Insured Person v. Insurer: Denial of Reimbursement for Private Hospital Transfer Costs

SOG 2000 Nr. 38

Art. 26 Abs. 2 KVG; Art. 33 lit. g KVV; Art. 26 KLV. *Die Kosten eines von Angehörigen eines Patienten durchgeführten Krankentransportes gehen in der Regel nicht zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.*

Frau A. ist bei der B.-Krankenkasse obligatorisch für Krankenpflege versichert (Grundversicherung gemäss KVG). Nach einem Unfall (Schenkelhalsbruch) wurde sie im Spital C. behandelt. Sodann erfolgte ihre Verlegung in die Höhenklinik D., von welcher sie nach Hause entlassen wurde. Die Transporte der Versicherten vom Spital C. in die Höhenklinik D. und von dort an ihr Domizil in E. wurden durch den Sohn der Versicherten und "zwei weiteren Leuten aus Z." in einem Privatwagen durchgeführt. Dafür macht die Versicherte gegenüber der Krankenversicherung Kosten von insgesamt Fr. 400.- geltend. Die Krankenkasse verneinte eine Leistungspflicht. Dagegen führt Frau A. - nach Durchführung des Einspracheverfahrens - beim Versicherungsgericht Beschwerde mit dem sinngemässen Antrag, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und es sei die Krankenkasse zur Bezahlung von Fr. 1'000.- (Fr. 200.- Transportkosten, Fr. 500.- Parteientschädigung, Fr. 300.- Entschädigung für ihre gesundheitliche und seelische Belastung) zu verpflichten. Das Versicherungsgericht weist die Beschwerde ab:

3. Streitig und zu prüfen ist, ob es sich bei den Krankentransporten um Leistungen handelt, die durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung gemäss KVG gedeckt sind (Pflichtleistungen).

Gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG müssen die Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gemäss den Artikeln 25 bis 31 wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung leistet einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an die Rettungskosten (Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG).

Konkret übernimmt die Versicherung 50% der Kosten von medizinisch indizierten Krankentransporten zu einem zugelassenen, für die Behandlung geeigneten und im Wahlrecht des Versicherten stehenden Leistungserbringer, wenn der Gesundheitszustand des Patienten oder der Patientin den Transport in einem anderen öffentlichen oder privaten Transportmittel nicht zulässt. Maximal wird pro Kalenderjahr ein Betrag von 500 Franken übernommen. Der Transport hat in einem den medizinischen Anforderungen des Falles entsprechenden Transportmittel zu erfolgen (Art. 26 KLV).

Die medizinisch notwendigen Transporte von einem Spital in ein anderes (Verlegungstransporte) sind Teil der stationären Behandlung (Art. 33 lit. g KVV).

Art. 56 KVV lässt für die Durchführung von Transporten und Rettungen nur Unternehmen zu, die auch nach kantonalem Recht eine entsprechende Bewilligung besitzen und überdies einen Vertrag mit einem Versicherer abgeschlossen haben. Es handelt sich um Krankenautos, die REGA usw. Die Krankenversicherung muss aber auch den Beitrag an die Kosten leisten, wenn ein solches Transportmittel nicht ohne übermässigen Aufwand beauftragt werden kann, und ebenso in Notfällen. Diese können analog Art. 36 Abs. 2 KVV als gegeben angenommen werden, wenn der Versicherte dringend der ärztlichen Hilfe bedarf und wenn es nicht zumutbar wäre, einen zugelassenen Betrieb herbeizurufen, weil für den Transport bereits ein anderes Mittel, z.B. ein Taxi oder ein Helikopter, rasch verfügbar ist (Alfred Maurer: Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel 1996, S. 51 f., 71).

4. Nach dem Gesagten besteht grundsätzlich keine Versicherungsdeckung, wenn der Krankentransport, wie im vorliegenden Fall, durch ein privates Transportmittel bzw. ein Privatauto erfolgt ist, das weder kantonalrechtlich zugelassen ist noch auf einem Vertrag mit einem Krankenversicherer basiert (Art. 56 KVV). Selbst wenn aber ein medizinisch indizierter Transport eines zugelassenen Leistungserbringers vorläge, könnten keine Leistungen erbracht werden, weil eine Verlegung von einem Spital in ein anderes Teil der stationären Behandlung bildet (Art. 33 lit. g KVV) und deren Kosten deshalb nicht separat in Rechnung gestellt werden dürfen, sondern mit der Tagespauschale abgegolten sind.

5. Zusammengefasst ergibt sich, dass es sich bei den fraglichen Krankentransporten nicht um Pflichtleistungen gemäss KVG handelt, womit die Krankenkasse die Übernahme der entsprechenden Kosten zu Recht verweigert hat. Die Beschwerde ist daher abzuweisen. Bei diesem Verfahrensausgang ist weder eine Parteientschädigung noch eine Genugtuung zuzusprechen.

*Versicherungsgericht,

Urteil vom 16. Juni 2000*