisser traîner

des dossiers, mais d'assurer, au contraire, une procédure qui

Abs. 2-Al. 2 donne toute garantie à tous les groupes et à toutes les parties

intéressés dans une telle procédure.

Präsident: Die Anträge Gonseth und Sieber sind zurückgezo- Nous ne pouvons pas réaliser cette procédure dans un temps

gen worden. aussi court que celui que vous voulez nous imposer. Le droit

pour les parties d'être entendues, la possibilité d'interroger

Angenommen gemäss Antrag der Kommission éventuellement des experts, la nécessité de consulter à l'inté-

Adopté selon la proposition de la commission rieur de l'administration, également celle qui est compétente,

ne peuvent pas être réalisés dans une période aussi courte, et

Abs. 3-Al. 3 le Conseil fédéral doit avoir toute la garantie, au moment où il

prend la décision, qu'effectivement le dossier a été traité sé-

rieusement.

Raggenbass: Mit meinem Antrag auf Einfügung von Artikel 45 Dans ce sens-là, je vous demande de rejeter la proposition

Absatz 3 möchte ich eine Frist einfügen: eine Frist, die die Ent- Raggenbass.

scheidung des Bundesrates innert vier Monaten erwarten Je reconnais, cependant, que par le passé il y a eu des délais

lässt. Höchstens acht Monate sollen ihm gewährt werden, um trop longs dans le traitement de certaines affaires et que nous

einen Entscheid zu treffen. devons nous efforcer de les raccourcir. Je reconnais tout à fait

Die Beschwerde gemäss Artikel 45 hat bekanntlich aufschie- que cette nécessité existe. Je dois malheureusement aussi re-

bende Wirkung, d. h., der Entscheid der Kantonsregierung connaître qu'une partie des problèmes est liée à des difficultés

oder des Ausschusses der Tarifsachverständigen kann erst d'effectif: nous n'avons pas toujours les personnes en nombre

Wirkung entfalten, wenn die Beschwerde durch den Bundes- suffisant pour pouvoir accélérer le traitement de tels dossier

rat entschieden ist. Bis der Entscheid des Bundesrates vor- une administration prise dans un corset qui'a été imposé par

liegt, besteht ein Schwebezustand, eine unsichere Rechts- le Parlement et nous ne pouvons pas le faire sauter de notre

lage. Je länger diese unsichere Rechtslage dauert, desto un- propre chef. Je puis, cependant, ici, m'engager à faire tout ce

befriedigender wird die Situation. Während dieses Schwebe- qui est en mon pouvoir pour veiller à ce que la procédure soit

zustandes wissen beispielsweise die Aerzte und Spitäler nicht, la plus rapide possible. Imposer un corset à la fois sur le plan

ob sie nun nach dem abgeschlossenen, aber angefochtenen du personnel et sur le plan des délais enlève aux parties les

Vertrag oder wie früher anderweitig Rechnung stellen sollen. garanties qu'elles sont en droit d'attendre.

Je nach Ausgang der Beschwerde müssen Korrekturen statt- Je vous invite à rejeter la proposition Raggenbass.

finden. Je länger die Beschwerde nicht entschieden ist, desto

länger dauert die Ungewissheitfür die Beteiligten an, vor allem

für die Patienten. Abstimmung - Vote

Noch schlimmer ist die allfällige Blockade der Gelder durch Für den Antrag Raggenbass 57 Stimmen

die Krankenkassen, die keine Leistung erbringen, weil sie Dagegen 34 Stimmen

nicht wissen, welche Regelung Anwendung findet Beispiele

aus der Vergangenheit sprechen eine deutliche Sprache. Art. 46

Ein Beispiel aus dem Kanton Thurgau: Die Krankenkassen Antrag der Kommission

hatten den Entscheid des Kantons angefochten; über ein hal- Mehrheit

bes Jahr passierte nichts. Die Krankenkassen zogen schliess- Titel

lich die Beschwerde zurück. Die Kantonsspitäler verzichteten Zustimmung zum Beschluss des Ständerates

in der Folge darauf, Nachforderungen zu erheben, weil der ad- Abs. 1

ministrative Aufwand höher gewesen wäre als das, was sie zu- Der Kanton kann als befristete ausserordentliche Massnahme

gut hatten - es waren hohe Summen. zur Eindämmung eines überdurchschnittlichen Kostenan-

Aus dem Kanton Zürich ein anderes Beispiel: Obwohl der Ta- stiegs einen Gesamtbetrag (Globalbudget) für die Finanzie-

rifvertrag angefochten worden war, stellten die Aerzte mehr- rung der Spitäler und Riegeheime festsetzen.

heitlich Rechnung nach dem Vertrag. Nach mehreren Jahren Abs. 2

wurde die Beschwerde glücklicherweise abgewiesen, sonst Zustimmung zum Beschluss des Ständerates

hätten riesige Umrechnereien stattfinden müssen. Abs. 3

Aus den Kantonen Schaffhausen und Bern sind ähnliche Vor- Die Versicherer haben ein Antragsrecht. Der Kanton hat in-

gänge zu vermelden. Vor allem die Angelegenheit im Kanton nert....

6. Oktober 1993 N 1865 Krankenversicherung. Revision

Minderheit Proposition subsidiaire de la minorité

(Seiler Rolf, Brunner Christiane, Deiss, Dormann, Hafner Ur- (Seiler Rolf, Brunner Christiane, Deiss, Dormann, Hafner Ur-

sula, Hubacher, Jäggi Paul, Jori, Leuenberger Ernst, Sieber) sula, Hubacher, Jäggi Paul, Jöri, Leuenberger Ernst, Sieber)

Zustimmung zum Entwurf des Bundesrates Titre

Fixation des tarifs par les autorités d'approbation

Al. 1

Eventualantrag der Minderheit Si, pour certaines catégories de fournisseurs de prestations

(Seiler Rolf, Brunner Christiane, Deiss, Dormann, Hafner Ur- ou pour certaines prestations, les frais moyens par assuré et

sula, Hubacher, Jäggi Paul, Jöri, Leuenberger Ernst, Sieber) par année dans l'assurance obligatoire des soins augmentent

Titel au moins deux fois plus que l'évolution générale des prix et

Tariffestsetzung durch die Genehmigungsbehörde des salaires, les mesures prévues à l'alinéa 2 peuvent être pri-

Abs. 1 ses par:

Steigen die durchschnittlichen Kosten je Versicherten und a. le Conseil fédéral s'agissant de conventions tarifaires qu'il

Jahr in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für be- approuve selon l'article 39 alinéa 3;

stimmte Kategorien von Leistungserbringern oder von Lei- b. le département s'agissant des tarifs ou des prix selon

stungen mindestens doppelt so stark an wie die allgemeine l'article 44 alinéa premier lettre a chiffres 1 et 2 ainsi que

Preis- und Lohnentwicklung, können Massnahmen nach Ab- lettre b;

satz 2 ergriffen werden durch: c. le gouvernement cantonal s'agissant des conventions tari-

a den Bundesrat bezüglich der von ihm genehmigten Tarif- faires qu'il approuve selon l'article 39 alinéa 3.

verträge gemäss Artikel 39 Absatz 3; Al. 2

b. das Departement bezüglich der Tarife und Preise gemäss L'autorité qui donne l'approbation peut, pour l'ensemble ou

Artikel 44 Absatz 1 Buchstabe a Ziffer 1 und 2 sowie Buch- pour certaines catégories de fournisseurs de prestations ou

stabe b; de prestations:

c. die Kantonsregierung bezüglich der von ihr genehmigten a. ordonner un blocage des tarifs ou des prix; ou

Tarifverträge gemäss Artikel 39 Absatz 3. b. fixer un forfait global de rémunération couvert par l'assu-

Abs. 2 rance-maladie obligatoire.

Die Genehmigungsbehörde kann für sämtliche oder be- Al. 3

stimmte Kategorien von Leistungserbringern oder Leistungen Les mesures prises en application de l'alinéa 2 restent en vi-

bestimmen: gueur tant que la différence relative du taux annuel de crois-

a dass die Tarife oder Preise nicht erhöht werden dürfen; oder sance est de plus de 50 pour cent comparée à l'évolution gé-

b. welches pauschale Vergütungsvolumen durch die obligato- nérale des prix et des salaires.

rische Krankenversicherung zu erbringen ist. Al. 4 (nouveau)

Abs. 3 Lorsque des fournisseurs de prestations peuvent démontrer

Die Massnahmen nach Absatz 2 bleiben in Kraft, solange der que la condition de l'alinéa premier n'est pas remplie dans leur

relative Unterschied in der jährlichen Zuwachsrate mehr als contrat particulier, l'autorité d'approbation renonce aux mesu-

50 Prozent gemessen an der allgemeinen Preis- und Lohnent- res selon l'alinéa 2.

wicklung beträgt. Al. 5 (nouveau)

Abs. 4 (neu) Les fournisseurs de prestations pour lesquels, en application

Weisen einzelne Leistungserbringer nach, dass bei ihnen auf- de l'alinéa 2 lettre b, un forfait global de rémunération est

grund eines besonderen Tarifvertrages die Voraussetzung prévu, sont consultés au préalable. Ils s'entendent sur la ré-

von Absatz 1 nicht erfüllt ist, nimmt sie die zuständige Behörde partition du montant mis à leur disposition et désignent l'insti-

von den Massnahmen nach Absatz 2 aus. tution chargée de verser les rémunérations. Si, dans le délai

Abs. 5 (neu) fixé par l'autorité d'approbation compétente, les fournisseurs

Die Leistungserbringer, für die ein pauschales Vergütungsvo- de prestations ne se sont pas entendus, celle-ci édicté les dis-

lumen nach Absatz 2 Buchstabe b festgelegt werden soll, sind positions nécessaires.

vorher anzuhören. Sie regeln gemeinsam die Aufteilung des

Vergütungsvolumens und übertragen die Auszahlung der Ver- Art. 47

gütungen einer geeigneten Institution. Können sich die Lei- Antrag der Kommission

stungserbringer innert der von der zuständigen Behörde fest- Mehrheit

gesetzten Frist nicht einigen, erlässt die Behörde die notwen- Zustimmung zum Beschluss des Ständerates

digen Bestimmungen.

Minderheit

(Seiler Rolf, Brunner Christiane, Deiss, Dormann, Hafner Ur-

Art. 46 sula, Hubacher, Jäggi Paul, Jöri, Leuenberger Ernst, Sieber)

Proposition de la commission Zustimmung zum Entwurf des Bundesrates

Majorité

Titre Eventualantrag der Minderheit

Adhérer à la décision du Conseil des Etats (Seiler Rolf, Brunner Christiane, Deiss, Dormann, Hafner Ur-

Al. 1 sula, Hubacher, Jäggi Paul, Jöri, Leuenberger Ernst, Sieber)

Le canton peut, en tant que mesure extraordinaire et tempo- Titel

raire pour limiter une augmentation des coûts au-dessus de la Koordination durch den Bundesrat

moyenne, fixer un montant global (budgétisation globale) Abs. 1

pour le financement des hôpitaux ou des établissements mé- Sind von Kantonsregierungen Massnahmen nach Artikel 46

dico-sociaux Absatz 2 Buchstabe b ergriffen worden, kann der Bundesrat

Al. 2 auf Antrag von Versicherern, die zusammen mindestens einen

Adhérer à la décision du Conseil des Etats Drittel der Versicherten umfassen, für die Koordination der

Al. 3 Massnahmen sorgen; er kann insbesondere ein gesamt-

Les assureurs ont le droit de déposer une requête. Le canton schweizerisches Vergütungsvolumen festlegen.

doit se prononcer.... Abs. 2

Artikel 46 Absatz 5 istsinngemäss anwendbar.

Minorité Art. 47

(Seiler Rolf, Brunner Christiane, Deiss, Dormann, Hafner Ur- Proposition de la commission

sula, Hubacher, Jäggi Paul, Jöri, Leuenberger Ernst, Sieber) Majorité

Adhérer au projet du Conseil fédéral Adhérer à la décision du Conseil des Etats

Assurance-maladie. Révision 1866 N 6 octobre 1993

Minorité 2. September dieses Jahres konnte der Gesundheitsminister

(Seiler Rolf, Brunner Christiane, Deiss, Dormann, Hafner Ur- am Fernsehen verkünden, dass die Reform echte Verhaltens-

sula, Hubacher, Jäggi Paul, Jori, Leuenberger Ernst, Sieber) änderungen bei den Betroffenen und Beteiligten zur Folge

Adhérer au projet du Conseil fédéral hatte. Die Krankenversicherung sei wieder «gesund». Die Kas-

sen erzielten in den ersten sechs Monaten dieses Jahres einen

Proposition subsidiaire de la minorité Ueberschuss von 2,6 Milliarden DM, während das Defizit 1992

(Seiler Rolf, Brunner Christiane, Deiss, Dormann, Hafner Ur- noch 9,2 Milliarden DM betrug. Allerdings: Die Deutschen ha-

sula, Hubacher, Jäggi Paul, Jöri, Leuenberger Ernst, Sieber) ben nicht die Möglichkeit des Referendums.

Titre So bitte ich Sie denn, dem Entwurf des Bundesrates zu den Ar-

Coordination par le Conseil fédéral tikeln 46 und 47 zuzustimmen und damit ein klares Zeichen

AI.1 dafür zu setzen, dass es uns mit der Eindämmung der Kosten

Lorsque des gouvernements cantonaux ont pris les mesures wirklich ernst ist.

prévues à l'article 46 alinéa 2 lettre b, le Conseil fédéral peut, à Sollten Sie dazu den Mut nicht haben, dann übernehmen Sie

la demande d'assureurs qui regroupent au moins un tiers des wenigstens den Eventualantrag der Minderheit, der in der er-

assurés, veiller à la coordination de ces mesures; il peut, en sten Lesung der Kommission auch eine Mehrheit gefunden

particulier, fixer le forfait global de rémunération pour toute la hatte und in der zweiten Lesung wieder unterlag. Der Eventual-

Suisse. antrag lehnt sich in Artikel 46 an den Beschluss des Ständera-

Al. 2 tes zu Artikel 47 an und sieht in Absatz 2 zudem die Möglich-

L'article 46 alinéa 5 est applicable par analogie. keit vor, ein pauschales Vergütungsvolumen, also eine Global-

budgetierung im ambulanten Bereich, zu bestimmen. Auf die

Seiler Rolf, Sprecher der Minderheit: Ich spreche zu den Arti- Zulassungsbeschränkung, wie sie in Artikel 47 des Entwurfes

keln 46 und 47 gemeinsam. des Bundesrates vorgesehen ist, verzichtet der Eventualan-

Ein Hauptziel dieser Revision ist ja die Eindämmung der Ko- trag. In Artikel 47 gemäss Eventualantrag wird dem Bundesrat

stensteigerung. Der Entwurf des Gesetzes enthält verschie- nur noch eine Koordinationsfunktion zugewiesen.

dene Massnahmen zur Dämpfung dieser Kosten. In der Eintre- In der Kommission sind die Entscheide sehr knapp zustande

tensdebatte haben jedoch verschiedene Rednerinnen und gekommen: Artikel 46 gemäss Eventualantrag wurde mit nur

Redner dargestellt, dass diese Massnahmen ungenügend 12 zu 11 Stimmen abgelehnt, und bei Artikel 47 gab bei einem

seien. Mit dem Gesetz - so wurde gesagt - könne die Kosten- Stimmenverhältnis von 10 zu 10 Stimmen der Stichentscheid

entwicklung nicht wirksam gebremst werden. Ein anderer der Kommissionspräsidentin den Ausschlag zugunsten der

Redner sagte, das Ziel der Kostendämpfung sei nicht erreicht Mehrheit

worden. Ich bitte Sie also, bei den Artikeln 46 und 47 der Minderheit zu-

Zudem ist auf die Volksabstimmung vom 26. September 1993 zustimmen.

hinzuweisen. Unsere Kommissionspräsidentin bezeichnete

die SOprozentige Zustimmung zum dringlichen Bundesbe- Jöri: Wir sind bei der Detailberatung gemäss Botschaft und

schluss als historisches Ereignis - wohl zu Recht -, und vor unbestrittener Zielsetzung der Vorlage beim zweiten Schwer-

diesem historischen Hintergrund sei eben die Arbeit an unse- punkt angelangt. Die Kostenentwicklung mit dämpfenden

rem Krankenversicherungsgesetzzusehen. Ein Kommentator Massnahmen an das Niveau der Lohn- und Preisentwicklung

sagte am Abstimmungsabend, das Resultat sei nicht so sehr anzupassen, scheint uns etwas hochgegriffen, eine weniger

dem Inhalt des Bundesbeschlusses zuzuschreiben - dieser steil ansteigende Kostenkurve liegt aber im Interesse aller Be-

Inhalt sei kompliziert gewesen, was auch zutrifft -; den Aus- teiligten.

schlag gegeben habe vielmehr der Titel dieses Bundesbe- Bei der Beratung der dringlichen Bundesbeschlüsse gegen

schlusses, der da hiess «Bundesbeschluss über befristete die Kostensteigerung in der Krankenversicherung wurde der

Massnahmen gegen die Kostensteigerung in der Krankenver- Ausdruck «Opfersymmetrie» verwendet Was heisstdies bezo-

sicherung». gen auf die Artikel 46 und 47? Ich meine, dass alle Beteiligten

Ich glaube, mit dieser Abstimmung ist der Auftrag des Volkes im Dreiecksverhältnis Versicherte, Versicherer und Leistungs-

klar, nämlich: griffige Instrumente gegen die Kostensteige- anbieter bei der Lösung dieses Schwerpunktproblems Ko-

rung auch in dieses neue Gesetz aufzunehmen. Ja, ich meine stendämpfung Haare lassen und im übergeordneten Inter-

sogar, die Stimmbürgerinnen und Stimmbürger haben uns an esse konsensfähig bleiben müssen. Die bisherige Beratung

diesem 26. September zugerufen: Tut doch endlich etwas und die getroffenen Entscheidungen zeigen aber, dass grif-

Tapferes, um das ständige Ansteigen der Kosten und damit fige Massnahmen, verbunden mit einer Einschränkung der

auch der Prämien zu bremsen! Leistungsanbieter, vehement bekämpft werden.

Der Bundesrat schlägt nun in den Artikeln 46 und 47 griffige In- Die Expertenkommission Schoch und der Bundesrat schla-

strumente vor - wenn auch nur als ausserordentliche Mass- gen zur Eindämmung der Kostensteigerung einen pragmati-

nahmen, wenn alle Stricke reissen -, und diese Massnahmen schen Weg ein, indem neben Elementen der Selbstregulie-

sind zudem befristet: In Artikel 46 wird die Möglichkeit der Glo- rung Elemente des Eingriffs vorgesehen sind. Einerseits will

balbudgetierung durch den Bundesrat sowohl im stationären man damit die Verfechter eines sogenannten freiheitlichen Ge-

wie auch im ambulanten Bereich vorgesehen. Artikel 47 sieht sundheitswesens etwas beruhigen; andererseits sieht man

die Einführung von Zulassungsbeschränkungen für Lei- die Globalbudgetierung mit einer Kann-Formulierung vor und

stungserbringer vor; insbesondere kann die Zulassung von ei- lässt sie erst zum Zuge kommen, wenn der Unterschied in der

nem Bedürfnisnachweis abhängig gemacht werden. Zuwachsrate mehr als 50 Prozent- gemssen an der allgemei-

Der Ständerat und auch Ihre Kommissionsmehrheit wollen nen Lohn- und Preisentwicklung - beträgt

insbesondere von einer Globalbudgetierung im ambulanten Ich bin überzeugt, dass dem Hauptübel der Kostensteige-

Bereich nichts wissen. Sie fürchten eben die Opposition der rung, nämlich der Mengenausweitung, nur mit Hilfe von Glo-

Betroffenen. Allerdings müssen wir zur Kenntnis nehmen, balbudgetierungsmassnahmen wirkungsvoll begegnet wer-

dass alles immer teurer und teurer wird. Irgendwann werden den kann, und zwar für den stationären wie für den ambulan-

wir entscheiden müssen, wo wir Schnitte machen, wo wir al- ten Bereich.

lenfalls rationieren müssen. Aber eben, man traut sich nicht an Es stellt sich die Frage, wer sich gegen die Festlegung von

dieses Thema heran - ich möchte sagen: noch nicht. Vergütungsvolumen im ambulanten Bereich sträubt. Es sind

Anders verhält es sich bei unseren nördlichen Nachbarn. Auch die Anbieter und ihre Standesorganisationen, die die freie, un-

dort hat man festgestellt, dass, wie bei uns, das Gesundheits- gehinderte berufliche Entfaltung ihres Nachwuchses in Gefahr

wesen von allen Beteiligten «geschröpft» wird. Man kam zur sehen. Dies ist ihr legitimes Recht So schmerzlich es aber für

Einsicht, dass der Staat, um die Kosten zu bändigen, endlich die Anbieter von ambulanten Leistungen sein mag: Wir wer-

hart durchgreifen muss. Es wurde gehandelt Alle Beteiligten den ihnen «à la longue» bei gleichbleibender Zunahme der

wurden zur Kasse gebeten, und das Gejammer der Betroffe- Arztpraxen nicht mehr allen ein standesgemässes Einkom-

nen war gross. Aber die Gesundheitsreform hatte Erfolg. Am men über die Grundversicherung garantieren können - schon

6. Oktober1993 N 1867 Krankenversicherung. Revision

gar nicht auf Kosten der Versicherten, die noch stärker über dass eine derartige Regelung nur mit einem unverhältnismäs-

ansteigende Kopfprämien und Kostenbeteiligung zur Kasse sigen administrativen Aufwand überhaupt bewerkstelligt wer-

gebeten werden und bei Gesamtkosten von 3 Milliarden Fran- den kann. So ideal sind die Verhältnisse nicht, wie sie Herr Sei-

ken vor der finanziellen Ueberforderung gerettet werden müs- ler geschildert hat. Die Medikamentenkosten sind in Deutsch-

sen. Eigentlich subventioniert der Staat auch das ungebrem- land zwar zurückgegangen, aber eindeutig zu Lasten der Ver-

ste Wachstumspotential der Leistungsanbieter und betreibt sorgung, indem zum Beispiel Zuckerkranke ihre Medika-

Strukturerhaltung eines reformbedürftigen Gesundheitswe- mente nicht mehr erhalten, indem zum Beispiel teure Medika-

sens auf Anbieterseite. mente von den Aerzten einfach nicht mehr verschrieben wer-

Ein Blick über die Grenze nach Deutschland zeigt, dass das den und die Patienten selber schauen müssen, wie sie zu ih-

Kostenproblem mit weit drastischeren Massnahmen ange- ren Medikamenten kommen.

gangen werden kann. So mussten die Leistungsanbieter mit Etwas differenzierter ist der Eventualantrag der Minderheit, der

Tarifkürzungen vorliebnehmen und die Globalbudgetierung auf einen Vorschlag zurückgeht, der vom Bundesamt für Sozi-

bei den Medikamenten «schlucken». Auch wenn Sie den An- alversichung im Laufe der Beratungen eingebracht wurde.

trägen der Minderheit zustimmen, werden in der Schweiz, ver- Aber auch hier werden die ambulanten Leistungen mit einbe-

glichen mit anderen europäischen Ländern, auch in Zukunft zogen - für die FDP-Fraktion ein unannehmbarer Eingriff zu

für die Leistungsanbieter noch geradezu idyllische Verhält- Lasten der Patienten.

nisse herrschen: Auch wenn die FDP-Fraktion gegenüber der Verankerung

1. Wir hoffen nämlich auf die Vernunft der Anbieter und wollen ausserordentlicher dirigistischer Massnahmen im Gesetz

mit Selbstregulierung das Gesundheitswesen so freiheitlich grundsätzliche Bedenken hat, kann sie mehrheitlich der Fas-

wie möglich erhalten. sung des Ständerates zustimmen.

2. Wir wollen erst dann mitausserordentlichen und befristeten Bereits beim Eintreten habe ich gesagt, dass die Ablehnung

Massnahmen eingreifen, wenn die Kosten doppelt so hoch dieser Minderheitsanträge für unsere Fraktion für unsere Zu-

ansteigen wie die allgemeine Lohn- und Preisentwicklung. stimmung zum Gesetzentwurf entscheidend ist.

Bei dieser Vorgabe ist ein Wachstum in nicht gerade engen

Grenzen eingeplant und auch gewährleistet. Die Leistungser- M. Pidoux: En complément à ce qu'a dit Mme Heberlein, j'aime-

bringer werden bei der Festlegung der verbindlichen Budget- rais rappeler que la méthode de financement du budget global

beträge angehört und entscheiden selbst über die Zuteilung existe déjà dans certains cantons romands pour les hôpitaux

an die einzelnen Leistungserbringer. Es geht in diesen ausser- qui sont financés par les pouvoirs publics. Il ne s'agit évidem-

ordentlichen Situationen nicht ohne diesen Schuss vor den ment pas d'une méthode magique de diminuer les coûts, mais

Bug der Leistungserbringer, die zur Vernunft und zum sparsa- ce système permet de responsabiliser la direction des hôpi-

men Umgang mit den vorhandenen Mitteln gezwungen wer- taux et les médecins. Comme dans toute entreprise, ils se

den müssen; denn diese Mittel stammen notabene von den voient accorder un budget qui a été négocié avec les payeurs,

Versicherten und werden aus Steuergeldern finanziert. mais ils doivent alors respecter ce budget. Sans ce système,

Im Sinne meiner Ausführungen stimmt unsere Fraktion ein- on sait que les hôpitaux font un déficit que les cantons et les

stimmig für den Antrag der Minderheit (Fassung Bundesrat) communes sont bien obligés de combler.

und, falls dieser abgelehnt wird, für den Eventualantrag. Le système ne tombe pas du ciel: il est donc expérimenté dans

des hôpitaux dans notre pays. On peut le suivre. Il est vrai qu'il

Frau Heberlein: In diesen beiden Artikeln werden die ausser- ne résout pas le problème de la multiplication des actes médi-

ordentlichen Massnahmen zur Kosteneindämmung-ähnlich, caux. Mais introduire ce système pour les médecins libres pra-

wie wir sie heute in den dringlichen Bundesbeschlüssen ver- ticiens, comme le proposent certains - et certains, c'est le

ankert haben -wiederaufgenommen. Conseil fédéral -, en leur donnant une sorte de crédit par an-

Ob ausserordentliche Massnahmen überhaupt in ein Gesetz née, me paraît une mesure casse-cou. D'abord parce que

gehören, scheint mir äusserst fragwürdig zu sein. Ich frage cette méthode appliquée aux individus ne fonctionne bien

mich, ob sie nicht als solche durch das Parlament beschlos- nulle part au monde; ensuite, parce qu'on crée un obstacle

sen werden mussten. Herr Seiler Rolf, haben Sie, haben wir supplémentaire à l'approbation de la loi en se mettant définiti-

alle so wenig Vertrauen in die Gesetzesvorlage, dass wir be- vement les médecins à dos. Je préfère faire un pas dans la

reits im Gesetz, das mit dem Ziel der Kosteneindämmung ver- bonne direction, plutôt qu'un bond dans cette direction et me

abschiedet werden soll, wieder ausserordentliche Massnah- blesser en retombant sur terre!

men einbauen müssen, welche eine Notbremse mit dirigisti- La sagesse conduit à voter la solution de la majorité de la com-

schen Eingriffen - ohne Mitsprachemöglichkeit des Parla- mission. J'ai l'honneur de vous y inviter au nom du groupe ra-

mentes, ohne Mitsprachemöglichkeit der Bevölkerung - vor- dical.

sehen?

Wir haben die Möglichkeit der Globalbudgetierung im Spital- Präsident: Die liberale Fraktion lässt mitteilen, dass sie den

bereich als normale Massnahme in Artikel 43a festgeschrie- Anträgen der Mehrheit zustimmt.

ben. Wenn sie auf kantonalen Spitalplanungen und klaren Lei-

stungsaufträgen beruht, ist sie sicher zu begrüssen. Sie ist Keller Rudolf: «Kosteneindämmung im Gesundheitswesen»-

aber kein Allheilmittel gegen die Kostensteigerung, sonst wä- unter diesem Schlagwort steht ja die gesamte Gesetzesrevi-

ren die Gesundheitskosten bekanntlich im Kanton Waadt sion. Die Fraktion der Schweizer Demokraten und der Lega

nicht so hoch. dei Ticinesi unterstützt die Massnahmen in Artikel 46. Es geht

Der Entwurf des Bundesrates, wie er von der Minderheit Seiler nicht anders, als dass wir die Spitäler und Riegeheime an die

Rolf wiederaufgenommen wird, schliesstalle Leistungen, also Kandare nehmen. Das ist aber Sache der Kantone, und un-

auch alle ambulanten Leistungen wie Physiothérapie, Ge- sere Fraktion meint denn auch, dass wir es den Kantonen

meindekrankenpflege, Medikamente usw., ein, selbstver- überlassen sollen, wie sie dies organisieren. Sie werden diese

ständlich auch die ärztlichen Leistungen. Die zuständigen Be- Massnahmen bestimmt ergreifen, denn alle Kantone stehen

hörden könnten demnach nicht nur Tarife und Preise fixieren, unter einem sehr grossen Spardruck und sind deshalb über

sondern auch für all diese Kategorien pauschale Vergütungs- kurz oder lang, ob ihnen das gefällt oder nicht, gezwungen,

volumen festlegen, wieviel zum Beispiel für Medikamente, für entsprechende Sparmassnahmen in die Wege zu leiten. Aller-

medizinische Hilfspersonen pro Jahr ausgegeben werden dings müssen wir uns darüber Rechenschaft geben, dass die

darf. Würde diese Summe überschritten, so würde im näch- Globalbudgetierung nicht von einem Tag auf den anderen wir-

sten Jahr der Taxpunktwert entsprechend gekürzt. Wie soll in ken kann; das wird ein längerfristiges Steuerungsinstrument

einem dringlichen Verfahren festgelegt werden, wie viele Lei- sein.

stungen im ambulanten Bereich erbracht werden dürfen? Wer Die zentralistische Bundeslösung lehnen wir ab: Wir stimmen

legt den Versorgungsauftrag fest, wenn schon die ordentliche deshalb für die Mehrheit der Kommission.

Globalbudgetierung für Spitäler Jahre dauert? Der Eventualantrag der Minderheit geht uns in seinen vorge-

Die Probleme in Deutschland, wie sie heute bestehen, zeigen, schriebenen Details zu weit. Wir sollten zudem dafür sorgen,

Assurance-maladie. Révision 1868 N 6 octobre 1993

dass wir nicht eine komplizierte Lösung beschliessen, die Sieber: Ich spreche zu Artikel 46. Wer einen Vierspänner

dann in der Durchführung eines viel zu grossen Aufwandes bremsen will, muss alle Pferde gleichzeitig an die Kandare

bedarf. nehmen. Wer im Gesundheitswesen die davongaloppieren-

Wir bitten Sie deshalb, der Mehrheit zuzustimmen. den Kosten bremsen will, kann nicht die Geschwindigkeit von

zwei Pferden drosseln und die beiden anderen wie bisher wei-

Borer Roland: Grundsätzlich ist die Fraktion der Auto-Partei tergaloppieren lassen. Oder anders gesagt: Die Opfersymme-

der Meinung, dass ausserordentliche Massnahmen in einem trie muss stimmen. Dass diese Opfersymmetrie vor allem den

Gesetz, das Grundlagen schaffen sollte, nichts zu suchen ha- Kinderpsychiater oder einen Landarzt trifft, ist bedauerlich.

ben. Wir können aber der Formulierung der Mehrheit respek- Noch mehr befremden aber die Einkommensunterschiede in-

tive des Ständerates zustimmen. nerhalb des Aerztestandes. Die riesigen Einkommensunter-

Warum wollen wir jetzt unbedingt ausserordentliche Massnah- schiede zwischen dem erwähnten Landarzt und einem Urolo-

men in diesem Gesetz fixieren? Das ist doch schlichtweg ein- gen sind den Bürgern und Prämienzahlern schlicht unver-

fach die Angst vor dem eigenen Mut! Wir haben sehr viele ständlich, denn die hohe Verantwortung und die Präsenzzei-

neue Leistungen definiert, und irgendwo wollen wir jetzt noch ten dieser Aerzte unterscheiden sich wohl kaum voneinander.

die Notbremse einbauen. Das funktioniert über alles gesehen In den ärztlichen Standesregeln steht: «Wahrung von Ehre

aber garantiert nicht und Ansehen des Standes.» Gerade diese Einkommensunter-

Eine Globalbudgetierung im ambulanten Bereich ist doch schiede aber sind es, die den Aerzten leider in der Oeffentlich-

eine reine Wunschvorstellung. Wie wollen Sie eine Globalbud- keitimmerwiederschaden. Wirsind der Auffassung, dass eine

getierung zum Beispiel für eine kleine Arztpraxis auf dem Land Globalbudgetierung in ausserordentlichen Lagen der ärztli-

definieren? Wie wollen Sie das Budget errechnen? Das ist chen Standesorganisation Gelegenheit gibt, die offensichtli-

doch ein Ding der Unmöglichkeit! Was machen Sie, wenn in- chen Wohlstandspolster bei einzelnen Mitgliedern etwas ab-

folge irgendwelcher Zufälle ein Landarzt plötzlich einige relativ zuspecken. Bei davongaloppierenden Kosten ist es absolut

teure Fälle übernehmen muss? Wollen Sie dann für die Aus- unangebracht, dass zugunsten solchee Wohlstandspolster

nahme wieder die Ausnahme formulieren? Das ist doch ein mit Prämiengeldern munter weitergemästet oder weitergefüt-

Ding der Unmöglichkeit! tert wird. Die Opfersymmetrie sollte in solch schwierigen Situa-

Im Gesundheitswesen sind die grössten Kostenverursacher- tionen bei allen ansetzen, auch unter den Aerzten; das hebt ihr

das beweist Ihnen jede Statistik - die öffentlichen kantonalen Ansehen sicher mehr, als ihnen die paar Franken Einkom-

Spitäler. Ein Grossteil der Gesundheitskosten wird heute dafür menseinbusse schaden.

ausgegeben, dass sich Sanitätsdirektoren in den Kantonen zu Namens der LdU/EVP-Fraktion bitte ich Sie, dem Antrag der

Lebzeiten ihre Denkmäler bauen können. Da muss man ein- Minderheit zuzustimmen.

greifen! Eine Globalbudgetierung im ambulanten Bereich

bringt jedoch schlussendlich überhaupt nichts. Rychen: Bei den Artikeln 46 und 47 haben wir zwei Hauptpro-

bleme:

1. Soll die Globalbudgetierung nur auf die stationäre Behand-

M. Deiss: L'un des objectifs de cette révision est la maîtrise lung oder auch auf die ambulante Behandlung übertragen

des coûts. Lors du débat d'entrée en matière, le PDG a déclaré werden? Wir sind der Meinung, dass es vorläufig genügt, die

qu'à son sens le projet n'allait pas jusqu'au bout du raisonne- Globalbudgetierung auf die stationäre Behandlung einzu-

ment. Pour être crédible, notre intention de veiller à la parcimo- schränken.

nie doit être clairement annoncée dans le texte de cette loi. 2. Soll es der Bund oder sollen es die Kantone tun? Wir sind

C'est pourquoi notre groupe, dans sa grande majorité, sou- der Meinung, die Kantone sollen die Hauptverantwortung

tiendra les propositions de la minorité de la commission. übernehmen. Sie haben auch die Hauptverantwortung für die

Il faut souligner d'abord que la commission est partagée sur la medizinische Infrastruktur im stationären Bereich.

question, puisque, dans une première lecture, elle avait opté Im ambulanten Bereich - das gestehen wir ein - besteht ein

pour une version plus précise que la solution du Conseil fédé- grosses Problem in bezug auf die Mengenausweitung; das ist

ral, et que, lors de la deuxième lecture, elle a effectué un retour richtig festgehalten worden. Aber was hier von jenen, die die

en arrière pour se rallier, à une faible majorité, il est vrai, à la Minderheit vertreten, nicht gesagt worden ist: Mit Artikel 47 ge-

solution du Conseil des Etats. mäss Mehrheitsantrag ist ein griffiges Instrument für die Tarif-

Ensuite, il faut rappeler qu'il est question ici de mesures extra- festsetzung in ausserordentlichen Lagen vorhanden, d. h.,

ordinaires, qui peuvent être mises en place par l'autorité com- dort kann sogar der Bundesrat in bezug auf die Tarife und

pétente. Dans cette optique, il est donc essentiel de mettre à Preise eingreifen, ähnlich wie wir das zurzeit mit den dringli-

disposition l'outillage minimum requis en cas d'évolution dra- chen Bundesbeschlüssen erleben. Glücklicherweise hat die

matique, ne serait-ce que pour éviter le recours au droit d'ur- Erfahrung gezeigt, dass diese dringlichen Massnahmen doch

gence. Mais le caractère exceptionnel des mesures est aussi eine Wirkung erzielt haben. Deshalb glaubt die SVP-Fraktion,

la garantie que l'on évitera des tracasseries inutiles à la bran- dass die Anträge der Mehrheit zu den Artikeln 46 und 47 vor-

che lorsque cela n'est pas nécessaire. A ce titre, ces règles au- erstgenügen.

ront même un caractère préventif, puisque le meilleur moyen Ich möchte noch ein Wort an Herrn Kollega Sieber richten.

pour les prestataires d'y échapper est de prendre eux-mêmes Herr Kollega Sieber hat hier im Zusammenhang mit den Arti-

les précautions spontanée pour éviter que l'on en vienne aux keln 46 und 47 von den unterschiedlichen Aerzteeinkommen

extrémités qui rendraient applicables les articles 46 et 47. gesprochen. Ich möchte einfach festhalten, dass das hier in

Enfin, et c'est le plus important, les dispositions prévues par le diesen Artikeln nicht geregelt werden kann. Es ist dann Auf-

Conseil des Etats sont insuffisantes et incohérentes du point gabe der Tarifpartner, die «Tarifumbauten» so zu gestalten,

de vue économique. En effet, les rudiments de cette science dass tatsächlich ungerechtfertigte Einkommensunterschiede

nous enseignent qu'il n'est pas possible d'appliquer des me- abgebaut werden respektive eine gerechtere Einkommens-

sures dirigistes aux transactions sans agir simultanément sur verteilung innerhalb der Aerzteschaft erzielt werden kann. Das

les deux composantes du contrat: la quantité et le prix. Nos können wir aber mit diesen Artikeln nicht regeln.

paysans le savent bien, il n'est pas possible de leur garantir le Also möchte ich bitten, nicht falsche Hoffnungen zu wecken,

prix du lait sans contingenter la quantité. Par analogie, il n'est indem man hier dem Minderheitsantrag zustimmt Die SVP-

pas possible de bloquer les tarifs et les prix des prestations Fraktion ist - ich wiederhole es - ganz klar für die Anträge der

médicales sans en contrôler simultanément les quantités pro- Mehrheit zu den Artikeln 46 und 47.

diguées. D'ailleurs, les premières indications relatives à l'ex-

périence de blocage des tarifs qui est en cours vérifie cette Frau Segmüller, Berichterstatterin: Zwei Vorbemerkungen:

leçon élémentaire. 1. Die Kommission hat auf keiner Stufe ihrer Beratungen die

C'est au nom de cette simple logique que le groupe PDG es- Notwendigkeit bestritten, in ausserordentlichen Lagen spezi-

time qu'il est nécessaire de prévoir des mesures exceptionnel- elle Massnahmen zu statuieren. Die Meinungsverschieden-

les pour l'ensemble du secteur de la santé. heiten bezogen sich auf das Wieviel und darauf, wer die Köm-

6. Oktober 1993 N 1869 Krankenversicherung. Revision

petenz dazu haben soll. Für Details muss ich Sie auf unseren quand même très différent de la situation en Suisse, puisqu'en

ausführlichen Bericht verweisen. Allemagne la rémunération des médecins a toujours lieu par

2. Die Entscheide in der Kommission zu diesem Artikel waren l'intermédiaire des associations de médecins.

zu jedem Zeitpunkt sehr knapp; sie wurden immer nur mit ei- La majorité de la commission a également renoncé aune inter-

ner Stimme Differenz gefällt. Es gab wohl keinen Abschnitt im diction professionnelle pour les jeunes médecins qui arrivent

ganzen Gesetz, derdermassen umstritten war wie dieser. au bout de leurs longues études. Il a paru aberrant d'en arriver

Der Bundesrat geht mit Artikel 46 von einer Kompetenz aus, là après une telle formation, qui occasionne des coûts si im-

die er selber hat. Er könnte gemäss dem Wortlaut des Entwur- portants pour l'Etat.

fes ein Globalbudget - eine scharfe Massnahme - für alle Be- Nous vous recommandons donc de voter la version de la ma-

reiche festlegen. Dazu kommt in Artikel 47 die Möglichkeit ei- jorité de la commission.

ner Zulassungsbeschränkung für Leistungserbringer.

Der Ständerat hat beides abgelehnt. Der Ständerat hat statt- Mme Dreifuss, conseillère fédérale: Nous sommes effective-

dessen die Kompetenz auf die Kantone verlagert, die nach sei- ment à un point central du débat et je constate avec satisfac-

ner Version zwei Möglichkeiten haben sollen: im stationären tion que personne n'a mis en question la nécessité de mettre

Bereich haben sie die Kompetenz zur Festsetzung eines Glo- dans la loi des mesures extraordinaires de maîtrise des coûts.

balbudgets und nach Artikel 47, im ambulanten Bereich, nach Il faut prévoir le cas où on se retrouverait dans une évolution

dem Muster des dringlichen Bundesbeschlusses, die Kompe- telle que celle que nous avons connue et tout faire pour éviter

tenz, einen Tarif- und Preisstopp zu verordnen, wenn die Ko- d'avoir à ce moment-là à se saisir de l'instrument du droit d'ur-

stensteigerung doppelt so hoch ist wie die allgemeine Lohn- gence.

und Preisentwicklung. Nous sommes face à trois possibilités: la version initiale du

Im Laufe unserer Beratungen wurde dann vom Bundesamt für Conseil fédéral, qui est appuyée par la minorité Seiler Rolf de

Sozialversicherung gewissermassen ein Vermittlungs- oder la commission du Conseil national, la version du Conseil des

ein Kombinationsvorschlag eingebracht, der eben mit der be- Etats appuyée par la majorité de votre commission et la propo-

rühmten einen Stimme Differenz vorerst einmal eine Mehrheit sition subsidiaire de la minorité qui se situe à mi-chemin entre

gefunden hat. Er ist eine echte Kombination aus beiden Vor- les deux autres propositions.

konzepten, er ist flexibler als die Lösung gemäss bundesrätli- La version initiale du Conseil fédéral est la plus rigoureuse.

chem Entwurf und bringt doch mehr als die Lösung des Stän- Elle donne plus de pouvoir au Conseil fédéral que les autres

derates. Die Kompetenz würde bei den Kantonen verbleiben, propositions, notamment parce qu'elle ne précise pas dans la

aber die Kantone hätten zwei Instrumente für den ambulanten loi les conditions de l'intervention, les critères qui doivent dé-

Bereich, nämlich sowohl Tarif- und Preisstopp als auch Glo- clencher l'intervention; ceux-ci restent de l'appréciation du

balbudget. Conseil fédéral. Elle prévoit des mesures dans le domaine tari-

Da Globalbudgets nicht von heute auf morgen eingeführt wer- faire et en matière d'admission des fournisseurs de presta-

den können, war die Meinung, dass als Sofortmassnahme ein tions.

Tarif- und Preisstopp eingeführt werden könnte. Das ist nicht Dans le domaine tarifaire - c'est-à-dire à l'article 46, si la maî-

unwichtig, weil das - wie wir vom Dringlichkeitsrecht her wis- trise des coûts l'exige-, le Conseil fédéral peut intervenir dans

sen - wirklich Massnahmen sind, die man rasch einführen le secteur hospitalier ou ambulatoire en fixant des budgets

kann. Die Kommission hat in der ersten Lesung diesem Kon- globaux pour certaines ou pour toutes les catégories de four-

zept - auf der Fahne als Eventualantrag der Minderheit be- nisseurs de prestations, dans certains cantons ou sur l'ensem-

zeichnet- mit einer Stimme Differenz zugestimmt. ble du territoire national. Cette mesure crée le lien nécessaire

Die Kommission hat sowohl in der ersten als auch in der entre prix et quantité de façon à éviter ce que nous constatons

zweiten Lesung den ursprünglichen Artikel 47 mit den Zulas- peut-être actuellement, c'est-à-dire qu'un stop des tarifs peut

sungsbeschränkungen abgelehnt. In der zweiten Lesung hat entraîner une augmentation des volumes et, de ce fait, rendre

sich die Kommission dann für das Konzept des Ständerates inopérante la mesure prise. Elle est un coup de frein énergique

entschieden, also: Kompetenz klar an die Kantone delegiert, à révolution des coûts et, encore une fois, il est satisfaisant de

Beschränkung des Instruments der Globalbudgetierung auf penser que tout le monde reconnaît la nécessité de prévoir la

den stationären Bereich, Tarif- und Preisstopp nach dem possibilité d'un frein d'urgence dont l'emploi sera forcément li-

Muster des dringlichen Bundesbeschlusses in allen übrigen mité dans le temps.

Bereichen. En ce qui concerne l'admission des fournisseurs de presta-

Ich bitte Sie, dem Antrag der Mehrheit der Kommission zu tions à l'article 47, dans le projet du Conseil fédéral, si la maî-

folgen. trise des coûts l'exige, le Conseil fédéral peut limiter l'accès

des fournisseurs de prestations à l'assurance-maladie en se

M. Philipona, rapporteur: Je vais essayer de résumer la situa- basant notamment sur le critère du besoin. Là aussi, la mesure

tion avant le vote. doit être limitée dans le temps. Cette version du Conseil fédé-

Nous traitons là des mesures extraordinaires de maîtrise des ral tient compte, elle, du caractère paradoxal du marché des

coûts. Ces mesures sont donc prévues en cas d'échec des prestations de soins, caractère paradoxal qui veut que plus

autres mesures. Elles doivent aussi être temporaires. Le l'offre augmente, plus les prix augmentent également, alors

Conseil fédéral et la minorité de la commission proposent le que la règle normale voudrait qu'une augmentation de l'offre

système des budgets globaux et une limitation de l'admission ait pour effet une baisse des prix. Sur ce marché si particulier

de pratiquer. Comme le Conseil des Etats, la majorité de la que différents partenaires veillent à réguler, cette régulation

commission propose, dans de tels cas, la solution du budget justement ne fonctionne pas et, encore une fois, l'augmenta-

global pour le financement des hôpitaux ou des établisse- tion de l'offre a pour conséquence l'augmentation des prix.

ments médicaux-sociaux. Dans le système ambulatoire, par Cela est statistiquement contrôlable.

contre, c'est le principe des arrêtés fédéraux urgents qui est La version du Conseil des Etats rejette la limitation de l'admis-

repris, mais en un peu moins rigide cependant. sion des fournisseurs de prestations. L'argument utilisé est -

Si la majorité de la commission, par 11 voix contre 10 une fois, nous l'avons entendu aussi à cette tribune - que cette mesure

et par 10 voix contre 10 une autre fois - c'est une faible majo- introduit une limitation après coup, alors qu'il faudrait l'intro-

rité, mais majorité quand même -, renonce au budget global duire en amont par le numerus clausus pour accéder aux étu-

dans le domaine ambulatoire, c'est bien pour des raisons de des médicales.

praticabilité. Il n'existe en effet que très peu de critères connus, Quant aux mesures proposées par le Conseil fédéral en ma-

ou pas du tout, pour répartir des moyens financiers entre les tière tarifaire, le Conseil des Etats et la majorité de votre com-

différents fournisseurs de prestations. mission modifient la responsabilité, le seuil d'intervention et le

Va-t-on prendre le risque de voir des laboratoires ou des mé- champ d'application.

decins fermer boutique en décembre parce que le quota est En ce qui concerne la responsabilité, la majorité de la commis-

utilisé? Que feront les malades devant de telles situations? sion veut la transférer essentiellement aux cantons et non à la

L'exemple de l'Allemagne est certes intéressant, mais il est Confédération.

Assurance-maladie. Révision 1870 N 6 octobre 1993

En ce qui concerne le champ d'application du budget global, Fasel, von Feiten, Gardiol, Gobet, Gonseth, Grendelmeier,

elle veut le réserver uniquement au secteur hospitalier, c'est-à- Cross Andreas, Grossenbacher, Haering Binder, Hafner Ur-

dire aux hôpitaux et aux établissements médico-sociaux sula, Haller, Hämmerle, Hess Peter, Hollenstein, Hubacher,

En ce qui concerne le seuil d'intervention, elle introduit un cri- Jäggi Paul, Jeanprêtre, Jöri, Keller Anton, Ledergerber, Lee-

tère pour le déclenchement de ces mesures extraordinaires, mann, Leuenberger Ernst, Leuenberger Moritz, Maeder, Marti

ce critère étant: lorsque les frais des soins augmentent deux Werner, Mauch Ursula, Meier Hans, Meyer Theo, Misteli, Rag-

fois plus que la moyenne des prix et des salaires, le blocage genbass, Rebeaud, Rechsteiner, Robert, Ruckstuhl, Schmid

reste en vigueur tant que la croissance des coûts dépasse de Peter, Seiler Rolf, Sieber, Spielmann, Stamm Judith, Steiger

plus de 50 pour cent l'évolution générale des prix et des Hans, Strahm Rudolf, Theubet, Thür, Tschäppät Alexander,

salaires. Vollmer, Weder Hansjürg, Wiederkehr, Zbinden, Ziegler Jean,

Dans un esprit de compromis et pour tenir compte aussi de la Zisyadis, Zwahlen, Zwygart (80)

responsabilité première des cantons en matière de politique

de la santé, j'ai eu l'occasion de présenter la proposition subsi- Der Stimme enthalten sich-S'abstiennent:

diaire de la minorité qui se situe à mi-chemin entre la version Hafner Rudolf, Leu Josef, Meier Samuel (3)

initiale du Conseil fédéral et celle du Conseil des Etats. Cette

proposition subsidiaire a été acceptée par votre commission Abwesend sind - Sont absents:

en première lecture, alors qu'elle a été uniquement abandon- Blocher, Cincera, Frey Walter, Giezendanner, Goll, Graber,

née de justesse en deuxième lecture. Elle reprend effective- Herczog, Hildbrand, Jaeger, Maspoli, Matthey, Mauch Rolf,

ment des éléments des deux versions principales et se situe, Maurer, Pini, Ruf, Ruffy, Züger (17)

encore une fois, exactement à mi-chemin. Comme le Conseil

des Etats, elle renonce à la limitation de l'admission des four- Präsident Schmidhalter stimmt nicht

nisseurs de prestations, mais dans le domaine tarifaire, si elle M. Schmidhalter, président, ne vote pas

reprend du Conseil des Etats l'attribution des compétences

prioritairement cantonales et l'idée qu'il faut un seuil d'inter- Definitiv - Définitivement

vention fixé dans la loi, elle ne limite pas les mesures au seul Für die Eventualanträge der Minderheit 81 Stimmen

blocage des tarifs et des prix, mais laisse aux autorités compé- Für die Anträge der Mehrheit 78 Stimmen

tentes la possibilité de choisir au besoin l'instrument du bud-

get global. Cette solution est souple. Elle a l'avantage de per- Art. 47bis (neu)

mettre aux autorités de doser l'intervention selon la gravité de Antrag der Kommission

la situation. Elle laisse au Conseil fédéral la compétence pour Mehrheit

coordonner les mesures à la demande des assureurs. Ablehnung des Antrages der Minderheit

Le projet initial du Conseil fédéral, soutenu par la minorité de la

commission, est certainement opportun, et la seule façon Minderheit

d'assurer la souplesse qu'il faut pour donner le coup de frein (Jöri, Brunner Christiane, Gonseth, Hafner Rudolf, Hafner Ur-

dans les circonstances qui le réclameront, et de donner à une sula, Leuenberger Ernst, Sieber)

instance la possibilité d'actionner ce frein d'urgence. Titel

La proposition subsidiaire de la minorité, qui donne davantage Anwendung von Nichtoriginalpräparaten

de compétences aux cantons, qui retarde, peut-être, ce coup Wortlaut

de frein, reste, cependant, très satisfaisante contrairement à la Wenn es zur Eindämmung der Kostenentwicklung erforderlich

proposition de la majorité de la commission. ist, kann der Bundesrat für eine befristete Zeit veranlassen,

Je vous invite donc à soutenir les propositions subsidiaires de dass anstelle von Originalpräparaten nur kostengünstige Ge-

la minorité de la commission. nerika von der sozialen Krankenversicherung übernommen

werden müssen.

Eventuelle, namentliche Abstimmung

Vote préliminaire, par appel nominal Art. 47bis (nouveau)

Proposition de la commission

Für die Anträge der Mehrheit stimmen: Majorité

Votent pour les propositions de la majorité: Rejeter la proposition de la minorité

Allenspach, Aregger, Aubry, Baumberger, Berger, Bezzola,

Binder, Bischof, Blatter, Bonny, Borer Roland, Borradori, Bor- Minorité

toluzzi, Bühler Simeon, BuhrerGerold, Camponovo, Cavadini (Jöri, Brunner Christiane, Gonseth, Hafner Rudolf, Hafner Ur-

Adriano, Chevallaz, Columberg, Comby, Cotti, Couchepin, sula, Leuenberger Ernst, Sieber)

Daepp, Dettling, Dreher, Ducret, Eggly, Epiney, Etique, Ey- Titre

mann Christoph, Fehr, Fischer-Hägglingen, Fischer-Seen- Utilisation de génériques

gen, Fischer-Sursee, Frey Claude, Friderici Charles, Fritschi Texte

Oscar, Früh, Giger, Gros Jean-Michel, Gysin, Hari, Heberlein, Lorsque la lutte contre le renchérissement l'exige, le Conseil

Hegetschweiler, Hess Otto, Iten Joseph, Jenni Peter, Keller fédéral peut décider que, pendant un temps déterminé,

Rudolf, Kern, Kühne, Leuba, Loeb François, Maître, Mamie, seuls les génériques moins coûteux seront à la charge de

Miesch, Moser, Mühlemann, Müller, Nabholz, Marbel, Nebi- l'assurance-maladie sociale, à l'exclusion des préparations

ker, Neuenschwander, Oehler, Perey, Philipona, Pidoux, Pon- originales.

cet, Reimann Maximilian, Rohrbasser, Rutishauser, Rychen,

Sandoz, Savary, Scherrer Jürg, Scherrer Werner, Scheurer Jöri, Sprecher der Minderheit: Nachdem Sie sich bei den Arti-

Rémy, Schmied Walter, Schnider, Schwab, Segmüller, Seiler keln 46 und 47 immerhin für den Eventualantrag entschieden

Hanspeter, Spoerry, Stalder, Stamm Luzi, Steffen, Steinegger, und damit - wenigstens im Nationalrat - bewiesen haben,

Steinemann, Steiner Rudolf, Stucky, Suter, Tschopp, Tschup- dass Kostendämpfung doch nicht nur ein leeres Wort bleiben

pert Karl, Verterli, Wanner, Wick, Wittenwiler, Wyss Paul, Wyss soll, versuche ich, Ihnen eine weitere Kostendämpfungsmass-

William, Zölch (99) nahme beliebt zu machen:

Sie haben in löblicher Absicht in Artikel 44 Absatz 3 festge-

Für die Anträge der Minderheit stimmen: schrieben, die Leistungserbringer hätten dafür zu sorgen,

Votent pour les propositions de la minorité: dass neben den Originalpräparaten vermehrt kostengünstige

Aguet, Bär, Baumann, Bäumlin, Béguelin, Bircher Peter, Bo- Nichtoriginalpräparate zur Anwendung gelangen. Diese recht

denmann, Borei François, Brügger Cyrill, Brunner Christiane, unverbindliche Empfehlung an die Verkäufer von Medikamen-

Bühlmann, Bundi, Bürgi, Caccia, Carobbio, Caspar-Hutter, ten wird leider kaum spürbare Erfolge bringen. Wer verzichtet

Danuser, Darbellay, de Dardel, David, Deiss, Diener, Dor- schon gerne freiwillig - sei er nun ein Arzt, ein Apotheker oder

mann, Dünki, Duvoisin, Eggenberger, Engler, Fankhauser, ein Pharmaproduzent - auf einen höheren Verkaufsgewinn?

6. Oktober 1993 N 1871 Krankenversicherung. Revision

Weil der Mensch sich leider nicht so ideal verhält, wie wir uns Art. 48

das vielleicht wünschen würden oder wie wir das erwarten Antrag der Kommission

könnten, müssen wir einen kleinen, kleinen Schritt weiter Zustimmung zum Beschluss des Ständerates

gehen. Proposition de la commission

Die Minderheit schlägt deshalb vor, der Bundesrat solle, wenn Adhérer à la décision du Conseil des Etats

es zur Eindämmung der Kostenentwicklung erforderlich ist, für

eine befristete Zeit veranlassen können, dass anstelle von Ori- Angenommen -Adopté

ginalpräparaten nur kostengünstige Generika von der sozia-

len Krankenversicherung übernommen werden müssen. Mit Art. 49

dieser ausserordentlichen und befristeten Massnahme, die Antrag der Kommission

auf einer Kann-Formulierung beruht, wird von den Leistungs- Abs. 1

anbietern im Sinne der vielgepriesenen Opfersymmetrie er- Mehrheit

wartet, dass sie sich allenfalls beim Medikamentenverkauf mit Die Versicherer oder ihre Verbände bestellen nach Rückspra-

einer leicht geringeren Gewinnmarge zufriedengeben. che mit den kantonalen Aerztegesellschaften Vertrauensärzte.

Ich bin mir bewusst, dass wir mit dem KVG die Medikamenten- Diese müssen die Zulassungsvoraussetzungen nach Arti-

kosten nur zum Teil zu beeinflussen vermögen. Die gesetzge- kel 30 erfüllen und mindestens fünf Jahre in einer Arztpraxis tä-

berischen Möglichkeiten jedoch, die uns gegeben sind, soll- tig gewesen sein.

ten wir zumindest voll ausschöpfen. Entscheidendes kann in Minderheit

dieser Frage aber der Preisüberwacherbewirken, der-so hof- (Hafner Rudolf, Brunner Christiane, Eggenberger, Goll, Gon-

fen wir - seine Möglichkeiten voll ausschöpfen und sich auch seth, Hafner Ursula, Jöri, Keller Rudolf, Sieber)

durchsetzen wird. .... tätig gewesen sein. Für die Beurteilung im Bereiche der

speziellen therapeutischen Methoden müssen sie eine ent-

Wick: Ich gebe eine Erklärung als Arzt ab, nicht als Fraktions- sprechende Zusatzausbildung und mindestens drei Jahre

sprecher. Ich möchte Ihnen sagen: Beschneiden Sie bitte hier praktische Erfahrung mit diesen Methoden nachweisen

die Handlungsfreiheit der Aerzte nicht allzusehr, lassen Sie es können.

beim Artikel 44 bewenden! Warum? Nicht alle Generika - Ge-

nerika heisst gleicher Wirkstoff wie in einem Originalpräparat - Abs. 2

sind gleich wirksam wie der gleiche Stoff in der Originalgale- Zustimmung zum Beschluss des Ständerates

nik, also im Originalmedikament. Es gibt berühmte Beispiele, Abs. 3

wo Antibiotika unresorbiert wieder im Stuhl zum Vorschein ge- Eine kantonale Aerztegesellschaft kann einen Vertrauensarzt

kommen sind. Es wurde zwar die gleiche Substanz eingenom- aus wichtigen Gründen ablehnen; in diesem Fall entscheidet

men, aber sie wurde nicht resorbiert, sie konnte keine Wirkung das Schiedsgericht nach Artikel 81.

entfalten, sie kam unverändert im Stuhl wieder zum Vorschein. Abs. 4-8

Das ist nur ein besonders drastisches Beispiel. Zustimmung zum Beschluss des Ständerates

Sie sollten den Entscheid, welches Präparat man beim Patien-

ten anwenden will, nun wirklich den Aerzten überlassen; sie Art. 49

sind die Fachleute dafür. Proposition de la commission

AI.1

Majorité

Frau Segmüller, Berichterstatterin: Die Minderheit Jöri ver-

Après avoir consulté les sociétés médicales cantonales, les

langt einen sehr weit gehenden Eingriff in die Behandlungs-

assureurs ou leurs fédérations désignent des médecins-

freiheit. Wir müssen uns vor Augen halten, dass - wie Herr

conseils. Ceux-ci doivent satisfaire aux conditions d'admis-

Wick gesagt hat - Generika mit den Originalpräparaten nicht

sion selon l'article 30 et avoir exercé une activité dans un cabi-

unbedingt identisch sind, und es gilt ein Zweites im Auge zu

net médical pendant cinq ans au moins.

behalten: Generika gibt es ja nur für Originalpräparate, deren

Minorité

Patentschutz abgelaufen ist So gesehen schränken Sie mit

(Hafner Rudolf, Brunner Christiane, Eggenberger, Goll, Gon-

dieser Bestimmung gemäss Antrag der Minderheit die Be-

seth, Hafner Ursula, Jöri, Keller Rudolf, Sieber)

handlungsfreiheit nicht nur in bezug auf Original und Generika

.... cinq ans au moins. Pour l'évaluation de méthodes théra-

ein, sondern Sie schränken das Spektrum überhaupt ein.

peutiques particulières, ils doivent être au bénéfice d'une for-

Aus diesem Grunde lehnt die Kommissionsmehrheit diesen

mation complémentaire dans le domaine ainsi que d'une ex-

Antrag -11 zu 6 Stimmen - ab, und ich lade Sie ein, das glei-

périence pratique de ces méthodes d'au moins trois ans.

che zu tun.

Al. 2

Mme Dreifuss, conseillère fédérale: La mesure proposée par la Adhérer à la décision du Conseil des Etats

minorité de la commission est trop rigoureuse parce qu'elle ré- Al. 3

duit la liberté thérapeutique. Elle est trop rigoureuse aussi Une société médicale cantonale peut refuser un médecin-

parce qu'elle choisit un mauvais instrument pour réaliser l'ob- conseil pour de justes motifs; dans ce cas, le tribunal arbitral

jectif. au sens de l'article 81 doit statuer.

Nous avons l'instrument du tarif de remboursement des médi- Al. 4-8

caments. C'est à travers cet instrument-là que l'on peut fixer le Adhérer à la décision du Conseil des Etats

prix des médicaments d'une façon telle que soit pénalisée la

prescription des médicaments les plus chers et que le prix des Abs. 1-AI.1

génériques serve également de référence. Ainsi, celui qui

choisira l'orignal pourra le faire. Il ne sera d'ailleurs pas exclu Hafner Rudolf, Sprecher der Minderheit: In Artikel 49 Absatz 1

du remboursement, mais il devra supporter la différence de möchte die Minderheit erreichen, dass die Vertrauensärzte

prix qui résulte de ce choix. Tandis que si l'on venait à exclure dann tätig werden können, wenn sie sich über Wissen und Er-

les préparations originales du remboursement par l'assu- fahrung im entsprechenden Bereich ausweisen können.

rance, on empêcherait en général le médecin de prescrire le Im Grunde genommen ist der Antrag eine Selbstverständlich-

médicament qui lui paraît le plus apte à traiter la maladie. keit, da in allen Bereichen der wissenschaftlichen Tätigkeit die

Je vous propose de rejeter la proposition de la minorité de la Anforderung besteht, dass diejenigen, die etwas zu beurteilen

commission. haben, über ein entsprechendes Wissen und eine entspre-

chende Erfahrung verfügen. Der Antrag ist insofern von Be-

Abstimmung - Vote deutung, als in Zukunft das System der Vertrauensärzte stark

Für den Antrag der Mehrheit 83 Stimmen ausgebaut werden soll. Ich habe von den Krankenkassen ge-

Für den Antrag der Minderheit 40 Stimmen hört, dass sie in Zukunft mehr Vertrauensärzte anstellen wol-

Assurance-maladie. Révision 1872 N 6 octobre 1993

len. Das Faktum der Vertrauensärzte betrifft sowohl die Patien- Minderheit

ten als auch die Aerzte, da die Krankenkassen jeweils bestim- (Goll, Brunner Christiane, Dormann, Gonseth, Hafner Rudolf,

men, ob die Leistungen bezahlt werden oder nicht. Hafner Ursula, Jöri, Keller Rudolf, Seiler Rolf)

Der Antrag der Minderheit sieht vor, dass sich diese Aerzte

über «eine entsprechende Zusatzausbildung und mindestens a .... oder Behandlungsverfahren oder von solchen, die chi-

drei Jahre praktische Erfahrung» ausweisen müssten. Das rurgische Eingriffe zur Folge haben, welche in einer vom Bun-

würde verhindern, dass die Krankenkassen beispielsweise ei- desrat aufgestellten Liste enthalten sind, die Zustimmung des

nen Orthopäden als Vertrauensarzt anstellen würden, der von Vertrauensarztes eingeholt wird;

den Transplantationen bis zu den Verfahren der Komplemen-

tärmedizin alles zu beurteilen hätte. Es dürfte jedermann klar

sein, dass ein Orthopäde in seinem Fachgebiet sicher ein Spe- Art. 50

zialist, ein Experte, sein kann, dass er aber unmöglich in der Proposition de la commission

Lage ist, in sämtlichen Bereichen zu beurteilen, was gut ist und Al. 1,2

was bezahlt werden soll. Es wäre grotesk, wenn beispiels- Adhérer à la décision du Conseil des Etats

weise ein Orthopäde völlig andere Sachbereiche beurteilen

würde. Al. 3

Sie haben bei Artikel 26 freundlicherweise dem Antrag zuge- Majorité

stimmt, der postuliert, dass kein wissenschaftlicher Nachweis Adhérer à la décision du Conseil des Etats

der Wirksamkeit erfolgen muss. In Artikel 49 geht es um einen Minorité

Sachverhalt, der noch selbstverständlicher ist als derjenige in (Goll, Brunner Christiane, Dormann, Gonseth, Hafner Rudolf,

Artikel 26. Bei einer repräsentativen Umfrage haben 83 Pro- Hafner Ursula, Jöri, Keller Rudolf, Seiler Rolf)

zent der Befragten erklärt, dass sie Verfahren der Komplemen-

tärmedizin bei der Krankenversicherung mit Inbegriffen haben a .... particulièrement coûteuses ou celles qui entraînent des

wollen. interventions chirurgicales figurant sur une liste établie par le

Ich habe Ihnen schon einmal aus einem Gutachten von Pro- Conseil fédéral;

fessor Saladin und Mitarbeitern zitiert, wo klar festgehalten

wird, dass Patienten aufgrund des Grundrechtes der persönli-

chen Freiheit Anrecht darauf haben, eine Therapie oder ein Abs. 1,2-Al. 1,2

Medikament beanspruchen zu können, die oder das sie zu- Angenommen -Adopté

sammen mit ihrem Arzt als gut und wirksam betrachten. Es

kann daher nicht die Rede davon sein, dass der Vertrauensarzt Abs. 3-Al. 3

als zwischengeschaltete Instanz das unterlaufen würde. Damit

würde man provozieren, dass entsprechende Rechtswege Frau Hafner Ursula, Sprecherin der Minderheit: Bundesrat

eingeschlagen würden. und Ständerat wollen mit diesem Artikel dem Bundesrat die

Ich bitte Sie, in Konsequenz zum Entscheid bei Artikel 26 bei Kompetenz geben, vor der Durchführung besonders kostspie-

Artikel 49 dem Antrag der Minderheit zuzustimmen. liger Diagnose- oder Behandlungsverfahren die Zustimmung

des Vertrauensarztes einzuholen.

M. Philipona, rapporteur: La minorité Hafner Rudolf, en ce qui Wir möchten diese Kompetenz auch in bezug auf bestimmte

concerne les médecins-conseils, demande une formation chirurgische Eingriffe geben. Gerade im Bereich der chirurgi-

complémentaire et une expérience pratique d'au moins trois schen Eingriffe werden oft Operationen durchgeführt, die an

ans pour des méthodes particulières. On peut comprendre ce sich gar nicht nötig wären. Eine vom Chef des Tessiner Ge-

souhait, mais c'est totalement excessif et même irréalisable. sundheitswesens in Auftrag gegebene Studie hat ergeben,

Il n'y a pas seulement l'homéopathie, il y a toutes sortes de dass jede dritte Operation unnötig ist.

méthodes particulières, et demander une expérience de trois Mit chirurgischen Eingriffen werden die Spitalbetten und die

ans et une formation complémentaire pour chaque méthode, Portemonnaies der Aerzte «gefüllt». Die Aerzte lassen sich sel-

c'est absolument impossible. On ne trouvera pas de méde- ber viel weniger häufig operieren als die Leute, die nicht vom

cins-conseils qui répondront à de tels critères. Même en mé- Fach sind. Uebrigens greifen die Aerzte auch bei Anwälten, die

decine classique, une expérience dans chaque domaine bei einem Fehlschlag rechtliche Schritte unternehmen könn-

n'existe pas. ten, weniger häufig zum Skalpell. Je tiefer der soziale Stand

Il faut donc faire confiance, c'est le but, et le médecin-conseil und das Informationsniveau der Patientinnen und Patienten,

devra se renseigner, se tenir au courant, afin de décider en um so häufiger die Operationen. Am grössten ist der Unter-

connaissance de cause, mais la proposition de la minorité va schied bei Gallenblasenoperationen. Da ist-gemäss der Tes-

tout à fait trop loin. La majorité de la commission demande siner Studie - die Zahl der Eingriffe bei «Normalsterblichen»

déjà une activité de cinq ans en cabinet médical pour avoir une um sage und schreibe 84 Prozent höher, als wenn die Chirur-

expérience de médecin-conseil, mais c'est impossible d'aller gen selber unter das Messer müssten. Bei Aerztinnen und An-

aussi loin que la minorité Hafner Rudolf. gehörigen von Aerzten werden 58 Prozent weniger Gebärmut-

Nous vous demandons donc de rejeter cette proposition de terentfernungen vorgenommen als bei anderen Frauen.

minorité. La commission l'a fait par 12 voix contre 2 en pre- Der Bundesrat sollte aufgrund von Erfahrungswerten eine Li-

mière lecture et par 11 voix contre 7 en deuxième lecture. ste von chirurgischen Eingriffen erstellen, bei welchen vor der

Durchführung einer Operation der Vertrauensarzt beigezogen

Abstimmung - Vote und damit eine «second opinion» eingeholt werden muss.

Für den Antrag der Mehrheit offensichtliche Mehrheit Verschonen Sie unsere Bevölkerung davor, unnötig unters

Für den Antrag der Minderheit Minderheit Messer der Chirurgen zu kommen! Sie tun gleichzeitig etwas

für die Kosteneindämmung im Gesundheitswesen. Nach den

Abs. 2-8-AI. 2-8 Berechnungen des Auftraggebers der Tessiner Studie könn-

Angenommen-Adopté ten bei den sieben in die Untersuchung einbezogenen Eingrif-

fen mehr als 200 Millionen Franken im Jahr gespart werden,

Art. 50 wenn wir die unnötigen Operationen vermeiden.

Antrag der Kommission Stimmen Sie deshalb dem Minderheitsantrag zu.

Abs. 1, 2

Zustimmung zum Beschluss des Ständerates Frau Segmüller, Berichterstatterin: Mit dem Ziel des Antrages

der Minderheit Goll ist die Mehrheit durchaus einverstanden:

Abs. 3 Unnötige Behandlungen sollen vermieden werden. Nur geht

Mehrheit das, was die Minderheit hier will - die Spezifikation der chirur-

Zustimmung zum Beschluss des Ständerates gischen Eingriffe - zu weit. Diese sind nämlich unter Absatz 3

6. Oktober 1993 N 1873 Krankenversicherung. Revision

Buchstabe a unter den «bestimmten Behandlungsverfahren» Art. 53

subsumiert. Diese Bestimmung, die der Bundesrat vorge- Proposition de la commission

schlagen und der Ständerat modifiziert hat, lässt durchaus Al. 1,2

das zu, was die Minderheit will. Es ist nicht gerechtfertigt, dies Adhérer à la décision du Conseil des Etats

im Gesetz explizit für die chirurgischen Eingriffe zu spezifizie- Al. 3

ren. Wenn schon, dann wäre eine entsprechende Liste für auf- .... (adultes). Il est autorisé à le faire pour les assurés n'ayant

wendige Diagnosen ebenso notwendig. pas 25 ans révolus et qui fréquentent une école ou font des

Das ist der Grund, warum sich die Kommissionsmehrheit (mit études ou un apprentissage.

meinem Stichentscheid) für die Fassung des Ständerates ent- Al. 4

schieden hat Adhérer à la décision du Conseil des Etats

Ich bitte Sie, dasselbe zu tun.

Proposition Leuba

Abstimmung - Vote AI.1

Für den Antrag der Mehrheit offensichtliche Mehrheit .... par ses assurés. Sauf disposition contraire de la présente

Für den Antrag der Minderheit Minderheit loi, l'assureur prélève des primes qui peuvent être échelon-

nées selon l'âge. Toutefois, la prime la plus élevée ne peut pas

Art. 51 dépasser le double de la prime la plus basse.

Antrag der Kommission Al. Ibis (nouveau)

Zustimmung zum Beschluss des Ständerates Les primes doivent être les mêmes pour les hommes et pour

Proposition de la commission les femmes du même âge.

Adhérer à la décision du Conseil des Etats

Proposition Zisyadis

Angenommen -Adopté Al. 3

Les assurés n'ayant pas 18 ans révolus (enfants) sont exoné-

Art. 52 rés de primes. Pour les assurés n'ayant pas 25 ans révolus et

Antrag der Kommission qui fréquentent une école ou font des études ou un apprentis-

Abs. 1,2 sage, l'assureur doit fixer une prime plus basse que celle des

Zustimmung zum Beschluss des Ständerates assurés plus âgés (adultes).

Abs. 3

.... das Kalenderjahr. Die Prämien und die Leistungen für M. Zisyadis: Le système actuel proposé de financement en

Krankheit und für Unfälle sind getrennt auszuweisen. fonction de primes individuelles est en quelque sorte déjà en-

Abs. 4 tré en vigueur, grandeur nature, dans deux cantons: Genève

Zustimmung zum Beschluss des Ständerates et Vaud. Or, qu'est-ce que l'on constate concrètement dans

ces deux cantons? Les plus jeunes et les familles ont dû sup-

Art. 52 porter des hausses de primes d'assurance-maladie considé-

Proposition de la commission rables. Pour un même revenu, à conditions similaires, une fa-

Al. 1, 2 mille composée de deux adultes et de deux enfants paie des

Adhérer à la décision du Conseil des Etats cotisations près de trois fois plus élevées qu'un adulte vivant

Al. 3 seul. Le mécontentement est grand chez ceux qui élèvent des

.... l'année civile. Les montants des primes et des prestations enfants, futurs producteurs, et ceux qui vont financer, rappe-

relatives aux cas de maladie et d'accidents doivent être indi- lons-le quand même, notre futur système de retraite.

qués séparément Ce système induit une pénalisation des familles, si l'on n'intro-

Al. 4 duit pas un minimum de correctifs dans la loi. Je sais bien qu'il

Adhérer à la décision du Conseil des Etats est plus d'usage de parler de la famille dans les périodes élec-

torales, mais je tiens à rappeler que notre pays est faible en

Angenommen -Adopté matière de prestations pour la famille. Des études ont claire-

ment démontré - certains auteurs de ces études sont d'ail-

Art. 53 leurs présents ici - que par rapport à un couple sans enfant,

Antrag der Kommission pour maintenir un niveau de vie égal, un couple avec un enfant

Abs. 1,2 doit avoir un montant de ressources supplémentaires d'un

Zustimmung zum Beschluss des Ständerates quart; avec deux enfants, de deux cinquièmes; et avec trois

Abs. 3 enfants, de trois cinquièmes. Il convient donc d'imaginer des

.... als für ältere Versicherte (Erwachsene). Er ist berechtigt, solutions nouvelles, de prendre en compte les difficultés des

dies auch für die Versicherten zu tun, die das 25. Altersjahr familles qui ont déjà des allocations familiales très faibles dans

noch nicht vollendet haben und im Ausbildung begriffen sind. notre pays, dispersées et trop diverses.

Abs. 4 Je rappelle les chiffres du recours à l'assistance qui est prévu

Zustimmung zum Beschluss des Ständerates si on prend le seuil de 8 pour cent du revenu déterminant dans

le cadre de cette loi. La moitié des ménages, 53 pour cent, au-

Antrag Leuba ront droit à des subsides, et les trois cinquièmes des person-

Abs. 1 nes, soit le 61 pour cent, y auront droit. Je fais deux constata-

Soweit dieses Gesetz keine Ausnahme vorsieht, erhebt der tions par rapport à ces chiffres. Cette loi va accoucher d'un di-

Versicherer Prämien, die nach dem Alter abgestuft werden nosaure, qui a pour nom la bureaucratisation extrême du sys-

können. Die Höchstprämie darf aber das Doppelte der Min- tème dans laquelle vont être plongés de nombreux citoyens

destprämie nicht übersteigen. avec ce recours presque généralisé à l'assistance. Deuxième

Abs. Ibis (neu) constatation, la différence entre 53 pour cent et 61 pour cent

Für Männer und Frauen gleichen Alters gelten die gleichen est une indication qu'il n'y a aucun coup de pouce aux familles

Prämien. et même plutôt une pénalisation.

Je vous propose, avec cet amendement, d'introduire la dimen-

Antrag Zisyadis sion familiale qui est absente dans ce projet, d'une part en

Abs. 3 maintenant l'enveloppe budgétaire actuellement prévue, et

Die Versicherten bis zum vollendeten 18. Altersjahr (Kinder) d'autre part en débureaucratisant en partie le système, tout

sind von der Prämienzahlung befreit. Für die Versicherten bis d'abord sans coûts supplémentaires. Sur les 3 milliards de

zum vollendeten 25. Altersjahr, die in Ausbildung begriffen francs de subventions des pouvoirs publics prévus, 1 milliard

sind, hat der Versicherer eine tiefere Prämie festzusetzen als de francs, grosso modo, peut être destiné à l'exonération des

für ältere Versicherte (Erwachsene). enfants jusqu'à l'âge de 18 ans, les deux autres milliards de

Assurance-maladie. Révision 1874 N 6 octobre 1993

francs restant pour les subsides individuels tels qu'ils sont pré- dre en charge les cotisations d'assurance-maladie augmente.

vus. Ensuite, avec cette exonération, de nombreuses familles Par conséquent, le système que nous vous proposons nous

n'auront plus besoin de l'assistance, donc pas de bureaucra- paraît raisonnable à cet égard. On met une limite. La solidarité

tie supplémentaire, moins de frais administratifs et, au bout du s'exerce puisque les caisses ne peuvent pas augmenter indé-

compte, la reconnaissance d'une certaine dignité des famil- finiment les cotisations des personnes âgées, mais seulement

les. de façon limitée.

Je voudrais attirer votre attention aussi sur le futur de cette loi, J'aimerais terminer en faisant cette remarque: est-il raisonna-

qui est problématique, pour ne pas dire parfois inquiétant Si le ble de mettre en place un système qui va conduire à allouer

montant fixe de 3 milliards de francs de subventions est main- beaucoup de subventions à des jeunes? En réalité, on va créer

tenu ces quatre prochaines années, et si les cotisations d'as- un peuple d'assistés. Les subventions doivent plutôt être ré-

surance-maladie augmentent de 25 pour cent, ce qui est déjà servées aux catégories plus âgées de la population puisqu'el-

inférieur aux dernières années, la limite des subventions pas- les seront ciblées. Dans ces conditions il nous paraît que met-

serait alors de 8 à 10 pour cent, ce qui veut dire que la part des tre une limite ici, qui est de 1 à 2 telle que nous la proposons,

ménages ayant droit aux subventions va passer, en quatre est une solution qui, socialement, est beaucoup plus raison-

ans, de 53 pour cent à 38 pour cent et la part des personnes nable que la cotisation unique. Elle exprime la solidarité

de 61 pour cent à 44 pour cent puisqu'on ne peut pas augmenter indéfiniment, mais elle ne

Je ne sais pas si vous êtes conscients des mécontentements charge pas outre mesure les jeunes générations dont nous

que va provoquer ce système. Est-ce que vous voyez le sys- avons d'ailleurs besoin, ne serait-ce que pour assurer aussi

tème ultrabureaucratisé que nous sommes en train de mettre notre sécurité sociale vieillesse.

en place? Comment allons-nous résoudre ces problèmes?

Est-ce que ce sera seulement par un simple transfert de

Frau Segmüller, Berichterstatterin: Um gerade an die letzte

charge sur les assurés, comme je l'imagine? Non! Tout cela ne

Bemerkung von Herrn Leuba anzuknüpfen: Monsieur Leuba,

me paraît ni très sérieux ni surtout bien étudié. En exonérant

un peuple assisté, nous l'avons aujourd'hui, et assisté à cent

les enfants jusqu'à 18 ans, vous apportez un correctif bien-

pour cent C'est exactement ce que nous voulons changer.

venu qui introduit une notion de solidarité familiale et qui est

Auch die Kommission wollte das ändern.

un tout petit frein à ce dinosaure bureaucratique dont nous

Altersabgestufte Prämien bedingen ein anderes Finanzie-

sommes en train d'accoucher.

rungskonzept Wir können sonst nicht mehr von der Solidarität

zwischen den Generationen reden, sie wird unterlaufen wie in-

M. Leuba: Nous sommes ici à un des points essentiels de la

direkt auch die Solidarität zwischen Gesunden und Kranken.

réforme, celui de la fixation de la prime unique. Mais, il faut

Dieser Antrag läuft der Wiederherstellung einer vollumfängli-

bien voir immédiatement que ce principe de la prime unique -

chen Solidarität zuwider.

qui exprime au fond celui de la solidarité - peut conduire à des

Bundesrat, Ständerat und die Kommission haben einer Abstu-

résultats tout à fait non souhaitables.

fung der Prämien Kinder/Jugendliche/Erwachsene zuge-

Nous l'avons dit dans le débat d'entrée en matière: au fond, le

stimmt, im Sinne einer familienpolitischen Massnahme, wie

système de la prime unique est très simple. On prend dans les

sie schon heute verankert ist. Wir sind dabei sogar noch ein

jeunes générations qui représentent de bons risques pour

Stück weiter gegangen. Aber wir wollen das System nicht zu-

permettre de payer les soins pour les générations plus âgées

rückdrehen. Immerhin ist das, was jetzt als bürokratischer Di-

qui présentent de mauvais risques. Nous ne contestons pas le

nosaurier verschrien wird, ein System, wie beide Räte es 1986

principe même de cette solidarité entre les générations, mais

in einer Motion verlangt haben. Wir haben also einem solchen

nous estimons qu'ici on a - comme on dit en allemand -jeté

System der individuellen Prämienverbilligung ausdrücklich

l'enfant avec l'eau du bain. On est allé au-delà de ce qui est né-

zugestimmt.

cessaire pour assurer cette solidarité.

Ich bitte Sie, den Antrag Leuba aus diesen prinzipiellen Erwä-

Nous l'avons dit dans le débat d'entrée en matière: les jeunes

gungen abzulehnen.

générations ont aussi leurs problèmes. Nous avons évoqué la

Zum Antrag Zisyadis: Wir sind in der familienpolitischen Aus-

difficulté de trouver des logements à des prix convenables.

richtung ein Stück weiter als Bundesrat und Ständerat gegan-

Souvent les jeunes générations doivent payer des prix surfaits,

gen, indem wir nicht nur die niedrigeren Prämien bis zum voll-

ou importants, pour pouvoir se loger. Mais, surtout, les jeunes

endeten 18. Altersjahr zur Pflicht machen, sondern mit der

générations - je rejoins ici curieusement l'argumentation de

Kann-Bestimmung auch ermöglichen, dass die Jugendlichen

M. Zisyadis - ont des enfants à élever. On ne peut pas leur de-

bis zum vollendeten 25. Altersjahr eine niedrigere Prämie be-

mander à la fois d'élever leurs enfants et de prendre la totalité

zahlen.

du coût des soins pour les personnes âgées. Ce que nous

Ich bitte Sie, auch hier der Kommission zuzustimmen, denn es

vous demandons par notre amendement, c'est de trouver une

gilt noch etwas zu berücksichtigen: Jemand muss am Schluss

solution plus flexible qui consiste à fixer un rapport maximum

ja dann zahlen. Wenn wir also unten, bei den Jungen, sehr

entre la cotisation la plus élevée et la cotisation la plus basse.

stark entlasten, belasten wir dadurch die älteren Jahrgänge

De la sorte, les jeunes contribuent indiscutablement à financer

stärker, über die Prämien für diese älteren Jahrgänge oder

l'assurance-maladie des personnes âgées, mais dans une

über Bundesbeiträge.

mesure raisonnable.

Das Gesetz beruht aber auf dem Konzept der einheitlichen

Malheureusement, lorsque je vois cette salle et que je me re-

Prämie im Erwachsenenalter und der individuellen Prämien-

garde dans un miroir, je pense que nous sommes - nous per-

verbilligung nach wirtschaftlicher Leistungsfähigkeit Ich bitte

sonnellement-plus intéressés par la deuxième partie, c'est-à-

Sie, nicht von diesem Konzept abzuweichen.

dire par la prise en charge des cotisations des personnes

âgées, que par le soulagement de la contribution des jeunes.

Mais, avons-nous le droit, précisément nous, de ne pas pen- M. Philipona, rapporteur: Le principe de la fixation des pri-

ser à la jeune génération? Avons-nous le droit de remettre fina- mes, selon la présente loi, est le suivant: chaque assureur

lement tout le poids de l'assurance-maladie sur les épaules doit fixer lui-même les primes nécessaires pour couvrir ses

des jeunes? Le canton de Vaud a fait cet exercice, Madame la dépenses.

Conseillère fédérale, et j'ai vu ce que ça a donné pour certains Contrairement à l'assurance-accidents obligatoire, il n'y a pas

jeunes. Ils ont vu leurs cotisations quadrupler ou quintupler de tarif des primes commun aux assureurs. Chez un même as-

simplement par l'application du principe de la solidarité. Alors, sureur, les assurés doivent en principe payer la même prime.

ça devient véritablement insupportable pour les jeunes. Seuls des échelonnements régionaux restent permis. Une ex-

Dernier argument Nous savons que dans le cours normal ception importante est faite pour les moins de 18 ans, excep-

d'une carrière les revenus vont en augmentant et en croissant tion que la commission a élargie aux moins de 25 ans qui sont

Et il est vrai que plus on avance dans sa carrière profession- en formation. Dans ces cas-là, c'est la concurrence entre

nelle - généralement, mais il y a des exceptions -, plus les re- assureurs qui déterminera un échelonnement approprié des

venus augmentent; par conséquent, plus la capacité de pren- primes.

6. Oktober 1993 N 1875 Krankenversicherung. Revision

Si la commission accepte cette relative uniformité des primes, Il n'empêche que je trouve que ce qui a été dit par les rappor-

c'est parce que, en parallèle, à l'article 57, il sera tenu compte teurs est un travestissement de ma proposition. En effet, vous

des assurés de condition modeste. Ce sont donc les assurés n'avez pas étudié très sérieusement cette proposition qui est

les plus faibles économiquement qui bénéficieront des réduc- extrêmement concrète. Elle ne remet pas en cause le subven-

tions de primes. tionnement individuel. Elle demande seulement que l'on exo-

La proposition Zisyadis est certainement très sympathique, nère les enfants jusqu'à 18 ans. Ça permettrait deux choses,

mais il faut reconnaître qu'elle a pour conséquence qu'on encore une fois: ça permettrait de donner un coup de pouce à

distribuera des subventions aux enfants de parents fortunés la famille et ensuite de débureaucratiser le système: et là-des-

qui ne demandent rien et qui se trouveraient peut-être même sus vous n'êtes pas entrés en matière.

gênés de recevoir de telles subventions.

La proposition Leuba est également intéressante en soi, mais Abs. 1, Ibis-Al. 1, Ibis

part du principe que les jeunes ont moins de moyens finan-

ciers que les anciens. C'est peut-être parfois, et même sou- Abstimmung - Vote

vent, vrai, mais il ne faut pas en faire une règle. Für den Antrag der Kommission 82 Stimmen

C'est la raison pour laquelle la commission vous propose une Für den Antrag Leuba 43 Stimmen

autre solution que celles-ci.

Abs. 2-AI. 2

ly]me Dreifuss, conseillère fédérale: La proposition Leuba évo- Angenommen -Adopté

que l'idée que ce qui serait au coeur du projet dont nous discu-

tons est un contrat entre les générations. En fait, ce qui est au Abs. 3-AI. 3

coeur de ce projet, c'est un contrat entre malades et bien por-

tants. Il est normal, effectivement, que des personnes âgées Abstimmung - Vote

soient plus fréquemment malades parce qu'elles s'appro- Für den Antrag der Kommission offensichtliche Mehrheit

chent du terme de leur vie, mais les coûts qu'elles occasion- Für den Antrag Zisyadis Minderheit

nent par cas de maladie sont les mêmes que les coûts occa-

sionnés par les jeunes atteints par les mêmes maladies. En Abs. 4-AI. 4

d'autres termes, une pneumonie à 30 ans ou une pneumonie Angenommen -Adopté

à 70 ans coûte la même chose à la collectivité, et c'est cette

solidarité de ceux qui n'ont pas de pneumonie envers ceux qui Art. 54

sont atteints par cette maladie que nous essayons d'établir. Antrag der Kommission

Ne parlons donc pas ici d'un contrat de générations, mais bien Abs. 1, 2 Einleitung, Bst. a, b

d'un contrat de solidarité entre malades et bien portants, d'un Zustimmung zum Beschluss des Ständerates

contrat de solidarité qui doit tenir pendant toute la vie des per-

sonnes assurées dans ce système. Abs. 2 Bst. c (neu)

La proposition Leuba modifie fondamentalement le système Mehrheit

proposé de la prime unique déterminée par chaque assu- Ablehnung des Antrages der Minderheit

rance. Ce mécanisme connaît deux correctifs: le premier, je le Minderheit

répète, c'est le système qui permet de réduire les primes et le (Daepp, Gysin, Jäggi Paul, Keller Rudolf, Philipona)

deuxième, c'est celui quia déjà été introduit par la voie de l'ar- c. Die Kollektiwersicherung kann vom Versicherer angeboten

rêté fédéral urgent et qui consiste dans la péréquation des ris- werden, sofern die Mitgliederzahl im Vertrag 10 000 Personen

ques, ce qui fait que les caisses ne peuvent pas avoir avantage überschreitet und Gewähr dafür besteht, dass keine Entsolida-

à faire systématiquement la chasse aux bons risques de façon risierung durch die Errichtung von Altersgrenzen für den Ver-

à établir une catégorie particulière de gens tout en excluant bleib im Vertrag eintritt Die Prämien können nur dann tiefer als

d'autres groupes de risques. En acceptant la proposition in der Einzelversicherung angesetzt werden, wenn die Erfah-

Leuba, nous entrerions de nouveau dans la logique du sys- rungszahlen gemäss Rechnungsergebnis dies rechtfertigen.

tème qui veut que chaque catégorie ait son système de primes Jeder Kollektiwertrag nimmt einzeln am Risikoausgleich ge-

particulier. Nous brisons cette logique-là et nous penchons mäss Artikel 97 teil. Die Bestimmungen von Artikel 59 Absatz 3

pour le système de la prime unique, de la solidarité à l'intérieur gelten sinngemäss.

d'une caisse, corrigée par la péréquation générale des ris-

ques et par le mécanisme de réduction des primes; dans ce Abs. 3

sens-là, je vous invite à rejeter la proposition Leuba .... näher. Er legt insbesondere aufgrund versicherungsmässi-

En ce qui concerne la proposition Zisyadis, je vous demande ger Erfordernisse Höchstgrenzen....

également de la rejeter à cause des arguments qui ont déjà été

énoncés. Antrag Baumberger

Il est clair que dans ce système de financement par des primes Abs. 2 Bst. c (neu)

individuelles le montant des primes non perçues sur les en- c. Die Kollektiwersicherung kann vom Versicherer angeboten

fants devra être compensé par des subventions des pouvoirs werden, sofern Gewähr dafür besteht, dass keine Entsolidari-

publics ou réparti entre tous les autres assurés. Ce n'est pas la sierung....

bonne façon de tenir compte du facteur familial, lequel est pris Abs. 3

en considération actuellement par le mécanisme de réduction .... näher. Er legt aufgrund versicherungsmässiger Erforder-

des primes. nisse Höchstgrenzen....

Des modifications aussi fondamentales du projet que celles

que proposent M. Zisyadis et, dans une moindre mesure, Art. 54

M. Leuba ont des conséquences qui n'ont pas pu être étu- Proposition de la commission

diées dans le cadre des travaux préparatoires des commis- Al. 1, 2 introduction, let. a, b

sions et je crois qu'il serait déraisonnable de choisir une modi- Adhérer à la décision du Conseil des Etats

fication de système aussi fondamentale sans en avoir appré-

cié toutes les conséquences. Al. 2 let. c (nouvelle)

Majorité

M. Zisyadis: Effectivement, ce n'est pas de ma faute si les pro- Rejeter la proposition de la minorité

positions, qui sont pourtant largement portées par toute une Minorité

série de mouvements familiaux, n'ont pas pu être présentées (Daepp, Gysin, Jäggi Paul, Keller Rudolf, Philipona)

en commission. C'est le comble lorsque l'on sait qu'il y a toute c. une assurance collective peut être offerte par les assureurs

une série de personnes qui pensent qu'il faut aujourd'hui si le nombre des assurés dépasse 10 000 personnes et qu'il

moins pénaliser la famille dans ce pays. est garanti que les limitations d'âge fixées pour rester assuré

Assurance-maladie. Révision 1876 N 6 octobre 1993

ne créent pas une désolidarisation. Les primes ne peuvent Sollten Sie dem Minderheitsantrag nicht zustimmen können,

être plus basses que dans l'assurance individuelle que si les so hoffe ich, dass Sie wenigstens dem Antrag von Kollege

résultats comptables précédents le justifient Chaque contrat Baumberger zustimmen.

collectif est soumis à la compensation des risques selon

l'article 97. Les conditions de l'article 59 alinéa 3 sont applica- Baumberger: Bei den «besonderen Versicherungsformen»

bles par analogie. gemäss Artikel 54 befinden wir uns gewissermassen im Zen-

trum des Spannungsfeldes zwischen Solidarität einerseits

Al. 3 und Kosteneindämmung durch Anreize und Wettbewerb an-

.... Il fixe notamment, en se fondant sur les besoins de l'assu- dererseits. Wir müssen uns bewusst sein, welche Solidaritäten

rance, les limites.... wir wollen. Wir wollen - wir haben darüber schon entschie-

den - die Solidarität zwischen Mann und Frau, zwischen Jung

Proposition Baumberger und Alt, zwischen Reich und Arm, zwischen Gesunden und

Al. 2 let. c (nouvelle) Kranken. Da stehe ich auch dazu. Aber keine wünschbare So-

c par les assureurs s'il est garanti que les limitations.... lidarität ist jene zwischen denen, die bereit sind, gesundheits-

Al. 3 bewusst zu leben und Kosten zu sparen, und den anderen, die

.... d'assurance. Il fixe sur la base des exigences en matière mehr konsumieren wollen, und die gibt es auch im Gesund-

d'assurance des limites maximales.... heitssektor. Wenn wir da auch die Solidarität durchführen,

schaffen wir eine «Kostenfabrikationsmaschinerie» und nicht

Präsident: Frau Segmüller möchte zu Artikel 53 noch nach- das Gegenteil, wie es dieses Gesetz eigentlich anstrebt

träglich eine Erklärung abgeben. Es ist nach dem Gesagten nicht einzusehen, weshalb die

heute weit verbreiteten Kollektiwersicherungen nicht auch

Frau Segmüller, Berichterstatterin: Ich spreche nicht zu den künftig angeboten werden sollen, wenn die Versicherer - im

bei Artikel 53 abgelehnten Anträgen, sondern zu dem, was Sinne des Minderheitsantrages Daepp - nachweisen können,

jetzt in Artikel 54 kommt. dass der finanzielle Verlauf gegenüber der konventionellen

Ich bitte Sie, den Artikel 53 diesbezüglich noch einmal genau Einzelversicherung funktioniert, und zwar trotz Risikoaus-

anzuschauen. Die ganze Logik des Gesetzes liegt in diesem gleich, der gemäss Artikel 97 besteht und der auch im Minder-

Artikel. Warum? Er bringt die Festsetzung der einheitlichen heitsantrag ausdrücklich formuliert ist.

Prämie. Er enthält auch die Prämiengleichheit zwischen Mann Gerade im Kollektivbereich haben - das wissen wir alle aus Er-

und Frau; er bringt damit das Gegenteil von dem, was mit dem fahrung - Arbeitgeber und Arbeitnehmer ein gemeinsames In-

Antrag der Minderheit Daepp bzw. dem Antrag Baumberger teresse an einer kostengünstigen Lösung. Alle Einschränkun-

zu Artikel 54 gewünscht wird. gen, welche die Möglichkeiten der Kosteneindämmung ver-

Durch diese Bestimmung der einheitlichen Prämie pro Kasse mindern oder gar verbieten, sie ausschliessen wollen, müssen

werden nämlich Sonderbestimmungen, Kollektiwersicherun- wir vermeiden. Die tatsächlichen, versicherungstechnischen

gen, verunmöglicht Ergebnisse sollen vielmehr- unter Sicherstellung der Solidari-

Das bitte ich Sie bei der Beratung von Artikel 54 zu bedenken. tät-über die besonderen Versicherungsformen entscheiden.

Genau in der Versicherungstechnik begründet liegt auch die

Frau Daepp, Sprecherin der Minderheit: Die Kollektiwersiche- Differenz meines Antrages zu jenem der Minderheit Der An-

rung hat bei der Krankenversicherung eine grosse Bedeu- trag der Kommissionsminderheit sieht vor, dass die Kollektiv-

tung. Sie wird zurzeit von Berufsverbänden, Beamtenorgani- versicherung eine Beteiligung am Vertrag von mindestens

sationen, grossen Industrieunternehmen und in der Landwirt- 10 000 Personen voraussetzt Es wurde schon gesagt, das sei

schaft abgeschlossen. Es ist eine in sich geschlossene Kasse. eine «Lex paysanne». Das wollen wir an sich nicht, sondern wir

Den letzten zur Verfügung stehenden Statistiken, die vom Bun- wollen etwas versicherungstechnisch Richtiges. In der Ten-

desamt für Sozialversicherung herausgegeben wurden, ent- denz ist das sogenannte Gesetz der grossen Zahl in der Versi-

nehmen wir folgende Zahlen: cherung schon richtig. Es braucht eine gewisse Mindestan-

Die Leistungen der Krankenversicherung, Einzel- und Kollek- zahl. Aber das sind nicht 10000. Es ist massgebend, dass

tiwersicherungen, betrugen 11 Milliarden Franken, die Lei- auch hier versicherungstechnisch entschieden wird, was rich-

stungen der Kollektiwersicherungen 2,5 Milliarden Franken, tig ist Wir dürfen aus versicherungstechnischen Fragen keine

was einem Prozentsatz der Ausgaben von zirka 23 Prozent politischen Fragen machen. Wir müssen in diesem Rat die

gleichkommt In Kollektiwersicherungen sind insgesamt Rahmenbedingungen auch für die Kollektiwersicherung um-

1,5 Millionen Personen versichert Sie sehen, die Kollektiwer- schreiben: erstens keine Entsolidarisierung und zweitens ver-

sicherung hat nicht nur für die Landwirtschaft eine grosse Be- sicherungstechnischer Nachweis. Aber der Rest ist eine Frage

deutung. der Versicherungsmathematik. Sachlich korrekt und auch im

Der einzelne Vertrag mussaucham Risikoausgleich unter den Interesse der Kosteneindämmung ist daher der Verzicht auf

Kassen teilnehmen. Durch die Vorschriften, die heute für die die von der Minderheit vertretene Mindestzahl von 10 000 Per-

Kollektiv/Versicherung bestehen, führt diese Versicherungsart sonen: Auch 1000 Personen, auch 5000 Personen können

nicht zu einer Entsolidarisierung. Die Prämien sind in diesen richtig sein. Das muss auf der Ebene der Versicherungstech-

Verträgen aufgrund des besseren Schadenverlaufes, der auf nik entschieden werden.

einem zurückhaltenden Konsum beruht, je nach Kanton und Ich empfehle Ihnen somit, dem um meinen Antrag korrigierten

Krankenkasse zwischen 10 und 30 Prozent tiefer als bei einer Minderheitsantrag zuzustimmen.

Einzelversicherung. Die Prämieneinsparung dürfte allein für Ich habe noch einen Antrag zu Artikel 54 Absatz 3 gestellt, und

Versicherte aus der Landwirtschaft eine Summe von 20 Millio- vielleicht haben die eine oder der andere sich gefragt, wo denn

nen Franken pro Jahrausmachen. der Unterschied meines Antrages zu jenem der Kommission

Auch nach dem neuen Krankenversicherungsgesetz sollte - liege. Ich schlage Ihnen vor, das Wort «insbesondere» zu strei-

trotz vorangehender Artikel, welche soziale Aspekte berück- chen. Die Höchstgrenzen für Prämienermässigungen und die

sichtigen - die Möglichkeit bestehen, sinnvolle Kollektiwer- Mindestgrenzen für Prämienzuschläge wären gemäss mei-

träge abzuschliessen. Das heisst, es sollten meines Erachtens nem Antrag ausschliesslich nach versicherungstechnischen

nur Kollektiv/vertrage gemacht werden, wenn eine genügend Erfordernissen festzulegen und nicht daneben auch noch

grosse Zahl von Mitgliedern vorhanden ist; deshalb die Zahl nach irgendwelchen anderen politischen Opportunitäten.

10000. Für den Risikoausgleich unter den Kassen müssen Da die Gefahr der Entsolidarisierung - ich habe bereits vorher

sie, wie selbständige Kassen, sozusagen als Kasse innerhalb darauf hingewiesen - über den Risikoausgleich in jenem Um-

einer Kasse gehandhabt werden. Eine sinnvolle Lösung des fange, wie wir Solidarität wollen, gebannt ist, müssen wir die

Problems ist auch im Hinblick auf ein allfälliges Referendum verbleibenden finanziell relevanten Verhaltensweisen, also die

von grosser Bedeutung. Anreize, für die Versicherten voll ausschöpfen. Wenn wir eine

Die Kommissionsminderheit beantragt Ihnen deshalb, Arti- der absolut zentralen Zielsetzungen der Revision, eben ein fi-

kel 54 Absatz 2 Buchstabe c aufzunehmen. nanzierbares Gesundheitswesen, erreichen wollen, dürfen wir

6. Oktober 1993 N 1877 Krankenversicherung. Revision

diese besonderen Versicherungsformen nicht einfach nur zu- Ich meine: Wenn wir dem System der Kommission und des

lassen-es heisstja: «Der Bundesrat kann ....»-, sondern wir Bundesrates konsequent folgen wollen, können wir diese An-

müssen die noch möglichen Spielräume, die versicherungs- träge nicht akzeptieren. Wir haben jetzt erstmalig ein Obligato-

technisch verbleibenden Spielräume, auch wirklich nutzen. rium eingeführt. Das ist die grosse nationale kollektive Versi-

Wir müssen dann eben, unter Weglassung des Wortes «insbe- cherung. Es ist systemwidrig und stellt vieles in Frage, wenn

sondere», tatsächlich nach Massgabe der versicherungstech- Sie diese Anträge annehmen.

nischen Erfordernisse diese Grenzwertefür Prämien und Prä- Ich bitte Sie aus grundsätzlichen Ueberlegungen, den Minder-

mienzuschläge festlegen. heitsantrag Daepp und den Antrag Baumberger abzulehnen.

Ich empfehle Ihnen daher, auch diese - auf den ersten Blick Es wäre bequemer, diese Anträge zu unterstützen. Wenn wir

geringfügige, aber inhaltlich doch bedeutsame - Aenderung aber diese Revision gesamthaft betrachtet, systemgerecht im

in Artikel 54 Absatz 3 vorzunehmen. Sinne eines Solidarpaktes durchziehen wollen, müssen wir sie

ablehnen.

Allenspach: Der Minderheitsantrag Daepp, verbessert durch

Ruckstuhl: Ich bitte Sie im Namen der CVP-Fraktion, dem An-

die beiden Anträge Baumberger, erlaubt die kollektive Kran-

trag der Minderheit Daepp bzw. dem Antrag Baumberger zu-

kenpflegeversicherung, und zwar insbesondere die kollektive

zustimmen. Ich weise Sie noch einmal darauf hin, dass wir in

Krankenpflegeversicherung in Organisationen und Betrieben.

diesem Artikel festhalten: «Jeder Kollektiv/vertrag nimmt ein-

Diese Anträge gestatten damit auch die Weiterführung von Be-

zeln am Risikoausgleich gemäss Artikel 97 teil.» Es kann sich

triebskrankenkassen und von betrieblichen Sozialwerken, die

also nicht - wie Herr Hubacher ausgeführt hat - um einen

von den Sozialpartnern getragen werden, allerdings unter klar

«schwarzen Schimmel» handeln. Es ist falschverstandene So-

umschriebenen Voraussetzungen. Voraussetzung ist, dass

lidarität, wenn wir diejenigen bestrafen wollen, die kostenbe-

mit diesen Kollektiv/Versicherungen keine Entsolidarisierung

wusstes und kostengünstiges Verhalten an den Tag legen und

eintreten darf. In der Kollektiv/Versicherung sollen nicht die gu-

damit auch die Gesamtkosten zu reduzieren versuchen.

ten Risiken angesammelt werden und wegen einer günstige-

Ich bitte Sie aus diesem Grund - mit der CVP-Fraktion -, dem

ren Risikostruktur günstigere Prämien angeboten werden.

Antrag der Minderheit Daepp bzw. dem Antrag Baumberger

Wenn aber eine Kollektiv/Versicherung signifikant weniger

zuzustimmen.

Krankheitsfälle hat, weil sie der Gesundheitsvorsorge und der

Prävention grosse Aufmerksamkeit schenkt oder weil sie die

Frau Segmüller, Berichterstatterin: Wir sind wieder an einem

Kostenkontrolle konsequent durchführt, dann trägt dies alles

Scheideweg: Welches System wollen wir?

zur Kosteneindämmung bei und sollte sich dann in niedrigen

Ich schicke voraus, dass die Kommission den hier von der

Prämien niederschlagen. Deshalb sollten wir - im Interesse

Minderheit übernommenen Antrag Daepp aus grundsätzli-

der Kosteneindämmung - solche Versicherungsarten

chen Erwägungen - mit 8 zu 5 Stimmen bei 4 Enthaltungen -

erlauben.

abgelehnt hat. In der Krankenversicherung sind Alter und Ge-

Gerade in der Versicherung auf Betriebs- und Verbandsebene

schlecht die wichtigsten Risikofaktoren. Daher wollen wir die

ist eine persönliche Beratung der Kranken noch möglich. Hier

Solidarität wiederherstellen. Wir lassen eine regionale Abstu-

kann auch noch auf die Selbstverantwortung des Versicherten

fung zu, das kommt den Antragstellern entgegen. Es gilt aber

gezählt werden, was in den Grosskrankenkassen mit einer Mil-

zu bedenken: Auch hier muss der Entsolidarisierung entge-

lion oder noch mehr Versicherten völlig ausgeschlossen ist.

gengewirkt werden. Auch bei Kollektiv/vertragen kann nämlich

Der Zusammenschluss der Krankenkassen in einigen weni-

die Solidarität umgangen werden, nicht indem man Aeltere

gen Grossversicherungsgruppen fördert die Anonymisierung,

entlässt, sondern indem man einfach andere Kollektiwersi-

und sie fördert damit die exzessive Inanspruchnahme der Ver-

cherungen gründet.

sicherung, weil die Mentalität, für die bezahlten Prämien min-

Die Frage stellt sich auch: Was heisst «versicherungsmässige

destens einen entsprechenden Gegenwert in Anspruch zu

Erfordernisse»? Das heisst doch im Klartext: risikogerecht. Wo

nehmen, zunimmt.

bleibt die Gerechtigkeit, wenn man nur für diese Gruppen wie-

Die Kollektiv/Versicherung, die sich auf betriebliche Gruppen

der risikogerechte Prämien fordert? Es ist besonders wichtig,

und Verbände beschränkt, schränkt auch diese Konsummen-

dass auch andere Kriterien berücksichtigt werden können,

talität ein, bietet also Vorteile für das gesamte Gesundheitswe-

zum Beispiel die Erhaltung der Solidarität innerhalb der Kasse,

sen, immer - ich unterstreiche es - vorausgesetzt, dass keine

wenn es beispielsweise keinen Risikoausgleich mehr gäbe.

Entsolidarisierung eintritt und dass die Kollektiwersicherun-

Daher ist der Antrag Baumberger zu Absatz 3, das Wort «ins-

gen ihren Beitrag an den Risikoausgleich leisten.

besondere» sei zu streichen, abzulehnen. Ist das Wort «insbe-

Unter diesen beiden Voraussetzungen bedeutet die Kollektiv-

sondere» gestrichen, bedeutet risikogerechte Prämie eine

versicherung auch keinen Einbruch in das System der obliga-

Entsolidarisierung.

torischen Krankenpflegeversicherung.

Bei der Zulassung der besonderen Versicherungsformen gilt

Mit der Zustimmung zum Antrag der Minderheit Daepp bzw.

es generell zu beachten, dass es gewisse Barrieren braucht,

zum Antrag Baumberger würde unter klar begrenzten Voraus-

um der Tendenz zur Entsolidarisierung, die diesen Versiche-

setzungen die Weiterexistenz von Krankenversicherungen auf

rungsformen prinzipiell innewohnt, vorzubeugen. Die bundes-

Betriebs- und Verbandsebene ermöglicht und meines Erach-

rätliche Version hierzu ist klar. Der Ständerat hat sie noch ver-

tens auch ein Beitrag zur Kosteneindämmung geleistet.

deutlicht, indem er den Risikoausgleich explizit erwähnt.

Wenn man nun das Wort «insbesondere» wieder streicht, sind

Hubacher: Der Antrag der Minderheit Daepp und der «Zusatz- wir wieder bei den risikogerechten Prämien.

antrag» Baumberger klingen eigentlich verlockend: Aber Sie müssen sich darüber im klaren sein: Mit der Zustimmung

wenn ich das System richtig verstehe, das die Kommission zu den Hauptanliegen des Minderheitsantrages Daepp und

präsentiert und das bis jetzt mehrheitlich akzeptiert worden ist, des Antrages Baumberger versetzen Sie dem ganzen System,

sind diese Anträge systemwidrig. Sie gleichen einem «schwar- das diesem Gesetz zugrunde liegt, einen entscheidenden

zen Schimmel», indem sie eigentlich Unmögliches verlangen. Schlag, und mit der Zustimmung zum Antrag Baumberger

Herr Allenspach hat wunderschön dargestellt, dass mit den schreiben Sie einen ewigen Risikoausgleich fest

Betriebskrankenkassen keine Entsolidarisierung stattfinde. Im übrigen muss man sich die Frage stellen, welche Bedeu-

Entweder entsolidarisiert der Vorstoss, oder es ist bloss ein tung das Beibehalten der Kollektiv/Versicherungen bezüglich

platonischer Antrag, weil er der bisherigen Strategie entge- der Freizügigkeit hat, die dieses Gesetz gewähren soll. Mei-

genläuft und einen Entsolidarisierungseffekt haben wird. Es nen Sie dann die Freizügigkeit auch für die Kollektiwersiche-

sei denn, die Anträge wurden aus opportunistischen Gründen rungen? Dann werden diese doch gewiss ad absurdum ge-

gestellt, weil es viele Betriebskassen gibt, die für Arbeitnehme- führt! Oder gestatten Sie auch hier den prinzipiellen Einbruch

rinnen und Arbeitnehmer interessant sind. Für uns könnte das in die volle Freizügigkeit?

auch verlockend sein. Aber wir können nicht kurzfristige Vor- Ich bitte Sie, das zu bedenken und im übrigen den Minder-

teile gegen längerfristige Nachteile einlösen. heitsantrag Daepp und den Antrag Baumberger abzulehnen.

Assurance-maladie. Révision 1878 N 6 octobre 1993

Mme Dreifuss, conseillère fédérale: Je vous recommande de Abstimmung - Vote

rejeter à la fois la proposition Baumberger, à laquelle se rallie Für den Antrag der Mehrheit 94 Stimmen

la minorité Daepp, et la proposition qui concerne l'alinéa 3. Für den Antrag Baumberger 46 Stimmen

C'est effectivement un changement fondamental de système

qui est proposé ici par rapport au projet de révision, dans la Abs. 3-AI. 3

mesure où l'on pourrait créer, à l'intérieur des caisses, des

caisses dans la caisse qui ne devraient pas répondre aux Abstimmung - Vote

conditions générales, à savoir le libre accès - toutes les cais- Für den Antrag der Kommission offensichtliche Mehrheit

ses doivent être ouvertes à tous ceux qui désirent s'y affilier. Für den Antrag Baumberger Minderheit

Cela repose, dans les propositions et dans les arguments que

nous avons entendus, sur l'hypothèse que, dans ce cas, c'est

par le mécanisme de la compensation des risques que l'on Art. 55

Antrag der Kommission

éviterait la désolidarisation. J'aimerais cependant vous rappe-

ler que certains des partisans de cette formulation sont contre Abs. 1

.... der Krankenversicherung, hat ihnen der Versicherer dafür

la péréquation des risques, dont nous aurons à débattre un

peu plus tard, et qu'ils ne mettent pas de barrage à cette déso- eine angemessene Entschädigung auszurichten.

lidarisation manifeste sur laquelle reposent les assurances Abs. 2

collectives. C'est effectivement une incohérence, à mon avis, Zustimmung zum Beschluss des Ständerates

que de demander un système sans créer les nouvelles condi-

tions solides qui seraient nécessaires pour éviter d'instaurer Art. 55

de nouvelles catégories de risques et des catégories en géné- Proposition de la commission

ral plus favorables puisqu'il s'agit essentiellement de person- AI.1

nes ayant une activité professionnelle, capables de travailler, .... de l'assurance-maladie, l'assureur les indemnise de façon

et donc dans un état de santé favorable. appropriée.

La deuxième remarque que je pourrais faire est peut-être une Al. 2

remarque de détail, mais elle est importante pour la discus- Adhérer à la décision du Conseil des Etats

sion. Il ne faut pas considérer l'assurance collective comme

une forme particulière d'assurance et c'est ce que l'on fait lors- Angenommen -Adopté

que l'on essaie de réintroduire l'assurance collective à

l'article 54 alinéa 2 lettre c. En effet, la forme particulière d'as- Art. 56

surance est une forme qui permet des primes plus basses Antrag der Kommission

parce que l'assuré s'engage librement à restreindre son choix Abs. 1

quant aux fournisseurs de soins ou à prendre à sa charge une Zustimmung zum Beschluss des Ständerates

part des frais plus élevée que la participation ordinaire. Ce

n'est pas le cas de l'assurance collective, qui est une forme Abs. 2

d'assurance qui fournit exactement les mêmes prestations Mehrheit

qu'une autre assurance, tout simplement pour une catégorie Zustimmung zum Beschluss des Ständerates

de risques particuliers, pour une catégorie d'assurés fermée, Minderheit

sélectionnée selon un critère spécifique et donc, de ce fait, pas (Rychen, Allenspach, Borer Roland, Daepp, Eymann Chri-

accessible aux autres. stoph, Gysin, Pidoux)

En ce qui concerne la proposition Baumberger à l'alinéa 3 de

l'article 54, j'aimerais également vous inviter à la repousser. a einem festen Jahresbetrag von mindestens 500 Franken

Quant à la proposition telle qu'elle a été adoptée par votre (Franchise); und

commission, qui deviendrait plus rigoureuse encore selon la

proposition Baumberger, j'aimerais dire d'emblée ici qu'elle

ne peut pas non plus satisfaire le Conseil fédéral. Je tiens à

Abs. 3

dire très clairement qu'il n'est pas possible dans ce système Zustimmung zum Beschluss des Ständerates

détenir compte des besoins de l'assurance si l'expression «en

Abs. 4

se fondant sur les besoins de l'assurance» signifie tenir

Für Kinder bis zum vollendeten 18. Altersjahr wird keine Fran-

compte de la catégorie particulière d'assurés, de la constella-

chise erhoben, und es gilt die Hälfte des Höchstbetrages des

tion particulière de risques que présentent les assurés de telle Selbstbehaltes. Sind mehrere Kinder....

ou telle assurance. L'expression qui a été choisie par votre

Abs. 5-7

commission, «les besoins de l'assurance», dans la mesure où

Zustimmung zum Beschluss des Ständerates

elle pourrait permettre de soupçonner qu'il s'agit d'une désoli-

darisation basée sur le risque, ne pourrait en aucun cas être

acceptée telle quelle ou interprétée dans ce sens-là Antrag Zisyadis

C'est la raison pour laquelle je regrette en fait le choix de votre Abs. 1

commission. J'espère que le Conseil des Etats maintiendra ici .... erbrachten Leistungen, ausgenommen sind die Kosten für

sa proposition initiale. Spitalaufenthalt.

J'attire par ailleurs votre attention, et c'est la dernière chose Abs. 5

que je tiens à dire, sur le fait que les versions de l'alinéa 3 en Streichen

langue allemande et en langue française de la proposition de

la commission n'ont pas tout à fait le même sens puisque l'ex- Antrag Narbel

pression «insbesondere» en allemand porte sur le critère «en Abs. 2

se fondant sur les besoins de l'assurance», alors qu'en fran-

çais il porte sur la possibilité de fixer des limites maximales. Il y a einem festen Jahresbetrag (Franchise) von 200 bis

a donc une incohérence entre les deux textes. 2000 Franken. Der Bundesrat bestimmt diese Franchise auf-

grund des steuerbaren Einkommens (Art 58 Abs. 3) und auf-

Abs. 1, 2 Einleitung, Bst. a, b-AI. 1,2 introduction, let. a, b grund der Familienlasten.

Angenommen - Adopté

Abs. 2 Bst. c-Al. 2 let. c Antrag Spielmann

Abs. 3

Präsident: Die Minderheit zieht ihren Antrag zugunsten des .... die Franchise gemäss Finanzkraft der Versicherten und

Antrages Baumberger zurück. setzt....

6. Oktober 1993 N 1879 Krankenversicherung. Revision

Art. 56 M. Zisyadis: Je voudrais intervenir pour soutenir mes proposi-

Proposition de la commission tions à l'article 56 alinéas premier et 5 en même temps, ça

AI.1 nous évitera d'y revenir une deuxième fois. Ça concerne bien

Adhérer à la décision du Conseil des Etats évidemment la question de la taxe hospitalière et des 10 pour

cent de participation aux frais hospitaliers.

Al. 2 En 1990, il a été dépensé environ 24 milliards de francs pour la

Majorité santé. De ces 24 milliards de francs, 12 milliards de francs ont

Adhérer à la décision du Conseil des Etats été financés par les assurés avec les primes et les participa-

Minorité tions aux coûts. Les pouvoirs publics ont contribué pour

(Rychen, Allenspach, Borer Roland, Daepp, Eymann Chri- 10 milliards de francs environ. Ce système est antisocial parce

stoph, Gysin, Pidoux) que seul 40 pour cent de la participation publique est apporté

selon des critères sociaux, notamment par les impôts. Les pri-

a un montant fixe par année d'au moins 500 francs (fran- mes d'assurance sont des taxes par tête et la forte participa-

chise); et tion des patients aux coûts est très éloignée de toute considé-

ration sociale.

Jusqu'ici, la participation était encore limitée, notamment à la

franchise et aux coûts de la médecine ambulatoire. Vous pro-

Al. 3 posez maintenant de faire entrer deux éléments supplémen-

Adhérer à la décision du Conseil des Etats taires à la charge de l'assuré, sans aucune considération so-

Al. 4 ciale: la taxe hospitalière et la participation aux frais hospita-

Pour les enfants jusqu'à l'âge de 18 ans révolus, aucune fran- liers. Cette année, c'est déjà 130 millions de francs qui ont été

chise n'est exigée et le montant maximum de la quote-part est pris dans la poche des assurés par cette fameuse taxe hospita-

réduit de moitié. Plusieurs enfants.... lière. Le transfert, environ 1 milliard de francs, sera fait par le

Al. 5-7 biais de la participation aux frais hospitaliers. Et vous appelez

Adhérer à la décision du Conseil des Etats ça la marche vers la solidarité «assistantielle»! Alors oui, nous

allons effectivement, Madame Segmüller, comme vous l'avez

Proposition Zisyadis dit tout à l'heure, vers un peuple d'assistés puisqu'on s'est

Al. 1 permis de l'évoquer tout à l'heure. Nous sommes en train

.... prestations dont ils bénéficient, excepté celles en cas d'élargir l'assiette des taxes et participations en les éloignant

d'hospitalisation. encore plus d'un système qui introduirait une correction en

Al. 5 fonction des capacités financières de chacun. La taxe hospita-

Biffer lière a été votée dans le cadre d'un multipack. Prendre appui

sur ce vote pour écarter la très forte opposition à cette mesure

Proposition Narbel antipopulaire, dont le montant sera fixé demain par le seul

Al. 2 Conseil fédéral, est un hold-up du vote de la population.

Je vous invite à voter ces deux amendements, mais je ne peux

a une franchise annuelle variant de 200 à 2000 francs. Cette tout de même pas ne pas me poser un certain nombre de

franchise est déterminée par le Conseil fédéral en fonction du questions. Et je les poserai aux promoteurs de l'initiative socia-

revenu imposable (art. 58 al. 3) et des charges de famille. liste et syndicale. Je me demande, dans tout ce débat que

nous avons, ce que vous cherchez exactement, amendement

après amendement. Est-ce que c'est de rendre la loi la plus

mauvaise possible, pour que les meilleures conditions pour

Proposition Spielmann l'acceptation de votre initiative soient réunies? Ou bien, vous

Al. 3 battez-vous sérieusement pour qu'elle devienne un petit peu

.... le montant de la franchise en fonction de la capacité finan- plus sociale et plus solidaire? A cette question, j'attends des

cière de l'assuré et le montant.... réponses et je me demande où nous allons.

Rychen, Sprecher der Minderheit: Die Minderheit Rychen be- M. Narbel: Le projet du Conseil fédéral fixe, en effet, le principe

antragt Ihnen, einen festen Jahresbetrag von mindestens d'une franchise. La minorité Rychen vous propose un montant

500 Franken festzulegen, den die Versicherten selber zu be- unique pour cette franchise. Par notre proposition, nous sou-

zahlen haben. Wir sind der Auffassung, dass wir eine ver- haitons rendre variable le montant de la franchise en tenant

mehrte Selbst- und Eigenverantwortung im Gesetz festschrei- compte du revenu imposable et des charges de famille.

ben müssen. Ainsi, nous avons le sentiment que l'effort demandé aux assu-

Es ist zumutbar, dass ein fester Betrag von mindestens rés pourrait être adapté aux moyens de chacun. Si nous ac-

500 Franken pro Jahr festgelegt wird. Wir lassen die Entgeg- ceptons le montant de 500 francs, nous estimons que ce mon-

nung nicht gelten, dass der Bundesrat die Höhe des Jahresbe- tant est élevé pour un père de famille ayant plusieurs enfants

trags dann festlegen könne. Wir sind der Meinung, dass die et un revenu faible. Par contre, ce montant est dérisoire pour

Gesetzgeber hier eine Limite setzen müssen: mindestens un célibataire disposant de grandes ressources. Face à l'évo-

500 Franken. Es ist ein Beitrag zum Kostenbewusstsein. Das lution des coûts de la guérison, il est indispensable de rendre

ist dringend nötig, denn die übrigen Massnahmen im Gesetz chaque assuré conscient des frais qu'il engendre. La franchise

reichen nicht aus; es ist nicht nur die Politik, es sind nicht nur variable permet de demander un effort analogue pour chacun.

der Kanton oder der Bund, die hier die Kostensenkung betrei- Nous sommes certains que cette prise de conscience des frais

ben können, sondern es müssen alle mittragen. Dies ist um so sera un frein à la progression des coûts de la santé. L'échelon-

mehr verantwortbar, als wir ja zustimmen, dass die Leute mit nement de la franchise correspond donc à une vraie politique

geringerem Einkommen einen Prämienzustupf bekommen, sociale.

das heisst eine Subvention für die Prämien, die sie bezahlen Lors du débat d'entrée en matière, le président du groupe libé-

müssen. ral, M. Leuba, vous a fait part de l'inquiétude de notre groupe

In diesem Sinne bitte ich Sie dringend, diesem Postulat zu- face aux conséquences financières de la loi que nous exami-

gunsten der vermehrten Eigenverantwortung beim Konsum nons. Dans la situation actuelle des finances fédérales, char-

medizinischer Güter zuzustimmen und ein markantes Zeichen ger la Confédération et les cantons d'une dépense supplé-

in dem Sinne zu setzen, dass wir uns als Patientinnen und Pati- mentaire de 700 millions de francs correspond à la mise en

enten vermehrt bewusst werden müssen, wann und in wel- oeuvre d'un troisième ou d'un quatrième programme de me-

chen Fällen wir zum Arzt gehen - und uns bewusst sein müs- sures d'assainissement. Une franchise importante pourrait li-

sen, dass das auch etwas kostet. miter la croissance des subventions par deux effets: première-

Ich bitte Sie, dem Antrag der Minderheit Rychen zuzustimmen. ment par la prise en charge des frais correspondant à l'ensem-

Assurance-maladie. Révision 1880 N 6 octobre 1993

blé des franchises, mais, deuxièmement, par la suppression tischer Hinsicht querliegt; denn wer am Kopfprämiensystem

d'un certain nombre de cas bagatelles dans lesquels l'assuré festhält und zudem hohe Eintrittspreise für den Zugang zur

réglerait directement honoraires et médicaments, sans mettre medizinischen Behandlung verlangt, muss sich über eine Ver-

en oeuvre sa caisse-maladie. Il en résulterait également une unsicherung und möglicherweise dann auch über ein «Bach-

économie dans les frais administratifs des assurances- abgehen» der Vorlage nicht wundern.

maladie.

Evoquons encore un aspect de notre proposition: celui de lier Schmid Peter: Es scheint mir, dass es eigentlich richtig gewe-

la franchise aux charges de famille. L'instauration de la prime sen wäre, wenn man zu dieser recht wichtigen Sache noch

unique aura pour effet certain l'augmentation des primes des ausführlich zu Wort gekommen wäre. Nur soviel:

jeunes assurés. Le canton de Vaud l'a expérimenté l'an der- Mir kommt bei diesen Einzelanträgen und auch beim Minder-

nier. En adaptant la franchise en fonction des charges de fa- heitsantrag Rychen das Gesetz der ungewollten Nebenwir-

mille, on pourrait atténuer quelque peu les conséquences dé- kungen in der Erziehung in den Sinn. Es besagt, dass bei un-

favorables de l'instauration de la prime unique. serem Handeln immer noch etwas anderes herauskommt als

Notre proposition s'inspire du principe suivant: couvrir les frais das, was wir eigentlich wollen. Ich meine: Mit der hohen Fran-

insupportables pour un assuré. Nous sommes persuadés que chise sollen die Versicherungsnehmer dahin gehend erzogen

c'est la seule direction dans laquelle nous pouvons nous diri- werden, dass sie vom medizinischen Angebot nur massvoll

ger sans provoquer des catastrophes financières. und wenn absolut nötig Gebrauch machen; das kann ein mög-

Aussi, nous vous demandons d'appuyer notre proposition. licher Effekt sein. Es stellt sich dann bloss die Frage, ob dies

nicht auch dazu führen kann, dass Patienten unnötig lange mit

M. Spielmann: Les différentes propositions qui sont faites de- einer Arztkonsultation zuwarten, bis sich ein Leiden derart ver-

puis le début de cet examen de la loi fédérale sur l'assurance- schlimmert, dass ein ärztlicher Eingriff viel aufwendiger ist und

maladie vont dans une direction que nous avons déjà dénon- die anschliessende Genesung unverhältnismässig lange dau-

cée dans le débat d'entrée en matière - nous avons fait à leur ert. Es ist aber auch eine andere Reaktion denkbar: Wenn der

sujet une série de contre-propositions au fur et à mesure de Patient zu den ohnehin hohen Prämien noch eine zusätzliche

l'avancement des travaux et du débat. Les propositions ten- finanzielle Eigenleistung erbringen muss, ist vielleicht die Ver-

dent, par de multiples moyens, àfaire supporter une partie tou- suchung gross, sich für das gute Geld eine mehr als angemes-

jours plus importante des frais de santé et d'hospitalisation par sene Gegenleistung zu verschaffen.

les personne elles-mêmes, plutôt que par les assurances. Ich glaube also kaum, dass sich damit sinnvolle Sparmöglich-

Dans le cas particulier, il s'agit de la quote-part du montant keiten ergeben, es sei denn, man rechne damit, dass der Pati-

maximum et de la franchise. Il s'agit bien sûr d'un élément ex- ent stirbt, bevor er zum Arzt geht.

trêmement important qui sera mis à la charge des assurés. Stimmen Sie also der massvollen Lösung zu, und lehnen Sie

Nous considérons qu'il n'est pas possible, dans un domaine den Minderheitsantrag Rychen und alle übrigen gutgemein-

comme celui de l'assurance-maladie, dans un domaine aussi ten, aber nicht sonderlich praktikablen Vorschläge, wie sie in

important touchant la prévoyance sociale, de faire payer et de den Einzelanträgen zum Ausdruck kommen, ab!

faire supporter des frais fixes à tous les citoyens quelle que soit

leur capacité contributive et qu'il n'est pas possible d'augmen- Präsident: Die SD/Lega-Fraktion teilt mit, dass sie dem Antrag

ter la charge de chaque individu sans tenir compte précisé- der Mehrheit zustimmt

ment de la capacité contributive de chacun d'entre eux et de la

capacité contributive des familles. Frau Segmüller, Berichterstatterin: Ich hoffe, Sie haben trotz

On s'est exprimé tout à l'heure en ce qui concerne les enfants. der vielen Anträge zu diesem Artikel die Uebersicht gewahrt

J'ai été surpris de voir le peu de réaction de la part de ceux qui, Ich will versuchen, das Ganze etwas zu ordnen.

habituellement, dans ce Parlement, défendent la famille. Dans Zuerst eine Vorbemerkung: Seien wir uns bewusst, dass bei

le cas particulier, ils sont restés non seulement muets, mais ils den Artikeln 57 und 58 mit der Prämienverbilligung auf die in-

ont défendu des propositions qui pénalisent la famille et les dividuellen Verhältnisse der Prämienzahler Rücksicht genom-

enfants. men wird.

Dans l'amendement présent, il ne s'agit pas de s'opposer à Hier geht es jetzt um die Kostenbeteiligung, die sich aus der

l'augmentation de la franchise, puisque vous l'avez décidée, Franchise und dem Selbstbehalt zusammensetzt Plafoniert

ainsi qu'à l'augmentation du montant maximum de la quote- ist beides; zusammen beträgt heute die ganze Kostenbeteili-

part, mais simplement de tenir compte, dans ce calcul, de la gung also 500 Franken. Alles, was wir darunter aufteilen, kann

capacité contributive de chacun et de ne pas faire payer le also den Betrag von 500 Franken nicht überschreiten. Das

même montant à celui qui a tout juste le minimum pour vivre et möchte ich zum voraus einmal festgelegt haben.

à celui qui a les moyens. Il s'agit donc d'introduire un paramè- Dazu kommt, dass wir familienpolitische Sicherungen einge-

tre, par voie d'ordonnance, qui serait la capacité financière des baut haben. Wir haben diese an sich schon heute. Aber der

différents assurés. Ça me semble une mesure tout à fait nor- Bundesrat schlägt Ihnen für Kinder die Hälfte der Franchise

male et légitime qui pourrait, en quelque sorte, alléger un tout und die Hälfte des Höchstbetrages des Selbstbehaltes vor.

petit peu les transferts de charges que vous opérez article Der Ständerat will die Kinder bis zum 6. Altersjahr ganz von der

après article. Franchise befreien und dann die Hälfte des Höchstbetrages

En rejetant de telles propositions, il est clair que l'ensemble de vorsehen. Die Kommission hat eine andere Lösung gefunden:

la loi deviendra de plus en plus difficilement acceptable. Il keine Franchise für Kinder und dafür die Hälfte des Höchstbe-

s'agira bien sûr de voir quels moyens, en fonction des déci- trages des Selbstbehaltes.

sions qui seront prises ici, on prendra pour essayer de donner Zu den Anträgen, vorweg zum Minderheitsantrag Rychen

la parole au peuple, afin de rejeter ces dispositions anti- (Franchise bei 500 Franken). Ein solcher Antrag wurde in der

sociales. Kommission abgelehnt Die Mehrheit der Kommission -

11 zu 6 Stimmen bei 4 Enthaltungen -will also die Kompetenz

Sieber: Der Minderheitsantrag Rychen will die Patienten stär- zur Festsetzung der Höhe der Franchise beim Bundesrat be-

ker zur Kasse bitten. Er widersetzt sich der Mehrheit, welche lassen.

die Höhe der Franchise auf dem Verordnungsweg regeln will. Zu den Anträgen Narbel und Spielmann, die die Franchise

Man mag dem Minderheitsantrag zugute halten, dass er er- nach der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit, d. h. nach dem

stens Patienten mit Bagatellfällen vom Arztbesuch abhält und Einkommen, staffeln möchten. Auch solche Anträge haben in

zweitens die Ausgaben der Krankenkassen verringert. Doch in der Kommission vorgelegen. Sie wurden mit 12 zu 4 Stimmen

einer sozialen Krankenversicherung sind 500 Franken proble- abgelehnt

matisch. Ein Arbeiter müsste drei Tage arbeiten. Ein Rentner Der Antrag Zisyadis schliesslich möchte bei Absatz 5 die Ko-

müsste vielleicht eine ganze Wochenrente nur für die Bezah- stenbeteiligung der Versicherten bei Spitalaufenthalt ganz

lung des festen Jahresbeitrages darangeben. streichen - dies in Missachtung des Resultates der Volksab-

So frage ich mich, ob der Minderheitsantrag nicht auch in poli- stimmung vom 26. September 1993.

6. Oktober 1993 N 1881 Krankenversicherung. Revision

Ich möchte noch etwas Grundsätzliches zur Kostenbeteili- ce qui est la base même de l'idée de l'assurance-maladie,

gung bei Spitalaufenthalt sagen: Es ist Ihnen doch bewusst, c'est-à-dire la solidarité entre bien portants et malades, il faut

dass heute ungleich lange Spiesse bestehen, je nach dem, ob que le montant reste tout à fait modéré. Le montant proposé

ein Patient, der ins Spital muss, sich ambulant behandeln las- par M. Rychen qui contribuerait à plus que tripler les chiffres

sen kann oder ob er einige Tage bleiben muss. Im einen Fall actuels n'est pas raisonnable et pourrait rendre prohibitif l'ac-

wird er mit finanziellen «Folgen» bestraft, im anderen Fall kann cès aux soins et aux médecins pour toute une série de catégo-

er sich gratis behandeln lassen. Das war so lange weniger pro- ries professionnelles, sociales, de ce pays. Si l'on s'en tient à

blematisch, als klar war, was unbedingt im Spital behandelt l'aspect uniquement financier de la participation aux coûts, la

werden musste und was ambulant behandelt werden konnte. proposition qui vous est faite de la régler par ordonnance, sur

Es ist durch die neuere, an sich positive Entwicklung proble- la base de l'expérience actuelle qui la fixe à 500 francs par an-

matischer geworden, die dahin geht, dass Sie immer öfter die née, est largement suffisante et la proposition Rychen va au-

Wahl haben, ob Sie für eine Behandlung ins Spital gehen oder delà du but raisonnable fixé.

ob Sie sich ambulant oder teilstationär behandeln lassen wol- La deuxième façon de considérer la participation aux coûts,

len. Da erscheint es nun eben als unlogisch, dass die Fi- c'est effectivement l'incitation qu'elle peut avoir sur le compor-

nanzen entscheiden sollen in dem Sinn, dass ein Sog zu den tement de l'assuré, lafameuse discussion «comment éviter les

an sich kostenintensiven Spitalaufenthalten entsteht cas bagatelles». Si l'on veut vraiment viser cet objectif d'orien-

Was wir wollen, sind gleich lange Spiesse, damit der Ent- tation ou d'incitation, il faut alors impérativement moduler la

scheid für die Behandlung rein nach medizinischen Kriterien participation aux coûts en fonction de la capacité financière

erfolgt. Darüber ist man sich eigentlich in allen Fachkreisen ei- des patients, car les montants dont on parle actuellement

nig. Das ist deshalb auch absolut richtig, weil der Patient nicht n'ont pas d'effet incitatif pour les hauts revenus - cela repré-

bestraft wird; denn der Plafond der gesamten Kostenbeteili- sente également une bagatelle pour eux que de devoir payer

gung für alle Leistungen, die er beansprucht, ist ja durch die les montants qui sont prévus actuellement -, alors que le ca-

500 Franken gegeben, also durch den Betrag, dessen Fest- ractère prohibitif que j'ai déjà évoqué tout à l'heure joue à plein

setzung in der Kompetenz des Bundesrates liegt pour les bas revenus. Si l'on veut modifier le comportement

Was die Beteiligung an den Spitalkosten betrifft, kann ja der des patients, il faut alors tenir compte de leur situation écono-

Bundesrat laut Gesetzentwurf abstufen. mique, ce qui n'est pas le cas avec le projet actuel, mais ce le

Ich bitte Sie also, in allen Fällen der Kommissionsmehrheit zu- serait effectivement avec les propositions Narbel et Spielmann

zustimmen und sämtliche Anträge inklusive den Minderheits- qui vous ont été soumises.

antrag Rychen abzulehnen. En ce qui concerne ces propositions, elles ont effectivement

été rejetées chaque fois que l'on en a examiné les formes d'ap-

M. Philipona, rapporteur: Tout d'abord, la commission vous plication pratique en fonction de la complication administra-

propose un alinéa 4 qui a pour but de supprimer la franchise tive. La proposition Narbel aurait aussi pour conséquence

pour les enfants de moins de dix-huit ans et de réduire leur d'augmenter la charge sur les catégories moyennes de reve-

quote-part de moitié. nus par rapport à la situation actuelle, ce qui serait un effet peu

En ce qui concerne la franchise, la majorité de la commission souhaité. Je crois que, dans notre système de prime unique, la

est d'avis qu'il ne faut pas inscrire dans la loi le montant de la modulation en fonction du revenu est trop lourde à mettre en

franchise. D'une part, celui-ci est très difficile à fixer et, d'autre place administrativement pour qu'elle puisse être retenue.

part, il doit pouvoir évoluer plus rapidement que la loi. Si cette La troisième façon de considérer la participation aux coûts est

loi devait durer aussi longtemps que l'actuelle loi en vigueur bien sûr la question de savoir si l'on met sur pied d'égalité les

depuis 1911, vous voyez que les montants que nous fixons au- différents traitements possibles. Accorder aujourd'hui un trai-

jourd'hui n'auraient à la fin plus beaucoup de signification. tement privilégié aux séjours hospitaliers par rapport aux soins

Nous préférons donc laisser au Conseil fédéral le soin de fixer ambulatoires ou semi-hospitaliers ne se justifie plus. Au con-

ce montant. traire, les traitements ambulatoires et semi-hospitaliers, de par

La majorité de la commission vous propose de repousser la leur caractère plus humain et plus économique, dont nous

proposition de minorité Rychen. avons eu l'occasion de parler hier, ne méritent pas d'être pé-

Quant à la proposition Narbel relative à une fourchette variant nalisés par rapport à l'hospitalisation, ce qui serait le cas si

de 200 francs à 2000 francs, l'idée est évidemment très sympa- seule l'hospitalisation était sortie de la participation aux coûts.

thique. Elle est même bonne en soi, mais elle change tout le Pour toutes ces raisons, je vous invite à vous en tenir à la pro-

concept, tout le principe du financement tel qu'il a été établi position de la majorité de la commission, telle qu'elle vous est

tout au long de cette loi. D'autre part, on aurait inévitablement soumise.

quelques complications administratives, la relation entre les

caisses et les services des contributions n'allant pas de soi, Abs. 1 -Al. 1

c'est aussi quelque chose qui serait relativement difficile à

régler.

La proposition Spielmann va dans le même sens et poserait Abstimmung - Vote

Für den Antrag der Kommission offensichtliche Mehrheit

les mêmes problèmes administratifs.

Für den Antrag Zisyadis Minderheit

Quant à la proposition Zisyadis à l'alinéa 5, concernant la

contribution en cas d'hospitalisation, il est bien entendu que la

majorité de la commission vous propose de la repousser. M. Abs. 2, 3 -AI. 2, 3

Zisyadis a tenu à peu près les mêmes propos, alors que nous

examinions les arrêtés fédéraux urgents. Il nous avait dit alors: Erste Eventualabstimmung - Premier vote préliminaire

«Vous verrez, nous lancerons un référendum et le peuple dira Für den Antrag Narbel 84 Stimmen

déjà sa réponse.» Eh bien, il a donné sa réponse! Et grâce à ça Für den Antrag Spielmann 36 Stimmen

vous avez donné une assise populaire à une telle taxe d'hospi-

talisation. Zweite Eventualabstimmung - Deuxième vote préliminaire

Für den Antrag Narbel 68 Stimmen

M™ Dreifuss, conseillère fédérale: On peut considérer la parti- Für den Antrag der Minderheit 61 Stimmen

cipation aux coûts sous des angles différents.

Sous l'angle du financement du système, tout simplement, il

s'agit d'une atténuation de la solidarité entre bien portants et Definitiv - Définitivement

malades puisque l'on met à la charge des malades une part Für den Antrag der Mehrheit offensichtliche Mehrheit

supplémentaire de coûts qui se traduit d'ailleurs, dans le sys- Für den Antrag Narbel Minderheit

tème qui vous est proposé, par une charge moins lourde par

rapport à ce qu'ils paient par leurs primes, c'est-à-dire en tant Abs. 4,6, 7-AI. 4, 6, 7

qu'assurés. Mais il est clair que si l'on atténue dans ce sens-là Angenommen -Adopté

Assurance-maladie. Révision 1882 N 6 octobre 1993

Abs. 5-Al. 5

Präsident: Die Abstimmung über den Antrag Zisyadis zu

Absatz 5 entfällt gemäss Entscheid bei Absatz 1.

Angenommen gemäss Antrag der Kommission

Adopté selon la proposition de la commission

Die Beratung dieses Geschäftes wird unterbrochen

Le débat sur cet objet est interrompu

Schluss der Sitzung um 12.35 Uhr

La séance est levée à 12 h 35

Schweizerisches Bundesarchiv, Digitale Amtsdruckschriften

Archives fédérales suisses, Publications officielles numérisées

Archivio federale svizzero, Pubblicazioni ufficiali digitali

Krankenversicherung. Revision

Assurance-maladie. Révision

In Amtliches Bulletin der Bundesversammlung

Dans Bulletin officiel de l'Assemblée fédérale

In Bollettino ufficiale dell'Assemblea federale

Jahr 1993

Année

Anno

Band IV

Volume

Volume

Session Herbstsession

Session Session d'automne

Sessione Sessione autunnale

Rat Nationalrat

Conseil Conseil national

Consiglio Consiglio nazionale

Sitzung 12

Séance

Seduta

Geschäftsnummer 91.071

Numéro d'objet

Numero dell'oggetto

Datum 06.10.1993 - 08:00

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Data

Seite 1852-1882

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Ref. No 20 023 213

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