Managed Care Health Insurance Reform Act
Schweiz · Verwaltungspraxis der Bundesbehörden (VPB) (CH)
Legislator-Zusammenfassung
KI-generiertThis federal law modifies the Health Insurance Act to promote managed care by allowing insurers to offer specific insurance models where policyholders agree to a limited choice of healthcare providers for reduced premiums. These models can include integrated care networks, where providers coordinate treatment and assume financial responsibility for care. The law also establishes provisions for longer insurance contract durations within these models and mandates the prescription of more affordable generic medications when therapeutically equivalent. The aim is to encourage disease prevention and integrated care while ensuring the availability of all mandatory benefits.
Legislator-Regeste
KI-generiertArt. 18 en, Art. 41c que, Art. 62 Formes, Art. 41a ou, Art. 105 reste, Art. 19 al. 1 et 2bis LAMal; Managed Care Health Insurance Reform Act: These models can include integrated care networks, where providers coordinate treatment and assume financial responsibility for care. The law also establishes provisions for longer insurance contract durations within these models and mandates the prescription of more affordable generic medications when therapeutically equivalent. The aim is to encourage disease prevention and integrated care while ensuring the availability of all mandatory benefits.
Schlagwörter
KI-generiertZitierte Gesetzesbestimmungen
KI-generiertVerwandte Entscheide
KI-generiertZentrale Rechtsfragen, extrahiert von Legislator
KI-generiertThese articles provide the legal basis for insurers to encourage disease prevention and integrated care, and for institutions to support measures promoting integrated care.
This article establishes the annual contribution for general disease prevention and the promotion of integrated care.
This article allows insured persons to limit their choice of service providers to those designated by the insurer for more advantageous services, including integrated care networks.
This article specifies that the insurer only covers costs for services provided or ordered by designated providers within the framework of the insurance described in paragraph 1.
This article allows the Federal Council to authorize other forms of insurance, such as those with higher cost-sharing for premium reductions or premium dependent on benefit utilization.
This article permits insurers to set a contract duration of up to 3 calendar years for special insurance forms.
This article outlines the conditions under which an insured person can change insurers during a longer contract period for special insurance forms.
This article allows groups of service providers to form integrated care networks and contract with insurers for exclusive treatment of insured persons.
This article mandates that integrated care networks coordinate the therapeutic process and offer all mandatory benefits, with the possibility of providing non-mandatory benefits.
This article establishes the financial responsibility of integrated care network providers for the medical care coverage of affiliated insured persons.
This article concerns the establishment of a price list for pharmaceutical preparations and manufactured medicines, including cheaper generics.
This article sets the condition for a medicine to be admitted to the list of specialties, requiring sufficiently demonstrated efficacy, and mandates its removal if this condition is no longer met.
This article states that for equal properties for the patient, a more advantageous medication should be prescribed and dispensed.
This article requires that when a medication is prescribed by its active ingredient, an adequate and advantageous preparation must be given to the patient.
This article directs that benefits that cannot be allocated to an insured person are to be attributed to the Joint Institution for the benefit of all insured persons.
This article allows insurers to contractually assign the tasks and competencies of medical advisors to service providers within integrated care networks.
This article allows insurers to reduce premiums for insurance plans that involve a limited choice of service providers or to provide rebates.
This article prohibits the insurance of cost-sharing or loss of premium reduction for certain special insurance forms, and prohibits other institutions from covering these costs, with exceptions for public law provisions.
This article empowers the Federal Council to regulate premium reductions and rebates, including setting maximums for reductions and minimums for surcharges, while reserving risk compensation.
This article allows the Federal Council to abolish cost-sharing for insurance with limited provider choice if it proves inappropriate.
Volltext
Loi fédérale Projet sur l’assurance-maladie (LAMal) (Managed Care)
Modification du
L’Assemblée fédérale de la Confédération suisse, vu le message du Conseil fédéral du 15 septembre 20041, arrête:
I La loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie2 est modifiée comme suit:
Art. 19, al. 1 et 2bis
1 Les assureurs encouragent la prévention des maladies et les soins intégrés.
2bis L’institution soutient les mesures visant à encourager les soins intégrés.
Art. 20, al. 1
1 Une contribution annuelle pour la prévention générale des maladies et pour l’encouragement des soins intégrés est perçue de chaque assuré obligatoire au sens de la présente loi.
Art. 41, al. 4 Abrogé
Titre précédant l’art. 41a Section 2a Formes particulières d’assurance
Art. 41a (nouveau)
1 L’assuré peut, en accord avec l’assureur, limiter son choix aux fournisseurs de prestations que l’assureur désigne en fonction de leurs prestations plus avantageuses (art. 62, al. 1 et 3). En font également partie les réseaux de soins intégrés au sens de l’art. 41c.
1 FF 2004 5257
2 RS 832.10
2004-1368 5283 Assurance-maladie (Managed Care). LF
2 L’assureur ne prend en charge que les coûts des prestations prodiguées ou ordonnées par les fournisseurs désignés dans le cadre d’une assurance au sens de l’al. 1; l’art. 41, al. 2 est applicable par analogie. Les prestations que la loi rend obligatoires sont en tout cas garanties.
3 Le Conseil fédéral peut autoriser la pratique d’autres formes d’assurance, notamment celles dans lesquelles:
a. l’assuré qui consent à une participation aux coûts plus élevée que celle qui est prévue à l’art. 64 bénéficie en contrepartie d’une réduction de prime;
b. le montant de la prime de l’assuré dépend de la question de savoir si, pendant une certaine période, il a bénéficié ou non de prestations.
Art. 41b (nouveau) Durée du rapport d’assurance
1 L’assureur peut prévoir une durée du rapport d’assurance allant jusqu’à 3 années civiles pour les formes particulières d’assurance au sens de l’art. 41a. L’art. 7, al. 3 et 4 est réservé.
2 Si l’assuré opte pour une forme particulière d’assurance avec une durée du rapport d’assurance plus longue au sens de l’al. 1, il ne peut changer d’assureur au cours de cette durée qu’en cas de modifications importantes des conditions d’assurance. L’assureur convient des modalités de sortie avec l’assuré. Une modification de la prime ou de la réduction de prime ne constitue pas un motif pour changer d’assureur.
Art. 41c (nouveau) Réseaux de soins intégrés
1 Un groupe de fournisseurs de prestations peut constituer un réseau de soins intégrés et convenir par voie contractuelle avec un ou plusieurs assureurs que le traitement des assurés soit exclusivement effectué par le réseau de soins intégrés. Le contrat règle notamment les modalités de la collaboration, l’échange d’informations, la garantie de la qualité et la rémunération des prestations.
2 Dans les réseaux de soins intégrés, le processus thérapeutique des assurés du réseau est coordonné tout au long de la chaîne thérapeutique. Le réseau de soins intégrés doit offrir toutes les prestations de l’assurance obligatoire des soins. Dans le cadre du processus thérapeutique qui a été défini, des prestations sortant du cadre de celles qui sont obligatoires selon la loi peuvent être prévues en dérogation de l’art. 34, al. 1.
3 Les fournisseurs de prestations regroupés dans des réseaux de soins intégrés assument la responsabilité financière pour la couverture en soins médicaux des assurés qui y sont affiliés dans la mesure convenue par voie contractuelle (responsabilité budgétaire).
5284 Assurance-maladie (Managed Care). LF
Art. 52, al. 1, let. b, et al. 4 (nouveau)
1 Après avoir consulté les commissions compétentes et conformément aux principes des art. 32, al. 1, et 43, al. 6:
b. l’office établit une liste, avec prix, des préparations pharmaceutiques et des médicaments confectionnés (liste des spécialités). Celle-ci doit également comprendre les génériques meilleur marché qui sont interchangeables avec les préparations originales et des médicaments importants pour des maladies rares.
4 Un médicament ne peut être admis dans la liste des spécialités que si son efficacité
– mesurée en fonction du diagnostic et de l’objectif thérapeutique – est suffisamment démontrée. L’office doit rayer un médicament de la liste des spécialités lorsqu’il ne remplit plus cette condition.
Art. 52a, titre, al. 2 et 3 (nouveaux)
Substitution
2 A propriétés égales pour le patient, un médicament avantageux lui sera prescrit et remis.
3 Lorsque un médicament est prescrit sous son principe actif, une préparation adéquate avantageuse est remise au patient.
Art. 56, al. 3bis (nouveau) 3bis Les avantages au sens de l’al. 3 qui ne peuvent pas être imputés à un assuré sont attribués à l’Institution commune au sens de l’art. 18 en faveur de l’ensemble des assurés.
Art. 57, al. 9 (nouveau)
9 Les assureurs peuvent fixer contractuellement avec les fournisseurs de prestations regroupés dans des réseaux de soins intégrés au sens de l’art. 41c que les tâches et les compétences des médecins-conseils sont confiées aux fournisseurs de prestations regroupés dans le réseau de soins intégrés.
Art. 62 Formes particulières d’assurance
1 L’assureur peut réduire les primes des assurances impliquant un choix limité du fournisseur de prestations d’après l’art. 41a ou prévoir des ristournes.
2 Abrogé
2bis La participation aux coûts, de même que la perte de la réduction de prime selon les autres formes d’assurance désignées à l’art. 41a, al. 3 ne peuvent être assurées ni par une caisse-maladie ni par une institution d’assurance privée. Il est également interdit aux associations, aux fondations ou à d’autres institutions de prévoir la prise
5285 Assurance-maladie (Managed Care). LF
en charge des coûts découlant de ces formes d’assurance. Les dispositions de droit public de la Confédération et des cantons sont réservées3.
3 Le Conseil fédéral règle en détail les réductions de primes et les ristournes. Il fixe, notamment en se fondant sur les besoins de l’assurance, les limites maximales des réductions de primes et les limites minimales des suppléments de primes selon l’art. 41a. La compensation des risques selon l’art. 105 reste dans tous les cas réservée.
Art. 64, al. 6, let. c
6 Le Conseil fédéral peut:
c. supprimer la participation aux coûts pour une assurance impliquant un choix limité des fournisseurs de prestations d’après l’art. 41a, al. 1, lorsque cette participation se révèle inappropriée;
II
1 La présente loi est sujette au référendum.
2 Elle entre en vigueur le 1er janvier 2006 en l’absence de référendum, ou le 1er janvier de l’année qui suit son acceptation par le peuple.
3 Introduite par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305; FF 1999 727). Voir aussi l’al. 1 des disp. fin. de cette modification, à la fin du présent texte.
5286 Schweizerisches Bundesarchiv, Digitale Amtsdruckschriften Archives fédérales suisses, Publications officielles numérisées Archivio federale svizzero, Pubblicazioni ufficiali digitali
Loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal) (Managed Care) (Projet)
In Bundesblatt Dans Feuille fédérale In Foglio federale
Jahr 2004 Année Anno
Band 1 Volume Volume
Heft 42 Cahier Numero
Geschäftsnummer --- Numéro d'affaire Numero dell'oggetto
Datum 26.10.2004 Date Data
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Ref. No 10 138 071
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