Claimant Causality Proof for Post-Accident Recurrence Requires External Specialist Assessment

UV. Art. 44 ATSG. Art. 6 Abs. 1 UVG. Art. 11 UVV. Rückfälle und Spätfolgen

knüpfen an ein bestehendes Unfallereignis an. Sie können eine

Leistungspflicht des Unfallversicherers nur auslösen, wenn zwischen den

erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten

Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher und adäquater

Kausalzusammenhang besteht. Es obliegt dem Leistungsansprecher, das

Vorliegen eines Kausalzusammenhanges zwischen dem als Rückfall oder

Spätfolge geltend gemachten Beschwerdebild und dem Unfall mit

überwiegender Wahrscheinlichkeit nachzuweisen. Die Annahme der

Beweislosigkeit ist allerdings erst möglich, wenn es sich als unmöglich

erweist, im Rahmen der Abklärungspflicht aufgrund einer Beweiswürdigung

einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich

hat, der Wirklichkeit zu entsprechen. In concreto bestanden an der

versicherungsinternen ärztlichen Beurteilung, welche eine Rückfallkausalität

der geklagten Kniebeschwerden verneinte, zumindest geringe Zweifel, sodass

hinsichtlich der Kausalitätsfrage kein schlüssiges Beweisergebnis vorlag.

Weitere Abklärungen, namentlich eine versicherungsexterne fachärztliche

Beurteilung, drängten sich auf. Gutheissung der

Verwaltungsgerichtsbeschwerde soweit darauf eingetreten werden konnte.

Aufhebung des Einspracheentscheids und Rückweisung der Sache an die

Unfallversicherung zur ergänzenden Abklärung und Neuverfügung.

Obergericht, 26. Oktober 2018, OG V 18 4

Aus den Erwägungen:

d) Nach Art. 11 UVV werden Versicherungsleistungen auch für Rückfälle und

Spätfolgen gewährt. Ein Rückfall liegt vor, wenn eine vermeintlich geheilte Krankheit wieder

aufflackert, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zur

Arbeitsunfähigkeit kommt. Von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden

im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu

einem anders gearteten Krankheitsbild führen können (BGE 105 V 35 E. 1c;

Scartazzini/Hürzeler, Bundessozialversicherungsrecht, 4. Aufl., Basel 2012, § 17 Rz. 76).

Rückfälle und Spätfolgen schliessen somit begrifflich an ein bestehendes Unfallereignis an.

Entsprechend können sie eine Leistungspflicht des Unfallversicherers nur auslösen, wenn

zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten

Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher und adäquater

Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 296 f. E. 2c, 8C_354/2007 vom 04.08.2008 E.

2.2; Scartazzini/Hürzeler, a.a.O., § 17 Rz. 76). Dabei kann der Unfallversicherer nicht auf der

Anerkennung des natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhanges beim Grundfall oder

bei früheren Rückfällen behaftet werden, weil die unfallkausalen Faktoren durch Zeitablauf

wegfallen können. Es obliegt dem Leistungsansprecher, das Vorliegen eines

Kausalzusammenhanges zwischen dem als Rückfall oder Spätfolge geltend gemachten

Beschwerdebild und dem Unfall nachzuweisen (zum Untersuchungsgrundsatz: E. 3a ff.

hernach). Nur wenn die Unfallkausalität mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt ist,

entsteht eine erneute Leistungspflicht des Unfallversicherers; dabei sind an den

Wahrscheinlichkeitsbeweis umso strengere Anforderungen zu stellen, je grösser der zeitliche

Abstand zwischen dem Unfall und dem Auftreten der gesundheitlichen Beeinträchtigung ist

(BGE 8C_171/2016 vom 29.04.2016 E. 2.2 mit Hinweisen).

5. c) Näher zu prüfen ist der Bericht von Dr. med. Waibl (E. 4h hievor). Dieser sieht

hinsichtlich der Aetiologie des Knorpelschadens eine chronische Hyperpression

patellofemoral aufgrund der eingeschränkten patellären Mobilität nach Ligamentum patellae-

Entnahme im Sinne einer rein mechanischen Ursache als wahrscheinlich an. Dr. med.

Reuteler hält dieser Einschätzung im Wesentlichen lediglich entgegen, dass eine relevante

Schädigung durch das Entnahmeverfahren von Ligamentum patellae zur

Kreuzbandrekonstruktion nicht erst nach 19 Jahren zu einer relevanten Verursachung von

Beschwerden mit plötzlich auftretender Flabbildung und Knorpeldelamination hätte führen

müssen. Bezüglich Letzterem ist festzuhalten, dass die erneuten Kniebeschwerden der

Beschwerdeführerin nicht «plötzlich» aufgetreten sind, sondern nach längerer

Beschwerdefreiheit kontinuierlich zunahmen, sodass die Beschwerdeführerin im Jahr 2014

einen Orthopäden (Dr. med. Käsermann) aufsuchte. Dieser hegte aufgrund der erhobenen

Befunde erst nur einen Verdacht auf einen Knorpelschaden im Bereich des femoropatellären

Gleitlagers und stellte ansonsten fest, dass das Kniegelenk trotz relativ schwerer Operation

vor 20 Jahren noch sehr schön aussehe. Noch im Bericht vom 23. Juli 2014 stellte Dr. med.

Käsermann fest, dass kein Knorpelflop im Bereiche Trochlea femoris bestehe. Erst im

weiteren Verlauf zeigte sich eine zunehmende Retropatellararthrose im Bereich der Trochlea

und musste eine Entfernung von Knorpelfragmenten vorgenommen werden. Ausweislich der

Akten unterlagen die Kniebeschwerden der Beschwerdeführerin mithin einem

kontinuierlichen Prozess und traten nicht plötzlich auf, was gewisse Zweifel an der

Einschätzung Reuteler weckt. Entscheidend dafür, dass sich bezüglich des Berichts Reuteler

Zweifel anmelden, ist jedoch ein anderer Umstand: Am Knie rechts erlitt die

Beschwerdeführerin 1994 unter anderem eine Ruptur des vorderen Kreuzbandes und eine

Schädigung des Meniskus. Die Ruptur wurde mittels Patellarsehnentransplantats

rekonstruiert und es fand eine laterale Teilmeniskektomie statt. Aus den Akten ergibt sich,

dass die Beschwerdeführerin an einem fortschreitenden Knorpelschaden im Kniegelenk

rechts (trochleäre Knorpeldelamination beziehungsweise -degeneration), konkret an einer im

Verlauf zunehmenden Arthrose im rechten Kniegelenk (Gonarthrose), leidet. Eine Arthrose

entsteht im Wesentlichen bei einem Missverhältnis zwischen Beanspruchung und

Belastbarkeit der einzelnen Gelenkanteile und -gewebe (Pschyrembel, 261. Aufl., Berlin

2007, S. 151). Sie kann ohne ersichtliche Ursache, aber auch durch eine nachgewiesene

Fehlbelastung entstehen oder gefördert werden (vergleiche BGE 8C_816/2009 vom

21.05.2010 E. 6). Die Arthroseinzidenz beziehungsweise -progredienz scheint nach einer

vorderen Kreuzbandruptur, welche mittels Patellarsehnentransplantats rekonstruiert wurde,

erhöht zu sein (Anna Heverhagen, Langzeitergebnisse nach vorderer Kreuzbandplastik mit

Patellarsehnentransplantat, Marburg 2009, S. 81 f.; Clemens Kappeler, 10-Jahres-

Ergebnisse nach arthroskopischer vorderer Kreuzbandrekonstruktion mit dem

Patellarsehnentransplantat, Frankfurt am Main 2004, S. 69 ff.; Thomas Weig,

Bewegungseinschränkung nach vorderer Kreuzbandrekonstruktion – Ursachenanalyse,

Therapieergebnisse, München 2002, S. 56 f.). Dies insbesondere, wenn – wie bei der

Beschwerdeführerin – eine Teilmeniskektomie erfolgt ist (Clemens Kappeler, a.a.O., S. 69;

Thomas Weig, a.a.O., S. 56 f.). Dass – wie dies Dr. med. Waibl aufzeigt – die aktuellen

Kniebeschwerden der Beschwerdeführerin auf die 1994 im Anschluss an den damaligen

Unfall vorgenommene Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes zurückzuführen sind,

erscheint aus diesen Gründen als durchaus plausible Option, zumal die von Dr. med. Waibl

geltend gemachte Hyperpression auf eine übermässige Belastung der Gelenksknorpel

hindeutet, was die Entstehung der Arthrose zumindest gefördert haben könnte. Die

Beurteilung Reuteler wiederum hält der Einschätzung Waibl einzig entgegen, dass sich die

Kniebeschwerden nicht erst nach 19 Jahren eingestellt hätten. Nun ist es aber so, dass es

bei der Gonarthrose gerade um eine degenerative Schädigung im Laufe der Zeit geht. Ein

gewisser Zeitabstand ist also geradezu vorausgesetzt (vergleiche BGE 8C_816/2009 a.a.O.

E. 6). Das zeitliche Argument alleine, ohne weitere Einordnung beziehungsweise

Begründung, vermag insofern nicht zu überzeugen. Aufgrund der Beurteilung Waibl und den

dargelegten Überlegungen zur Arthroseinzidenz bestehen objektiv Indizien, welche gegen

die Zuverlässigkeit des Berichts von Dr. med. Christian Reuteler sprechen, weshalb die

Beurteilung der Kausalität nicht einzig gestützt auf diesen Bericht erfolgen kann.

Andererseits ist es nicht ausgeschlossen, dass der von Dr. med. Reuteler geltend gemachte

Zeitabstand tatsächlich als zu lange erscheint, als dass eine Kausalität mit überwiegender

Wahrscheinlichkeit angenommen werden könnte. Immerhin ist in Erinnerung zu rufen, dass

umso strengere Anforderungen zu stellen sind, je grösser der zeitliche Abstand zwischen

dem Unfall und dem Auftreten der gesundheitlichen Beeinträchtigung ist (oben E. 2d).

Nachdem aber an der Beurteilung Reuteler zumindest geringe Zweifel bestehen und insoweit

sich widersprechende ärztliche Stellungnahmen in den Akten liegen, liegt hinsichtlich der

Kausalitätsfrage kein schlüssiges Beweisergebnis vor. Es drängen sich weitere Abklärungen,

namentlich eine versicherungsexterne fachärztliche Beurteilung, auf. Dies wird die

Beschwerdegegnerin im Verfahren nach Art. 44 ATSG nachzuholen haben. Hinzu kommt

Folgendes: Dr. med. Waibl erwähnte in seinem Bericht vom 28. Juli 2016, dass die

Knorpelschäden womöglich auch auf einer metabolischen Störung bei stattgehabter

Schilddrüsenanomalie (Morbus Basedow) sowie einer Koagulopathie ohne

Knochenstoffwechselstörung beruhen könnten, mithin auf (wohl) unfallfremden Ursachen.

Abgemacht wurde, dass eine laborchemische Diagnostik durchgeführt und im Anschluss

eine Evaluation der Resultate stattfinden würde. Soweit ersichtlich, kam es nicht dazu

beziehungsweise den Akten lassen sich keine entsprechenden Resultate beziehungsweise

ärztliche Stellungnahmen entnehmen. Allenfalls werden auch hier zusätzliche Abklärungen

notwendig sein.

6. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde ist nach dem Gesagten, soweit eine

unvollständige Sachverhaltsabklärung geltend gemacht wird, begründet. Der

Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 23. November 2017 ist aufzuheben und

die Sache ist an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie, nach erfolgter

Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Anspruch der Beschwerdeführerin auf

Versicherungsleistungen neu verfüge.